Удаление подвздошных лимфоузлов к чему приводит

Место и роль расширенной аорто-подвзошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.

Частота их поражения представлена в табл. 1.

Основным достоинством этой классификации степени поражения лимфатического аппарата прямой кишки является то, что, в отличие от общепринятой классификации UICC (Union International Contra la Cancrum), при определении индекса N ориентируются не на количество пораженных лимфатических узлов, а на степень удаленности пораженного лимфатического узла от первичной опухоли.

Частота поражения различных групп лимфатических узлов при восходящем метастазировании

Частота метастатического поражения узлов, %

Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]

Hida J. et al., 1997 [7]

Частота поражения различных групп лимфатических узлов при латеральном метастазировании

Частота метастатического поражения узлов, %

Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]

Hida J. et al., 1997 [7]

Тем не менее, учитывая вариабельность анатомии лимфатического аппарата прямой кишки, довольно часто (до 80%) вышеупомянутые закономерности не соблюдаются, т.е. может не быть строго ориентированного регионарного метастазиро-вания рака прямой кишки. При раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии (в 9,4% и 14,3% соответственно), при раке же верхнеампулярного отдела в 19% наблюдений метастазы выявляются вдоль подвздошных сосудов.

Типы лимфаденэктомий

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен также и для метастазов в лимфатические узлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение о том, что, увеличив объем лимфаденэк-томии, можно достичь снижения количества рецидивов.

Прежде всего, необходимо сказать, что подразумевается под понятием «увеличение объема лимфаденэктомии», поскольку именно терминологическая путаница зачастую обусловливает значительное расхождение в результатах у разных авторов. Для обозначения более полного удаления лимфатических коллекторов был предложен целый ряд терминов: «расширенная лимфа-денэктомия», «аорто-подвздошно-тазовая лимфа-денэктомия», «аортоподвздошная лимфаденэкто-мия с селективной тазовой лимфодиссекцией», «латеральная лимфодиссекция». Все это свидетельствует о том, что расширенная лимфаденэктомия не представляет собой единую стандартную методику, а является группой методов. Аор-то-подвздошная лимфаденэктомия, являющаяся неотъемлемой частью большинства методик и направлена на предотвращение метастазирования по восходящему пути, выполняется большинством хирургов сходным образом: производится высокая перевязка нижней брыжеечной артерии (у места отхождения от аорты), после чего отсе-паровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов. А вот вопрос о способах удаления латеральных лимфатических коллекторов до сих пор является не решенным. Исторически сложившиеся школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: если в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, то в Европе и США от нее практически отказались.

Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэктомий

Восходящий путь димфооттока

^тер^ьный путь димфооттока

Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы.

Несмотря на более чем положительные результаты (менее 5% местных рецидивов), большинство колоректальных хирургов не смогли их воспроизвести, в связи с чем вновь появился интерес к использованию более расширенных методов лимфа-денэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки.

Необходимо сказать о том, что включает в себя понятие «расширение лимфаденэктомии». T. Taka-hashi предложил выделять несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченная лимфаденэкто-мия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэк-томий, представлены в табл. 3.

Однако такое деление не является общепринятым. Тотальной мезоректумэктомии соответствует ограниченная лимфаденэктомия в классификации T. Takahashi. Кроме того, было предложено производить высокую перевязку нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и удалять лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов. T. Takahashi рассматривает эту процедуру как стандартную лимфаденэктомию. Расширенная лимфаденэктомия включает в себя тотальную мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной артерии, а также латеральную лимфодиссекцию, при которой удаляются узлы по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве.

Большинство авторов сходятся во мнении, что расширенная лимфаденэктомия мало влияет на показатели пятилетней выживаемости у больных с раком в стадии Dukes А. Данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость у пациентов с раком стадии Dukes В и Dukes С представлены в табл. 4 и 5.

