Укол зонгенсма что это
«Золгенсма» поможет не всем?
Почему из-за веса или возраста ребенка могут отказать в введении «Золгенсмы»? Разбираемся в противопоказаниях самого дорогого в мире лекарства
В декабре 2021 года в России был зарегистрирован препарат «Золгенсма» – самое дорогое лекарство в мире, им лечат спинальную мышечную атрофию (СМА).
Теперь российские врачи смогут официально назначать его пациентам, а фонду «Круг добра», созданному государством специально для оплаты редкого и дорогого лечения, будет проще закупать его.
Однако во введении «Золгенсмы» маленькому пациенту могут все равно отказать. Обычно ссылаются на то, что возраст или вес ребенка превышает некие рекомендованные показатели, есть и другие противопоказания. При этом в русскоязычной инструкции к этому препарату, которая уже появилась в сети, среди строгих противопоказаний значится лишь «гиперчувствительность к онасемноген абепарвовеку (действующее вещество. – Ред.) или к любому из вспомогательных веществ». Родители, собиравшие средства в соцсетях и по фондам, не верят, что отказы обоснованы.
Онасемноген абепарвовек (так называется действующее вещество, торговое наименование – «Золгенсма») – первый лекарственный препарат для генной терапии спинальной мышечной атрофии, который выпускает компания Novartis. Известно как самое дорогое лекарство в мире – цена для одного пациента составляет 2,1 млн долларов.
Принцип действия – функциональная копия гена SMN для остановки прогрессирования заболевания. Функциональная копия гена вводится с помощью аденоассоциированного вирус-вектора. Препарат вводится один раз, внутривенно, в течение 60 минут.
Создатели «Золгенсмы» работали над ней 23 года. В 2019 году были представлены результаты клинических исследований с участием 36 пациентов в возрасте от 0,5 до 7,2 месяцев со СМА-1. 33 из них вводили высокую дозу препарата, а троим – низкую. В результате почти все, кто получил высокую дозу «Золгенсмы», в дальнейшем не нуждались в постоянной вентиляции легких, более половины пациентов были способны сидеть без поддержки. Считается, что если бы эти пациенты остались без терапии, выжить смогли бы лишь 8-9 человек. Компания Novartis также вела исследования на пациентах, у которых была диагностирована СМА, но не были выражены симптомы: получив терапию вскоре после рождения, дети научились ходить.
В ходе клинических испытаний умерли два пациента, но установить точную связь их гибели с «Золгенсмой» не удалось.
В 2019-2020 годах препарат был последовательно одобрен к использованию в США, Израиле, Катаре, Японии, Европейском союзе, Бразилии, Канаде, Австралии. В декабре 2021 года состоялась регистрация «Золгенсмы» в России.
Для стран, в которых препарат пока не одобрен или не покрывается за счет той или иной программы государственной поддержки пациентов со СМА, компания Novartis реализует так называемую «программу управляемого доступа». Ежегодно в формате лотереи, посредством случайного выбора 100 бесплатных доз «Золгенсмы» получают пациенты со всего мира. В остальных случаях речь, как правило, идет о благотворительных сборах на лечение «Золгенсмой».
Ограничения по весу ребенка: откуда они взялись и почему рекомендованный вес вырос?
Ограничения по весу разные у разных регистрирующих органов.
Европейская инструкция шире – здесь расчет дозы сделан до 21 килограмма (это вес 5-6 летнего ребенка).
Разница почти в два раза!
Показатель «до 21 кг» содержится и в новой русскоязычной инструкции к «Золгенсме». Такой же показатель был прописан в российском документе «Консенсус в отношении генозаместительной терапии для лечения спинальной мышечной атрофии». Эта научная статья коллектива авторов, среди которых видные неврологи, была опубликована в начале 2021 года, и на нее, в частности, до недавнего времени опирался благотворительный фонд «Круг добра» при анализе обращений пациентов со СМА. Надо отметить, что «Консенсус» устанавливал более узкие рамки, чем новая русскоязычная инструкция. После регистрации «Золгенсмы» в России «Круг добра» пересмотрел свои критерии, они расширились.
Тут надо понимать, что в клинических исследованиях, которые компания Novartis опубликовала в 2019 году (до того, как препарат был одобрен контролирующими органами разных стран) принимали участие всего 36 пациентов, весом до 8,6 кг. Уже после регистрации лекарства в США появился и опыт применения лекарства у детей весом более 13 кг. А в марте 2021 года Novartis объявила, что терапию «Золгенсмой» прошло более тысячи детей. Можно ожидать, что, опираясь на эти данные, критерии веса в ближайшее время могут пересмотреть.
