Уфб терапия что это такое
Опыт использования УФБ терапии в лечении пациентов с хроническими дерматозами
— коротковолновые ультрафиолетовые лучи UVC – 100-280 нм – не достигают поверхности Земли, задерживаясь в озоновом слое атмосферы, обладают бактерицидным действием, в лечении больных не используются;
Фототерапия активно и успешно используется в лечебной практике врача – дерматовенеролога благодаря широкому диапазону ее лечебных действий.
Безопасность и эффективность фототерапии зависит от следующих факторов:
— чувствительности кожи и реакции на ультрафиолетовое излучение.
— интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп.
— правильности подбора лекарственных препаратов, применяемых во время фототерапии.
Ультрафиолетовое облучение оказывает на организм следующее действие;
1.Противовосполительное и иммуномодулирующее, в основном иммуносупрессивное действие.
2. фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей:
— УФА лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритические клетки, эндотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты).
— УФБ лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, тем самым обладают избирательным действием на иммунитет кожи.
Для фототерапии используются аппараты с различным диапазоном оптического излучения.
Самый большой интерес сегодня представляют аппараты, генерирующие узкий спектр оптического излучения, поскольку их применение позволяет получать специфические лечебные эффекты. Научные исследования последних лет, направленные на изыскание более безопасных спектров ультрафиолетового излучения, привели к созданию ламп, имеющих длину волны 311 нм. Механизм действия ультрафиолетового излучения 311 нм обусловлен тем, что УФ лучи поглощаются внутриклеточной ДНК. Абсорбция ультрафиолета нуклеотидами ведет к образованию фотопродуктов ДНК, в основном пиримидиновых димеров. Известно, что УФ излучение подавляет синтез ДНК, в частности избыточную продукцию ДНК псориатических эпидермоцитов, что сопровождается торможением избыточного деления клеток. Считается, что УФБ терапия 311 нм обладает избирательным воздействием на иммунитет кожи, оказывает также иммунорегуляторное действие, нормализуя баланс воспалительных и противовоспалительных факторов в пораженной коже.
В настоящее время в Республике Беларусь разработан и начал серийно выпускаться аппарат для фототерапии ТУВУ 600284913.017-2011, генерирующий длину волны 311 нм, который был приоретен нашим клиническим центром для постоянной работы.
Данная длина волны показана при лечении пациентов с псориазом, атопическим дерматитом, красным плоским лишаем, витилиго, розовым лишаем Жибера, парапсориазом, гнездной алопецией и многими другими заболеваниями.
Одним из самых распространенных хронических дерматозов является псориаз, им страдает от 3% до 7% населения планеты.
В настоящее время псориаз рассматривается как мультифакториальное заболевание. Являясь генетически детерминированным заболеванием, псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением дифференцировки кератиноцитов, нарушением иммунного статуса, что сопровождается образованием иммунозависимых цитокинов и медиаторов, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме. Псориаз стоит на первом месте среди показаний для УФБ терапии.
Цель. Применение УФБ терапии у пациентов с распространенными формами псориаза с непрерывно-рецидивирующим течением.
Материалы и методы. На базе отделения медицинской реабилитации в УЗ «Витебский Областной Клинический Центр Дерматовенерологии и Косметологии» проведено лечение с применением УФБ терапии 167 больным (включены 2013-2015гг) распространенной формой псориаза с непрерывно-рецидивирующим течением.
Возраст больных варьировал от 20 до 60 лет, в среднем 43,5 года, по половому признаку- 105 мужчин, 62 женщины.
До начала лечения всем больным проведены анализы крови – биохимический и общий, анализ мочи, осмотр специалистов: окулиста, эндокринолога, гинеколога и уролога.
Необходимым условием являлось также отсутствие в комплексе лечения препаратов, обладающих фотосенсибилизирующим действием, цитостатиков, стероидных и дегтярных мазей.
Эритемогенная составляющая УФБ лучей с длиной волны 311 нм невелика, и следовательно, терапевтический эффект от УФБ лучей на длине этой волны достигается ло возникновения эритемы. Различные исследования показывают, что эта область и есть самая «нужная» из всего диапазона УФБ, как и самая действенная из солнечного спектра.
Учет результатов лечения велся с использованием методов непараметрической статистики с расчетом показателей медианы, первого и третьего процентилей.
