Ученые установили что метеоризм

Метеоризм, как признак «поджелудочных» проблем

С метеоризмом, без сомнений, знаком каждый. Но, если в одних случаях, симптом не несет ничего, кроме психологического дискомфорта. То, в других – сигнализирует о нарушениях пищеварения. Так как же отличить допустимое от патологического? И какая связь у метеоризма со «здоровьем» поджелудочной железы?

«Газовые» нормы

Подсчитать объем отделяемых кишечных газов в бытовых условиях – задача фактически невыполнимая. А ведь, в норме, эта цифра достигает 2,5 литров за сутки.

Все дело в том, что пищеварительная система напрямую контактирует с воздухом окружающей среды. И поэтому часть газа попадает в кишечник при глотании, при приеме пищи.

«Газа» добавляют и кишечные бактерии, образующие его в процессе своей жизнедеятельности.

При этом, преобладающая в норме, сахаролитическая микробиота (лакто-, бифидобактрии, стрептококки и другие) по большей части использует «для пропитания» не всосавшиеся в тонком кишечнике углеводы, а «отходами» в этом случае становятся молочная и уксусная кислоты, углекислый газ, вода и водород.

Углекислый газ в дальнейшем преобразуется другими бактериями, а водород – всасывается в кровь и выводится через легкие.

Однако, если количество непереваренных углеводов значительно возрастает (например, при избытке употребления сладкого, лактазной недостаточности или дефиците панкреатической амилазы), увеличивается и концентрация водорода, кислот и, соответственно, отделяемых газов, имеющих кислый запах.

Некоторые представители кишечной микробиоты в качестве питания используют не углеводы, а серосодержащие соединения, в частности белки. С образованием, при этом, сероводорода, аммиака и кадаверина.

«Газы» при этом, приобретают ярко выраженный гнилостный или тухлый запах. А причиной такой проблемы чаще служит недостаточность протеолитических (расщепляющих белки до аминокислот) ферментов поджелудочной железы.

Когда метеоризм уже не «безопасен»

Как уже было отмечено, образование и выделение кишечных газов – явление нормальное и неизбежное. Однако только в том случае, когда их объем и характеристики не причиняют ни психологического, ни физического дискомфорта.

Если же метеоризм беспокоит регулярно или присутствует «фоново», сопровождается болью в животе и/или изменением частоты (диарея или запоры) и характера (к примеру, «жирный» стул), а также общей слабостью и утомляемостью – следует исключить, как минимум, ферментативную недостаточность поджелудочной железы, как одну из самых частых причин метеоризма.

Стоит отметить и тот факт, что яркие клинические признаки панкреатической недостаточности появляются, когда дефицит ферментов достигает примерно 90% от нормы. А до этого уровня – симптомы чаще «легкие», непостоянные и связаны с характером питания.

Как проверить

О патологии могут говорить изменения в копрограмме:

Однако, они могут служить лишь косвенными признаками «поджелудочного» неблагополучия, поскольку сопровождают также ряд других пищеварительных нарушений.

Более «специализированным» исследованием функционального состояния железы является анализ кала на панкреатическую эластазу. Поскольку этот протеолитический фермент проходит весь пищеварительный тракт практически в неизменном виде.

А снижение эластазы в кале – самый достоверный признак пакреатической недостаточности. При чем не только в отношении самой эластазы, но и остальных ферментов железы, даже на самых ранних стадиях патологии.

Источник

Метеоризм: норма и патология

Желудочно-кишечный тракт человека, помимо твердых и жидких компонентов, в достаточно значимых объемах содержит компонент газообразный. Газы кишечника распределены в более или менее плотной массе химуса и заключены в пузырьки различных размеров с оболочкам

Желудочно-кишечный тракт человека, помимо твердых и жидких компонентов, в достаточно значимых объемах содержит компонент газообразный. Газы кишечника распределены в более или менее плотной массе химуса и заключены в пузырьки различных размеров с оболочками из слизи. Повышенное содержание газов в кишечнике и связанные с ним клинические расстройства входят в понятие «метеоризм». Увеличение объема кишечных газов может приводить к симптоматике, доставляющей пациенту весьма ощутимый дискомфорт в виде чувства распирания в животе, урчания и болей. Также могут наблюдаться увеличение живота, учащенное отхождение газов. Выраженный метеоризм может нарушать обычный образ жизни человека, существенно влиять на его психическое состояние, приводить к беспокойству, тревоге и даже депрессии. У детей первого года жизни метеоризм способен привести к нарушению сна, питания ребенка, оказать влияние на психомоторное и физическое развитие.

Относительно большая часть газов попадает в кишечник в процессе глотания, в т. ч. азот, кислород и углекислый газ. Увеличение газов в кишечнике может быть связано с повышенным заглатыванием воздуха (аэрофагия) во время еды, чему способствует торопливый прием пищи, разговоры во время еды, питье через соломинку и жевание жевательной резинки. Большое количество углекислого газа поступает в желудочно-кишечный тракт с газированными напитками. Некоторое количество углекислого газа может образовываться в желудке в результате реакции карбонатов пищи с соляной кислотой желудочного содержимого. У детей первых месяцев жизни заглатывание повышенных объемов воздуха во время кормления наблюдается часто и связано с недостаточной зрелостью нервной системы и не до конца сформированным рефлексом глотания (особенно у детей недоношенных и незрелых к моменту рождения), что может стать причиной срыгиваний и даже обильной рвоты только что съеденной пищей. Перинатальные нарушения со стороны центральной нервной системы также способствуют дискинезии органов пищеварения, одним из проявлений которой может быть аэрофагия. В связи с этим для того, чтобы лишний воздух мог выйти из желудка, не захватывая с собой его содержимого, грудных детей после кормления рекомендуется некоторое время держать в вертикальном положении. Аэрофагия, обусловленная особенностями питания, является относительно физиологической и достаточно легко корригируется. В то же время аэрофагия как симптом серьезного заболевания нервной системы и/или органов пищеварения может потребовать как серьезного обследования, так и длительного лечения.

Большая часть газов из желудка вместе с пищей поступает в кишечник.

Второй важный источник кишечных газов — метаболическая активность микроорганизмов кишечника, наиболее активно представленная в толстой кишке. Преобладающая в кишечнике в нормальных условиях сахаролитическая микрофлора в значительной степени для своих энергетических потребностей утилизирует не переваренные и не всосавшиеся в тонкой кишке углеводы. В первую очередь, речь идет о пищевых волокнах и некоторых олиго- и дисахаридах. В результате процессов брожения микроб получает АТФ, а окружающая его среда (т. е. кишечное содержимое) ряд метаболитов, в т. ч. газообразных.

Так, в результате гомоферментативного молочнокислого брожения, характерного для лактобактерий и стрептококков толстой кишки, преимущественно образуется молочная кислота (до 90%), углекислый газ, водород, вода. Гетероферментативное молочнокислое брожение, при котором, помимо молочной кислоты, образуются и другие метаболиты (в т. ч. уксусная кислота), присуще бифидобактериям. Спиртовое брожение, ведущее к образованию углекислого газа и этанола, является побочным метаболическим путем у некоторых представителей лактобактерий и клостридий. Отдельные штаммы Escherichia coli и клостридий получают энергию в результате муравьино-кислого, пропионово-кислого, масляно-кислого, ацетонобутилового или гомоацетатного видов брожения. При этом летучие жирные кислоты, углекислый газ, водород и вода образуются при всех вариантах брожения. Органические кислоты утилизируются макроорганизмами, углекислый газ в большой степени преобразуется другими микроорганизмами в ацетат, водород, в основном, всасывается и выводится через легкие. Повышенное выведение водорода с выдыхаемым воздухом наблюдается при увеличении микробной популяции или при повышении ее сахаролитической активности, например, при лактазной недостаточности.