Из приведенных публикаций видно, что данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость весьма противоречивы. Некоторые авторы показывают, что расширенная лимфаденэктомия увеличивает пятилетнюю выживаемость, другие считают, что она не оказывает никакого влияния или даже снижает пятилетнюю выживаемость. Вероятнее всего, это связано с несовершенством методик определения стадии опухолевого процесса, о которых упоминалось выше. По мнению R. Glass и соавт. [6], также высока доля субъективизма при выборе пациента для расширенной лимфа-денэктомии, в результате чего ей подвергаются пациенты с более поздней стадией заболевания чаще, чем пациенты с более ранней стадией, которым выполняется традиционная лимфодис-секция. В этом кроется еще одна из причин того, что данная операция не дает ожидаемого увеличения выживаемости. Кроме того, необходимо отметить, что сложилось два диаметрально противоположных мнения по вопросу о расширении лимфаденэктомии при операциях по поводу рака прямой кишки. Западные хирурги считают, что эффект этой процедуры весьма сомнителен и редко выполняют ее, в то же время японские хирурги полагают, что расширенная лим-фодиссекция высокоэффективна и должна рутинно выполняться при операциях по поводу рака прямой кишки.

Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes В

Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]

Koyama Y. et al. 1 984 [9]

Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]

Hojo K. et al., 1 989 [8]

Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes С

Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]

Koyama Y. et al. 1 984 [9]

Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]

Hojo K. et al., 1 989 [8]

Осложнения расширенной лимфаденэктомии

Влияние расширенной лимфаденэктомии на непосредственные результаты лечения недостаточно полно отражено в литературе. Некоторые авторы отмечают несколько большую продолжительность операции и кровопотерю. По мнению других, существенных различий по количеству послеоперационных осложнений между пациентами, подвергшимися расширенной и традиционной лимфаденэктомии, нет.

В последних работах описывается техника сохранения автономных нервов (nerve-sparing surgery) с целью предотвращения развития мочевой и половой дисфункций. Предлагается несколько вариантов этой методики:

Таким образом, метастатическое поражение лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для больного. Сравнение традиционных и современных методов определения лимфатических узлов показывает, что до 55% пораженных метастазами лимфатических узлов остаются не выявленными. Наименьшим последствием этого является неправильная оценка стадии заболевания. Более существенно то, что использование традиционной техники удаления прямой кишки ведет к оставлению части пораженных лимфатических узлов, а значит, к ухудшению отдаленных результатов у каждого четвертого оперированного. Это диктует необходимость внедрения в арсенал онкопроктологов методов различных видов лимфаденэктомий, несмотря на высокий процент дизурических и половых расстройств после таких вмешательств. Только такой подход может в дальнейшем способствовать предупреждению местных рецидивов и отдаленных метастазов, обеспечивая как можно более полное удаление путей лимфооттока от прямой кишки.

Несмотря на кажущуюся целесообразность выполнения латеральной лимфодиссекции у больных нижнеампулярным раком, такая операция не получила широкого распространения.

Причин подобного негативного отношения несколько.

1. Противоречивые данные о показателях 5-летней выживаемости после выполнения такого рода вмешательств. Однако в ряде случаев (особенно при включении в исследование только больных с распространенностью опухоли Dukes B и Dukes С) было показано увеличение показателей 5-летней выживаемости по сравнению со стандартной лимфаденэктомией (С-ЛАЭ). Следует отметить, что все исследования носили ретроспективный характер (табл. 6).

2. Усложнение и удлинение времени вмешательства наряду с увеличением кровопотери и объема перелитой крови, без увеличения госпитальной летальности по сравнению со стандартной хирургией (табл. 7).

3. Высокая частота мочеполовых расстройств, которые отмечаются всеми авторами (табл. 8).

С 1999 г. в ГНЦ колопроктологии начато проспективное рандомизированное исследование.

Критериями включения больных в исследование служили:

Критерии исключения больных из исследования.

