Ульцерогенная аденома пжж что это
Аденома
Аденома (adenoma) – доброкачественная опухоль из железистой или фолликулярной ткани. Может формироваться в разных органах с железистым эпителием. Особенности строения органа влияют на структуру новообразования. Проявления и течение патологии зависит от локализации, степени гиперплазии тканей, размеров и темпов роста новообразования.
Акции
Запись на консультацию со скидкой 10%.
Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.
«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!
Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!
Содержание статьи:
Аденома (adenoma) – доброкачественная опухоль из железистой или фолликулярной ткани. Может формироваться в разных органах с железистым эпителием. Особенности строения органа влияют на структуру новообразования. Проявления и течение патологии зависит от локализации, степени гиперплазии тканей, размеров и темпов роста новообразования.
В течение долгого времени заболевание может развиваться в организме, не вызывая никакого дискомфорта.Полностью излечивается хирургическим путем. При своевременном обращении к врачу прогноз для пациента благоприятный.
Виды и их особенности
В зависимости от локализации различают аденому:
В зависимости от структуры выделяют новообразования:
В зависимости от количества узлов бывают единичным и множественными (аденоматоз).
Причины развития
У большинства аденом прослеживаются первичные нарушения гормонального баланса. К примеру, гормонозависимые гиперплазии простаты возникают из-за дисбаланса тестостерона, а молочных желез – из-за дисбаланса эстрогенов.
Иногда образование аденом щитовидной железы связывают с механическими поражениями, гипофиза – с травмами головы или перенесенными инфекциями. Риск развития гиперплазии надпочечников выше у курильщиков.
Аденома молочной железы может быть вызвана большим количеством абортов, приемом оральных контрацептивов, неблагоприятным течением беременности, патологиями женской репродуктивнойсистемы.Печеночныегиперплазиисвязывают с приемом ОК или стероидов.
Симптомы аденомы
После длительного бессимптомного течения болезнь начинает проявляться только в случае роста опухоли: она начинает сдавливать окружающие органы, нервы, сосуды, мочевыводящие пути и т.д. Признаки аденомы проявляются в зависимости от локализации пат процесса:
Диагностика аденом
Диагноз ставят с помощью:
Аденому простаты выявляют с помощью пальцевого обследования,рентгенографии и контрастной урографии, цистометрии мочевого пузыря и урофлоуметрии мочевыводящих путей, определения уровня простат-специфического гормона ПСА и биохимического анализа крови. Для диагностики аденомы молочной железы также применяют пальпацию и маммографию.
Методы лечения аденом
На первом этапе с помощью медикаментозного лечения корректируют гормональный уровень. Затем проводят хирургическое вмешательство – основной способ эффективного лечения патологии.В ходе операции новообразование полностью удаляют. Предпочтение отдают лапароскопическим методикам с мини-доступом без разрезов.
Как лечат некоторые виды аденом
Помимо хирургического нередко применяют альтернативные методы удаления аденомы простаты:
Медикаментозное лечение заболевания дополнительно направлено на улучшение кровообращения в малом тазу, устранение застоя мочи и запоров, уменьшение воспаления, торможение гиперплазии и профилактику инфицирования.
При аденоме молочной железы у молодых женщин возможно обратное развитие (рассасывание) новообразования. Поэтому если опухоль не вызывает опасений озлокачествления и неудобств для пациентки, рекомендовано динамическое наблюдение.
В первые недели после выписки из больницы рекомендуют избегать любой тяжелой физической нагрузки и резких движений, которые могут нарушить заживление послеоперационной раны.
Прогнозы
При корректном и своевременно начатом лечении, если не было осложнений и признаков озлокачествления новообразования, заболевание полностью излечивается. Чтобы свести к минимуму вероятность рецидивов, необходимо контролировать уровень гормонов-регуляторов. Без лечения аденома предстательной железы может переродится в рак.
Профилактика
Профилактика патологии – прохождение регулярных профилактических осмотров и скринингов – например,ежемесячные самообследования и ежегодные визиты к маммологу, а также правильное ношение бюстгальтера для профилактики аденомы молочной железы.Профилактика аденомы простаты – своевременное лечение простатита,контроль уровня ПСА в возрасте 50 и более лет, контроль холестерина и ИМТ, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, сбалансированное питание и двигательная активность.
После удаления аденомысальных желез необходимо врачебное наблюдение, так как заболевание ассоциировано с синдромом Мюир-Торре, который повышает риск развития рака. Чтобы проконсультироваться у профильного специалиста в Санкт-Петербурге, заполните форму записи на прием онлайн.