Наконец, некоторое количество газов поступает в просвет кишечника из крови, однако объемы их относительно невелики.

Газ, содержащийся в кишечнике, в основном эвакуируется через анальное отверстие, хотя некоторое его количество всасывается в кровь и выводится через легкие или утилизируется организмом. Взрослый здоровый человек per ani выделяет 0,2–2,5 л газов за 5–15 пассажей в сутки [1, 2].

Основной причиной повышенного содержания газов в кишечнике является повышенная метаболическая активностью кишечной микрофлоры. Среди физиологических причин данного феномена следует отметить употребление богатых клетчаткой продуктов растительного происхождения, а также изюма, бобов, гороха, чёрного хлеба, кваса, пива. Также газообразование увеличивается при многих патологических состояниях, приводящих к нарушению состава кишечного микробиоценоза.

Повышенное содержание газов в кишечнике ведет к растяжению кишечника, стимулирует тем самым перистальтику, вызывая болевую симптоматику. В то же время четкой корреляции между содержанием газов в кишечнике и клиническими проявлениями метеоризма не наблюдается, что связано со значительной индивидуальной вариабельностью интерорецепции. У пациентов с низким порогом реагирования интерорецепторов кишечника выраженная клиническая картина может наблюдаться при незначительном газообразовании, а у лиц с высоким порогом реагирования жалобы не отмечаются даже при значительном образовании газов в толстой кишке [3, 4].

Изменению состава кишечного микробиоценоза и, как следствие, развитию метеоризма может способствовать нарушение процессов переваривания, всасывания, а также изменение кишечной моторики. По существу, практически при любом заболевании органов пищеварения может наблюдаться дисбактериоз кишечника и метеоризм как проявление последнего.

Частой причиной метеоризма является лактазная недостаточность, непереносимость молочного сахара лактозы в результате недостаточности фермента тонкой кишки лактазы. В норме лактаза расщепляет молочный сахар на глюкозу и галактозу, которые всасываются в кровь в тонкой кишке, однако при лактазной недостаточности молочный сахар не расщепляется и в неизмененном виде доходит до толстой кишки, где утилизируется микроорганизмами с увеличением продукции газов. В связи с этим одним из тестов для выявления лактазной недостаточности является определение повышенной концентрации водорода в выдыхаемом воздухе. Кроме того, нерасщепленная лактоза в толстой кишке стимулирует секрецию воды, что обуславливает развитие жидкого, пенистого стула с кислым запахом. Все указанные симптомы возникают только на фоне употребления молочных продуктов, содержащих лактозу, в первую очередь цельного молока. Кисломолочные продукты содержат меньшее количество молочного сахара и при небольшом снижении активности лактазы могут употребляться в пищу. Творог и сыр лактозы не содержат, и их прием симптомов не вызывает. Лактазная недостаточность может быть первичной, связанной с генетическими особенностями индивидуума и передающейся по наследству, и вторичной, т. е. возникающей на фоне заболеваний тонкой кишки, а также конституциональной. Последняя связана с тем, что у части людей (клинически здоровых!) активность лактазы в тонкой кишке с возрастом снижается и они перестают переносить молочные продукты. Этот процесс может начаться уже во второй половине первого года жизни и не считается патологическим. В мире существуют целые регионы и континенты (например, Африка), взрослое население которых не переносит молочный сахар.

Другая частая причина метеоризма — синдром раздраженного кишечника (СРК), проявляющийся сочетанием болей в животе с изменением характера стула и/или с метеоризмом. СРК относится к группе функциональных нарушений органов пищеварения, при которых нарушена нервная и/или гуморальная регуляция моторики желудочно-кишечного тракта, а органическая патология кишечника не выявляется. Одной из причин СРК может быть расстройство собственной нервной системы кишечника, выражающееся в снижении порога чувствительности интерорецепторов кишки. Клиническими признаками в пользу СРК являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальный вес, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, а также связь с другими функциональными расстройствами. Чаще всего боли возникают перед дефекацией и проходят после нее.

Основные клинические проявления СРК включают боли в животе или дискомфорт, наблюдающиеся по меньшей мере в течение 3 месяцев последнего года, которые уменьшаются после дефекации, сочетаются с изменением частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю) и (или) формы стула (либо твердые, сухие комки — по типу «овечьего кала», либо неоформленный — кашицеобразный). Кроме основных, выделяют еще дополнительные симптомы: затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.

По характеру стула выделяют три основных клинических варианта СРК: СРК с болями и метеоризмом; СРК с запорами; СРК с диареей. Метеоризм может наблюдаться при любом варианте СРК, но более всего выражен при первом.

Причиной метеоризма при СРК является нарушение моторики кишечника, которое приводит к изменению состава кишечного содержимого и, как следствие, состава кишечной микрофлоры. При определенных условиях газообразующая активность последней повышается, что клинически проявляется в виде метеоризма [3, 4]. С другой стороны, показано, что причиной развития ощущения «вздутия» живота при СРК может быть не только и не столько повышенное газонаполнение кишечника, сколько замедление кишечной моторики. Одной из причин такого замедления может быть нарушение рефлекторной регуляции моторики на уровне собственной нервной системы кишечника, в частности, нарушение рефлекса на растяжение кишки [5, 6].

Для эффективного устранения метеоризма следует понять причину, которая его вызывает. Очень часто метеоризм связан с особенностями питания и режима пациента, которые в большинстве случаев вполне реально устранить. В этой связи следует рекомендовать регулярное полноценное питание в спокойной обстановке. Целесообразно включение в рацион пробиотических кисломолочных продуктов «Активиа». Их регулярное употребление способствует восстановлению состава и метаболической активности микрофлоры кишечника, а также нормализации моторной функции кишечника [9]. В контролируемых клинических исследованиях было показано, что регулярное употребление данных продуктов на протяжении 14 дней сопровождалось уменьшением выраженности вздутия, метеоризма, появлением регулярного (не менее 6 раз в неделю) самостоятельного стула [10]. Количество газообразующих продуктов должно быть подобрано индивидуально. При выявлении заболеваний желудочно-кишечного тракта в первую очередь следует лечить эти заболевания. Диета при метеоризме определяется основным патологическим процессом. При лактазной недостаточности обязательным является соблюдение безлактозной или низколактозной диеты с исключением или уменьшением молочного сахара в рационе. Для детей первого года в этом случае следует применять низколактозные молочные смеси или специальные препараты лактазы. При СРК с метеоризмом количество продуктов растительного происхождения следует временно уменьшить, необходимо проконсультироваться с невропатологом и психологом, а в качестве симптоматического средства для устранения болей могут использоваться спазмолитики (у детей старшего возраста и взрослых, например, Дюспаталин).