Результаты и обсуждение. УФБ терапия хорошо переносилась больными. Осложнения наблюдались у пятерых больных в виде эритемы и зуда, возникших на 5-6 сеансах лечения и явления аллергического дерматита лица у одного больного на восьмом сеансе УФБ терапии. После небольшого перерыва и использования смягчающих кремов осложнения быстро регрессировали. Все пациенты получали традиционную базисную терапию: капсулы «Аевит» два раза в день, капельное введение физиологического раствора с папаверином, 10% раствор кальция глюконата и местно- 2% салициловая мазь.
К 5—6 процедуре УФБ терапии у большинства больных стала уменьшаться толщина пятен и значительно уменьшилось шелушение. После 15 процедуры все больные отмечали значительное улучшение и появление пигментации (загара).
У одного пациента пожилого возраста с очагами псориаза в основном на нижних конечностях отмечена торпидность к проводимой терапии, хотя самим пациентом результаты лечения были расценены как хорошие. Другой пациент испытывал психологический дискомфорт при проведении процедур.
После проведения 21 сеанса УФБ терапии 69 человек расценили свое состояние как хорошее, 88 человек как очень хорошее, 6 человек не увидели заметного улучшения в своем состоянии, 4 человека прекратили терапию по различным причинам личного характера.
Оценка состояния врачом несколько отличалась. Средний балл УФБ терапии пациентом составил 3,69 из четырех максимально возможных, оценка врачом – 3,19. Медиана пациента составила 4,0, медиана врача – 3,0. Первый процентиль пациента и врача составил 3,0, третий процентиль составил 4,0 у пациента и врача.
Выводы. Методом непараметрической статистики получены очень хорошие результаты эффективности УФБ терапии у наблюдаемой группы больных. Лечение больные переносили хорошо, процент осложнений был минимальным, ухудшения состояния не наблюдалось ни у кого. Все больные позитивно восприняли проводимую терапию, их оценка своего состояния зачастую превосходила оценку врача. Терапевтический эффект был достигнут практически у всех больных – исчезновение шелушения, гиперемии и сглаживание псориатических бляшек.
Таким образом, терапию УФБ лучами с длиной волны 311 нм можно применять в лечебной практике как монотерапию, так и в комбинации с медикаментозными средствами и другими физическими факторами.
Фототерапия кожи
Фототерапия кожи. Общее и локальное УФ-облучение. Фототерапия псориаза, витилиго, атопического и себорейного дерматита, отрубевидного лишая, грибовидного микоза, очаговой алопеции. Домашняя фототерапия 311 нм
Фототерапия – это широко практикуемый метод облучения кожи ультрафиолетом для профилактики и лечения дерматологических заболеваний. Ультрафиолетовое излучение является биологически активной частью солнечных лучей и при дозированном воздействии благоприятно влияет на кожу. Первые искусственные источники, генерирующие УФ-излучение, начали применяться в физиотерапии еще в 19 веке. В настоящее время используются специальные лампы, устанавливаемые в оборудовании для фототерапии. Излучают ультрафиолет разной длины и часть видимого света, не повреждающего кожу. Эффективность фототерапии зависит от чувствительности и типа кожи, от продолжительности, интенсивности и спектра УФ-облучения. Кроме этого, разные участки кожи отличаются по резистентности к ультрафиолету. Наиболее чувствительна кожа живота и боковых поверхностей тела, а наименее восприимчивы ладони, стопы и лицо, которые облучают увеличенной дозой. Высоким результатом фототерапии считается уменьшение проявлений кожных заболеваний на 90%.
Как работает фототерапия кожи?
Ультрафиолетовое облучение (УФО) запускает не только общие процессы в виде выработки витамина D, но и специфические фотохимические и биологические реакции в коже. После поглощения УФ-лучей молекулы и атомы передают полученную энергию молекулам ДНК или белков. ДНК, расположенные в клеточном ядре, тоже поглощают УФ-излучение. Вследствие этого меняется их активность и структура, происходит разрыв связей, распад сложных молекул на более простые, запускается процесс денатурации белков. В зависимости от длины волны ультрафиолетовые лучи влияют на разные слои. Например, длинноволновые А-спектра проникают в дерму, а средневолновые В-спектра – только до среднего слоя эпидермиса.
Механизм действия фототерапии и все звенья этой цепочки еще до конца не изучены. Для каждого кожного заболевания бывают задействованы различные процессы. Например, при фототерапии псориаза – это торможение пролиферации кератиноцитов, а при витилиго – индукция апоптоза (программируемой гибели) цитотоксических Т-клеток, ответственных за разрушение клеток-меланоцитов. Для обычного человека все эти процессы не очень понятны. Главное, что нужно знать: фототерапия обладает общеукрепляющим, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, то есть подавляющим патологическую активность иммунных клеток. Это свойство необходимо для лечения аутоиммунных патологий кожи.