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы
Введение
Подробнее о строении и функциях поджелудочной железы см. в материале «Панкреатит»
Прежде всего, вспомним основные различия между доброкачественными и злокачественными, раковыми опухолями. Доброкачественные неоплазии (новообразования) и гиперплазии (разрастания) сохраняют определенное гистологическое сродство с тканью, в которой начинается аномальный рост; увеличиваются в размерах сравнительно медленно, иногда десятками лет; не обнаруживают тенденций к метастазированию и прорастанию в окружающие ткани; в большинстве случаев рост доброкачественной опухоли не сопровождается неоваскуляризацией (образованием собственной системы кровоснабжения). Злокачественные неоплазии, соответственно, характеризуются противоположным набором свойств.
К сожалению, в гастроэнтерологической, эндокринологической, онкологической практике рак поджелудочной железы встречается на порядки чаще, чем доброкачественные опухоли той же локализации; в общем объеме учитываемой онкопатологии поджелудочной железы доля доброкачественных неоплазий не превышает одной десятой процента (по другим оценкам, еще меньше). Однако такие опухоли составляют значимую проблему, – не только потому, что наблюдаются достаточно редко, но и вследствие весьма своеобразной, в некоторых случаях, симптоматики (см. ниже), что в совокупности может приводить к диагностическим затруднениям и ошибкам.
Причины
Этиопатогенез доброкачественных панкреатических неоплазий на сегодняшний день неизвестен. Насколько можно судить по имеющейся статистике, от пола заболеваемость не зависит. Подтвержденными факторами риска выступают табакокурение и систематическое употребление спиртосодержащих напитков; наличие хронического панкреатита и метаболических расстройств; увлечение жирными, пряными, острыми блюдами с преобладанием мяса и дефицитом богатой витаминами растительной пищи; иррегулярность питания; вредоносные экологические факторы.
Активно изучается степень значимости наследственного фактора в структуре возможных причин и провокаторов.
Симптоматика
Поджелудочная железа относится к железам смешанной секреции. Экзокринные ткани находятся в области более объемной головки, прилегающей к двенадцатиперстной кишке, – куда через специальные протоки и выводятся панкреатические пищеварительные ферменты. Эндокринные островки Лангерганса сосредоточены преимущественно в хвостовой части железы; поджелудочная железа секретирует в системный кровоток инсулин, глюкагон, грелин, панкреатический пептид, соматостатин, гастрин и, возможно, некоторые другие биоактивные вещества-регуляторы. В целом, этот орган играет одну из ключевых ролей в жизнедеятельности организма и выполняет множество функций, любая из которых может пострадать в зависимости от локализации и характера неоплазии.
Опухоли в экзокринных отделах, вспомогательных тканях или строме (ткани-каркасе для функциональных клеток) обычно развиваются бессимптомно, – по крайней мере, до тех пор, пока не достигнут достаточно больших размеров и не начнут оказывать ощутимое, а иногда и весьма болезненное механическое давление на смежные структуры и органы. К такого рода неоплазиям относятся гемангиомы, липомы, невриномы, лейомиомы, фибромы, – растущие, соответственно, из сосудистых стенок, жировой ткани, оболочек нейронов, мышечных волокон, соединительной ткани.
Крупная (свыше пяти сантиметров) доброкачественная опухоль поджелудочной железы может вызывать неспецифические боли опоясывающего или иррадиирующего характера; в редких случаях механическое сдавление желчевыводящих протоков или других просветов ЖКТ может стать причиной желтушности, диспепсии или даже кишечной непроходимости.
Иная картина наблюдается в тех случаях, когда доброкачественная опухоль развивается в эндокринных структурах железы и вырабатывает гормоны. Такая гормонпродуцирующая нейроэндокринная неоплазия называется в зависимости от того, какие именно клетки составляют ее основу и какой гормон они секретируют. В частности, встречаются инсуломы, глюкагономы, гастриномы и пр. Около трех четвертей всех подобных случаев приходится на инсуломы и сопровождается повышенной секрецией инсулина, – что вызывает каскадный гормональный дисбаланс с преобладающей симптоматикой гипогликемии: гипергидроз, тотальная слабость, тахикардия, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, чувства голода, тревоги, страха. Для пациентов с такими опухолями характерно быстрое «беспричинное» нарастание массы тела. В наиболее тяжелых случаях гипогликемия может вылиться в коматозное состояние.