С целью коррекции состава кишечной микрофлоры показано назначение пробиотиков — препаратов, содержащих живые микроорганизмы, оказывающие положительное влияние на микробный баланс кишечник. Эти препараты могут содержать Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Streptococcus (Enterococcus) faecium SF68, S. termophilus, Bifidobacterium bifidum, для которых пробиотический эффект доказан в двойных плацебо-контролируемых исследованиях. Желательно, чтобы штаммы микроорганизмов, входящие в состав препаратов, обладали антибиотикоустойчивостью и были защищены от кислого желудочного содержимого. С другой стороны, коррекция кишечного микробиоценоза может эффективно проводиться пребиотическими препаратами, наиболее распространенным компонентом которых является лактулоза (Дюфалак). Низкие дозы лактулозы способствуют восстановлению кишечной микрофлоры при дисбактериозе кишечника различного происхождения, за счет стимуляции роста «собственной» микрофлоры. Дозы препарата Дюфалак подбираются индивидуально и варьируют в зависимости от возраста, могут быть разбиты на два приема (табл.). В реальной практике нередко используется комбинированное применение пре- и пробиотиков.

В качестве дополнительного средства для устранения самого симптома метеоризма и облегчения состояния пациента на протяжении многих лет широко применяются препараты, содержащие симетикон — смесь полимера диметсилоксана с диоксидом кремния. Симетикон не растворим в воде, быстро распространяется по разделу сред и вытесняет пенообразователи из поверхностного слоя пленки. При этом он разрушает оболочки газовых пузырьков в кишечном содержимом и способствует выведению газов из кишечника. Симетикон быстро и эффективно устраняет признаки повышенного газонаполнения в кишечнике, не обладает побочными эффектами и возрастными ограничениями. Эффективность и безопасность симетикона доказана в ряде исследований, и препараты на его основе рекомендуются для применения при многих состояниях, сопровождающихся метеоризмом, в частности, при функциональных нарушениях [7, 8]. Поскольку практически во всех случаях метеоризма имеют место нарушения процессов пищеварения, целесообразным является сочетанное назначение симетикона с ферментами поджелудочной железы, что значительно повышает эффективность устранения метеоризма. Ферментативные препараты могут назначаться самостоятельно (например, Креон) или в составе комбинированных с симетиконом препаратов (Панкреофлат).

Положительный эффект панкреатических ферментов обусловлен улучшением процессов переваривания, что отражается на функциональном состоянии кишечной микрофлоры и снижении поступления в толстую кишку недопереваренных, в частности, газообразующих компонентов. Применение микросферических препаратов (Креон) оказывается более эффективным, по сравнению с обычными таблетированными средствами, во-первых, за счет высокой степени активности исходного субстрата (панкреатина), во-вторых, особой лекарственной формы препарата (микросферы размером 1–1,2 мм), обеспечивающей равномерное перемешивание с желудочным содержимым, в-третьих, рН-чувствительной оболочки микросфер, защищающей фермент от разрушения в желудке и обеспечивающей его максимальное высвобождение в двенадцатиперстной кишке [10–13].

Таким образом, повышенное газообразование может быть связано с самыми разнообразными причинами и, следовательно, подход к коррекции данного состояния должен быть строго индивидуальным. В целом, основными направлениями этой коррекции являются диетотерапия, лечение основного заболевания (при выявлении такового), коррекция микробиоценоза и симптоматическая терапия с включением препаратов, содержащих симетикон.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. А. Коваленко, кандидат медицинских наук
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Источник

Повышенное газообразование в кишечнике – осторожно, газы!

Проблема повышенного газообразования или метеоризма стара как мир. Однако многие люди до сих пор не понимают причин образования лишних газов и не знают способов избавления от подобной деликатной проблемы. Впрочем, симптомы известны абсолютно всем – при повышенном газообразовании живот надувается как шар, его распирает все больше, могут возникать боли, тяжесть и бурление.

Устранить метеоризм под силу большинству людей, но придется приложить усилия и разобраться в том, какие средства наиболее эффективны. Для этого необходимо понять процессы возникновения и накапливания газов в кишечнике.

Пищеварение, ферменты и газы

Причины повышенного газообразованияя в кишечнике у взрослых и детей неразлучно связаны с процессом пищеварения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Процесс пищеварения завязан на двух видах обработки пищи – механической и химической. Образование газов относится именно к химическим процессам.

Сухая статистика показывает, что здоровый желудочно-кишечный тракт должен содержать не более 200 мл разнообразных газов. На деле подобное встречается редко, особенно в современных реалиях жизни. Уже при объеме газа более чем в 200 мл можно говорить о развитии метеоризма.

Сами газы могут не только надувать живот, вызывать дискомфорт после приема пищи, боль и чувство тяжести, но и напрямую влиять на работу всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Изменения в ритме работы кишечника ведут к нарушениям стула, которые чаще проявляются диареей.

Выяснив, что бактерии являются главными производителями газа, а вероятной причиной выступает нарушение пищеварения из-за недостатка собственных ферментов, стоит задуматься о восстановлении оптимального уровня ферментов.

Симптомы газообразования в кишечнике на фоне нехватки ферментов

Повышенное газообразование в кишечнике на фоне нарушенного пищеварения обладает яркими симптомами. Многие симптомы вполне очевидны 4 :

Профилактика и лечение повышенного газообразования в кишечнике

Лечение, а также профилактика причин сильного газообразования в кишечнике могут включать в себя общие рекомендации, терапевтические мероприятия и применение действенных медикаментозных средств.

Основные профилактические меры, способные снизить объем газов в животе, базируются на исключении из меню определенных типов продуктов. Подобные продукты стимулируют выработку газов и усугубляют проблему 4 :

Почему важна форма выпуска ферментного препарата?

Вопреки сложившемуся представлению препараты для улучшения пищеварения (ферментные препараты) работают не в желудке, а в кишечнике. Это обусловлено физиологическим процессом: в естественных условиях выделяемые поджелудочной железой ферменты попадают именно в кишечник. При этом любопытно знать, что ферменты выделяются для каждой порции пищи. Задача ферментных препаратов – как можно точнее воспроизводить естественный процесс пищеварения, заложенный природой.

Ферментный препарат эффективен только в контакте с пищей. Если пища и ферменты поступают в кишечник в разное время, то результата не будет. Именно поэтому Креон ® необходимо принимать во время еды, с каждым приёмом пищи: за завтраком, обедом, ужином и во время перекусов.

Если питаться правильно затруднительно или ситуация подразумевает большое потребление пищи, например, во время праздничного застолья, то всегда можно воспользоваться Креон ® 10000. При тяжести после еды, как правило, достаточно 1 капсулы Креон ® 10000 во время приема пищи.