Как проводится фототерапия кожных заболеваний?
Для начала нужно исключить противопоказания и факторы, которые могут осложнить проведение процедур. Абсолютными противопоказаниями к УФ-облучению являются: туберкулез, онкология, системная красная волчанка, гипертоническая болезнь, атеросклероз, почечная и печеночная недостаточность. Больше всего противопоказаний – у длинноволновой ПУВА-фототерапии, меньше всего – у узкополосного излучения 311 нм. В зависимости от охвата поверхности кожи ультрафиолетовое облучение бывает общим и локальным (местным).
Общая фототерапия ПУВА и СФТ
Общее облучение всего тела назначается при тяжелом течении кожных заболеваний с поражением более 50% площади кожи. Может проводиться в ванне или в медицинской ПУВА-кабинке с лампами, генерирующими длинные лучи А-спектра (320-400 нм). В кабинах для общего облучения лампы расположены вертикально, поэтому нужно находиться в положении стоя. Предварительно принимается препарат-псорален. Если процедура проходит в ванне, то пациент сначала погружается в воду с растворенным препаратом, который накапливается на коже и усиливает действие лучей. Уже после ванны выполняется облучение УФ-лучами. Длинноволновая ПУВА-терапия имеет целый ряд негативных последствий – от рвоты и тошноты из-за псоралена до фотостарения, гиперпигментации, кератинизация и рака кожи. Используется и средневолновое широкополосное излучение В-спектра (280-320 нм). Это метод селективной фототерапии (СФТ) без приема лекарств, который менее опасен своими последствиями. Но тоже сопровождается побочными эффектами в виде сильных эритем.
Локальное UVB-излучение 311 нанометров
Локальная фототерапия кожи рекомендована при легкой, средней и среднетяжелой формах с поражением кожи до 15-20%. Используются более компактные стационарные облучатели с несколькими лампами Philips. Это российские приборы Ультрамиг-302 и Ультрамиг-311 собственного производства Хронос. Позволяют воздействовать на разные участки тела с комфортом для пациента. Не нужно долго стоять или погружаться в воду. Принципиальным отличием стало применение средневолнового узкополосного UVB-излучения 311 нанометров. Это самый результативный и передовой метод лечения кожи ультрафиолетом. Признан эталоном современной локальной фототерапии и безопасной альтернативой ПУВА с почти аналогичной эффективностью. Допущен для домашних сеансов УФ-лечения без посещения клиники! По принципу узкополосного облучения 311 нм работают и ручные облучатели-расчески Ультрамиг-311Р с одной лампой. Используются в лечении кожных заболеваний при поражении до 5-10% площади. Максимально удобны для волосистой части головы и лица.
Фототерапия псориаза
Приоритетным методом УФ-лечения этого заболевания кожи долгое время являлась длинноволновая ПУВА-терапия. Однако из-за многочисленных побочных эффектов нужен был более безопасный метод, которым и стало UVB-излучение 311 нанометров. По разным данным, обладает либо аналогичной эффективностью с ПУВА, либо самой высокой, превышающей 90%! Лучи не содержат вредного эритемогенного спектра (180-200 нм), поэтому не вызывают таких покраснений, как при селективном облучении. К фототерапии псориаза прибегают на любой стадии заболевания как к монометоду или в комплексе с местной терапией мазями. Может использоваться при бляшечной форме и при эритродермии. Эффективность фототерапии псориаза определяется и длительностью ремиссии. Судя по результатам исследований, после успешного лечения клиническая ремиссия сохраняется в течение 1-2 лет.
Фототерапия витилиго
Узкополосное UVB-излучение 311 нанометров рассматривается как терапия первой линии при вульгарной форме депигментации кожи. Многочисленные сравнительные оценки длинноволнового и узкополосного облучения показали: фототерапия витилиго 311 нм не уступает по эффективности ПУВА и не вызывает побочных реакций. Наибольший эффект достигается при локализации обесцвеченных очагов на бедрах и груди. Благодаря чувствительности кожи к УФ-лучам в более чем 90% случаев начинается восстановление пигментации. Более проблемной является кожа лица, привыкшая к ультрафиолету. Но при прохождении продолжительного курса из 30-40 процедур можно добиться репигментации более 70% кожи. Эффективность фототерапия витилиго зависит и от длительности заболевания. Лучше всего УФ-лечению поддаются очаги с периодом существования до 3-4 лет.