Соответственно, при глюкагономе наблюдается обратная, гипергликемическая симптоматика: больные худеют, на шелушащейся коже появляется эритематозная сыпь, воспаляются слизистые, – в целом, развивается клиника сахарного диабета.
Гастриномы форсируют секреторную активность желудка и характеризуются терапевтически резистентными изъязвлениями тонкого кишечника, болевым синдромом, диспепсией, нарушениями кишечной перистальтики и всасывающей функции.
Диагностика
Бессимптомные опухоли поджелудочной железы обычно обнаруживаются случайно (например, при профилактическом УЗИ органов брюшной полости) и требуют уточняющей диагностики. Гормонпродуцирующие неоплазии, как показано выше, могут вызывать весьма специфические симптомокомплексы, что зачастую становится поводом для консультаций у различных профильных специалистов, прежде чем будет идентифицирована истинная причина.
Обязательно назначаются клинический и биохимический анализы крови, анализ на онкомаркеры, анализ концентрации гормонов и т.д.
Из инструментальных методов наиболее информативны томографические исследования (КТ и МРТ). Ультразвуковое исследование безопасней, но и разрешающая способность существенно ниже, что делает УЗИ практически бесполезным в диагностике опухолей малого или микроскопического размера. В некоторых случаях назначается сцинтиграфия или ангиография, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), диагностическая лапароскопия. В целях дифференциации со злокачественной аденокарциномой может быть отобран биоптат для гистологического анализа.
Лечение
Случайно обнаруженная небольшая доброкачественная опухоль поджелудочной железы может и не потребовать никакого медицинского вмешательства, – если она не является гормонпродуцирующей и растет очень медленно, не вызывая ни субъективного дискомфорта, ни физиологических расстройств. В этих случаях ограничиваются периодическим наблюдением и визуальным контролем (УЗИ или томография). Злокачественное перерождение (малигнизация) для таких новообразований является скорее исключением, чем распространенной тенденцией.
В более сложных и тяжелых ситуациях (например, множественные гормонально активные неоплазии, крупные опухоли с механическим нарушением циркуляции желчи и ферментов, угроза малигнизации) производится то или иное хирургическое вмешательство: частичная резекция поджелудочной железы (в отдельных случаях – вместе с двенадцатиперстной кишкой), вылущивание опухоли (энуклеация), селективная эмболизация, деструкция с помощью киберножа и т.д. Если операция по каким-либо причинам противопоказана, подбирается и назначается паллиативное лечение с целью поддержания нормального гормонального и ферментного баланса.
Прогноз, как правило, благоприятный.
Синдром Золлингера-Эллисона
Истинная заболеваемость синдромом Золлингера-Эллисона не установлена. По некоторым данным, он встречается у 0,1-1% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще начальные проявления этого заболевания возникают в возрасте 30-60 лет.
Причины и развитие заболевания
Синдром является результатом развития опухоли (гастриномы) в головке или хвосте поджелудочной железы (85 % случаев). В 15 % случаев опухоль локализуется в желудке или в двенадцатиперстной кишке. Описаны случаи множественного эндокринного аденоматоза (множественной эндокринной неоплазии).
Развитие устойчивых к лечению пептических язв – основное проявление болезни практически у всех пациентов. Язвообразование обусловлено выработкой опухолью гастрина, и соответственно, повышенной секрецией желудочного сока, т.е. соляной кислоты и ферментов. У подавляющего большинства больных одиночная язва локализуется в двенадцатиперстной кишке и в желудке (75%), а также в тощей кишке. Встречаются и множественные язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки.
Жалобы и симптомы
Клиническими проявлениями заболевания являются боли в верхней части живота, которые имеют те же закономерности по отношению к приему пищи, что и при обычной язве двенадцатиперстной кишки и желудке, но в отличие от них очень упорны, отличаются большой интенсивностью и не поддаются противоязвенной терапии.
Характерны упорная изжога и отрыжка кислым. Важным признаком являются поносы, обусловленные попаданием в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты и усилением вследствие этого моторики тонкой кишки и замедлением всасывания. Стул обильный, водянистый, с большим количеством жира. Возможно значительное снижение массы тела, что характерно для злокачественной гастринемии.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме Золлингера—Эллисона не поддаются заживлению даже при продолжительной комплексной терапии. У многих больных отмечаются явления эзофагита, иногда даже с образованием сужения (стриктуры) пищевода. При прощупывании определяется выраженная болезненность в верхней части живота, и области проекции нижней части желудка.