Источник

Вздутие живота: анализ происхождения симптома

Жалобы, связанные с ощущением вздутия живота и избыточным газообразованием, регистрируются у 10–30% населения. Причины вздутия живота можно условно разделить на следующие категории: обусловленные нарушением аккомодации или нарушением эвакуаторной функции

Abstract. The prevalence of abdominal gas – related symptoms in general population is 10–30%. All the causes of bloating can be divided into the following categories: abnormality of gastric accommodation or evacuation, aerophagia, carbohydrates malabsorption and intestinal bacterial overgrowth, excessive consumption of foods rich in fructose, oligo-, di-, monosaccharides, visceral hypersensitivity, abnormalities in peristaltic activity and abdominal muscles tone with irregular gas distribution. To clarify the origin of symptoms, it is important to assess the symptoms severity, localization of the abdominal distention, their relationship to food intake and the bowel function (the presence of constipation testifies the delay of bowel movements), concomitant pathology. Abdominal ultrasound and CT help to detect other causes of abdominal distention such as excessive fat development, tumors and cysts. Radioopaque markers study helps to evaluate the rate of colonic transit while hydrogen breath tests – to diagnose disaccharide intolerance and intestinal bacterial overgrowth. In some cases it is reasonable to exclude celiac disease, hypothyroidism, electrolyte disorders. In the treatment of bloating the correct nutrition and physical activity are of special importance. Complete exclusion of FODMAPs is not recommended. Alpha-galactosidase, anti-foamy agents, peppermint oil preparations, prokinetics, laxatives and probiotics, intestinal antiseptics and non-absorbable antibiotics and agents reducing the severity of visceral hypersensitivity can the used. A natural approach to reduce visceral hypersensitivity is to increase the intestinal short-chain fatty acids using prebiotics, psyllium and butyrate-containing food supplements. Butyrate supports colonocyte nutrition and differentiation, provides anti-inflammatory activity and modulates the functions of neurons and microglia.

Резюме. Жалобы, связанные с ощущением вздутия живота и избыточным газообразованием, регистрируются у 10–30% населения. Причины вздутия живота можно условно разделить на следующие категории: обусловленные нарушением аккомодации или нарушением эвакуаторной функции желудка, аэрофагия, мальабсорбция углеводов и избыточный бактериальный рост в кишечнике, избыточное потребление пищи, богатой фрукто-, олиго-, ди-, моносахаридами, висцеральная гиперчувствительность, изменения перистальтики с неравномерным распределением газа и нарушение тонуса брюшных мышц. Для прояснения происхождения симптомов следует установить степень остроты развития симптомов, более точную локализацию ощущения распирания, подробно проанализировать связь с приемом пищи, характер опорожнения кишечника (имеется ли запор, привычка задерживать дефекацию), сопутствующие симптомы и фоновые заболевания. При УЗИ и КТ могут быть обнаружены другие причины увеличения объема живота: избыточное развитие жировой клетчатки, а также опухоли и кисты. Исследование с рентгенонегативными метками помогает оценивать скорость толстокишечного транзита; водородный дыхательный тест — диагностировать непереносимость дисахаридов, признаки избыточного бактериального роста в кишечнике. В ряде случаев возникают показания к исключению целиакии, гипотиреоза, электролитных расстройств. В лечении большое значение имеет коррекция питания и физической активности. Полное исключение продуктов с FODMAP не рекомендуется. В ряде случаев рекомендуют прием альфа-галактозидазы, пеногасителей, препаратов масла перечной мяты, прокинетиков, слабительных средств и пробиотиков, кишечных антисептиков и антибиотиков, средств, способствующих уменьшению выраженности висцеральной гиперчувствительности. Естественный подход, способствующий уменьшению висцеральной гиперчувствительности, — повышение содержания короткоцепочечных жирных кислот в кишечнике в результате приема пребиотиков, псиллиума, пищевых добавок с бутиратом, который поддерживает трофику и дифференцировку колоноцитов, оказывает противовоспалительное действие, модулирует функции нейронов и микроглии.

Жалобы, связанные с ощущением вздутия живота и избыточным газообразованием, в популяции весьма распространены и регистрируются у 10–30% населения. В силу сложности трактовки этих симптомов и понимания механизмов их развития неизменно сохраняется высокий интерес к этой проблеме.

Ощущение вздутия не всегда имеет прямое отношение к действительному перенакоплению газа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и не всегда сопровождается изменениями окружности живота и объема содержащегося в кишечнике газа.

Субъективное ощущение вздутия, распирания живота, описываемое иногда как чувство избыточного скопления газа, переполнения (в англоязычной литературе обозначаемое термином «bloating»), связывают со стимуляцией рецепторов растяжения, располагающихся преимущественно в мышечном и субсерозном слоях стенки желудка и кишечника, а также с особенностями центрального нервного восприятия (обработки) поступающих стимулов. Это ощущение бывает более выраженным при растяжении газами тонкой кишки по сравнению с толстой [7]. Вздутие не всегда сопровождается объективным увеличением окружности живота.

У части пациентов его вздутие подтверждается объективно; в англоязычной литературе такой симптом обозначается термином «distension», что по смыслу скорее соответствует «растяжению» [10]. Объективно подтверждаемое увеличение окружности живота отнюдь не всегда связано с избыточным накоплением газа, но может быть обусловлено его неравномерным распределением по ходу ЖКТ и нарушением тонуса брюшных мышц. Для подтверждения увеличения объема живота и оценки распределения газа по ходу кишечника применяются как простое измерение окружности живота и обзорная рентгенография брюшной полости, так и более сложные методы — плетизмография, сцинтиграфия с ксеноном, магниторезонансная и компьютерная томография с программным обеспечением, позволяющим оценивать объем газа в кишечнике и места его скопления [11–13] (рис. 2, 3).

Положительный результат водородного/метанового дыхательного теста с сахаридами, применяющегося для диагностики синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике, в определенных ситуациях можно рассматривать только как косвенное подтверждение повышенного газообразования. Для функциональных заболеваний ЖКТ четкой связи между показателями дыхательного теста и выраженностью вздутия и растяжения живота не установлено [14].

Для более точной дифференциации между субъективным ощущением вздутия и действительным увеличением размера живота в материалах IV Римского консенсуса рекомендуется при расспросе пациента использовать специальные иллюстрации. Для прояснения происхождения симптомов следует установить степень остроты их развития, более точную локализацию ощущения распирания, подробно проанализировать связь с приемом пищи, характер опорожнения кишечника (имеется ли запор, привычка задерживать дефекацию), принять во внимание сопутствующие симптомы и фоновые заболевания [15].

Причины вздутия живота

Все причины вздутия живота можно условно разделить на следующие категории: обусловленные нарушением аккомодации или нарушением эвакуаторной функции желудка, аэрофагия, мальабсорбция углеводов и избыточный бактериальный рост в кишечнике, избыточное потребление пищи, богатой фрукто-, олиго-, ди- и моносахаридами, висцеральная гиперчувствительность, изменения перистальтики с неравномерным распределением газа и нарушение тонуса брюшных мышц [5].

Нарушение аккомодации желудка

Нарушение аккомодации и эвакуаторной функции характерны для функциональной диспепсии, вследствие чего при постпрандиальном дистресс-синдроме пациентов беспокоит ощущение вздутия и переполнения в верхнем отделе живота после приема пищи. Сходные симптомы наблюдаются при органических заболеваниях — гастропарезе, опухолевом или рубцовом стенозе выходного отдела желудка или 12-перстной кишки, субкомпенсированной тонкокишечной непроходимости, что требует обязательного исключения этих заболеваний перед постановкой диагноза функциональной диспепсии. Помимо ощущения вздутия в верхнем отделе живота, симптомами, кардинальными для дифференциальной диагностики, служат чувство раннего насыщения и переполнения, боль в эпигастральной области после еды, постпрандиальная тошнота и рвота [13, 16].

Аэрофагия

Аэрофагия — избыточное заглатывание воздуха — может быть обусловлено поведенческими привычками (курение, частое использование жевательной резинки, разговор во время еды, прием пищи второпях или лежа), употреблением газированных напитков, питьем через трубочку, а также может наблюдаться при тревожных расстройствах (сопровождающихся учащенным глотанием) [14].