Фототерапия парапсориаза
Проявления этой группы дерматозов похожи на обыкновенный (вульгарный) псориаз. Это позволяет применять аналогичные методы лечения ультрафиолетом 311 нанометров с гарантированной безопасностью процедур. Эффективность фототерапии парапсориаза зависит от количества и размера бляшек. Но в целом достичь результата ультрафиолетового облучения можно в более чем 90% случаев с достижением стойкой ремисии на протяжении 1-2 лет. Таким высоким показателям способствует и то, что локализуются очаги поражения на тех участках тела, где кожа максимально восприимчива к УФ-лучам. Например, мелкобляшечные высыпания проявляются на бедрах и верхних конечностях, а крупнобляшечные – на животе и боковых поверхностях. Фототерапия парапсориаза этих чувствительных зон позволяет не превышать стандартную дозу и не увеличивать продолжительность УФ-облучения кожи.
Фототерапия атопического дерматита
Нейродермит относится к тем заболеваниях кожи, которые стихают с увеличением солнечных дней в году и обостряются в зимние месяцы. Однако для безопасного и эффективного лечения используется не естественный, а искусственный ультрафиолет, который легче дозировать. В среднем значительного улучшения фототерапия атопического дерматита позволяет добиться в 70% случаев, а у одной трети пациентов достигается клиническое выздоровление. Ученые определили механизм действия фототерапии нейродермита и доказали ее антибактериальный эффект. Было обнаружено, в формировании воспалительного процесса ведущую роль играют T-лимфоциты. Узкополосное облучение заметно снижает их количество в эпидермисе, что позволяет применять его и при среднетяжелых формах этого заболевания. Фототерапия атопического дерматита часто проводится в комплексе с местным лечением мазями.
Фототерапия себорейного дерматита
Метод локального УФ-облучения рекомендован при типичной локализации очагов поражения. Чаще всего – это волосистая часть головы и лоб. Доказано, что под действием узкополосного излучения 311 нм сокращается количество провоспалительных цитокинов, которые поддерживают воспаление и патологический иммунный ответ. Одновременно увеличивается содержание противовоспалительных цитокинов, которые тормозят эти процессы. Так можно коротко описать действие фототерапии себорейного дерматита. При ее использовании в качестве монометода результативность лечения составляет 70%. Для повышения эффективности фототерапия себорейного дерматита проводится в комплексе с противогрибковыми средствами и витаминами. Есть данные, что при такой комбинации эффект достигает 90%! Ремиссии длится до года, но курсы облучения 311 нм можно повторять.
Фототерапия экземы
Узкополосное UVB-излучение 311 нм используется для лечения аллергодерматозов разных форм, включая микробную. Этот метод позволяет нормализовать клеточный и гуморальный иммунный ответ, привести в нормальное соотношение про- и противовоспалительные цитокины. Конкретные показатели эффективности фототерапии экземы привести трудно, так как каждая форма имеет свои проявления и зоны распространения. Например, истинная, роговая и монетовидная экземы начинаются на стопах и руках, кожа которых менее всего восприимчива к УФ-облучению. Это требует пересмотра дозы и времени облучения. Если говорить в целом, то фототерапия экземы может рассматриваться как лечение второй лини в комплексе с местными или лекарственными средствами. Как аллергодерматоз накладывает и некоторые ограничения: УФ-облучение при экземе не проводится людям с поллинозом.
Фототерапия отрубевидного лишая
Локальное UVB-излучение 311 нм следует проводить при поражении до 10% площади кожи. Однако до начала сеансов нужно определить оптимальную дозу облучения с врачом. Это тот случай, когда превышение дозировки или времени сильно ухудшает состояние. Даже при минимальных дозах результат будет заметен. Эффективность фототерапии разноцветного лишая повышает тот факт, что пляжный грибок не поражает ладони и подошвы. Именно эти зоны максимально устойчивы к ультрафиолету. Характерной локализацией пятен является тело (спина, грудь, плечи), где УФ-излучение демонстрирует наилучшие результаты. Нужно помнить, что это грибковое заболевание, поэтому лечением первой линии должны быть противогрибковые средства. Фототерапии отрубевидного лишая рассматривается как метод усиления действие лекарств и способ повысить результативность базового лечения.