В российской инструкции отмечено, что отсутствуют данные по эффективности и безопасности препарата у пациентов старше 2 лет и весом более 13,5 кг.
Значит, вся проблема в том, что пока просто не набран достаточный материал для исследований?
Глава фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко подчеркивает, что критерий веса никак не может быть главным и единственным для лечения СМА у конкретного пациента. «Нельзя рассуждать в духе «Этот ребенок весит 12 килограммов, значит «Золгенсма» ему подходит. Состояние пациента всегда важно оценить в комплексе, ориентироваться на целый комплекс факторов. Ведь специалист лечит живого человека, а не цифры на бумажке».
Возраст: об эффективности «Золгенсмы» для детей постарше нет данных
Критерий возраста присутствует в американских рекомендациях: младше двух лет. В инструктивном описании «Золгенсмы», одобренном FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), лекарство называется педиатрическим. «Золгенсма – это генная терапия на основе вектора аденоассоциированного вируса, предназначенная для лечения пациентов младше 2 лет со спинальной мышечной атрофией», – написано в инструкции. Однако в описании препарата нет фразы: «запрещен после такого-то возраста», как это бывает с другими лекарствами.
При этом страховые компании США устанавливали еще более жесткие требования, отказываясь оплачивать лечение «Золгенсмой» для больных старше шести месяцев, часто мотивируя это тем, что по более старшим детям пока нет данных об эффективности.
Получается, что критерий – не противопоказания, а целесообразность расходов (немалых).
В случае отказов «по возрасту» родители пытаются сами собрать на лечение, и иногда это удается. Так, например, юной американке Элиане Леви провели лечение уже после двухлетнего возраста. Диагноз Элиане был поставлен слишком поздно, возраст приближался к критическому, страховые компании семье отказали, зато помог благотворительный фонд «Хесед» – краудфандинговая платформа для ортодоксальной еврейской общины. Два миллиона долларов – такова цена «Золгенсмы» – были собраны за рекордные пять дней. Лечение прошло в 2019 году, однако узнать что-либо о его результатах не представляется возможным: после завершения сбора семья удалила все профили в социальных сетях.
Европейский подход исключает возрастной ценз, здесь важнее вес пациента и другие факторы. Профессор педиатрии Оксфордского университета Лоран Сервэ, который считается одним из ведущих в мире специалистов по СМА, обосновывает важность возрастного критерия также отсутствием данных об эффективности для более старших детей. «Для пациентов старше полугода данных об эффективности препарата нет», – говорил Сервэ в интервью 2020 года и уточнял, что, по его данным, у пациентов, которым вводили «Золгенсму» в возрасте семи месяцев, не происходило развития моторных навыков.
В России же до сих пор отбор по возрасту был еще строже. Для оплаты препарата через фонд «Круг добра» пациенту со СМА-1 должно быть не больше шести месяцев, со СМА-2 – 12 месяцев, и лишь пациентами со СМА-3 не ставили ограничений по возрасту.
Критерий возраста был отменен в России 9 декабря 2021 года. В материалах, которые экспертный совет фонда «Круг добра» опубликовал на своем сайте, указано, что ограничением для применения «Золгенсмы» теперь может быть вес выше 21 килограмма, нахождение пациента на ИВЛ более 16 часов в день в течение более чем 14 дней, наличие гастростростомы или назогастрального зонда или нарушенного глотания, а также наличие у пациента антител к адевирусу, который содержится в «Золгеснме». Возраст среди ограничений вообще не упоминается.
Отметим, что случаи введения препарата «возрастным пациентам» – так принято называть детей со СМА, которые превышают установленные возрастные критерии – известны и изучаются. Правда, речь идет о самостоятельном сборе денежных средств.
Недоношенность, парагрипп, проблемы с печенью: отказ из соображений безопасности
Существуют также относительные противопоказания к генной терапии «Золгенсмой». Это означает, что некоторые из этих факторов могут быть со временем устранены, и препятствие к введению препарата исчезнет.
Одно из таких противопоказаний – недоношенность пациента, в этом случае требуется дождаться, когда ребенок достигнет своего гестационного возраста. Например, если он был рожден на два месяца раньше срока, вводить препарат можно будет лишь после даты, в которую ребенок в норме должен был появиться на свет. Применение «Золгенсмы» у недоношенных детей сразу после рождения может быть небезопасно. Во-первых, о такой терапии нет данных. Кроме того, у рожденных раньше срока чаще и дольше, чем у других малышей, сохраняется повышенный биллирубин (так называемая «желтуха новорожденных»), а значит, страдает печень, нагрузка на которую после введения «Золгенсмы» увеличится.