В случае злокачественного течения болезни возможны опухолевые образования в печени и значительное её увеличение.
Диагностика
Выявление самой опухоли производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной абдоминальной ангиографии. Наибольшей информативностью обладает метод селективной абдоминальной ангиографии со взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина.
Лечение
Основной способ лечения – хирургический с удалением потенциально злокачественной опухоли.
Опухоли тонкой кишки
Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Большая часть этих опухолей не имеет симптоматики. Обычно проявляются клинически злокачественные опухоли. К ним относятся аденокарцинома, лимфома, лейомиосаркома, нейрофибросаркома, рабдомиосаркома, меланосаркома, плазмоцитома и карциноид. Большая часть этих опухолей встречается у больных в возрасте от 50 до 70 лет. В клинической картине преобладают кровотечение, боли в животе, похудание, лихорадка и кишечная непроходимость (перемежающаяся или постоянная).
По данным большинства статистик, самой частой злокачественной опухолью тонкой кишки является аденокарцинома. Аденокарциномы обычно находятся или в двенадцатиперстной кишке, или у ампулы большого дуоденального сосочка, или в проксимальном отделе тощей кишки. Первичная аденокарцинома двенадцатиперстной кишки составляет (по операционным и секционным данным) 0,033% всех опухолей желудочно-кишечного тракта (Taenzer W.P. и соавт, 1972). Опухоль растет экзофитно или в виде язвы, или обладает инфильтрирующим характером роста. Раки двенадцатиперстной кишки характеризуются быстрым течением и рано прорастают в соседние органы — поджелудочную железу, забрюшинное пространство, печеночно-дуоденальную связку, а также рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы.
Первичную аденокарциному двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать от вторичной карциномы, исходящей из большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей или правой почки.
Злокачественная лимфома луковицы двенадцатиперстной кишки
В редких случаях в двенадцатиперстной кишке находят метастазы других опухолей.
У 12% больных синдром Золлингера-Эллисона вызван опухолью эктопированной поджелудочной железы, локализующейся в двенадцатиперстной кишке или в антральном отделе желудка (Ellison L.H. и соавт. 1964).
В тонкой кишке встречаются различные по гистологической природе опухоли. От 30 до
50% всех опухолей тонкой кишки составляют лимфомы. Первичные интестинальные лимфомы (неходжкинские) появляются как локальное образование (западный run) или диффузная инфильтрация (средиземноморский тип). Частота развития лимфом повышена
у больных с глютеновой энтеропатией (целиакия), болезнью Крона тонкой кишки, СПИДом, после трансплантации органов, при аутоиммунных заболеваниях. Клинически
лимфомы проявляются нарушениями всасывания, диареей, похуданием, болями, перфорацией и кровотечением.
Эндоскопическая семиотика. Видны множественные неправильной формы язвы на всех
стенках луковицы двенадцатиперстной кишки. Края язв нечеткие, дно их неровное, бугристое, покрыто грязно-серым фибринозным налетом.
Среди опухолей тонкой кишки особое место занимают карциноиды, проявляющиеся
как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Карциноиды составляют от 4 до
23% опухолей тонкой кишки (Краснокутский Ю.А.. 1996). Среди всех локализаций карциноидных опухолей на тонкую кишку приходится 22-25% (Crocetti Е. и соавт., 1997). Отмечено, что чаше поражается подвздошная кишка, тогда как карциноидные опухоли двенадцатиперстной кишки составляют не более 8% среди карциноидных опухолей желудочно-кишечного тракта. Опухоли локализуются во всех отделах двенадцатиперстной кишки и даже в области большого дуоденального сосочка (Дерижанова И.С 1991; Laura V. и соавт. 1997).
В гонкой кишке карциноиды встречаются, как правило, у лиц старше 40 лет, преимущественно у мужчин. По мнению Т.П.Макаренко и М.И.Брусиловского (1966) карциноиды тонкой кишки с самого начала следует рассматривать как злокачественные новообразования.