Фототерапия грибовидного микоза
Лечение первичной Т-клеточной лимфомы кожи ультрафиолетом проводится до начала формирования опухоли. Обнаружено, что узкополосное UVB-излучение 311 нм запускает процесс программируемой гибели (апоптоза) лимфоцитов, уменьшает выработку провоспалительных цитокинов и увеличивает продукцию противоспалительных цитокинов. Аналогичные процессы запускаются и при лечении ультрафиолетом других кожных заболеваний. Но при фототерапии грибовидного микоза первостепенным становится и ее антипролиферативное действие, то есть способность тормозить размножение опухолевых клеток. Наибольшую результативность фототерапия грибовидного микоза демонстрирует на начальной стадии с пятнистыми высыпаниями. Ремиссия достигается в 90% случаев. Может применяться и на втором этапе при бляшечной форме как альтернатива ПУВА-терапии.
Фототерапия гнездовой алопеции
В лечении заболеваний мультифакторной природы, к которым относится и очаговая алопеция, локальное UVB-излучение 311 нанометров считается одним из самых эффективных методов. Причины облысения могут быть разными, но фототерапия гнездовой алопеции может рассматриваться как метод выбора. Ученые признали аутоиммунный характер гнездового облысения. А это значит, что при УФ-облучении будут задействованы те же терапевтические механизмы, что и при псориазе, парапсориазе, витилиго и грибовидном микозе. Фототерапия очаговой алопеции тормозит атипичную иммунную реакцию клеток, которые начинают атаковать волосяные фолликулы. После нормализации иммунного ответа восстанавливается рост волос. После отмены ПУВА часто наблюдаются рецидивы. Фототерапия 311 нм не имеет эффекта отмены и после курсе 30-40 процедур дает высокий результат, вплоть до 90-95%.
Домашняя фототерапия кожных заболеваний
Узкополосное UVB-облучение 311 нанометров – единственный метод УФ-лечения кожи, который может проводиться самостоятельно. Для максимальной безопасности нужно соблюдать дозу и время воздействия ультрафиолета, а также пользоваться только сертифицированными приборами для фототерапии. Именно такое медицинское оборудование выпускает в России компания Хронос. Для домашних курсов фототерапии предназначены стационарный облучатель Ультрамиг-311 и ручная расческа Ультрамиг-311Р. Стационарная модель вдвое мощнее и позволяет охватывать большую площадь кожи. Облучатель-расческа Ультрамиг-311Р используется для фототерапии заболеваний кожи головы или лица. Прибор удобно держать в руке и направлять под разным углом. Ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг продаются на официальном сайте производителя с бесплатной доставкой по РФ.
Фототерапия псориаза
Псориаз — один из самых распространенных хронических дерматозов. По данным разных авторов, псориазом страдает от 3 до 7% населения планеты. В последнее время все чаще о псориазе говорят как о системном
Псориаз — один из самых распространенных хронических дерматозов. По данным разных авторов, псориазом страдает от 3 до 7% населения планеты. В последнее время все чаще о псориазе говорят как о системном заболевании, называя его «псориатической болезнью» из-за вовлечения в процесс не только кожи, но и суставов, почек, печени. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению псориаза, причина заболевания до конца не выяснена. В настоящее время «эту загадочную болезнь» рассматривают как заболевание мультифакториальной природы с участием генетических, иммунных и средовых факторов.
Являясь генетически детерминированным заболеванием, псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением дифференцировки кератиноцитов, нарушением функционирования иммунной системы, сопровождающимся образованием иммунозависимых цитокинов и медиаторов, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме. Одним из основных патогенетических звеньев в иммунных изменениях является девиация цитокинового профиля по пути Th1-типа, при этом, наряду с повышением уровня Il-1α, 2, 6, 7, 8, INFγ, ведущую роль играет повышение уровня фактора некроза опухоли альфа (ФНОα).
Из пусковых механизмов псориаза прежде всего имеют значение эмоциональный стресс и психоэмоциональный статус пациента. Однако наличие инфекционных заболеваний, очагов хронической инфекции, таких, как тонзиллит, гайморит, мочеполовые заболевания, также может спровоцировать появление первых признаков псориаза. Достаточно часто псориаз возникает в местах механического повреждения кожи, а именно в области порезов, царапин, уколов, расчесывания, потертостей, ожогов, или после приема лекарственных препаратов (β-блокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, интерферона). Нельзя не учитывать также влияние климатических факторов.
Несмотря на то что сегодня существует большое количество методов и лекарственных средств для лечения псориаза, остается определенный процент больных, резистентных к любой проводимой терапии. В связи с этим постоянно продолжается поиск новых эффективных способов лечения этого недуга. Практически все больные отмечают благотворное влияние солнца на течение псориаза. Причиной этого служит воздействие ультрафиолета, который составляет часть спектра солнечного излучения. Светотерапия, основанная на использовании ультрафиолетового излучения спектра А и Б, широко применяется для лечения целого ряда дерматологических заболеваний, среди которых на первом месте стоит псориаз.