Еще одним серьезным препятствием может быть наличие у пациента респираторно-синцитиального вируса (РСВ) или парагриппа. Часто такие заболевания свойственны именно новорожденным и в комбинации с «Золгенсмой» могут иметь фатальные последствия: так, во время клинических испытаний препарата один ребенок с диагностированным РСВ умер после введения препарата.
Есть ситуации, когда надо взвесить баланс между потенциальной пользой от терапии и вредом, который «Золгенсма» может нанести детскому организму. Среди побочных эффектов, которые проявляются уже после лечения, могут быть различные реакции печени, а также случаи развития тромботической микроангиопатии (ТМА) – острого и угрожающего жизни состояния, которое характеризуется тромбоцитопенией, гемолитической анемией и остро возникшим поражением почек. В связи с этим пациентам нужно до введения «Золгенсмы» сдать целый ряд анализов на различные показатели крови и ферменты печени. Если состояние ребенка по этим пунктам будет признано неудовлетворительным, в терапии может быть отказано из соображений безопасности.
В «Золгенсме» есть аденовирус. Что делать, если у ребенка сформировался к нему иммунитет?
Действительно, перед тем, как производить лечение препаратом генной терапии, требуется сдать кровь на антитела к аденовирусу AAV9, который служит вектором, проникающим в клетки и доставляющим замену отсутствующего или дефектного гена SMN1 на его функциональную копию. В случае, если в крови пациента обнаружатся антитела к данному аденовирусу, лечение может быть отложено, или последует отказ. Наличие антител говорит об иммунитете к вектору, а значит, дорогостоящее лечение может быть бесполезно.
«Такие случаи редко, но бывают, – комментирует глава фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко. – Как правило у пациентов более старшего возраста выше риск обнаружить антитела к аденовирусу, но и у самых маленьких пациентов иногда находят антитела. У нас в России были случаи, когда антитела выявлены, но они были не собственные, а материнские. На фоне прекращения кормления грудью эти антитела через какое-то время пропадают. Одного такого пациента из-за наличия антител сначала не включили в клиническое исследование, но затем мама завершила грудное вскармливание, и ситуация разрешилась благополучно».
Если слишком много нейронов погибло, «Золгенсма» не подействует. Кажется, это и есть самое важное ограничение
Вопреки репутации, которая уже успела сформироваться вокруг самого дорогого лекарства в мире, оно далеко не всегда способно совершить чудо. Пациентам, у которых симптомы СМА уже выражены, откат велик, «Золгенсма» не поможет вернуть утраченные навыки.
Именно поэтому критериями, по которым в России могут отказать пациентам в применении «Золгенсмы», являются потребность в вентиляции легких более 16 часов в сутки в течение 14 суток и долее, постановка гастростомы и отсутствие функции глотания, паралич большей части тела. Такие требования были сформулированы в «Консенсусе в отношении генно-заместительной терапии для лечения спинальной мышечной атрофии», и они, в отличие от критериев веса и возраста, вряд ли будут пересмотрены в ближайшее время.
По словам главного внештатного детский специалиста по медицинской генетике Минздрава РФ Сергея Куцева, ни один генно-заместительный препарат, и «Золгенсма» тоже, не достигает 100% клеток (в случае со СМА – мотонейронов, которые отвечают за движение). Однократная инъекция позволяет генной конструкции попасть примерно в 50% клеток, которые сейчас живы. Оставшиеся не получат поддержки и погибнут.
Например, у ребенка на ранней стадии СМА живы 600 миллионов нейронов. После использования «Золгенсмы» половина из них останутся живы, но этого будет достаточно для сохранения двигательных навыков у ребенка. А если заболевание зашло далеко, то живыми могут остаться только 10 миллионов клеток. При использовании «Золгенсмы» в этом случае удастся сохранить лишь 5 миллионов ценных клеток, восстановить функции это не поможет.
«Вот почему «Золгенсму» очень важно и эффективно применять только на ранних стадиях. На поздних, к сожалению, это уже не дает такой мощный эффект, и лучше использовать препараты многократного применения», – объясняет Куцев.
В этом случае более эффективной считается терапия «Спинразой» и «Рисдипламом». Их необходимо принимать пожизненно, зато, за счет многократного введения они способны «дотянуться» до гораздо большего числа еще живых клеток и сохранить их.
Почему «Золгенсму» трудно совмещать с другой терапией?
Страховые компании в США, оплачивающие лечение СМА, среди ограничений указывают: пациент, получающий «Золгенсму», не должен до нее принимать иную терапию, например, «Спинразу» или «Рисдиплам», а также комбинацию этих лекарственных средств.
Российский фонд «Круг добра» в своих новых критериях упоминает, что пациент может получать «иные методы патогенетического лечения», но только до того, как пройдет лечение «Золгенсмой». После этого законные представители ребенка должны быть готовы отказаться от «Спинразы» и «Рисдиплама».
