У ребенка высокая температура без других симптомов что делать
Температура у детей без симптомов
Если у ребенка температура без симптомов?
Большинство родителей сразу подозревают, что если у ребенка высокая температура без симптомов, которая возникла внезапно, то у него тяжелое и опасное заболевание. Обычно волнение начинается уже при температуре 37, при температуре 38 без симптомов у ребенка волнение резко возрастает, а при температуре 39 у ребенка без симптомов может начаться буквально паника. Родители не учитывают, что такие внезапные скачки могут быть характерны в возрасте активного роста детей по некоторым, в общем-то, не опасным причинам, связанным в основном с незрелостью температурной регуляции организма детей. И поэтому, и часто обоснованно, вызывают врача на дом по причине: высокая температура у ребенка есть, а других симптомов — нет.
Ситуации с повышенной или высокой температурой у ребенка без симптомов (видимых признаков) заболеваний можно разделить на 2 весьма условные группы:
Бессимптомные, но понятные, скачки температуры
Родителям часто не известно, что у ребенка развитие механизмов регуляции теплоотдачи отстает от развития механизмов регуляции теплопродукции. Достаточно полное развитие обоих механизмов завершается к возрасту 7-8 лет. У ребенка до 1 года фактически формируются механизмы теплоотдачи только через поверхностные кровяные сосуды, а механизмы теплоотдачи через потоотделение формируются позднее. Это запаздывание (гистерезис) формирования механизмов теплоотдачи приводит к тому, что многие воздействия на организм ребенка приводят к высокой температуре у ребенка без других симптомов, поскольку теплопродукция не компенсируется теплоотдачей.
Перегрев тела ребенка. Родители излишне укутали ребенка или ребенок долго находился под воздействием теплого воздуха в жару, то есть фактически родители искусственно снизили теплоотдачу или повысили теплоприток. Если при этом он теряет много жидкости, происходит обезвоживание организма, и естественный результат — высокая температура без симптомов у ребенка или температура 39 у ребенка без симптомов (что может свидетельствовать о тепловом ударе). Поэтому необходимо одевать ребенка в соответствии с погодными условиями, в жару давать ему больше питья, и не оставлять его длительно на прямом солнечном облучении. Для маленьких детей есть и другие причины перегрева и нарушения теплового баланса, например, излишняя физическая нагрузка и чрезмерная усталость.
Травмы у детей. Даже незначительные повреждения кожных покровов и слизистых оболочек могут вызывать цепочку иммунных реакций организма, одним из проявлений которых (посредством особых частиц — пирогенов) является температура у ребенка без симптомов.
Психоэмоциональные причины. У детей еще слабая, не стабилизированная психика. Поэтому на фоне истерических реакций или длительного плача, громких посторонних звуков, других факторов, раздражающих нервную систему, возможно повышение температуры без явных симптомов. Поэтому важным является постоянный контроль психоэмоциональных нагрузок на ребенка.
Аллергические реакции. Условно можно отнести к этой категории, поскольку могут наблюдаться и внешние симптомы, например, кожные высыпания. Но некоторые типы аллергии с возрастом ослабевают и исчезают, но могут появляться и новые.
Реакция на вакцинацию (прививку). Повышенная температура тела, даже температура 38 без симптомов у ребенка, считается нормальной реакцией организма на прививку, а в случае использования живых вакцин может держаться до 3-х суток. Но она не должна превышать 38,5 град.
Прорезывание зубов. Механизм повышения температуры при прорезывании зубов у детей — это весьма спорный вопрос. Большинство детских стоматологов считает, что процесс прорезывания зубов несколько ослабляет иммунитет ребенка и он просто более подвержен в этот период инфекционным заболеваниям со всеми последствиями.
Транзиторная (физиологическая) лихорадка. Температура 38 без симптомов у ребенка может наблюдаться у новорожденных детей в первые дни жизни. Организм новорожденного имеет крайне несовершенные механизмы терморегуляции, его кожа богата капиллярами, но организм беден потовыми железами, относительно перенасыщен солями, может испытывать обезвоживание. Поэтому он очень «резко» реагирует на любые изменения внешней температуры, как в сторону повышения собственной температуры, так и в сторону понижения температуры тела. Но потом, как правило, в течение нескольких часов или дней, устанавливается стабильная и нормальная температура.
Длительная температура у ребенка без симптомов или периодические скачки температуры
Длительная температура у ребенка без симптомов или периодические скачки температуры могут свидетельствовать о том, что у ребенка есть опасное заболевание или непроявляемый с самого начала воспалительный процесс. Особенно опасно, если у ребенка температура 40 без симптомов, причем наблюдается периодически.
