У собаки аритмия что делать
Сердечная аритмия у собак, её причины, диагностика и лечение
Не нужно думать, что от сердечно-сосудистых заболеваний страдают только люди. Болезни этой системы могут появляться и у четвероногих питомцев. Распространённым нарушением является аритмия. При этом заболевании нарушается процесс сокращения сердечной мышцы. Ритм может ускоряться, замедляться, наблюдаются чередования таких периодов, может произойти кратковременная остановка сердечной деятельности. Важно как можно раньше выявить такое заболевание. На ранних стадиях выздоровление проходит значительно быстрее, не требуется кардинальных методик.
Факторы, провоцирующие появление аритмии
Аритмия не всегда является следствием заболеваний сердца. Часто она является сопутствующим нарушением, вызванным болезнями почек, желудка, наличием злокачественной опухоли. Cпособствовать появлению заболевания могут следующие факторы:
Симптоматика сердечной аритмии
Аритмия является коварным заболеванием. Определить её в начале развития достаточно сложно. В большинстве своём она выявляется случайно в процессе диагностического обследования, назначенного из-за какого-нибудь заболевания, или во время профилактических осмотров. Но у внимательных хозяев есть возможность заметить у питомца признаки аритмии.
При сбоях в ритме сокращения сердечной мышцы нарушается кровоток, клетки начинают испытывать дефицит кислорода. Кроме того, замедляется процесс вывода продуктов распада, что приводит к скоплению токсинов. Внешне это может выражаться:
Любой из этих симптомов должен являться причиной обращения к специалисту для прохождения диагностики, лечения. Следует понимать, что некачественное снабжение клеток кислородом, накопление токсинов в течение длительного времени может привести к летальному исходу.
Распространённым видом аритмии у собак является экстрасистолия. Это заболевание является следствием образования дополнительного центра с электрической активностью. Он посылает импульсы, вызывающие внеочередные сокращения сердечной мышцы. Причиной формирования центра является ишемия, врождённый порок сердца, миокардит. Главным симптомом нарушения является кашель. Если у питомца появился такой симптом, к ветеринару нужно обратиться незамедлительно. Экстрасистолия достаточно часто приводит к летальному исходу.
Проверить сердечный ритм владельцы собак могут без применения специальной аппаратуры. Нужно нащупать толчки с левой стороны между третьим и четвёртым ребром, посчитать удары сердца в минуту. Нормальным считается пульс в диапазоне от 65 до 125 ударов. Но нужно учитывать размеры собаки. Чем крупнее животное, тем ритм сокращения сердечной мышцы медленнее. Частота может ускоряться, если при измерении пульса пёс лает, беспокоится.
Диагностические обследования
Выявить аритмию ветеринар может при помощи электрокардиограммы. Это обследование безболезненное, легко переносится питомцами. Для назначения лечения результатов ЭКГ недостаточно. Необходимо определить причину, по которой нарушается сердечный ритм. В полную диагностику входят:
Но если ветврач подозревает наличие основного заболевания, провоцирующего аритмию, то могут назначаться дополнительные обследования соответствующих органов. Одним из таких заболеваний может быть сердечная недостаточность. Ритм нарушается из-за заболеваний системы пищеварения, повышенного внутричерепного давления, болезней лёгких, головного мозга и др. После получения всех данных диагностики, специалист проводит их анализ, подбирает эффективное лечение.
Иногда аритмия наблюдается непостоянно, проявляется в виде кратковременных приступов. В целях определения этих сбоев проводится суточный мониторинг работы сердца. Для этого используется специальный прибор. Холтер фиксируется в зоне грудной клетки собаки. Он круглосуточно записывает сердечный ритм. Ветеринар проверяет сделанную запись, определяет, когда у питомца наблюдаются нарушения в сокращении сердечной мышцы. Это позволяет выбрать продуктивное лечение.
Лечение сердечной аритмии
Вид, сложность, продолжительность лечения сердечной аритмии зависит от причин нарушения, стадии его развития. Если диагностическое обследование показало, что сбои в сокращении сердечной мышцы вызваны заболеванием органов ЖКТ, почек, головного мозга, других органов, подбирается лечение основной болезни. Аритмия в таком случае проходит сама после устранения провоцирующего фактора.