Л. На дооперационном этапе:

Показатели 5-летней выживаемости после выполнения расширенной ЛАЭ по сравнению со стандартной ЛАЭ

Источник

Осложнения хирургического лечения
у больных раком тела матки I стадии

Дунаева Е.А.**, Новикова Е.Г.**, Бойко А.В.*, Демидова Л.В.*, Телеус Т.А.*

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена,
отделения лучевой терапии*, онкогинекологии**, Москва, Россия

Риск развития интра- и послеоперационных осложнений вследствие обширной лимфодиссекции вызывает дискуссию о необходимости дополнения экстирпации матки с придатками (ЭМП) регионарной лимфаденэктомией (ЛЭ) у больных раком тела матки (РТМ) I стадии. Изучение хирургических осложнений также крайне важно для возможности реализации 2 этапа комбинированного лечения – послеоперационного облучения, соблюдения сроков начала лучевой терапии.

Цели и задачи работы – определить частоту и структуру хирургических осложнений после различных объемов оперативного вмешательства у больных РТМ I стадии.

Материалы и методы. Исследование основано на ретроспективном анализе 221 истории болезни больных РТМ I стадии (FIGO 2003), которым выполнено хирургическое вмешательство в период с 1994 по 2003 гг. в МНИОИ им. П.А. Герцена. У 158 (71,5%) пациенток выполняли ЭМП, у 63 (28,5%) – ЭМП с 2-сторонней подвздошно-обтураторной ЛЭ. 66 больным РТМ I стадии в послеоперационном периоде проведена лучевая терапия в сроки от 2 до 4 недель.

Результаты. В группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ не зафиксировано интраоперационной летальности. Осложнения во время проведения операции были минимальными как в группе с ЭМП (0,6%), так и в группе с ЭМП+ЛЭ (1,6%). Различия касались объема кровопотери и продолжительности операции. Так, средняя величина кровопотери в группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ составила 554,7 мл и 800,0 мл соответственно. При этом отмечалась тенденция к увеличению объема теряемой крови при нарастании индекса массы тела в обеих группах. Выполнение ЛЭ удлинило время операции в среднем на 90 минут по сравнению с простой ЭМП.

Послеоперационные осложнения развились примерно одинаково в группах после ЭМП (7,0%) и ЭМП+ЛЭ (7,9%). Лимфокисты возникли в 7,9% (5/63) случаев с произведенной тазовой ЛЭ.

Из 72 больных, которым была рекомендована послеоперационная лучевая терапия, у 66 (91,7%) облучение начато в сроки 2-4 нед. Облучение не проведено всего у 6 (8,3%) больных. Только у 1 (1,4%) из них причиной к отказу от лучевой терапии послужило послеоперационное осложнение, у остальных 5 женщин 74-76 лет – тяжелая сопутствующая патология.

Выводы. Расширение объема оперативного вмешательства в целом незначительно утяжеляет общее состояние больных. У подавляющего большинства пациенток РТМ I стадии хирургические осложнения не требуют длительной реабилитации и позволяют, при имеющихся показаниях, провести послеоперационное облучение в рекомендованные сроки.

Ключевые слова: рак тела матки I стадии, интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Основным методом лечения больных раком тела матки (РТМ) I стадии является хирургический. Следующие обстоятельства определяют это положение. Возросший уровень диагностики с использованием 3Д-ультрасонографии, цветного допплеровского картирования, обзорной цервикогистероскопии и прицельной биопсии материала для морфологического исследования позволяет выявить РТМ на ранних стадиях. Так, не являясь визуально доступной локализацией, РТМ у 78,6% больных определяются в I-II стадии [1, 2].

Более низкие показатели 5-летней безрецидивной и общей выживаемости после самостоятельной лучевой терапии (60-85%) по сравнению с хирургическим и комбинированным лечением также объясняет приоритет оперативного этапа [3, 4].