«На сегодня действительно нет опубликованных достаточных данных о последовательном или комбинированном применении и безопасности или повышении эффективности при таком подходе, это затрудняет принятие практических решений и врачами и в системами здравоохранения», – объясняет глава фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко. По ее словам, практика совмещения препаратов существует, но на усмотрение врачей, которые в некоторых случаях идут на риск.
«Бытует такое мнение, что дети на «Спинразе» и «Рисдипламе» погибают, а на «Золгенсме» не умер никто. К сожалению, и это не так. К большому сожалению, в этом году погиб один из малышей через несколько месяцев после введения «Золгенсмы». Как и в случае со «Спинразой» или «Рисдипламом», мы не можем связывать печальный исход напрямую с действием препарата. К сожалению, иногда болезнь оказывается сильнее самых передовых лекарств», – говорит Ольга Германенко.
В России известно как минимум о трех пациентах, получающих комбинированную терапию в разных вариантах. Есть такие случаи и в мире, часть из этого опыта даже публикуется на ресурсе Pubmed (вот пример такой публикации), но данные, представленные зарубежными учеными, пока малы – в каждой работе исследуется не более 10, а чаще – 5 пациентов, и делать выводы довольно трудно.
«В реальной практике таких пациентов, конечно, больше. Но не все врачи делают публикации и делятся своим опытом. К этому медицинское сообщество пока не готово. У российских врачей в федеральных центрах накоплен какой-то опыт, около 10-15 пациентов, в том числе в области применения «Золгенсмы» после «Рисдиплама» и «Спинразы» и несколько пациентов с применением других препаратов после лечения «Золгенсмой». Но это всегда очень трудный выбор и огромная ответственность. Очень важно, чтобы такие данные собирались, анализировались и публиковались», – говорит Ольга Германенко.
По словам главы фонда «Семьи СМА», принять решение о том, какой именно препарат показан тому или иному ребенку, бывает непросто. У родителей есть свои ожидания, в том числе и обещание чуда, которое закрепилось за «Золгенсмой». Врачи в свою очередь должны взвесить все за и против и понять, какое из трех возможных лекарств будет наиболее эффективным.
Мешает и финансовый момент.
«Мы не уникальны, похожим образом обстоит дело в Европе, во многих других странах. И это сложно, потому что если врач и пациент ошиблись в выборе терапии, и вдруг «Золгенсма» не показала того эффекта, на который рассчитывали, то большой вопрос, кто впоследствии будет оплачивать другой препарат», – объясняет Ольга Германенко.
Кто в России принимает окончательное решение об использовании «Золгенсмы»? Что делать, если отказали?
Самостоятельно назначить своему ребенку «Золгенсму» невозможно: это рецептурный препарат, и решение о необходимости такого лечения принимает врачебная комиссия – региональная (после того, как препарат был зарегистрирован в России, этого должно быть достаточно) или федеральная. Федеральный консилиум может понадобиться в случае, если в регионах недостаточно специалистов, способных на экспертизу по редким заболеваниям, к которым в том числе относится спинально-мышечная атрофия.
На основе заключения врачебной комиссии через региональный Минздрав направляется заявка в фонд «Круг добра», который и закупает «Золгенсму». Препарат при этом поступает не в руки родителям больного ребенка, а в медицинский центр, который готов обеспечить введение «Золгенсмы» и контроль за состоянием здоровья пациента. Без этого звена лечение в России также невозможно.
Если «Круг добра» отказывает в применении «Золгенсмы», родители детей со СМА часто начинают самостоятельный сбор средств, и могут преуспеть в этом. Важно понимать, что и в этом случае будет необходимо заручиться поддержкой медиков, готовых провести инфузию лекарственного препарата и затем наблюдать ребенка. Если в России от этого откажутся все специалисты, придется ехать за границу. Причем не исключено, что медцентр, который поддержит спорное решение родителей, может быть аналогичным тем, кого в онкологии называют «торговцами последней надеждой».
«Мы видим очень хорошие результаты у детей получивших генную терапию. И очень хочется, чтобы больше пациентов имели доступ к этой технологии, – говорит Ольга Германенко. – Но есть и обратные случаи. Недавний случай введения препарата ребенку со значительной тяжестью прогрессирования заболевания, которому несколько месяцев отказывали во вливании препарата в разных центрах, чуть не привел к гибели ребенка. После длительной госпитализации в реанимацию и восстановления хотя бы до прежнего состояния ребенок потихоньку восстанавливает силы. Дай Бог, чтобы все у него было хорошо в дальнейшем. При принятии решения о генной терапии должен стоять вопрос не только о потенциально возможном эффекте, но и о возможных рисках в каждом конкретном случае. Сам факт лечения «Золгенсмой» не может рассматриваться как гарантия только выздоровления или значительных улучшений. Ожидания от любого вида терапии должны быть реалистичными и соразмерны реальным возможностям лекарственного препарата».