Висцеральная гиперчувствительность

Висцеральная гиперчувствительность — субъективное ощущение вздутия, симптом, весьма характерный для заболеваний органов пищеварения с нарушением взаимосвязи по оси «ЖКТ — головной мозг» — функцио­нальной диспепсии, синдрома раз­драженного кишечника (СРК), функционального запора, функционального вздутия; оно также описано при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Этот симптом, регистрирующийся у подавляющего большинства пациентов с функ­цио­наль­ными заболеваниями, доставляет тягостные ощущения и значительно ухудшает качество жизни. Подчас это наиболее важная для больного жалоба [16, 17]. Оценка выраженности ощущения вздутия живота — неотъемлемая составляющая опросников и шкал, применяющихся при функциональных расстройствах и для оценки степени соматизации тревоги и депрессии [16]. Нозологическая форма «функциональное вздутие» впервые выделена в III Римском консенсусе и характеризуется периодическим появлением ощущения переполнения, распирания, скопления газа и/или объективно подтверждаемого увеличения окружности живота. Согласно IV Римскому консенсусу, эти симптомы должны появляться не реже 1 раза в неделю в течение последних 3 месяцев при первом их возникновении менее полугода назад [15]. Наличие небольших болевых ощущений в животе и минимальных нарушений стула не противоречит диагнозу, если эти симптомы доминируют в клинических проявлениях над вздутием [15]. На фоне воспаления минимальных градаций и в результате повторной или избыточной активации рецепторы органов пищеварения, которые в физиологических условиях реагируют преимущественно на растяжение, приобретают свойства полимодальных и возбуждаются при воздействии разнообразных подпороговых стимулов — механических, температурных и химических. Эти изменения отражают формирование висцеральной гиперчувствительности [13, 14, 18]. Формируется сенситизация структур периферической и центральной нервной системы (ЦНС), которая наиболее ярко проявляется в состоянии хронического стресса, тревоги и сопутствующей ей повышенной восприимчивости к подпороговым стимулам [19, 20]; важную роль также отводят своеобразным когнитивным расстройствам, формирующимся под влиянием наследственных особенностей и психосоциальных факторов [15].

У значительной части пациентов с СРК установлено снижение порога восприятия внутрипросветного давления в тонкой и прямой кишке [21–23]. В подавляющей части (80%) случаев при СРК и жалобах на вздутие живота отмечается повышенная чувствительность прямой кишки к растяжению независимо от характера нарушений стула [23].

Измененное распределение газа

При функциональных заболеваниях кишечника, в особенности при СРК с запором, субъективное ощущение вздутия нередко сочетается с действительным увеличением окружности живота; ее колебания в течение дня составляют в среднем 3–4 см. Растяжение живота наблюдается преимущественно после еды (постпрандиальное вздутие) и во второй половине дня [24]. Вопрос о непосредственной связи общего объема кишечного газа со степенью растяжения живота и ощущения вздутия остается открытым; в части исследований такая связь обнаружена, в других — нет [5, 25].

Основная роль в неравномерном распределении кишечного газа отводится появлению участков повышенного тонуса, создающих сопротивление. Отмечено, что именно сегментарная, а не пропульсивная активность кишечника в большей степени ответственна за продвижение газа — в отличие от более плотного содержимого [3, 16]. Сцинтиграфия с ксеноном у пациентов со вздутием указывает на замедление пассажа в тощей кишке [14]. После приема пищи у пациентов с СРК объем кишечного газа может более чем в 1,5 раза превышать таковой у здоровых лиц, скапливаясь преимущественно в дистальном отделе толстой кишки (что, однако, слабо коррелирует со вздутием) [1, 11]. При введении относительно небольшого объема газа в тонкую кишку пациентам с СРК у них появлялись ощущение распирания и действительное увеличение окружности живота (в отличие от здоровых лиц), а выведение газа было замедлено [21]. В экспериментах с введением газа в объеме 200 мл в тонкую кишку у пациентов с СРК окружность живота увеличивалась в среднем на 4 см (максимально до 10–12 см — при варианте с преобладанием запора), тогда как у практически здоровых лиц — менее чем на 2 см [26]. Ощущение распирания при введении газа пациентами с СРК переносилось значительно хуже; наиболее выраженный дискомфорт отмечался при СРК с диареей, что может объясняться более выраженной висцеральной гиперчувствительностью при этом варианте.

В регуляции распределения газа по ходу кишечника немалое значение имеют особенности питания. Попадание жиров в 12-перстную кишку способствует задержке газа в проксимальной части тонкой кишки, что может сопровождаться растяжением живота [22]. При чрезмерном употреблении растительной клетчатки замедляется перистальтика тонкой кишки и увеличивается объем ее содержимого, способствуя задержке в ней газа [23].

Одной из важных причин вздутия живота выступает нарушение распределения газа в дистальном отделе кишечника и его своевременной эвакуации вследствие привычки или необходимости сдерживать дефекацию. Еще в 1980-е годы было показано, что чувствительность прямой кишки к растяжению влияет на моторику проксимальных отделов как натощак, так и после приема пищи. Растяжение прямой кишки задерживает возникновение мигрирующего моторного комплекса натощак и удлиняет время дуодено-цекального транзита [24], что может объяснять более высокую распространенность вздутия живота при запоре. У пациентов с выраженным субъективным ощущением вздутия отмечаются задержка времени экспульсии баллона из прямой кишки, повышенное давление в анусе в период покоя, повышенное давление сжатия сфинктера, задержка анального ингибиторного эффекта [25].

Изменение функционального состояния брюшных мышц

У здорового человека после еды, когда объем пищеварительных органов увеличивается за счет принятой пищи, секреции и естественного газообразования, наблюдается адаптивное изменение тонуса брюшных мышц с увеличением объема брюшной полости. Благодаря висцеро-соматическим рефлексам происходит расслабление диафрагмы и повышение тонуса прямой и наружной косой мышц живота; грудная клетка несколько расширяется, что компенсирует более высокое положение диафрагмы [26]. С помощью магнитно-резонансной томографии показано, что по крайней мере у части пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ в основе постпрандиального растяжения живота может лежать дискоординация брюшных мышц: парадоксальное расслабление прямой и наружной косой мышц живота и отсутствие расслабления диафрагмы. При функциональных заболеваниях кишечника преимущественно происходит расслабление нижней порции прямой мышцы живота, тогда как при функциональной диспепсии — верхней. При этом общий объем газа в кишечнике остается неизменным [27, 28]. Причины подобной диссинергии брюшных мышц не изучены: отмечена связь пониженной чувствительности прямой кишки с вариабельностью окружности живота в течение суток.

Однако есть и другие работы, в частности, исследования с электромиографией мышц, которые не обнаружили явных признаков диссинергии брюшных мышц при функциональных заболеваниях органов пищеварения.

Для установления возможной роли измененного распределения газа и дискоординации диафрагмы и мышц брюшной стенки следует проанализировать связь появления симптомов с приемом пищи: постпрандиальное вздутие наиболее характерно для функциональных заболеваний органов пищеварения [29].