Клинические проявления опухолей данной локализации крайне скудны. Лишь у некоторых пациентов имеются признаки кишечной диспепсии (боли в животе без определенной локализации, метеоризм, неустойчивый стул). Как правило, при опухолях до 1 см в диаметре процесс вообще протекает бессимптомно. Более выраженные клинические проявления отмечаются при опухолях более 1,5 см в диаметре. Заболевание может протекать в виде хронической кишечной непроходимости, когда пациента в течение нескольких лет беспокоят приступообразные боли, запоры, периодическое вздутие живота. Иногда клиническая картина напоминает таковую при остром инфекционном кишечном заболевании, когда у пациента отмечается изнуряющий понос (до 30 раз в сутки), а в более поздних стадиях карциноидная опухоль может проявляться обтурационной кишечной непроходимостью, рецидивирующим кишечным кровотечением, перфорацией и перитонитом.
Крайне редким осложнением является инвагинация терминального отдела подвздошной
кишки в слепую (Marcids S. и соавт., 1990).
Карциноиды представляют собой небольшую опухоль, которая располагается в подслизистом слое стенки кишки, хотя и не имеет капсулы. Опухоль чаще локализуется на противобрыжеечной стороне кишки. В процессе роста опухоль инфильтрирует вначале мышечный, а затем и серозный слои. Следует отметить, что карциноиды вызывают фиброзную реакцию в окружающих тканях и органах, что нередко приводит к значительному спаечному процессу, перегибам и перекрутам кишечных петель, обусловливающим в ряде случаев кишечную непроходимость. По гистологическому строению карциноид напоминает альвеолярный рак.
Опухоль может быть солитарной или множественной. J.Hoferiduer и R.H. Stanhlgrcn (1963)
наблюдали двойную локализацию опухоли. Askanazy в одном случае встретил 32 опухолевых узла в тонкой кишке. М.В. Dockcrty и KS.Ashbu.rn (1943) — 68, а П.З.Котлярчук (1927) — свыше 100 опухолей. Опубликовано наблюдение R.J. Sanders и H.R. AxLell (1964), в котором отмечено 209 небольших опухолевых узлов в тонкой кишке. По данным RXSanders и H.RAxleU, множественные карциноиды тонкой кишки наблюдаются в 29% случаев.
Карциноиды тонкой кишки в 50-70% наблюдений метастазируют в основном в брыжеечные лимфатические узлы и печень, реже — в легкие, кости, яичники и головной мозг.
Анализируя 209 наблюдений карциноидов топкой кишки, C.G.Moerlel и соавт. (1961) пришли к выводу, что частота метастазирования их пропорциональна размерам опухоли.
При опухолях менее 1 см в диаметре метастазы в лимфатические узлы имеют место в 2%
случаев, при карциноидах диаметром 1-2 см метастазы обнаруживают у 30% больных,
а при более крупных опухолях — в 88% наблюдений. Чаще всего метастазируют карциноиды подвздошной кишки (65-75%). Эти метастазы отличаются от первичной опухоли большими размерами и повышенной секрецией серотонина. Даже при нерадикальном хиpypгическом лечении описаны случаи самопроизвольной регрессии метастазов.
Существует мнение, что проявление карциноидного синдрома чаще всего связано с наличием множественных метастазов. Этот синдром наблюдается у 25% больных, имеющих метастазы, и вызывается в основном двумя причинами: гиперпродукцией серотонина и потерей печенью способности инактивировать его. В карциноидном синдроме выделяют три ведущих симптома: 1. хроническую энтеропатию; 2. приступообразные нарушения кровообращения с покраснением кожи липа, шеи, верхней половины туловища; 3. поражение клапанного аппарата сердца. Одним из проявлений карциноидного синдрома следует считать образование пептических язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, что, по данным RAMacDonald (1956), наблюдается в 38% случаев.
Карциноидные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются очень редко. Они
составляют от 1,3 до 2,8% по отношению ко всем карциноидным опухолям желудочно-кишечного тракта. Многие авторы подчеркивают частую связь между карциноидными опухолями двенадцатиперстной кишки и язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.
Карциноиды находят во всей тонкой кишке, но их излюбленная локализация — терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикулярный отросток.
Редкой локализацией карциноида является двенадцатиперстная кишка. В клиническом течении процесса при карциноидах двенадцатиперстной кишки выделяют три основные
формы: стенозирующую, желтушную и геморрагическую. При локализации опухоли в области большого дуоденального сосочка развивается желтуха, при изъязвлении — кровотечение.
По данным разных авторов, пятилетняя выживаемость при карциноидах тонкой кишки
без метастатическою поражения составляет приблизительно 95%, при наличии метастазов
в регионарные лимфатические узлы — 62-83%, при наличии отдаленных метастазов — 38% (G.P.Thomson и соавт, 1985).