В детской медицинской практике встречаются так называемые лихорадочные состояния неизвестного происхождения, когда температура бывает около 38, а сопутствующих симптомов не наблюдается. У детей такое необъяснимое длительное явление варьирует от возраста к возрасту (более 5-6 дней подряд у младенцев и 10-15 дней у детей старшего возраста). Иногда наблюдаются некие периоды скачков температуры. И это не позволяет врачу быстро поставить диагноз заболевания, требует от него исключительной внимательности и компетентности, и в таких случаях не обойтись от обращения в специализированный детский медицинский центр.
Для того чтобы установить причину длительной температуры у ребенка без симптомов, необходимо провести тщательный сбор анамнестических (общих и видимых) сведений и провести разнообразные клинические исследования.
Анализ общих сведений. Прежде всего, проводится первичный анализ следующих данных:
Клинические и лабораторные исследования при длительной температуре у ребенка. Необходимо поставить на контроль следующие параметры:
Дополнительно могут потребоваться: УЗИ различных органов, КТ тазовой области, рентгенограмма носоглотки, пазух носа, анализ мочевых катехоламинов (при подозрении на нейробластому), ионограммы и осмолярность крови и мочи (в случае подозрения на несахарный диабет), эхокардиография (в случае подозрения на эндокардит), обследование глазного дна, биопсии лимфоузлов, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта и другие исследования.
Только при наличии достоверных и доскональных данных можно установить правильный источник бессимптомной температуры у ребенка.
Наиболее вероятные и частые причины длительной температуры у ребенка без симптомов
На основании проведенных многочисленных клинических исследований было установлено, что наиболее частыми причинами длительной температуры у детей без видимых симптомов являются следующие.
Скрытые инфекционные заболевания. Диагностируют в 50-60% таких случаев. Это — острый пиелонефрит, пневмококковый отит, скрытая бактериальная пневмония, специфические вирусные инфекции. Другие причины: аденоидит, гайморит, легочные инфекции (пневмонии, вызванные микоплазмой), инфекции мочевыводящих путей, инфекции центральной нервной системы (в частности, менингит), остеомиелит, почечный абсцесс (осложненный пиелонефритом), туберкулез легких, тиф и паратиф (если ребенок был в эндемичных районах), бруцеллез (вызванный употреблением в пищу инфицированных продуктов животного происхождения — молока, сливок, сыров), гепатиты, токсоплазмоз, малярии.
Врожденные заболевания. Среди них — пороки сердца. При наличии врожденных пороков сердца у маленьких детей могут происходить скачки температуры, причем иногда их ошибочно связывают только с переменой климата, обстановки или с перенесенными стрессовым ситуациями.
Нарушения, заболевания нервной системы. Сбой в нервных центрах организма, в том числе расстройства центральной нервной системы, приводит к проблемам с терморегуляцией. Типичные случаи — последствия черепно-мозговых травм, травм при родах. Внешние симптомы при увеличении температуры тела проявляются только в виде увеличения сердечных сокращений и частоты дыхания.
Другие патологии. Такие опасные заболевания как лейкоз, анемии, диабет, нарушения эндокринного баланса, онкологические патологии и другие также могут быть причиной бессимптомного увеличения температуры.
Советы родителям
Высокая температура у ребенка без других симптомов, особенно если она периодически повторяется или ее нельзя объяснить разумными причинами, может быть признаком опасной детской патологии. Даже если родителям удается сбить температуру жаропонижающими или другими средствами, они не должны на этом успокаиваться. Ребенка следует незамедлительно показать детскому врачу, который может назначить исследования и анализы, необходимые для выявления причин и источников этого явления. Это позволит поставить правильный диагноз и начать, при необходимости, дальнейшее лечение.
Температура без симптомов у ребенка
Возможные причины бессимптомного повышения температуры у ребенка
Вирусные заболевания. Часто причиной бессимптомного жара у детей является заражение острой респираторной вирусной инфекцией, которую в быту мы обычно называем простудой. В первые дни заболевание может и не сопровождаться насморком, болью в горле и другими неприятными проявлениями. Кроме того, дети нередко переносят ОРВИ легче, чем взрослые, продолжая играть и бегать как обычно, почти не замечая жар. Если при отсутствии симптомов температура у ребенка держится 3–4 дня, а затем на теле малыша появляются мелкие красные высыпания, это может указывать на розеолу – заболевание, вызванное вирусом герпеса.