Увеличение окружности живота может наблюдаться при поражении межреберных нервов в ходе операций на грудной клетке и лапароскопических абдоминальных вмешательств [30]. При поражении нервных корешков в нижнегрудном отделе позвоночника, диабетической и постгерпетической невропатии чувствительные нарушения могут сочетаться с парезом брюшных мышц, который имитирует вздутие [31]. При этом выявляются сегментарное выбухание или провисание передней стенки живота, более заметное в вертикальном положении, и асимметричность сокращений брюшного пресса. Постгерпетический парез косых мышц проявляется спустя 3–4 недели после появления сыпи в дерматоме ThXI–XII [32]. Торакальная дискогенная радикулопатия достаточно часто сопровождается расстройством вегетативной регуляции и кишечной перистальтики с развитием метеоризма. По данным одного из исследований у 53% таких пациентов был ошибочно диагностирован СРК [33].

Особенности питания и изменения кишечной микробиоты

Даже у здорового человека причинами преходящего вздутия и избыточного газообразования могут служить особенности питания — высокое содержание сахаристых веществ, которые лишь в небольшой степени перерабатываются и усваиваются собственными ферментами и транспортными системами, но быстро перерабатываются микробиотой тонкой и толстой кишки. Такие сахариды обозначаются собирательным термином «ферментируемые олиго-, ди- и моносахариды и полиолы» (сокр. англ. — FODMAPs) [15]. Пищевые волокна-полисахариды ферментируются бактериями медленнее и в умеренных количествах избыточного газообразования не вызывают; ощущение вздутия может проявиться, однако, за счет увеличения объема кишечного содержимого, что отчетливо показано для отрубей.

В нескольких исследованиях обнаружена взаимосвязь изменений состава микробиоты и спектра короткоцепочечных жирных кислот в кале с избыточным газообразованием при СРК, в частности, повышенное содержание Veillonella и Lactobacillus. Отмечена взаимосвязь более высокого содержания уксусной и пропионовой кислот с выраженностью абдоминальной боли и вздутия [34–36]. Возможную роль в более высокой восприимчивости к ощущению распирания живота и боли после употребления пищи, обогащенной сахарными спиртами и клетчаткой, может играть низкая продукция метана и снижение популяции метаногенных Methanomassilii coccaceae, относящихся к порядку Archaea [13, 37].

Мальабсорбция и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике

При многих органических заболеваниях, протекающих с мальабсорбцией углеводов и нарушением естественного кишечного клиренса (с расстройствами кишечной моторики, нарушением анатомических соотношений — при наличии слепых петель, анастомозов, после резекции значительных участков кишечника), вздутие живота отражает истинное избыточное газообразование вследствие избыточного бактериального роста в тонкой кишке или избыточной ферментации сахаридов при их ускоренном поступлении в толстую кишку. При осмотре пациента с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике определяется вздутие живота, шум плеска в проекции тонкой кишки, ослабление перистальтических шумов. Характерны появление неоформленного стула, плохая переносимость FODMAPs, признаки дефицита витаминов и микроэлементов [38].

Общий подход к обследованию пациента

В ходе расспроса пациента следует уточнить, носит ли вздутие живота характер только субъективного ощущения или имеет место действительное увеличение окружности живота (целесообразно проводить ее измерение в первой и второй половине дня), связано ли вздутие с приемом пищи (постпрандиальный характер более типичен для нарушения эвакуаторной функции желудка, а также функциональных заболеваний органов пищеварения), имеет ли вздутие связь с физической нагрузкой. Для проведения дифференциального диагноза с функциональной диспепсией необходим особенно внимательный расспрос [19]. Необходимо оценить влияние продуктов и ритма питания на возникновение вздутия. В ходе физикального исследования следует проводить осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию живота. В случае проведения рентгеновского исследования можно обнаружить признаки избыточного скопления газа. По показаниям проводится эндоскопическое исследование, которое позволяет выявлять органические заболевания. При УЗИ и КТ могут быть обнаружены другие причины увеличения объема живота, не связанные с повышенным содержанием кишечного газа: избыточное развитие жировой клетчатки, а также опухоли и кисты. При наличии технической возможности показано проведение исследования скорости опорожнения желудка или кишечного транзита (наиболее информативно радиоизотопное исследование, при котором у пациента с функциональным заболеванием и жалобами на вздутие живота могут выявляться как ускорение, так и замедление пассажа содержимого). Исследование с рентгенонегативными метками помогает оценивать скорость толстокишечного транзита. Водородный дыхательный тест помогает диагностировать непереносимость дисахаридов (лактозы, фруктозы), водородный и метановый — признаки избыточного бактериального роста в кишечнике (если проводятся с глюкозой или лактулозой) [13, 15]. В ряде случаев возникают показания к исключению целиакии, гипотиреоза, электролитных расстройств [5].

Общие принципы лечения

Большое значение в устранении симптомов, связанных с избыточной продукцией и нарушенным распределением газа, имеет нормализация образа жизни. Рекомендуется отказ от газированных напитков, а также ограничение употребления продуктов, богатых FODMAPs, в частности, продуктов с лактозой, продуктов из пшеницы, богатых фруктозой фруктов (яблоки, персики и пр.), богатых фруктанами овощей (лук, спаржа и пр.), бобовых и рапсовых культур (капуста), продуктов, содержащих сорбит (жевательная резинка, напитки). Полное исключение продуктов с FODMAPs не рекомендуется из-за опасности дефицита необходимых микроэлементов и других пищевых компонентов. Целесообразно ведение «пищевого дневника» на протяжении не менее 2 месяцев, при котором удается установить продукты, ответственные за возникновение вздутия. В ряде случаев эффективно дополнительное назначение пищевых добавок, содержащих альфа-галактозидазу — фермент, расщепляющий молекулярные связи в непереваримых полисахаридах, пеногасителя симетикона, препаратов масла перечной мяты [5]. Умеренная физическая нагрузка (пребывание в вертикальном положении и прогулка после приема обильной пищи, ходьба в умеренном темпе не менее чем по 20–30 мин в день, подвижные упражнения) оказывает положительный эффект, по-видимому, благодаря влиянию на висцеро-соматические рефлексы, тонус брюшных мышц и мышц промежности [3]. Легкие физические упражнения способствуют увеличению кишечного клиренса. При выявлении отклонений при исследовании пассажа содержимого обосновано прибегнуть к назначению прокинетиков. При запоре назначение слабительных средств и пробиотиков, способствующих улучшению опорожнения кишечника, может способствовать уменьшению ощущения вздутия [39]. При выявлении признаков синдрома избыточного бактериального роста оправдано назначение антибиотиков, предпочтение отдается невсасывающимся, в частности рифаксимину [40]. Терапия рифаксимином в течение 7–14 дней способствует уменьшению степени вздутия на срок до 3 месяцев, NNT = 10 [41]. В практике применяются также ципрофлоксацин, метронидазол, доксициклин (наиболее оптимальный режим лечения недостаточно изучен). Однако даже несмотря на нормализацию транзита содержимого и подавление популяции газообразующей микробиоты клинический эффект в виде уменьшения ощущения вздутия может отсутствовать, что может объясняться длительно сохраняющимся низким порогом восприятия растяжения кишечной стенкой. При отсутствии эффекта от антибактериальных препаратов и средств, влияющих на моторику кишечника, назначают средства, способствующие уменьшению выраженности висцеральной гиперчувствительности. Это особенно актуально при функциональных заболеваниях кишечника, а также в период выздоровления после инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника, когда сохраняется сенситизация кишечных рецепторов [7, 8]. Современный подход подразумевает восстановление целостности кишечного барьера, нормализацию внутрипросветного рН и уменьшение воспалительных изменений средствами, максимально приближенными к естественному влиянию внешней среды, — с помощью пробиотиков и специальных пищевых добавок, содержащих лечебные пищевые волокна и бутират. В моделях функционального заболевания кишечника на животных показана эффективность Bifidobacterium infantis 35624 и Lactobacillus Plantarum PS128 в уменьшении висцеральной гиперчувствительности. Тем не менее исследований со строгим дизайном, оценивающих эффективность пробиотиков в отношении уменьшения вздутия живота, мало. Согласно имеющимся данным, штаммы Lactobacillus casei GG, Lactobacillus plantarum и Lactobacillus reuteri не продемонстрировали достоверного влияния на вздутие и растяжение живота при СРК у взрослых [69–71]. В недавнем многоцентровом исследовании инкапсулированный Bifidobacterium infantis 35624 не показал каких-либо различий в показателях вздутия живота у субъектов с симптомами вздутия и абдоминального дискомфорта [72]. Исследование VSL # 3 у пациентов с СРК показало значительное уменьшение степени отхождения газов, но не влияло на вздутие [73]. В небольшом плацебо-контролируемом исследовании Lactobacillus acidophilus NCFM и Bifidobacterium lactis Bi-07 эффект этих видов бактерий в отношении вздутия был подтвержден [42]. В отношении применения пробиотиков при синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) универсальные рекомендации не разработаны, хотя данные отдельных экспериментальных исследований свидетельствуют о перспективности такого подхода. Положительным действием обладают также полисахариды промежуточной вязкости (такие как псиллиум), которые, в отличие от FODMAPs, лишь в небольшой степени перерабатываются толстокишечной микробиотой и не вызывают заметного газообразования [43].