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.
«Сын стал покрепче». Родители детей со СМА — о том, ждать ли чуда от «Золгенсмы»
Дочь держит голову целых 10 минут
Лизе Краюхиной из Свердловской области было около года, когда она перестала держать голову. В год и четыре месяца пришел положительный результат анализа на СМА
При спинальной мышечной атрофии постепенно перестают работать мышцы, малыши не могут самостоятельно дышать. Дети с 1-м типом СМА часто не доживают до двух лет. Лечение нужно начинать как можно быстрее. В России зарегистрирован и должен предоставляться бесплатно препарат «Спинраза», который помогает остановить прогрессирование болезни.
— Нам должны были закупить «Спинразу» (стоимость первого курса 40 млн рублей), — рассказывает папа Лизы Алексей Краюхин, — но закупку затягивают до бесконечности. Мы в социальных сетях открыли сбор на «Золгенсму».
К сбору подключились простые екатеринбуржцы, звезды, политики, СМИ. За три месяца удалось собрать 160 миллионов рублей. Укол «Золгенсмы» Лизе сделали в Москве 31 апреля 2020 года. Девочке был год и семь месяцев.
— Лиза практически сразу, с первого месяца после укола, стала двигать головой, — рассказывает ее папа. — Если раньше она делала это очень медленно, сейчас она очень быстро мотает головой туда-сюда, сама радуется этому умению. Руки стала поднимать над головой, раньше она не могла этого делать. Пока у нее нет достаточно сил, чтобы опереться и поползти, но в ванной, в воде она уже учится это делать. Сейчас она может сидеть очень долго. Я смог ее посадить без всякой поддержки через 6 месяцев после укола. Если еще в начале февраля мы радовались, что она 7 секунд может голову держать, то сейчас она может, лежа на животе, уперевшись руками, держать голову целых 10 минут. Результаты есть.
В случае с «Золгенсмой» ребенку нужен всего один укол. Препарат заказывается у швейцарской компании Novartis под конкретного пациента.
Ампулу в специальном кейсе везет курьер. В кейс встроен GPS-трекер, и производитель отслеживает доставку лекарства от завода до места введения препарата.
В России кейс передают курьеру российского представительства Novartis и он везет его в клинику, где будет сделана инъекция.
Но чуда ждать не стоит
Многие родители детей со СМА считают «Золгенсму» чудом, которое может полностью вылечить их детей. При такой фантастической стоимости и уникальности лекарства их, конечно, можно понять. Препарат начал применяться в середине 2019 года сначала в США, потом в Европе. В России «Золгенсма» не зарегистрирована, но по жизненным показаниям разрешается к применению.
Принцип работы «Золгенсмы» такой: вирус-вектор, как грузовик, доставляет в клетку белок SMN1. Именно из-за того, что этот белок не вырабатывается, гибнут мотонейроны и не работают мышцы. Вирус, который использует для доставки «Золгенсма», непатогенный, он просто позволяет проникнуть внутрь клетки, но организм может вырабатывать антитела в ответ на его попадание — именно поэтому «Золгенсма» вводится один раз и не может вводиться повторно.
Препарат «Золгенсма» пока одобрен только для применения у детей до двух лет. При этом результаты клинических исследований есть только по группе для детей до шести месяцев. Обширных данных об эффективности для детей старшего возраста пока нет. Это дало право крупнейшему специалисту по СМА в Европе — профессору Лорану Сервэ говорить, что препарат эффективен только для детей младше 7 месяцев.
— Если говорить в общих чертах, после инъекции «Золгенсмы» дети с досимптомным течением болезни развиваются нормально, — объясняет Лоран Сервэ. — Трехмесячные пациенты с постсимптомным течением болезни чувствуют себя значительно лучше, но все равно далеки от нормы. А для пациентов старше полугода данных об эффективности препарата нет.
По словам ученого, сейчас проводится два исследования: досимптомное и постсимптомное. Но даже в постсимптомный период препарат вводят только детям в возрасте до шести месяцев, потому что после этого возраста вероятность, что лекарство подействует, невелика. Пациенты, получившие лекарство тогда, когда симптомы заболевания уже проявились, чувствуют себя лучше, но далеки от выздоровления.