Качественно новый уровень анестезиологического пособия позволяет выполнить хирургическое вмешательство большинству больных. Вследствие тяжелой сопутствующей патологии операции не подвергается только 13% больных РТМ ранних стадий. Пожилой возраст сам по себе рассматривается как второстепенный фактор и не может быть причиной отказа в операции [5, 6].

Вместе с тем, вопрос об объеме хирургического вмешательства у пациенток РТМ I стадии остается дискутабельным как в силу целесообразности удаления лимфатического коллектора, так и технической возможности лимфаденэктомии у соматически отягощенного контингента больных РТМ 8.

Риск развития интра- и послеоперационных осложнений вследствие обширной лимфодиссекции вызывает дискуссию о необходимости дополнения экстирпации матки с придатками (ЭМП) регионарной лимфаденэктомией (ЛЭ) [7, 8, 10]. Изучение хирургических осложнений также крайне важно для возможности реализации 2 этапа комбинированного лечения – послеоперационного облучения, соблюдения сроков начала лучевой терапии.

Цели исследования – определить частоту и структуру хирургических осложнений после различных объемов оперативного вмешательства у больных РТМ I стадии.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ 221 истории болезни больных РТМ I стадии (FIGO 2003), которым выполнено хирургическое вмешательство в период с 1994 по 2003 гг. в МНИОИ им. П.А. Герцена. У 158 (71,5%) пациенток выполняли ЭМП, у 63 (28,5%) – ЭМП с 2-сторонней подвздошно-обтураторной ЛЭ.

На основании послеоперационного морфологического исследования у 17 (7,7%) пациенток диагностирована IА стадия (рТ1аN0М0), у 153 (69,2%) больных – IB стадия (Т1bN0M0), у 51 (23,1%) – IC стадия (T1cN0M0).

Преобладающей гистологической структурой была эндометриоидная аденокарцинома (188/85,1%), различной степени дифференцировки: G1 – у 81 (43,1%), G2 – у 86 (45,7%) и G3 – у 21 (11,2%). На долю железисто-плоскоклеточного рака приходилось 10,4% (23). Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома встретилась у 10 больных (4,5%).

Большинству больных РТМ I стадии было выполнено хирургическое вмешательство в объеме простой ЭМП. Вместе с тем, с 1999 года отмечено увеличение частоты выполняемых операций и расширения объема с удалением тазового лимфатического барьера с 15,9% до 36,8%, т.е. в 2,3 раза (р=0,0007) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика оперативной деятельности у больных РТМ I стадии в 1994–1998 и 1999–2003 гг.

В соответствии с классификацией ВОЗ основной контингент был представлен женщинами среднего и пожилого возрастов (50-69 лет) – 167 (75,6%) пациенток. В то же время аденокарцинома эндометрия у лиц репродуктивного возраста (до 44 лет) встретилась в 9,5%, возраст самой молодой пациентки – 18 лет. Средний возраст больных составил 57,1±3,3 года.

Средний возраст пациенток, которым произведена простая ЭМП и ЭМП+ЛЭ, был сопоставим (58,7±3,9 и 54,1±6,3 года соответственно). Однако при повозрастном делении больных оказалось, что женщинам до 60 лет достоверно чаще выполняли тазовую лимфаденэктомию (77,8% против 52,5%, р=0,0006), тогда как у больных старше 60 лет ограничивались простой ЭМП (47,5% против 22,2%) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных по возрасту в зависимости от метода лечения.

Между тем, всего 28,5% (63/221) пациенток подверглись тазовой лимфодиссекции. Объясняется это, помимо отсутствия в определенных клинических ситуациях необходимости расширения объема операции, еще и отягощенным соматическим статусом больных РТМ (табл. 2).

Таблица 2. Общая характеристика сопутствующей патологии у больных РТМ.