Один из механизмов, объясняющих положительный эффект пребиотиков и псиллиума, — повышение содержания короткоцепочечных жирных кислот в кишечнике (КЖК). Они образуются при переработке пищевых волокон микроорганизмами, обитающими в толстой кишке, их основные виды представлены пропионовой, уксусной, масляной и валериановой кислотами. Основными продуцентами КЖК выступают анаэробные бактерии Clostridium кластера IV (в особенности Faecalibacterium prausnitzii) и кластера XIVa (в особенности Anaerostipes butyraticus и Roseburia intestinalis). Субстратом служат непереваримые полисахариды — растительные волокна. Концентрация КЖК градиентно изменяется по ходу кишечника, достигая пика в слепой и восходящей ободочной кишке [44]. Эти вещества играют незаменимую роль в поддержании гомеостаза всего организма. В кишечнике КЖК осуществляют трофику эпителия, регулируют рН кишечного содержимого, рН-зависимую абсорбцию ионов, поддерживают популяцию бактерий-симбионтов (в частности, Lactobacillus и Bifidobacterium). КЖК оказывают важное действие на состояние энтеральной нервной системы и даже могут заметно изменять состояние ЦНС [45–48]. Эти вещества обладают способностью модулировать функции нейронов и микроглии, взаи­мо­дейст­вуя с G-белок-сопряженными рецепторами 41/43 — так называемыми метаболит-чувствительными рецепторами [49]. Важным аспектом влияния на нейроны является подавление КЖК гистондеацетилазы, что изменяет экспрессию клеточных генов, способствуя выживанию клеток [50]. У гнотобионтов (животных, выращенных в стерильных условиях и лишенных кишечной микрофлоры) наблюдается нарушение созревания и изменение морфологии микроглии, а также изменения спектра нейротрансмиттеров в подкорковых структурах. При переносе гнотобионтам кишечных бактерий-комменсалов или введении КЖК функция микроглии нормализуется [51]. В отношении масляной кислоты (бутирата) показаны наиболее существенные гомеостатические эффекты — поддержание трофики и нормальной дифференцировки кишечного эпителия, блокада окислительного стресса и противовоспалительное действие. Основное количество бутирата быстро усваивается и метаболизируется в митохондриях кишечного эпителия с образованием ацетил-КоА, который в дальнейшем вступает в цикл трикарбоновых кислот, служа источником образования АТФ, а также расходуется на синтез липидных компонентов, холина и ацетилхолина [52]. В клетках бутират поддерживает продукцию детоксицирующего фермента глутатион-S-трансферазы [53]. Противовоспалительный потенциал бутирата реализуется за счет угнетения активации ядерного фактора NF-kB и воспалительного каскада, запускаемого интерфероном-γ, стимуляции регуляторных Т-клеток, индукции апоптоза провоспалительных Т-лимфоцитов [54–56]. Бутират взаимодействует с G-белок-сопряженным рецептором-109A дендритных клеток кишечника и макрофагов и стимулирует выработку интерлейкина-10, который поддерживает развитие противовоспалительных регуляторных T-клеток и, напротив, подавляет пролиферацию провоспалительных T-хелперов 17-го типа. Такой же эффект оказывает влияние бутирата на G-белок-сопряженный рецептор-43 лимфоцитов. Через эпигенетические механизмы бутират также поддерживает выработку кишечным эпителием трансформирующего фактора роста β, обладающего противовоспалительными свойствами и привлекающего регуляторные T-клетки в кишечник [57]. Подобное действие бутирата и пропионовой кислоты предотвращает развитие колита в эксперименте, а в человеческом организме, вероятно, способствует развитию иммунологической толерантности. В культуре клеток эндотелия бутират блокирует аутофагию и реакции перекисного окисления [58]. Влияние бутирата на процессы клеточной дифференцировки связано с его ингибирующим воздействием на фермент гистондеацетилазу. Устойчивое ацетилирование гистона H3 стимулирует функциональное созревание клетки [59]. В то же время липополисахарид, выделяющийся преимущественно бактериями с патогенными свойствами, оказывает прямо противоположное действие [60].

В то же время эффект различных КЖК не сводится только к противовоспалительному действию и зависит от конкретных условий. В ситуации, когда необходимо поддержать провоспалительные линии Т-хелперов 1-го и 17-го типов, вероятно, решающее значение играет ацетат за счет особенностей своего действия на ацетилирование гистонов Т-лимфоцитов [44].

КЖК имеют важное значение для поддержания целостности кишечного барьера, в частности, образования слизи бокаловидными клетками и антимикробных пептидов RegIIIγ и β-дефензина клетками Панета; такое действие также опосредовано взаимодействием с G-белок-сопряженными рецепторами [44]. В эксперименте на животных «пожилого» возраста с длительным введением ингибиторов протонной помпы показано, что изменение кишечной микробиоты со снижением концентрации бутирата предрасполагает к развитию псевдомембранозного колита [61].

В экспериментах in vivo и in vitro под влиянием бутирата показано существенное повышение доли нейронов мышечного сплетения кишечника, продуцирующих холин-ацетилтрансферазу — фермент, опосредующий выработку медиатора ацетилхолина. Под влиянием бутирата происходит ацетилирование гистона H3 в энтеральных нейронах и возрастает сократимость циркулярных мышечных волокон толстой кишки под действием ацетилхолина. Ацетат и пропионат не проявляли подобного действия [47].