Более сложные случаи связаны с болезнями сердечно-сосудистой системы. Если аритмия является их следствием, в первую очередь проводится лечение этих заболеваний. Госпитализация необходима только в случае выявления дыхательной недостаточности, при которой требуется подключение специальной аппаратуры, обеспечивающей принудительную подачу кислорода. В остальных случаях проводится амбулаторное лечение. После выздоровления собаки назначается лечение аритмии, в котором может использоваться:
Не всегда лечение сердечных заболеваний обеспечивает желаемый результат. В запущенных случаях, при врожденных патологиях терапевтические курсы не устраняют проблемы. В таких случаях требуется проведение хирургической операции. Устанавливается кардиостимулятор, контролирующий процесс сокращений сердечной мышцы.
Не всякая аритмия требует лечения. Нарушение ритма у собак может быть временным явлением, вызванным перегрузками, стрессом, другими причинами. В этом случае организм питомца сам справится с проблемой, восстановит работу сердца. Но оставлять это явление без внимания не стоит, аритмия может быть симптомом серьёзного заболевания.
Нарушения сердечного ритма у собак нередко встречаются в практике врача ветеринарной медицины. Нормальная работа сердца у собак зависит от скоординированного проведения импрульса по миокарду. Благодаря эффективной работе проводящей системы у клинически здоровых собак сохраняется правильная последовательность сокращений.
Нарушения ритма сердца у собак или аритмии, чаще всего возникают вторично на фоне какого-либо основного заболевания.
Как заподозрить наличия патологии ритма сердца у своей собака?
Аритмии мелких домашних животных могут протекать скрыто.
Часто дисритмии становятся случайными находками при стандартном кардиологическом обследовании собака терапевтом, анестезиологом или кардиологом.
Клинические признаки, которые могут указывать на наличие дисритмии у мелкого домашнего животного, неспецифичны и поэтому владельцы питомцев часто не догадываются, что у их любимца имеется нарушения сердечного ритма и проводимости. Обмороки, слабость и снижение толератности к физическим нагрузкам, периодическая одышка должны послужить мотивацией для срочного обращения к врачу ветеринарной медицины и проведения всех необходимых диагностических тестов.
Этиология аритмий у собак
Аритмии у собак часто возникают при патологии самого сердца, но не менее редко и при различных других болезнях:
Что будет делать врач ветеринарной медицины Ветеринарного Центра «В мире с животными»?
Врач клинически осмотрит вашего питомца, снимет электрокардиограмму. Заподозрить наличие нарушений в ритме сердца часто можно уже на этом этапе.
Зачастую аритмии у собак выслушиваются при обычной аускультации сердца, и требуют проведения дальнейшей диагностики.
ЭКГ у собак – это главный способ определить вид дисритмии, ее прогноз и позволяет подобрать терапию и эффективно ее контролировать.
Эхокардиография собак – экспертный метод, который позволяет выявить патологические изменения в миокарде и дисфункцию сердца, указать на наличие застойной сердечной недостаточности у собаки.
Холтеровское мониторирование у мелких домашних животных
Аритмия у собак не всегда постоянна. Если данных на наличие аритмии у больной собаки достаточно, но при стандартном электрокардиографическом обследовании она не выявляется, – проводят так называемое Холтеровское мониторирование. С этой целью на туловище больной собаки с помощью специальной жилетки крепится небольшого размера прибор, который записывает электрокардиограмму в течение суток, при этом питомец не обязательно должен находится в ветеринарной клинике. Затем данные с прибора переносят на компьютер, где врач-кардиолог может их проанализировать.
Лечение аритмий у собак
Необходимо выявить основную первичную проблему, которая привела к развитию нарушения ритма, и попытаться ее устранить. Если терапия основной патологии не устраняет нарушения сердечного ритма, то назначают специальные антиаритмические препараты. Эффективность терапии собак проверяют при повторном электрокардиографическом исследовании.
Обычно проводящая система у собак хорошо отвечает на медикаментозное лечение и при устранении основного этиологического фактора, восстановлении водно-электролитного баланса и под влиянием антиаритмических препаратов, в большинстве случаев удается прекратить приступ дисритмии и профилактировать развитие новых приступов. Но в некоторых случаях кардиологам приходится сталкиваться со стойкими, тяжелыми аритмиями, которые угрожают жизни собака. В этом случае врач ветеринарной медицины постарается подобрать максимально эффективный препарат антиаритмик для пожизненного использования или будет рекомендовать установить вашей собаке электрокардиостимулятор.