— Существует на данный момент три препарата для лечения СМА: «Спинраза», «Золегнсма» и «Рисдиплам», — объясняет Александр Поляков, профессор РАН, ведущий специалист в области молекулярной генетики и ДНК-диагностики наследственных заболеваний. — Неважно, какой препарат используется. Все эти препараты по-разному воздействуют на те мотонейроны, которые у больного остались живыми. Они дают возможность им работать. Соответственно, если мотонейроны умерли, то эффективности не будет. Не существует убедительных работ, которые бы говорили о большей эффективности того или иного препарата. Мы пока не знаем, хватит ли «Золгенсмы» до конца жизни. Самые длинные исследования сейчас — это 5-7 лет. Но так как «Спинразу» нужно вводить пожизненно, чтобы остановить прогрессирование болезни, в масштабах жизни «Золгенсма» пока получается дешевле.
В долгосрочном клиническом исследовании «Золгенсмы», ставшем одним из основных при одобрении препарата, участвовали 15 пациентов. Трое из них получали низкую дозу, а 12 — терапевтическую. Из этих двенадцати два пациента стоят самостоятельно и ходят, десять — сидят. Они никогда не сели бы сами, без лечения. Один пациент не смог сидеть самостоятельно. Но он чувствует себя хорошо, не нуждается в вентиляции легких, удерживает голову. Те больные, которые начали ходить, оба получили терапию в возрасте до трех месяцев.
— Да, вокруг этого препарата сейчас много сборов и много дискуссий, — говорит Ольга Германенко, директор благотворительного фонда «Семьи СМА». — У людей, которые не очень разбираются в нюансах, складывается впечатление, что этот препарат является чудесным средством, которое действительно способно полностью вылечить ребенка со СМА. Это, к сожалению, не так. Это генная терапия, она влияет на первопричину заболевания, и многие думают, что она берет тот участок ДНК, который пострадал и является причиной болезни, и что-то в него докладывает, то есть чинит ДНК. Это тоже не так. Этот препарат доставляет отсутствующий белок в клетку человека. Но лекарство ничего не делает с ДНК, и этот белок не восстановит клетки, которые уже умерли. То есть действовать он, по сути, будет так же, как «Спинраза»,— чем раньше применили, тем лучше, а если человек потерял двигательные нейроны, то лекарство их уже не вернет.
В рекламе мы видим: получил укол и пошел
На территории России первым укол «Золгенсмы» получил Захар Катков. 2 апреля 2020 года ему был год и месяц.
— Он стал покрепче, — рассказывает его мама Ольга. — У него появилась опора на ноги. Он стал сидеть. Он никогда не сидел сам, стал переворачиваться. Со временем все лучше и лучше. Он сидел неуверенно, падал. Сейчас сидит самостоятельно достаточно долго без опоры. Мы его не поддерживаем. У него стали посильнее ноги. Он может ими толкать. Он стал брать игрушки покрупнее и потяжелее. Раньше брали самые маленькие и легкие игрушки. Ручки были совсем слабые. Конечно, наши ожидания от «Золгенсмы» оправдались. Потому что дети с 1-м типом СМА редко доживают до двух лет. Мы благополучно отметили два года. Остановлено прогрессирование заболевания — и это главное. Я вообще не надеялась, что он будет сидеть.
Захару собрали 159 миллионов рублей за три месяца. Основные средства внес анонимный благотворитель.
В сборах на «Золгенсму» пишут, что это единственный препарат, который спасет ребенка. Потому что если написать, что этот препарат, возможно, улучшит моторные навыки ребенка, но не даст ему гарантию выздоровления, необходимая сумма может и не собраться.
— Это как привязать себя наручниками к батарее и поставить далеко стакан воды, — говорит Яна Бахтина, мама мальчика Миши со СМА. — Казалось бы, он так близко, но ты не можешь до него дотянуться, потому что ты прикован к батарее. Это наше состояние, состояние родителя, когда лекарство есть, а денег на него нет. И вроде бы оно так близко, но так далеко.
Родителей нельзя винить в том, что они ждут чуда. Но в рекламе «Золгенсмы» они видят одного из двух самых успешных детей, участвовавших в клинических исследованиях: он сам идет, нажимает на кнопку лифта. И они представляют, что, возможно, и их ребенок сможет ходить. Но родители не видят пациента, который даже не сел…
Драгоценный укол можно получить бесплатно
Novartis обвиняли, что цена на «Золгенсму» завышена, что многие дети так никогда и не смогут купить препарат из-за его стоимости и умрут. Тогда, в 2020 году, компания придумала лотерею. Сто детей в год могут выиграть препарат и получить его бесплатно. Компанию обвиняли в аморальности, но родители рады, что есть хоть какой-то шанс получить лекарство. В России «Золгенсму» выиграли уже 19 человек.
Маша Федоткина выиграла «укол жизни» в 2020 году. Девочке сделали его 11 декабря 2020 года.