Для лечения псориаза применяются: фотохимиотерапия (ПУВА) — сочетание длинноволнового ультрафиолетового облучения и фотосенсибилизатора внутрь; селективная фототерапия — комбинация средневолнового излучения (295–330 нм) и длинноволнового ультрафиолетового облучения; узковолновая УФБ-терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм. Фотоиммунологический эффект светолечения обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, а УФА-лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают воздействие на дермальные фибробласты, дентритные клетки и клетки воспалительного инфильтрата. Ультрафиолетовые лучи влияют на продукцию цитокинов, обладающих иммуносупрессивным действием, экспрессию молекул на клеточной поверхности и индукцию апоптоза клеток, чем, возможно, и объясняется терапевтический эффект ультрафиолетового излучения.
Наибольшая эффективность в лечении псориаза отмечена у фотохимиотерапии: по нашим наблюдениям и на основании данных других авторов, она составляет от 90 до 97%. Механизм воздействия фотохимиотерапии сложный и еще до конца не выяснен, но непрекращающиеся исследования в этом направлении позволили выявить тормозящее влияние фотосенсибилизатора и УФА на синтез ДНК в клетках эпидермиса. Считается, что кванты длинноволнового УФ-излучения нарушают целостность нуклеиновых кислот, свободные радикалы которых вступают в ковалентную связь с препаратами псораленового ряда. Образующиеся соединения значительно тормозят репликацию ДНК и, следовательно, пролиферацию эпидермальных клеток.
Чаще всего ПУВА-терапия применяется при лечении распространенного вульгарного и экссудативного псориаза, в том числе при ладонно-подошвенной локализации и поражении волосистой части головы, для чего используются специальные установки для локального облучения. Вместе с тем этот метод успешно применяется при тяжелых формах псориаза — эритродермической и пустулезной. В качестве фотосенсибилизатора используются оксорален ультра (метоксален), выпускающийся в капсулах, и аммифурин («Вилар», Россия) в виде таблеток и 0,3% раствора. Лечение проводится по методике трех- или четырехразового облучения в неделю — до полного исчезновения всех высыпаний. Начальная доза облучения определяется с учетом типа кожи и составляет 0,25–1 Дж/смІ. Постепенно доза УФА увеличивается через каждые две процедуры на 0,5–1 Дж/смІ. В среднем для достижения клинического излечения требуется около 15–25 процедур. При замедленном разрешении высыпаний на нижних конечностях после 7–10 процедур дополнительно назначают локальное облучение на эти места (25–50% от разовой дозы).
Селективная фототерапия (СФТ) применяется в основном при вульгарном и экссудативном псориазе при умеренно инфильтрированных высыпаниях, причем прогрессирующая стадия заболевания не является противопоказанием. Проводят СФТ 5 раз в неделю, начиная с дозы УФБ, равной 0,05–0,1 Дж/смІ. При отсутствии эритемы дозу УФБ постоянно увеличивают при каждой последующей процедуре на 0,05–0,1 Дж/смІ. Курс лечения составляет 20–30 процедур, при этом их терапевтическая эффективность достигает 85–90%. При СФТ нет необходимости в приеме фотосенсибилизатора, который может вызывать нежелательные побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения и чувства дискомфорта.
Работы последних лет показали, что фототерапия УФБ-лучами спектра 311 нм обладает выраженной терапевтической эффективностью и сопоставима по результатам лечения с ПУВА-терапией. Показания к проведению подобной терапии те же, что и при СФТ. К сожалению, этот метод лечения из-за недостаточной оснащенности кабинами с таким спектром в нашей стране распространен не очень широко, а ведь именно он в скором времени, по прогнозам ученых, заменит селективную терапию, так как по скорости достижения ремиссии превосходит таковую. Фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм проводится 3–5 раз в неделю, начальная доза составляет 0,1 Дж/смІ. Следующая процедура проводится при отсутствии эритемы дозой на 0,1–0,2 Дж/смІ больше, чем предшествующая. Курс лечения состоит обычно из 20–30 процедур.