Наиболее выраженными клиническими проявлениями эндокринно-обменных нарушений явились изменения со стороны жирового обмена. Так, превышение массы тела, определяемое по индексу массы тела (ИМТ), отмечено у 173 (78,3%) больных, из них у 86 (49,7%) пациенток – ожирение I-III ст.

Ожирение (предожирение) сочеталось с гипертонической болезнью/артериальной гипертензией в 45,2% (100 больных).

Независимо от массы тела частота производимых лимфаденэктомий за два последних 5-летия увеличилась как в группе больных с нормальным весом (с 17,3% до 38,6%, т. е. в 2,2 раза; р=0,009), так и в группе с ожирением (с 13,9% до 34,0%, т. е. в 2,4 раза; р=0,03) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика оперативной деятельности у больных РТМ I стадии
в зависимости от ИМТ (1994–1998 и 1999–2003 годы).

Сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) встретились у 31 (14,0%) пациентки с РТМ.

Простую ЭМП производили с соблюдением онкологических принципов. Для адекватной ревизии органов малого таза и брюшной полости использовали нижнюю срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости обязательно выполняли смывы с брюшины поддиафрагмальной области, латеральных каналов и малого таза. После проведенной ревизии производили экстрафасциальную ЭМП. Поскольку опухоль у большинства больных была ограничена телом матки, верхнюю треть влагалища не удаляли. Также при выявлении подозрительных объемных образований выполняли биопсию или тотально подвергали их удалению [11].

Модифицированная расширенная ЭМП по Я.В. Бохману заключалась в тотальной экстирпации матки с придатками, небольшой влагалищной манжеткой и иссечением en bloc клетчатки с общими, наружными и внутренними подвздошными и обтураторными лимфатическими узлами. Так как вероятность прямого прорастания опухоли тела матки в клетчатку параметриев и паракольпиев невелика, то верхнюю треть влагалища и клетчатки паракольпиев не удаляли, что освобождало хирургов от необходимости выделения устьев мочеточников. Таким образом, ЭМП дополняли 2-сторонней подвздошно-обтураторной ЛЭ [12].

Количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 1 до 30 (среднее – 9,6).

Через 2-4 недели после операции 66 (29,9%) больным РТМ I стадии проведена лучевая терапия.

В группе больных, которым выполнили ЭМП, интраоперационные осложнения наблюдали у 1 из 158 больных (0,6%). Ни одно из них не закончилось летальным исходом. У единственной пациентки произошло десерозирование сигмовидной кишки на 3 участках, без вскрытия просвета, потребовавшее наложение серозно-серозных швов.

В группе больных с ЭМП+ЛЭ интраоперационные осложнения наблюдали у 1 (1,6%) пациентки: потребовалось дополнительное лигирование сосудов стенки мочевого пузыря в связи с кровотечением. Летальных исходов не было.

Анализ величины кровопотери выявил прямую зависимость от масштаба хирургического вмешательства. При его расширении достоверно увеличивался объем теряемой крови. Так, средняя величина кровопотери в группах ЭМП и ЭМП+ЛЭ составила 554,7±402,4 мл (от 100 до 2500 мл) и 819,0±644,0 мл (от 100 до 3000 мл) соответственно (р=0,004).

Среди показателей функционального состояния больных, таких как ИМТ, сопутствующие заболевания, возраст, ECOG, влияющих на интраоперационную кровопотерю, достоверных различий не выявлено (р=0,25, 0,80, 0,24, 0,08 соответственно), однако отмечалась тенденция к возрастанию кровопотери с повышением ИМТ (рис. 2).

Рис. 2. Величина кровопотери в зависимости от ИМТ и объема оперативного вмешательства.

Аналогичная тенденция прослеживалась в зависимости от ECOG, когда у больных с понижением функционального состояния увеличивался объем кровопотери. В то же время при функциональном состоянии больных в 3 балла с целью максимального сокращения кровопотери и продолжительности хирургического вмешательства выполнение операций поручали высококвалифицированным хирургам и анестезиологам, поэтому у 8 больных с 3 степенью тяжести по ECOG объем теряемой крови был минимальный (100-400 мл).