— Первые три месяца после укола дети приходят в себя, — рассказывает Марина, мама Маши. — Очень капризная Маша была, ничего не хотела делать совершенно. Сейчас она стала посильнее. Если раньше ее берешь на руки, она как тряпочка висела, то сейчас она группируется. Маше в семь месяцев поставили диагноз. Старт болезни у нее был в пять месяцев, в 4 она еще умела переворачиваться. Если бы мы сразу получили лечение — «Спинразу» или «Рисдиплам» — все было бы по-другому. Может быть, она бы сидела сейчас или какие-то шаги делала. Мы очень долго ждали «Рисдиплам», который должны предоставлять бесплатно. Только в год и два месяца Маша его получила. Умерло много мотонейронов, а вот сколько, я не могу сказать и никто не может. Через месяц после приема «Рисдиплама» Маша начала сидеть. Если начистоту, то от него я видела больше эффекта, чем от «Золгенсмы». Но я себя утешаю тем, что, может быть, еще организм приходит в себя после этого укола.
Варя Ростова получила укол «Золгенсмы» в августе 2020-го. Ей было полтора года.
— В целом она стала покрепче, — рассказывает ее мама Анастасия. — Потому что раньше она была как киселек. Сейчас она чуть собранней стала, начали мышцы появляться, это чувствуется тактильно. Варя изначально не держала голову, не сидела сама. Полностью лежачий ребенок. Болела пневмонией. Состояние у ребенка на момент укола было не очень хорошее. Сейчас она гораздо бодрее. В воде это особенно видно. Кладем в ванну, она начинает сразу переворачиваться на живот. Ножками-ручками работает. До этого болезнь сильно прогрессировала. Можно чуть-чуть присадить ее с поддержкой головы. Голову пока она не держит.
Диагноз Варе поставили в семь месяцев. В год и два месяца она тоже получала «Рисдиплам».
— После «Рисдиплама» был эффект, — рассказывает мама, — было видно по ней — живая она такая стала. Но пришлось отменить «Рисдиплам» — мы ждали «Золгенсму». Мне кажется, каждый родитель ждет от лекарства — а вдруг будет что-то большее. Понятно, что мы радуемся тому, что у нас уже есть. И очень благодарны за то, что прогрессирование болезни остановилось. Но я втайне надеялась на чудо. Особенно когда чудо стоит 2 млн долларов. Думала, что будет лучше. Но не сказать, что я расстроена тем, что есть сейчас. Посмотрим, что дальше будет.
Печень сильно пострадала
Наиболее частые нежелательные реакции на фоне применения «Золгенсмы» — это повышение активности печеночных ферментов. В инструкции по применению препарата есть предупреждение о риске развития тяжелого острого поражения печени. Перед назначением препарата необходимы клинический осмотр и лабораторная оценка функции печени, а после введения нужен мониторинг печеночных нарушений в течение по меньшей мере 3 месяцев.
— У Лизы печень очень сильно пострадала после «Золгенсмы», — говорит папа Лизы Краюхиной, — шесть месяцев она восстанавливалась, но дочь справилась.
Семимесячному Мише Бахтину «укол жизни» сделали совсем недавно — 19 февраля 2021 года.
— Очень сильно печень реагирует на препарат, — говорит папа Миши, Дмитрий. — На сегодняшний день у Миши печеночные показатели завышены, но врачи увидели стабильность в показаниях и выписали домой. И это, конечно, правильное решение. Идет еще гормональная терапия, иммунитет подавлен, и лучше быть дома, чтобы не хватать больничные инфекции.
Что будет с деньгами, которые не понадобились
К сборам денег на «Золгенсму» много претензий. И основная — непрозрачная отчетность. Средства собирают, как правило, в инстаграме. Родители публикуют информацию о том, сколько денег собрано и сколько осталось собрать. Но деньги могут продолжать приходить и после закрытия сборов. Кроме того, случается так, что, собрав огромные суммы, родители неожиданно выигрывают укол в лотерею. Что тогда происходит с собранной сотней миллионов рублей?
Мише Бахтину за три месяца собрали 150 млн 343 тысячи рублей.
— Мы закрыли сбор 31 декабря, сразу же, как только собрали необходимую сумму, — рассказывает папа Миши. — В тот же час, когда на счетах была собранная сумма, мы объявили, что закрываем сбор. Через 2 часа мы оплатили препарат «Золгенсма». Но какое-то время еще деньги продолжали поступать. Больших сумм не приходило. Но тем не менее набралось около 150 тысяч. Мы их перевели другим детям со СМА — Маше Леонтьевой и Саше Лопухину.
Захару Каткову собрали 159 млн рублей за три с половиной месяца.