Как и при любом методе лечения, светолечение имеет нежелательные побочные эффекты, которые можно условно разделить на ранние и отдаленные. Ранние осложнения возникают во время проведения процедур и к ним относятся фототоксическая эритема, кожный зуд и сухость кожных покровов. Отдаленные побочные явления появляются гораздо позже — в виде актинических повреждений (фотостарения) и стойких пигментных изменений кожи. Кроме того, псоралены в состоянии проникать в хрусталик и образовывать под воздействием УФА фотоаддитивные продукты с аминокислотами протеина хрусталика. Так как эти продукты представляют собой прочные соединения и не подлежат репарации, часто повторяющиеся экспозиции ПУВА могут привести к накоплению измененного белка хрусталика. Однако это происходит в том случае, если больные не пользуются специальными фотозащитными очками. Наконец, нельзя не считаться с мнением о том, что светолечение способно повышать риск возникновения злокачественных заболеваний кожи, хотя мутагенное влияние фотохимиовоздействия в виде увеличения случаев хромосомных аббераций доказано только в опытах. По-видимому, следует согласиться с тем, что ПУВА может играть роль псевдостимулятора, т. е. фактора, подавляющего механизмы иммунологического надзора, тем самым позволяющего проявиться эффектам, вызванным более сильными факторами риска (рентгеновское облучение, инсоляция, лечение в прошлом дегтем и т. д.).
В последние годы в научной литературе стали появляться работы о новом методе лечения псориаза — фототерапии УФБ-лучами узкого спектра 308 нм с помощью эксимерного лазера. В 1997 г. B. Bonis и соавторы впервые сообщили об эффективности ксенон-хлоридного (XeCl) эксимерного лазера для лечения псориаза, определив, что суммарная доза, необходимая для полного очищения от псориатических бляшек, при применении узкого спектра (308 нм) в 6 раз меньше, чем при СФТ [1]. Затем стали появляться другие работы об успешном применении фототерапии УФБ-лучами узкого спектра (308 нм) при лечении псориаза [2, 3, 4, 5]. Научные исследования показали, что волны длиной 308 нм обладают максимальным терапевтическим эффектом при минимальных побочных воздействиях.
Под нашим наблюдением находились 236 больных: 157 (66,5%) человек с вульгарным псориазом, 40 (16,9%) — с экссудативным, 35 (14,8%) — с ладонно-подошвенным и 4 (1,7%) — с псориатической эритродермией. Возраст больных составлял от 16 до 72 лет. Мужчин было 124 (52,5%), женщин — 112 (47,5%). Давность заболевания варьировала от 1 года до 48 лет.
У всех 197 пациентов с вульгарным и экссудативным псориазом была диагностирована стационарная стадия. У большинства из этих больных (83,2%) высыпания были представлены бляшками и носили ограниченный характер. У всех пациентов отмечалось поражение волосистой части головы.
Сопутствующие заболевания были выявлены у 123 больных (52,1%). Среди них: хронический гастрит — у 32 (26%), хронический холецистит — у 14 (11,4%), желчнокаменная болезнь — у 6 (4,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 9 (7,3%), хронический колит — у 6 (4,9%), хронический тонзиллит — у 15 (12,2%), хронический трахеит — у 4 (3,3%), сахарный диабет — у 7 (5,7%), гипертоническая болезнь — у 8 (6,5%), хронический пиелонефрит — у 6 (4,9%), хронический простатит — у 9 (7,3%), дерматологические заболевания — у 7 (5,7%).
С помощью индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) определяли площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориаза. Выраженность кожных проявлений оценивалась в баллах по трем показателям — эритемы (покраснения), инфильтрации и шелушения. Критерием клинической эффективности назначенного лечения являлось уменьшение показателей индекса PASI:
1) на 75% и более от исходного показателя — выраженное улучшение клинической картины (этот показатель соответствует регрессивной стадии); 2) на 74 — 50% — удовлетворительное улучшение (соответствует стационарной стадии); 3) на 49–25% — незначительное улучшение; 4) менее 25% — без видимого улучшения.
Облучение псориатических высыпаний проводилось с помощью эксимерного ХеСl-лазера XTRAC «PhotoMedix» (CША), обладающего следующими характеристиками: длина волны — 308 нм, частота импульсов — до143 Гц, длительность импульса на уровне половины амплитуды — 30 нс, максимальная плотность энергии за время экспозиции — 2100 мДж/смІ, диаметр светового пятна — 18х18 мм, в качестве доставки излучения — оптоволоконный кабель со сменными наконечниками.
Противопоказанием для назначения данного лечения являлись случаи келоидных образований в анамнезе, а также наличие в прошлом у больных злокачественных новообразований кожи. Кроме того, не рекомендовано было применять метод у тех пациентов, у которых отсутствовал эффект от ПУВА и СФТ.
Лечение проводили в виде монотерапии по методике двух- и трехразового облучения в неделю после определения минимальной фотоэритемной дозы (МЭД) в области спины вне очагов поражения. Облучали шесть областей с помощью насадки 3х3 смІ. Результат оценивали через 24–48 ч.