Выполнение тазовой ЛЭ удлинило время операции в среднем на 90 минут по сравнению с ЭМП (157,9±28,2 и 68,0±21,1 мин. соответственно).

Мы учитывали все возникшие осложнения – от самых незначительных до серьезных, угрожавших жизни больных. Ни одно осложнение не привело к летальному исходу.

Послеоперационные осложнения развились примерно одинаково в группах после ЭМП и ЭМП+ЛЭ.

В группе больных, которым была выполнена ЭМП, осложнения возникли у 49 человек из 158 (31,0%). Общее количество осложнений – 53, удельный вес – 0,34. У 3 пациенток имело место по 2 осложнения.

Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характер и частота послеоперационных осложнений.

Среди послеоперационных осложнений чаще наблюдались инфильтраты в малом тазу – у 32 (14,5%) больных. В основном они были небольших размеров, локализовались в прикультевых отделах и не требовали активной хирургической тактики, через 2 месяца при контрольном обследовании они не определялись. Только у 1 (0,6%) пациентки на 12-е сутки после ЭМП потребовалось дренирование воспалительного инфильтрата.

Возросший уровень ультразвуковой диагностики позволил дифференцировать послеоперационные инфильтраты от образований жидкостной природы. Гематомы в малом тазу выявлены в 6 (2,7%) наблюдениях. У 1 (0,5%) пациентки ее размеры составили 7х8х8 см. Благодаря развитию малоинвазивных методов лечения удалось избежать повторного оперативного вмешательства. Под контролем УЗИ на 11 сутки после ЭМП была произведена пункция и аспирация гематомы. У остальных 5 больных проведена консервативная противовоспалительная терапия с положительным эффектом.

Возникновение лимфокист в группе больных с ЭМП+ЛЭ наблюдалось всего у 2 (3,2%) из 63 больных на 6 и 8 сутки. В то же время инфильтратов в этой группе наблюдалось больше по сравнению с группой больных после простой ЭМП (17,4 и 13,3% соответственно). Возможно, что в первые годы становления ультрасонографии любые визуализируемые образования в малом тазу, в том числе и жидкостной природы, трактовались как инфильтраты. В последующие годы появились довольно четкие эхографические дифференциальные диагностические признаки лимфокист, гематом и инфильтратов. Вместе с тем, существуют и объективные трудности в интерпретации данных УЗИ, заключающиеся в наличии сопутствующего ожирения у преобладающего большинства больных РТМ, не позволяющего иногда визуализировать имеющуюся патологию в виде лимфоцеле. Примером служат 3 больных с ожирением, у которых послеоперационный период протекал без осложнений. Однако в сроки от 1 до 10 мес. (1, 5, 10 мес.) у них были диагностированы лимфокисты в малом тазу, причем у 2 из них больших размеров: 10-12 см и 8,9х6,1х4,4 см. Больные предъявляли жалобы на боли либо внизу живота, либо в соответствующей подвздошной области, но без нарушения физиологических отправлений и без температурной реакции. Потребовалась длительная противовоспалительная терапия. Исходом излечения явилась грубая рубцовая тяжистость в параметриях. Таким образом, всего лимфоцеле зарегистрировано у 7,9% (5/63) больных.

Следует отметить, что у больных с возникшими забрюшинными лимфокистами среднее значение ИМТ составило 30,8, при их отсутствии – 28,9.

Следующими по частоте осложнениями были различного рода урологические нарушения. Они наблюдались у 11 (5,0%) больных, причем у всех после ЭМП. В структуре урологических осложнений на долю послеоперационных циститов приходилось 3 наблюдения, острая почечная недостаточность развилась также у 3 больных. Частота пиелонефритов составила 3 наблюдения (1 – как обострение хронического заболевания). Атония мочевого пузыря диагностирована всего у 1 (0,5%) больной.