В ветеринарном центре «В мире с животными» (г. Серпухов) прием ведет врач-кардиолог Руденко Андрей Анатольевич. Запишитесь к нам на прием.
Нарушения сердечного ритма (аритмии) у собак
Шоличева Алиса Андреевна
ветеринарный врач-кардиолог
В основе нормальной работы сердца лежит скоординированное проведение по миокарду (сердечной мышце) электрических импульсов. Благодаря работе проводящей системы сохраняется правильная последовательность сокращений.
Нарушения ритма – аритмии, чаще всего бывают вторичными, то есть возникают как осложнение основного заболевания.
Как заподозрить аритмию у своего животного?
Аритмии могут протекать совсем бессимптомно.
Часто аритмии становятся случайными находками при обследовании животного терапевтом или при кардиологическом обследовании.
Клинические признаки, которые могут указывать на наличие аритмии у животного, неспецифичны и поэтому владельцы часто не догадываются, что у их питомца нарушения ритма сердца. Обмороки, слабость и снижение переносимости привычных для животного физических нагрузок, периодическая проходящая одышка должны послужить причиной для срочного обращения к врачу и проведения необходимых диагностических тестов.
Холтеровское мониторирование
Аритмия не всегда постоянна. Если данных за наличие аритмии у животного достаточно, но при обычном ЭКГ-обследовании она не выявляется, – проводят Холтеровское мониторирование: на туловище собаки с помощью специального пояса крепится небольшого размера прибор, который записывает кардиограмму в течение нескольких часов, при этом собака не обязательно должна находится в клинике. Затем данные с прибора переносят на компьютер, где врач может их проанализировать.
Породная предрасположенность
У таких пород собак как доберманы и боксеры, встречается заболевание, при котором аритмии являются основным симптомом заболевания и угрожают жизни собаки. У данных пород встречается бессимптомное течение ДКМП (дилятационной кардиомиопатии). Всем собакам данных пород целесообразно рекомендовать проходить ежегодное профилактическое кардиообследование.
Лечение
Необходимо выявить первичную проблему, которая привела к развитию аритмии, и пытаться устранить ее. Если это не устраняет аритмию, то назначают специальные препараты – антиаритмики. Эффективность лечения проверяют при повторном ЭКГ.
Обычно проводящая система сердца хорошо отвечает на медикаментозную терапию, и при устранении основной причины, восстановлении водно-электролитного баланса и под влиянием антиаритмических препаратов, в большинстве случаев удается прекратить приступ аритмии и контролировать развитие новых приступов. Но в некоторых случаях врачам-кардиологам приходится сталкиваться со стойкими, тяжелыми нарушениями ритма сердца, которые угрожают жизни животного. В этом случае врач постарается подобрать эффективный антиаритмический препарат для пожизненного применения или будет рекомендовать установить вашему питомцу электрокардиостимулятор (искусственный водитель ритма сердца).
Аритмия у собак
Термин аритмия включает в себя все возможные виды сердечных ритмов, отличающиеся от нормального синусового ритма. Таким образом, в данной статье мы можем говорить о замедлении, ускорении сердцебиения, нерегулярном ритме. Аритмии могут быть совершенно безопасными, а могут угрожать жизни пациента. Могут возникать как следствие нарушения работы проводящей системы сердца, изменения морфологии сердца (эксцентрическая, концентрическая гипертрофия миокарда при клапанных дефектах, дефектах перегородок, кардиомиопатиях), а также как следствие серьезного системного нарушения (панкреатит, сепсис и т.д.)
Проводящая система сердца обеспечивает координированную работу сердечных камер, отвечает за формирование импульсов, определяющих частоту и силу сердечных сокращений. Состоит из синоатриального узла, атриовентрикулярного узла, пучка Гисса и волокон Пуркинье.
Именно синусовый узел определяет сердечный ритм. Расположен в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие. Электрический импульс, возникающий в нем, по предсердиям передается на атриовентрикулярное соединение и далее распространяется по ткани желудочков.