В результате проведенного лечения у 28 больных ладонно-подошвенным псориазом было достигнуто клиническое излечение, у 7 — значительное улучшение.
У 3 больных псориатической эритродермией по окончании курса фототерапии отмечалось значительное улучшение и у одного больного — улучшение (редукция PASI составляла от 45 до 60%). Клиническое излечение наблюдалось у подавляющего большинства больных (181 больной — 92%) вульгарным и экссудативным псориазом (редукция PASI — 80–97%), у остальных — значительное улучшение (редукция PASI составляла от 66 до 74%).
В среднем для достижения терапевтического эффекта требовалось от 4 до 15 процедур в течение 2–5,5 нед с суммарной дозой 308 UVB от 1,2 до 9,6 Дж/смІ, при этом выявлялась обратная связь между дозой UVB и количеством процедур (чем выше была разовая доза, тем меньшее количество сеансов проводилось).
В процессе лечения у 10 больных ладонно-подошвенным псориазом отмечались небольшое покраснение и зуд. В наблюдениях у 17 больных бляшечным псориазом и у 2 пациентов с псориатической эритродермией наблюдалась локальная реакция по типу фотодерматита без образования пузырей, которая самопроизвольно разрешалась после окончания процедуры, причем при развитии явлений фотодерматита регрессирование очагов поражения протекало гораздо быстрее.
Таким образом, наилучшие результаты были получены при лечении ограниченных форм вульгарного и экссудативного псориаза. Очень эффективным и обнадеживающим представляется этот метод терапии в отношении лечения ладонно-подошвенного псориаза, который отличается выраженной резистентностью к различным способам лечения. Что касается эритродермии, то, несмотря на полученный терапевтический эффект, фототерапия УФБ-лучами с помощью лазера из-за большой площади поражения была сопряжена с определенными трудностями, связанными с проведением процедур.
Преимуществом метода можно считать хорошую переносимость, отсутствие серьезных побочных эффектов, возможность не облучать неповрежденную кожу, минимальный риск канцерогенеза благодаря локальному воздействию и относительно низкой суммарной дозе облучения.
К сожалению, фототерапия с помощью эксимерного лазера из-за объективных причин не проводится при поражении псориазом волосистой части головы. Для этой цели у 60 больных мы применяли весьма эффективный комплекс Нодэ К («Биодерма», Франция), разработанный специально для подобной локализации псориатического процесса. Комплекс состоит из эмульсии и шампуня с кератолитическими и кераторегулирующими свойствами. В состав эмульсии помимо 2% салициловой кислоты, 10% гликолевой кислоты, масла каритэ и вазелина входит зантален — активная субстанция экстракта растения Zanthoxylum bungeanum, используемого в китайской медицине с давних пор для лечения экземы. Зантален ингибирует выработку медиатора воспаления — оксида азота (в активированных макрофагах), содержание которого при псориазе повышено в 10 раз (по сравнению со здоровой кожей), и таким образом уменьшает зуд. Противовоспалительное действие шампуня связано с наличием в его составе форсколина — экстракта гималайского растения Coleus barbatus, известного своей «успокаивающей способностью для кожных покровов». Действие форсколина in vitro продемонстрировало активацию аденилатциклазы и накопление циркулирующего аденозинмонофосфата в клетке. Кроме того, форсколин снижает активность протеинкиназы и угнетает Т-клеточную аттракцию (притяжение), способствуя уменьшению лейкотриена С4, уровень которого повышен при псориазе. Кератолитический и редуцирующий эффект шампуня обусловлен включением в его состав 10% салициловой кислоты и масла красного можжевельника. Курс лечения до достижения хороших результатов (исчезновение покраснения, инфильтрации, шелушения, зуда) составлял в среднем около 8 нед, при этом эмульсия наносилась 3 раза в неделю на 15 мин, после чего эмульсию с головы смывали шампунем, предварительно оставив его на 3–4 мин. Применение Нодэ К по такой схеме привело к клиническому излечению у 44 (73,3%) и значительному улучшению у 16 (26,7%) больных, что позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности данного средства. Каких-либо нежелательных побочных явлений во время лечения не отмечалось. Таким образом, преимуществами данного метода лечения являются его действенность, отсутствие побочных проявлений, удобство в применении и возможность достичь выраженного косметического эффекта.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
О. Ю. Олисова, И. Я. Пинсон
ММА им. И. М. Сеченова, Медицинский центр УД Президента РФ, Москва