Высокий уровень анестезиологического и реанимационного ведения больных как в интра-, так и послеоперационном периоде подтвержден тем, что только у 6 (2,7%) больных после операции возникло обострение гипертонической болезни (артериальной гипертензии) в виде гипертонического криза, у 1 из них в сочетании с нарушением ритма по типу пароксизмальной тахикардии. Ни в одном наблюдении не зафиксирован инфаркт миокарда, хотя каждая вторая (56,6%) пациентка имела сердечно-сосудистую патологию.

Такое грозное осложнение, как тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА), имело место всего у 2 (0,9%) пациенток на 1 и 3 сутки после операции. У одной больной в анамнезе было указание на варикозное расширение вен нижних конечностей. Вторая пациентка имела наследственную овалоцитарную гемолитическую анемию.

Серьезное послеоперационное осложнение в виде внутрибрюшного кровотечения возникло у 1 (0,6%) больной в 1-е сутки. При ревизионной релапаротомии в брюшной полости – около 1 л лизированной крови и 1,5 л сгустков. Источник кровотечения не установлен. На фоне профилактической гемостатической терапии у пациентки на следующий день (2-е сутки после операции) зарегистрирована ТЭЛА мелких ветвей. Данная больная на момент операции состояла на учете у гематолога по поводу сублейкемического миелоза. В связи с выявленным у нее РТМ по витальным показаниям рекомендовано оперативное лечение. Наличие сублейкемического миелоза у гематологических больных повышает риск развития кровотечения, даже при отсутствии хирургического вмешательства, на 25%. Поэтому возникшее осложнение у данной пациентки можно отнести к разряду ожидаемых. Пациентка жива, время наблюдения составляет 63 мес.

Острая почечная недостаточность (ОПН) в послеоперационном периоде развилась у 3 (1,9%) больных. Быстро начатые реанимационные мероприятия купировали явления ОПН у 2 из них. У 1 пациентки исходом нарушения функции почек явилась хроническая почечная недостаточность. Пациентку наблюдает нефролог. Прослеженность – 49 мес. без прогрессирования основного заболевания.

Из 72 больных, которым была рекомендована послеоперационная лучевая терапия, у 66 (91,7%) пациенток облучение реализовано и начато в сроки от 2 до 4 нед. Лучевая терапия не проведена всего у 6 (8,3%) больных. Только у 1 (1,4%) из них причиной отказа от лучевой терапии послужил каскад послеоперационных осложнений (кровотечение в брюшной полости, релапаротомия, развитие ТЭЛА). У остальных 5 женщин 74-76 лет ограничением к облучению явилась тяжелая сопутствующая патология.

Осложнения, возникающие в результате агрессивного хирургического лечения, включающего удаление лимфатических узлов, по данным различных авторов, варьируют от 5% до 20%.

Так, J. Fanning сообщил о 265 пациентках РТМ I-II стадии, которые подверглись ЭМП и тазово-парааортальной ЛЭ (средний возраст – 68 лет, средний вес – 75,2 кг). 77% больных имели сопутствующие заболевания. Медиана наблюдения составила 4,4 года. Серьезные хирургические осложнения отмечены в 5% наблюдений, осложнения после лимфаденэктомии отсутствовали [13].

Другие авторы также утверждают, что осложнения после лимфодиссекции в руках квалифицированных хирургов-онкогинекологов редки [14]. При этом отмечается увеличение средней продолжительности времени операции (119 мин.) и потери крови (2000 мл).

Однако C.P. Morrow с соавт. в рамках протокола GOG-33 показали, что общая частота всех осложнений после ЭМП и селективной ЛЭ составляет почти 20%, около 6% осложнений являются тяжелыми [15].