Работа синусового узла зависит от влияния двух противоположных по своему действию систем. Так, стимуляция, поступающая от вагального нерва, уменьшает спонтанную скорость разряда. Симпатическая система, напротив, провоцирует увеличение частоты сердцебиения (характерно для приступов страха, стресса, агрессии).
Наиболее распространенные виды аритмий
Синусовая тахикардия. Характеризуется значимым увеличением частоты сердечных сокращений (более в минуту). Наиболее распространенные причины: боль, лихорадка, анемия, снижение сердечного выброса, возбуждение. Последствия: остается слишком мало времени для сердечной диастолы (снижение наполнения сердца кровью), уменьшение коронарного кровотока. Синусовая тахикардия со скоростью 250 ударов/мин через недели приводит к выраженной дисфункции миокарда, сердечной недостаточности.
Синусовая брадикардия. Замедление частоты сердечных сокращений (менее 60 ударов/мин). Причины: чрезмерная парасимпатическая активность (затрудненный вдох, раздражение слизистой желудка, повышение внутричерепного давления), гипотиреоз, гипотермия, гиперкалиемия и т.д. Может сопровождаться стойким падением артериального давления, снижением сердечного выброса.
Синусовая аритмия. Возникает как результат меняющейся силы воздействия (тонуса) вагального нерва. Наблюдается четкая связь с фазами вдоха и выдоха. Так, на вдохе можно диагностировать ускорение сердечного ритма, на выдохе – замедление. Особенно предрасположены брахиоцефальные породы (мопсы, бульдоги), поскольку дыхание у них сопровождается большим усилием. Тест с атропином является важным диагностическим критерием: при введении этого препарата аритмия исчезает. Синусовая аритмия относится к числу безобидных нарушений ритма.
Вентрикулярная тахикардия. Угрожающее жизни собаки нарушение ритма. Развитие желудочковой тахикардии может закончиться внезапной смертью пациента. Типичное отклонение ритма у боксеров и доберманов с дилатационной кардиомиопатией. В первом случае мы наблюдаем правожелудочковую тахиаритмию, во втором – левожелудочковую. Также данное нарушение ритма может возникнуть у пожилых пациентов и у пациентов без структурных изменений в сердце. Не стоит путать с замещающим идиовентрикулярным ритмом (атриовентрикулярное соединение берет на себя роль водителя ритма). Характеризуется более медленной частотой сердечных сокращений (менее 180 уд/мин). Является следствием системных заболеваний (острое расширение желудка, панкреатит,гемолитическая анемия), не вызывает стойких нарушений гемодинамики. Исчезает по мере устранения основной проблемы.
Экстрасистолия (преждевременное сокращение сердца). Дополнительный электрический импульс может возникнуть в предсердии (суправентрикульная экстрасистолия), в атриовентрикулярном узле, или в желудочке (вентрикулярная экстрасистолия). Возникает по причине системных заболеваний, электролитных нарушений крови или кардиологических патологий. Терапия единичных экстрасистол не показана (не влияет на гемодинамику сердца, сердечный выброс). Однако следует проводить более тщательный мониторинг при возникновении быстрых желудочковых экстраситол, дуплетов (спаренных экстрасистол), триплетов. Возможен переход в желудочковую тахиаритмию (особенно предрасположены боксеры и доберманы с дилатационной кардиомиопатией).
Атриовентрикулярная блокада. Замедление проведения импульса через атриовентрикулярное соединение. По степени тяжести различают атриовентрикулярную блокаду 1,2 и 3 степени. Так, 3 степень характеризуется полной диссоциацией предсердных и желудочковых сокращений, является угрожающей жизни аритмией. Терапия: установка водителя ритма.
Синдром слабости синусового узла. Нарушение нормального функционирования водителя ритма. Характеризуется появлением гемодинамически значимых пауз, когда водитель ритма перестает генерировать импульсы и сердце не сокращается в течение нескольких секунд. Пауза в 8 секунд сопровождается потерей сознания. У некоторых собак патология характеризуется медленным сердцебиением (брадикардия), в других случаях возможны резкие переходы от тахикардии к брадикардии. Следует отметить, что большую часть времени собака чувствует себя прекрасно, однако, если эпизоды нарушения ритма сопровождаются потерей сознания – показана установка водителя ритма.