— Мы были одними из первых, кто собирал деньги на «Золгенсму», — вспоминает мама Захара, — сумма огромная. Мне говорили, что мы никогда не соберем. И правда, мы собрали небольшую сумму. Ее даже на «Спинразу» не хватило бы. Но основные средства неожиданно внес один благотворитель и мы закрыли сбор. Так как весь сбор у нас шел через фонд «География добра», то фонд отчитывался и все контролировал.
Сейчас Захару нужна ежедневная реабилитация — ЛФК, вертикализация, бассейн. И в инстаграме продолжается сбор на эти цели.
Маша Федоткина выиграла укол. До этой счастливой случайности родителям удалось собрать 26 млн рублей на «Золгенсму». 13 млн рублей удалось собрать через благотворительные фонды — их перенаправят на лечение других детей. Примерно такая же сумма хранится на личных счетах родителей.
— Я бы хотела провести тандемную терапию (продолжать лечение «Спинразой» или «Рисдипламом»), — говорит Марина, мама Маши. — Врачи должны решить, возможна ли тандемная терапия. Есть ли какие-то противопоказания. Если тандемная терапия возможна, я бы хотела на оставшиеся деньги закупить «Рисдиплам» или «Спинразу».
Если лекарства удастся получить бесплатно, мама малышки планирует перевести деньги в фонд «Алеша».
Когда Зарина Бадоева выиграла укол (22 января 2021 года), на «Золгенсму» успели собрать 115 миллионов рублей. Большая часть средств на момент закрытия сборов была на счетах фонда «Быть добру». В феврале девочка получила укол. Часть собранных денег родители вернули в фонды, которые их собрали — в фонд «Страна — детям» — 4 435 143 рубля, в фонд «Помогать легко» — 4 млн рублей. На сумму 51 390 000 рублей были закуплены по 3 инъекции «Спинразы» для Саши Горбинского, Вовы Сологуба и Армана Степаняна.
Сбор для Ады Кешишянц начат в начале прошлого года. Родители сразу написали, что все деньги, которые останутся после покупки «Золгенсмы», пойдут на дальнейшую реабилитацию Ады. К сожалению, задержка с получением препарата оказалась для ребенка фатальной. Состояние девочки резко ухудшилось. Ада нуждается в постоянной респираторной поддержке и находится на ИВЛ в коме. Это противопоказание для ввода «Золгенсмы». 7 ноября 2020 года сбор на «Золгенсму» был закрыт: 225 тысяч долларов лежат на счетах американского фонда,12 миллионов рублей на счетах фонда «Милосердие». Остальное на счетах родителей. Сколько, точно не известно. Всего собрано 166 706 250 рублей. Родители ждут, что состояние Ады стабилизируется и можно будет сделать укол.
Как правило, родители при сборах сотрудничают с фондами. Основная часть средств хранится на их счетах. Фонды предоставляют подробную отчетность. Но сбор на личные карты родителей не может быть прозрачным, и тут жертвователям нужно просто верить в порядочность родителей больных малышей. Всегда после укола ребенку предстоит еще длительная реабилитация. Деньги нужны на занятия ЛФК, массажи, бассейн, вертикализаторы.
Многие родители мечтают о тандемной терапии. Поэтому деньги детям со СМА нужны всегда.
В некоторых странах действуют государственные программы скрининга новорожденных. Генетические заболевания выявляются сразу, и лечение можно начинать незамедлительно.
— В настоящий момент скрининга на СМА в России нет, — говорит Илья Канивец, генетик Медико-генетического центра Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова в Москве. — Но если на этот вопрос смотреть шире и говорить о скрининге, на мой взгляд врача, был бы более полезен скрининг супружеских пар при планировании беременности на это заболевание.
«Золгенсма» — не волшебство, которое мгновенно сделает тяжелобольного ребенка здоровым. Но чудо в истории про самое дорогое лекарство в мире есть. Благодаря сборам 41 малыш в России смог получить препарат. Тысячи людей участвуют в сборах денег — чиновники, спортсмены, селебрити и даже космонавты.
— Однажды в Фонд Ройзмана пришла бабушка и говорит: «У меня пенсия пятнадцать тысяч, я в нашей стране научилась жить на десять, а пять откладываю. Вот пять тысяч с этой пенсии передайте, пожалуйста, больному ребенку», — вспоминает папа Миши Бахтина. — И таких ситуаций очень много. Другая бабушка позвонила. Она ехала домой с рынка, увидела в автобусе листовку, рассказала соседям по двору, они собрали пятнадцать тысяч. Она нашла мой телефон, позвонила, попросила приехать и передала мне в руки эти пятнадцать тысяч. Оказывается, просто невероятное количество людей готовы объединиться и помогать детям.