Лейомиосаркомы в тонкой кишке наблюдаются реже и обычно уже имеют большие размеры, когда их диагностируют. Иногда в топкой кишке обнаруживают меланому.
Среди доброкачественных опухолей тонкой кишки преобладают аденомы (обычно дуоденальные), лейомиомы (интрамуральные) и липомы (подвздошные). Одни авторы считают самой частой доброкачественной опухолью тонкой кишки лейомиому (Hancock R.J., 1970), другие — аденому (Ратиср Ю.А.. 1962: Pcrzin К.Н. и соавт., 1984). В более поздней публикации сообщалось, что из 196 доброкачественных опухолей тонкой кишки в 51 случае были аденомы, в 43 — лейомиомы, в 35 — липомы, в 22 — аденомы бруннеровых желез, в 21 — лимфангиомы, в 14 — сосудистые опухоли и в 10 — фибромы. Очень редко в гонкой кишке встречаются миома и невринома.
По-видимому, именно аденомы являются самыми частыми опухолями двенадцатиперстной кишки, особенно большого дуоденального сосочка, и затем частота их постепенно снижается в тощей и подвздошной кишке.
Наиболее часто аденомы встречаются у больных пожилого возраста, пик приходится на седьмую декаду. Пол роли не играет. Клиническая картина зависит от локализации и типа поражения. Нередко клиническую картину заболевания проанализировать невозможно из-за наслоения симптомов основного заболевания (злокачественных и доброкачественных опухолей желудка, легких, матки). Иногда экзофитно растущие опухоли достигают больших размеров и прощупываются самими больными. Нередко опухоли бывают больших размеров, с распадом, поэтому возможным осложнением является перитонит.
При небольших опухолях может развиться кишечная непроходимость вследствие инвагинации.
Аденомы тонкой кишки можно разделить на два подтипа: тубулярные и ворсинчатые аденомы. Тубулярная аденома в двенадцатиперстной кишке обычно протекает бессимптомно, хотя при больших размерах поражения пациентов могут беспокоить боли и кровотечение.
Рентгенологическая картина неспецифична.
Эндоскопическая семиотика. Опухоль может быть па широком основании или на ножке,
поверхность ее гладкая или дольчатая. Размеры опухоли от 0,5 до 3 см в диаметре. Опухоль обычно одиночная, но описаны и множественные аденомы, Аденомы больших размеров могут изъязвляться и обтурировать просвет кишки.
Клиническая картина ворсинчатой аденомы характеризуется болями в эпигастральной области, желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью, желтухой и панкреатитом. У некоторых больных симптомы могут быть неопределенными и неспецифичными.
Эндоскопическая семиотика. Определяется бугристая опухоль, как правило, одиночная.
Размеры опухоли — от 5 до 8 см в диаметре. Ворсинчатая опухоль озлокачествляется чаше, чем тубулярная аденома.
Злокачественные опухоли часто сосуществуют с доброкачественными аденомами.
Своевременная диагностика опухолей тонкой кишки не превышает 13%. Более чем 60% больных оперируются в экстренном порядке по поводу осложнений опухоли. Диагностика опухолей тонкой кишки базируется на рентгенографии тонкой кишки и рентгенографическом исследовании с бария сульфатом. Ангиография необходима для характеристики сосудов в опухоли, КТ позволяет оценить размеры образования (особенно лимфом), ультрасонография и сцинтиграфия — определить метастатическое поражение других opганов.
В диагностике опухолей двенадцатиперстной кишки ведущую роль играет дуоденоскопия
С точки зрения эндоскопии тонкая кишка — самый труднодоступный орган желудочно-кишечного тракта. Благодаря значительной длине тонкой кишки многие ее участки чрезвычайно трудны для исследования. В 2002 г. японская фирма «Фуджинон» создала
электронную энтероскопическую двухбаллонную систему. Новая эксклюзивная методика
введения эндоскопа при помощи двух воздушных баллонов обеспечивает точное размещение и безопасную фиксацию внешней трубки в тонкой кишке. После этою конец эндоскопа может быть легко подведен к интересующей области. Специально разработанная система нагнетания воздуха позволит постоянно поддерживать стабильный уровень давления в воздушных баллонах, а также повышать и понижать это давление до нужного уровня, что обеспечивает безопасное и успешное введение эптероскопа.