Лечение
Терапия аритмий зависит от причины вызвавшей нарушение ритма, тяжести изменения, степени влияния на общую гемодинамику. Так, если аритмия вторична по отношению к системному заболеванию (например, острый панкреатит), то в первую очередь лечение будет направлено на стабилизацию функции поджелудочной железы. При появлении самостоятельных нарушений ритма показано введение антиаритмиков. Если изначально мы имеем дело с пороком сердца, то часто после восстановления сердечной функции происходит самопроизвольное исчезновение нарушений ритма.
Аритмия у собаки
Аритмия – это специфическое состояние сердечной мышцы, сопровождающееся изменение ритма миокарда. Патология представляет серьезную опасность для жизни животного только в том случае, если спровоцирована заболеваниями сердца.
В некоторых случаях проявления нарушений в ритме сердца обусловлено физиологическими причинами. Так, аритмия может возникнуть у щенка или даже полностью здоровой взрослой собаки на фоне переохлаждения или же напротив, перегрева.
Важно при выгуле животного следить за температурными показателями окружающей среды. В зимний период не рекомендуется оставлять собаку на улице привязанной возле магазина, а летом позаботиться о том, чтобы питомец не находился длительное время под прямыми солнечными лучами.
Каждый владелец собаки в обязательном порядке должен быть ознакомлен с признаками аритмии и факторами, провоцирующими ее появление, что в результате позволит своевременно заметить нарушения и обратиться к ветеринарному специалисту за помощью.
Факторы, провоцирующие появление аритмии
Аритмия у собак – патологическое состояние миокарда или сердечной мышцы. В нормальном физиологически спокойном состоянии миокарда проводит электрические импульсы, создаваемые миоцитами. Процесс происходит скоординировано и нормально, но при нарушениях возникает дисбаланс, провоцирующих развитие аритмии.
Изначально, аритмия – нарушение ритма сокращение миокарда. В результате аритмии сердце может начать биться учащенно или же напротив, ритм сердца сбивается и мышца сокращается медленней.
В ветеринарной клинической практике аритмия редко развивается как самостоятельная патология. Как правило, это осложнение, возникающее на фоне первичного заболевания. Причиной развития аритмии у собаки могут быть патологические процессы в миокарде, желудке или даже почечных структурах.
Нарушение сердечного ритма не редко сопровождает злокачественные опухолевые процессы в организме, особенно если они локализуются в области грудной клетки собаки. Причиной развития аритмии у животного может стать сильное истощение собаки при длительном ограничении в воде и пище.
Факторами, провоцирующими нарушение ритма сердца становятся также переохлаждения и перегревы. Владелец собаки должен помнить, что в жаркое время года необходимо отдавать преимущество прогулкам в тени, не подвергая питомца воздействию прямых солнечных лучей. Зимой не рекомендуются длительные прогулки, особенно в сырую и промозглую погоду.
Оставлять собаку возле магазина на привязи в зимнее время также не рекомендуется на длительный период. Все это может спровоцировать переохлаждение и нарушение в важных системах организма, в том числе став причиной аритмии.
Существует также породная предрасположенность к развитию аритмии. Некоторые породы, такие как доберман и боксер, имеют предрасположенность к развитию патологий миокарда, поэтому риски появления аритмии у этих собак выше, нежели у их сородичей. Владельцам таких пород собак настоятельно рекомендуется регулярно проводить профилактические осмотры у ветеринарного врача, наблюдая за возможными изменениями в работе миокарда любимца.
Важно отметить, что если аритмия у собаки возникла как осложнение основного заболевания, она значительно ухудшает течение основной патологии, а эффективность терапии падает.
Проблемы в работе сердца и нарушения ритма миокарда провоцируют проблемы с доставкой необходимого кислорода к тканевым структурам и клеткам организма. В результате это приводит к серьезным проблемам, таким как интоксикация организма продуктами собственного метаболизма. На фоне сильного кислородного голодания, страдают структуры центрального головного мозга. Как следствие, нарушается общая регуляция, провоцируя гибель животного.
Отдельным пунктом необходимо отметить мерцательную аритмию у собак. Характерным для мерцательной аритмии является возникновение участков возбуждения и источников электрических импульсов хаотично в различных частях сердечной мышцы. Таких источников при мерцательной аритмии так много, что они начинают подавлять импульсы самого сердца. Нарушается работа предсердий, характеризуясь возникновением хаотичных асинхронных сокращений в различных частях мышечных волокон сердца. Предсердия не справляются с положенным им объемом крови, что в результате приводит к застою крови.