Результаты итальянского многоцентрового рандомизированного исследования по изучению частоты хирургических осложнений у 310 больных РТМ показали их увеличение в группе с тазово-парааортальной ЛЭ. Так, ранние и поздние послеоперационные осложнения зафиксированы в группе с ЛЭ в 16% и 15% соответственно, тогда как у больных без ЛЭ они отмечены в 6% и 8% [16].

К числу серьезных интраоперационных осложнений относится повреждение мочеточника. Возможно ранение мочевого пузыря, тонкой, толстой кишки. Во время операции опасно как артериальное, так и венозное кровотечение вследствие ранения сосудов при лимфаденэктомии или биопсии лимфатических узлов.

В структуре послеоперационных осложнений отмечаются вторичные кровотечения (0,4%), раневая инфекция (3,5-3,7%), тромбоэмболия легочной артерии (1,5%), развитие мочевых (1,7%) и кишечных свищей, кишечная непроходимость (1,0%) [17].

Повышение радикальности оперативного вмешательства на лимфатических путях приводит к характерному послеоперационному осложнению – образованию забрюшинных лимфатических кист.

Однако диагностические подходы к выявлению лимфокист у европейских и американских хирургов диаметрально противоположны. Так, онкогинекологи североамериканского континента редко встречаются с этим осложнением после расширенных операций. При этом обращает на себя внимание пребывание пациенток в стационаре в среднем от 3,3 до 7 дней [14]. УЗИ/КТ исследование органов малого таза в послеоперационном периоде врач назначает только в случае возникновения клинических симптомов: жалоб на боли внизу живота, повышение температуры тела [18].

Зарубежные коллеги из европейских стран и отечественные исследователи занимают активную позицию в отношении обнаружения лимфоцеле. Так, независимо от клинических симптомов, рекомендуется оценивать состояние малого таза по данным УЗИ, начиная с 7 дня после расширенной гистерэктомии или через 2-3 дня после удаления дренажа, т.е. в сроки образования лимфокист. Такое активное динамическое наблюдение предопределяет высокую частоту их выявления (от 11,3% до 83%) [19, 20].

В целом, можно заключить, что вариабельность частоты осложнений, вероятно, кроется как в сроках их оценки, так и в масштабах выполняемых манипуляций во время операции: от биопсии лимфоузлов до тазово-парааортальной ЛЭ.

В группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ не зафиксировано интраоперационной летальности. Осложнения во время проведения операции минимальны как в группе с ЭМП (0,6%), так и в группе с ЭМП+ЛЭ (1,6%). Различия касаются объема кровопотери и продолжительности операции. Так, средняя величина кровопотери в группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ составила 554,7 и 800,0 мл соответственно. При этом отмечалась тенденция к увеличению объема теряемой крови при нарастании индекса массы тела в обеих группах. Выполнение ЛЭ удлинило время операции в среднем на 90 мин. по сравнению с простой ЭМП.

Послеоперационные осложнения развились примерно одинаково в группах после ЭМП и ЭМП+ЛЭ. Наиболее серьезные осложнения, наблюдаемые в группе ЭМП, возникли у 7,0% больных: ОПН – у 3, гипертонический криз – у 3, ТЭЛА – у 2, острый тромбоз вен нижних конечностей – у 1, внутрибрюшное кровотечение – у 1, атония мочевого пузыря – у 1 больной; в группе ЭМП+ЛЭ осложнения наблюдали в 7,9%: острый тромбоз вен нижних конечностей – у 2, гипертонический криз – у 3 пациенток.

Лимфокисты возникли у 7,9% больных с ЭМП+ЛЭ. Ни в одном случае эта клиническая ситуация не потребовала дополнительного хирургического пособия.

Таким образом, расширение объема оперативного вмешательства в целом незначительно утяжеляет общее состояние больных.

У подавляющего большинства пациенток РТМ I стадии хирургические осложнения не требуют длительной реабилитации и позволяют, при имеющихся показаниях, провести послеоперационное облучение в рекомендованные сроки.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Источник