Показаниями для проведения эптероскопии являются кишечные кровотечения неясной этиологии и тонкокишечная непроходимость (когда исключена патология со стороны
пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки), болезнь Крона, хроническая
диарея и боли в животе. Это предпочтительный метод для распознавания опухолей в тонкой кишке, который позволяет выявить характер патологии и верифицировать диагноз
с помощью морфологического исследования биопсийного материала, так как прибор позволяет осуществлять биопсию.
Отсутствие верификации диагноза, а также невозможность исключить острую хирургическую патологию являются показанием к выполнению диагностической лапаротомии.
Опухоли большого дуоденального сосочка
Впервые стеноз большого дуоденального сосочка был описан в 1884 г. Laugenbueh, который рекомендовал рассекать сосочек для удаления вклиненных камней и при наличии
его рубцовых сужений. Однако длительное время стеноз большого дуоденального сосочка
обнаруживали лишь в отдельных наблюдениях. Стеноз большого дуоденального сосочка часто служит причиной обтурации желчных путей и панкреатических протоков.
По данным различных авторов, частота стеноза большого дуоденального сосочка во время операции составляет от 15 до 30%. Причины стеноза различны. В одних случаях стеноз большого дуоденального сосочка является следствием воспалительных изменений сосочка при заболеваниях двенадцатиперстной кишки в результате дуоденита и панкреатита. В других случаях непроходимость большого дуоденального сосочка и его сужение вызывают доброкачественные аденомы папиллы.
Доброкачественные опухоли большого дуоденального сосочка обычно наблюдаются у лиц молодого и среднею возраста, одинаково часто у мужчин и у женщин. В области ампулы большого дуоденального сосочка и в периампулярной зоне аденомы проявляют себя клинически гораздо раньше, чем в тонкой кишке, даже при наличии небольших размеров. Больных беспокоят ремитирующая желтуха, боли в правом подреберье и в эпигастральной области, кровотечение.
Эндоскопический семиотика. Устье большого дуоденального сосочка зияет, поступления
желчи из него нет. В области устья большого дуоденального сосочка определяется опухоль полиповидной формы, мягкой консистенции, ярко-красного цвета. Размер опухоли колеблется от нескольких миллиметров до 1-2 см.
При внутрисосочковой ворсинчатой аденоме большой дуоденальный сосочек может несколько выбухать в просвет двенадцатиперстной кишки. Аденома выходит из сосочка
в виде бахромы. В других случаях ворсинчатая аденома выбухает в просвет двенадцатиперстной кишки в виде ореха, иногда почти полностью выполняя просвет парафатеральното дивертикула. При инструментальной пальпации сосочек плотный, при взятии биопсии — выраженная контактная кровоточивость.
При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживают зрелые эпителиальные элементы железистого строения с хорошо развитой соединительнотканной стромой. Развиваются эти опухоли из слизистой оболочки большого дуоденального сосочка или панкреатического протока (рис. 6.27 В). Частое обнаружение в тканях большого дуоденального сосочка опухолевых клеток и элементов воспалительного процесса дает основание некоторым авторам считать воспалительную реакцию причиной развития опухолевого процесса в большом дуоденальном сосочке. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография четко указывает на уровень обструкции.
Доброкачественные опухоли большого дуоденального сосочка являются предраковыми
состояниями, поскольку склонны к малигнизации. Многие исследователи обращают внимание на развитие рака большого дуоденального сосочка из аденом. Риск малигнизации ампулярной или периампулярной аденомы гораздо выше, чем аденомы, локализующейся в двенадцатиперстной или остальной части тонкой кишки. По данным P.Gcrtsch и соавт. (1987), при гистологическом исследовании раковой опухоли большого дуоденального сосочка установлено, что все они содержали ткань аденоматозных полипов с эпителиальными дисплазиями.
Рак большого дуоденального сосочка
Раковые опухоли большого дуоденального сосочка развиваются из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в области сосочка, эпителия слизистой оболочки его ампулы или эпителия конечных отделов общего желчного и панкреатического протоков. Несмотря на эти различия гистогенеза, с практической точки зрения все такие новообразования принято объединять общим понятием «рак большого дуоденального сосочка», как предложил Carnot в 1908 г.
Частота рака большого дуоденального сосочка составляет около 2% опухолей желудочно-кишечного тракта (Натютко Ю.И., 1998; Schenlke К.Li., 1986). Удельный вес рака большого дуоденального сосочка среди новообразований гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны колеблется от 10.1 до 18.3% (Русаков В.И. и соавт. 1986; Frosali П. и соавт., 1990).