Симптоматика сердечной аритмии
Аритмия у домашних питомцев – опасный патологический процесс, наибольшее коварство которого кроется в практически бессимптомном течении. Нарушение ритма сердца трудно диагностировать своевременно, так как животное не может четко определить причину своего беспокойства и ощущаемого дискомфорта.
Позволяет своевременно выявит наличие аритмии – плановый профилактический осмотр у ветеринарного врача. Но существует и ряд характерных признаков нарушения ритма сердца, заметив которые владельцу настоятельно рекомендуется обратиться к квалифицированному специалисту за помощью.
Основными симптомами аритмии являются:
Существует также дыхательная аритмия, возникающая у собак, имеющих патологические изменения в дыхательной системе при защемлении нервных сплетений. Отмечается у брахицефалических пород собак с нарушением черепа.
Десятая пара черепных нервов (вагус) имеет свой тонус и при изменениях в этом тонусе, частота сокращений миокарда склонна увеличиваться при вдохе, снижаясь в процессе выдоха. Тонус десятой пары черепных нервов и как следствие развитие аритмии, может быть связано со следующими патологиями:
Диагностические обследования
Заметив у животного признаки нездоровья, особенно полуобморочные состояния или же обмороки, настоятельно рекомендуется обратиться к ветеринарному врачу. Для того чтобы определить причину нарушений в здоровье питомца, необходимо провести ряд лабораторных и инструментальных исследований.
При подозрении на аритмию, врач назначает электрокардиограмму для подтверждения предварительного диагноза. Но на этом диагностика не заканчивается. Важно выявить не только патологию, но и факторы, спровоцировавшие ее развитие. Только в таком случае существует шанс на успешное излечение.
Дополнительными диагностическими методиками, назначаемыми собаке в клинике, являются:
В домашних условиях владелец также может заподозрить нарушения в ритме сердца, если будет регулярно измерять давление крови в артериях – пульс. Наилучшие показатели снимаются с области, где проходит бедренная артерия. В нормальных условиях пульс здоровой собаки составляет от 65 до 125 ударов за минуту. Зависит это от породных принадлежностей, возраста и веса животного. Так, у крупных пород собак пульс меньше, а вот во время осмотр у ветеринара, может увеличиваться. Врачи при осмотре делают на этом акцент.
В ветеринарии описано немало случаев аритмии у собак, не доставляющей животному особого беспокойства. Признаком нарушения ритма сердца становилось возникновение приступов. При обращении к специалисту такому животному назначается ношение холтера, фиксирующего процессы сокращения миокарда. Спустя некоторое время результаты, полученные с прибора, расшифровываются, а специалист разрабатывает подходящую схему терапии.
Лечение сердечной аритмии
После постановки точного диагноза ветеринарным врачом, больному питомцу назначают схему терапии. Лечение сердечной аритмии подразумевает комплексный подход. Терапия направлена на выявление и нейтрализацию основных факторов, спровоцировавших нарушение ритма сердца.
После устранения основополагающего фактора, аритмия проходит самостоятельно. Но в случае серьезных патологий миокарда и всей сердечно-сосудистой системы, устранить базовый провоцирующий фактор не легко. В таких случаях основной упор делается на лечение основного заболевания. При отсутствии положительной динамики назначается хирургическое лечение.
Причины, провоцирующие развитие аритмии не выявлены, но существует ряд факторов, служащих своеобразным трамплином для развития патологического состояния. Нарушение ритма сердца можно предотвратить, придерживаясь мер профилактики. Это основные пункты, которые применяются не только для предотвращения развития заболеваний сердца, но и других системных патологий.
Животное должно получать максимально сбалансированный по всем нутриентам качественный корм. Это может быть натуральная пища или же готовые гранулированные корма. Предотвратить развитие аритмии и других проблем с сердцем позволяют регулярные профилактические осмотры у ветеринарного врача.
Достаточно часто нарушение ритма сердечных сокращений не проявляется внешне у животного. В запущенных случаях, когда питомец становиться изможденным и теряет сознания, помощь может оказаться уже поздней. Поэтому при любых даже самых незначительных проявлениях нездоровья любимца – необходимо посетить ветеринарного врача.