В плацебо-контролируемом исследовании на здоровых добровольцах показано, что введение бутирата в прямую кишку уменьшает степень восприимчивости к ее растяжению, причем данный феномен является дозозависимым [62]. В экспериментах на животных введение в толстую кишку бутирата натрия значительно уменьшало выраженность висцеральной гиперчувствительности и кишечной проницаемости, сформировавшихся под влиянием липополисахарида — в модели постинфекционного СРК. Авторы полагают, что такой эффект может быть опосредован не только местным действием бутирата, но и центральными дофаминергическими эффектами [63]. Еще одним возможным эффектом бутирата в снижении висцеральной гиперчувствительности является блокирование TRPV1-каналов капсаицина сенсорных нейронов задних корешковых ганглиев [74]. Эти и другие данные позволили зарегистрировать в странах Евросоюза патент на масляную кислоту как медикаментозное средство для снижения висцеральной гиперчувствительности. В то же время есть экспериментальные работы, результаты которых вступают в противоречие с приведенными выше данными; предположительное негативное действие КЖК описано главным образом у недоношенных детей — в виде энтероколита и в эксперименте на крысах при кормлении их фруктоолигосахаридами — в виде повышения кишечной проницаемости, и при введении бутирата в прямую кишку в высокой дозе — в виде повышения висцеральной чувствительности [53, 64]. Такие противоречия могут объясняться, в частности, недостаточной степенью зрелости кишечника, а также чрезмерной, нефизиологической, продукцией КЖК из олигосахаридов [53, 64].

В Римских критериях IV пересмотра в разделе, посвященном влиянию кишечного микробиома и факторов питания на развитие функциональных заболеваний ЖКТ, эксперты отмечают, что «несколько исследований подтверждают влияние КЖК на нервные рецепторы кишки у пациентов с функциональными нарушениями кишечника. Было показано снижение абдоминальной боли у пациентов СРК при применении бутирата натрия, который предположительно снижает гиперчувствительность кишечных механорецепторов и изменяет высвобождение нейромедиаторов, что приводит к снижению давления в просвете кишки и/или перистальтики» [75].

Одна из перспективных стратегий, направленных на реализацию лечебного действия КЖК и масляной кислоты, — разработка лечебных штаммов бактерий — основных производителей бутирата, содержание которых снижается при заболеваниях кишечника воспалительного происхождения. В экспериментах на животных показана способность Butyricicoccus pullicaecorum и супернатанта культуры этой бактерии уменьшать кишечную проницаемость и ослаблять проявления колита [66]. Наиболее изученным бутират-продуцирующим пробиотиком является Clostridium butyricum MIYAIRI 588, который показал в экспериментальных исследованиях способность уменьшать висцеральную гиперчувствительность при растяжении кишки путем активации Nod-подобных рецепторов пирина (NLRP6) за счет противоспалительного действия и восстановления кишечной проницаемости [76]. Данные эффекты были подтверждены в плацебо-контролируемом клиническом исследовании у пациентов с диарейным типом СРК [77].

В настоящее время, благодаря разработке новых лекарственных форм с доставкой активного вещества непосредственно в толстую кишку, появились пероральные препараты, содержащие «чистый» бутират в эффективно заданной дозе. Такие лекарственные формы позволяют избежать всасывания масляной кислоты в верхних отделах ЖКТ и обеспечивают высвобождение активного вещества в толстой кишке. Таким препаратом является Закофальк, содержащий 250 мг готового бутирата, 250 мг пищевого волокна инулина, которые находятся в лекарственной форме с применением полимерной матриксной системы высвобождения активных веществ в толстой кишке. В отличие от обычных пребиотиков и пищевых волокон, при расщеплении которых образуется бутират, доза которого не контролируется и зависит от вариации микрофлоры, Закофальк имеет стандартизованную дозу бутирата и инулина, что обеспечивает предсказуемость эффекта. При наличии у пациента СИБР обычные пребиотики («незащищенный» инулин, арабиноксилан, фруктоолигосахариды) начинают активно метаболизироваться микрофлорой уже в тонкой кишке, что вызывает или усиливает газообразование и усугубляет симптомы СИБР. В Закофальке инулин, благодаря системе доставки, метаболизируется строго в толстой кишке, что позволяет применять его с лечебной целью у пациентов с наличием СИБР. Прием Закофалька приводит к существенному росту собственной бутират-продуцирующей микробиоты (Faecalibacterium prausnitzii) и подавлению роста условно-патогенной флоры с провоспалительной активностью [78].

В плацебо-контролируемом исследовании с применением бутирата натрия в форме микроинкапсулированной пищевой добавки в течение 12 недель при СРК показано значительное уменьшение выраженности императивных позывов и боли при дефекации, по сути отражающих гиперчувствительность дистального отдела кишечника. В данном исследовании статистически значимого эффекта в отношении влияния на ощущение боли и вздутия живота не было выявлено, хотя исчезновение боли, ассоциированной с дефекацией, указывает на способность бутирата уменьшать степень висцеральной гиперчувствительности [65]. В другом исследовании показано достоверное снижение вздутия, боли и дискомфорта у пациентов с СРК после 6-недельного курса микрокапсулированного бутирата натрия [79]. В недавно проведенных многочисленных исследованиях была убедительно показана значительно большая эффективность комбинации Закофалька со спазмолитиками (рис. 4) по сравнению с только стандартной спазмолитической терапией в отношении купирования болевого синдрома [80].

Комбинированная терапия Закофальком со спазмолитиками обеспечивает:

1) большую частоту полного купирования абдоминальной висцеральной боли (в 2,4–2,6 раза по сравнению с только спазмолитиками);
2) достоверно более быстрый эффект (уже на второй неделе);
3) достоверно более выраженное снижение интенсивности абдоминальной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с сильной до минимальной.

В резистентных к терапии случаях вздутия живота, в основе которых можно предполагать вовлеченность центральных механизмов гиперчувствительности, возможно назначение дезипрамина в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией, циталопрама, эффективность которых показана в ограниченном числе исследований [5].

В недавнем обзоре, опубликованном в 2020 г. экспертом Римского комитета по изучению функциональных заболеваний ЖКТ Brian E. Lacy, предложен алгоритм терапии вздутия и растяжения как в рамках функционального вздутия, так и при наличии данных симптомов при других функциональных нарушениях кишечника (рис. 5).

Таким образом, столь распространенный симптом, как вздутие живота, требует внимательной оценки, поскольку может иметь самое различное происхождение. По всей видимости, наиболее часто вздутие сопровождает запор, а также выступает как проявление висцеральной гиперчувствительности при функциональных желудочно-кишечных заболеваниях. Наиболее часто для коррекции вздутия при функциональных заболеваниях кишечника применяются спазмолитики, антибактериальные препараты, симетикон; однако эффект этих препаратов может быть недостаточным из-за сохраняющейся повышенной чувствительности кишечника. К средствам терапии, наиболее приближенным к естественной коррекции функций кишечника, можно отнести пробиотики и пищевые добавки с неферментируемыми бактериями, растительными волокнами промежуточной вязкости (например, псиллиумом) и бутиратом, который воздействует на висцеральную гиперчувствительность. Необходимо также рекомендовать пациентам ведение «пищевого дневника», умеренную физическую активность, подбор оптимальной диеты с уменьшением потребления, но без резкого ограничения FODMAPs.

Литература/References

Ю. О. Шульпековa, кандидат медицинских наук

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва, Россия

Вздутие живота: анализ происхождения симптома/ Ю. О. Шульпекова
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2020; Номера страниц в выпуске: 16-25
Теги: кишечник, избыточное газообразование, питание

Источник