Клиническая классификация карциномы большого дуоденального сосочка по системе TNM:
ТХ — первичная опухоль не определяется
ТО — нет признаков первичной опухоли
Tis — карцинома in situ
Ti — опухоль ограничена ампулой фатерова сосочка или сфинктером Одди
Т2 — опухоль прорастает стенку двенадцатиперстной кишки
ТЗ — опухоль прорастает поджелудочную железу
Т4 — опухоль прорастает перипанкреатические ткани или другие соседние органы или структуры
NX — регионарные лимфатические узлы не определяются
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах
MX — отдаленные метастазы не определяются
МО — нет отдаленных метастазов
Ml — отдаленные метастазы
Рак большого дуоденального сосочка поражает людей среднего и пожилого возраста и чаше встречается у мужчин, чем у женщин.
Рак большого дуоденального сосочка (полиповидная форма)
Рак большого дуоденального сосочка имеет ряд характерных клинических особенностей, что позволяет заподозрить наличие этого заболевания. Наиболее частыми признаками болезни являются желтуха, боли в верхних отделах живота, диспепсические расстройства и общие нарушения состояния больного. Желтуха без продромальных признаков — «тихая желтуха» (Nicdcrt В.. 1982) — является следствием обтурации желчевыводящих протоков. Это самый постоянный симптом рака большого дуоденального сосочка.
Боль в верхней половине живота носит тупой, постоянный, ноюший характер. Причиной боли является холангиостаз, а также прорастание опухоли в поджелудочную железу или в двенадцатиперстную кишку.
Нередко в дожелтушном периоде заболевания появляются общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, апатия, снижение аппетита, похудание, анемия.
Макроскопически раковая опухоль большого дуоденального сосочка бывает в виде полипа, язвы иди инфильтрата.
Эндоскопическая семиотика полипозной формы рака. Опухоль большого дуоденального
сосочка имеет вид грибовидного образования или напоминает цветную капусту. Опухоль
вдается в просвет двенадцатиперстной кишки, достигает размеров 3-5 см.
Эндоскопическая семиотика язвенной формы рака. Рак большого дуоденального сосочка
выглядит как язва неправильной формы, размером от 1 до 4 см, с плотными, подрытыми
краями и кровоточащим дном, покрытым гнойными наложениями.
Эндоскопическая семиотика инфильтративной формы рака. В области большого дуоденального сосочка видна опухоль, инфильтрирующая соседние ткани, распространяющаяся па двенадцатиперстную кишку.
Диагноз карциномы большого дуоденального сосочка не представляет сложностей при полиповидно растущей папиллярной аденокарциноме или при изьязвившейся опухоли.
Однако и в этих случаях могут возникнуть диагностические трудности из-за большой распространенности опухоли на окружающие ткани. Важное значение имеет состояние продольной складки двенадцатиперстной кишки, а именно выбухание ее. Это может быть вызвано опухолью терминального отдела обшего желчного протока или ущемлением камня в папилле.
Выявление злокачественной опухоли сложно во время эндоскопического исследования
в тех случаях, когда первичная карцинома находится в толще большого дуоденального сосочка. В этом случае данные осмотра будут неубедительные, и для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование биопсийного материала. При больших поражениях с изъязвлением или обтурацией обычно обнаруживают злокачественные изменения при гистологическом исследовании. По небольшому биопсийному фрагменту можно диагностировать злокачественные изменения, если раковый фокус находится в биопсийном фрагменте. По данным D.P. Ryan и соавт. (1986), если раковые клетки находятся в пяти из девяти биопсийных фрагментах, ложно отрицательные результаты имеют место в 56% случаев. Если рак не обнаруживают в нескольких биопсийных фрагментах, то производят частичную эксцизию опухоли. Если инвазивный фокус обнаруживают в биопсийном фрагменте, тогда гистологический диагноз карциномы не вызывает сомнений.
По своей гистологической структуре раковые опухоли большого дуоденального сосочка, несмотря на различное происхождение, чаше всего представляют собой аденокарциномы. Паренхима опухоли обычно состоит из атипичных клеток цилиндрическою или кубического эпителия, образующих поли округлой, продолговатой или неправильной формы. В некоторых случаях опухоль состоит из полиморфных клеточных элементов, создающих картину солидною или слизистого рака. В зависимости от степени развития соединительнотканной стромы опухоль может иметь вид скирра или — реже — простого и мозгового рака.