Скрытые бактериальные инфекции. Температура 38 °С без симптомов у ребенка может указывать на развитие пневмонии, острого пиелонефрита, инфекционных заболеваний нижних мочевыводящих путей. Показания термометра могут быть выше или ниже – от 37 до 39 °С. При некоторых заболеваниях бывает и более высокая температура. В любом случае, для выявления скрытой бактериальной инфекции потребуется пройти дополнительные обследования. Какие анализы делать, расскажет врач.
Прорезывание зубов. У детей младшего возраста (в среднем от 4 месяцев до 2 лет) причиной жара без других симптомов часто бывает прорезывание молочных зубов. Показания термометра обычно варьируются от 37 до 38 °С, но иногда температура может подняться и выше. Не у всех детей в период прорезывания зубов кроме жара нет никаких ярко выраженных симптомов. Родители могут отмечать повышенное беспокойство малыша, стремление почесать десны.
Другие причины. При отсутствии других симптомов температура 39 °С у ребенка может связана с наличием некоторых системных аутоиммунных заболеваний, попаданием в кровоток инфекции, патологиями гипоталамуса (анатомического образования в головном мозге, отвечающего за терморегуляцию). Если накануне малышу делали прививку, жар может быть реакцией на введенную вакцину.
Что делать при температуре без симптомов у ребенка
Чаще поите больного. При высокой температуре вместе с потом организм теряет большое количество жидкости. Ее дефицит нужно восполнять. Вот почему при температуре без симптомов ребенку необходимо обильное питье. Малышу можно давать обычную воду, компот, ягодный морс. Желательно, чтобы напитки были теплыми, но не горячими. Если температура очень высокая, поить детей необходимо маленькими порциями (с ложки) каждые 10 минут.
Обеспечьте оптимальные условия для больного. Если у ребенка без симптомов поднялась температура, оденьте его в легкую домашнюю одежду, чтобы избежать перегрева. Каждый час проветривайте комнату, где находится малыш. Обеспечьте ему постельный режим и полный покой, особенно если он чувствует себя плохо. Не накрывайте ребенка теплым одеялом – это может привести к перегреву.
Вызовите врача. При высокой температуре без симптомов у ребенка необходимо проконсультироваться с педиатром. При осмотре специалист может заметить начальные признаки заболевания, которые бывает трудно определить без соответствующих знаний и подготовки.
В каких случаях при температуре у ребенка нужно вызвать скорую помощь
Любой из перечисленных ниже симптомов может возникнуть внезапно, даже если до этого жар не сопровождался проявлениями каких-либо известных Вам заболеваний. Появление одного или нескольких из следующих признаков является поводом для вызова скорой помощи.
Появились признаки обезвоживания. Малыш стал реже ходить в туалет, у него потемнела моча, наблюдаются такие симптомы, как слабость, вялость, отсутствие слез при плаче.
Наблюдается спутанность сознания. Ребенок не реагирует на обращенную к нему речь, не может сконцентрировать внимание, у него нарушается сознание, появился бред.
Отсутствует эффект жаропонижающих. Сбить высокую температуру даже на короткое время не удается с помощью лекарственных средств.
Наблюдаются нарушения дыхания. Дыхание малыша становится очень частым или, наоборот, редким, хриплым, свистящим.
МАКСИКОЛД® для ДЕТЕЙ при высокой температуре
МАКСИКОЛД® для ДЕТЕЙ – современное жаропонижающее средство, активным компонентом которого является ибупрофен. Препарат помогает сбить высокую температуру надолго (до 8 часов 2,3 *), тем самым облегчая самочувствие заболевшего малыша. МАКСИКОЛД® для ДЕТЕЙ представляет собой суспензию с клубничным или апельсиновым вкусом, которую удобно дозировать с помощью мерной ложки (прилагается в упаковке) и просто давать ребенку. Препарат не содержит сахара, спирта и искусственных красителей. МАКСИКОЛД® для ДЕТЕЙ в рекомендованной по возрасту дозировке может использоваться как жаропонижающее средство в течение 3-х дней. При необходимости принимать препарат дольше следует проконсультироваться с врачом.
Высокая температура есть, а других симптомов нет
Что делать, если высокая температура есть, а никаких других симптомов нет?
Отвечает Комаровский Е. О.
Ситуация, когда повышенная температура тела есть, но ничего другого, никаких других симптомов нет, встречается в детском возрасте довольно-таки часто. Часто — это мягко говоря: мало кому удается вырастить ребенка и ни разу не испытать тревожное чувство страха и неопределенности… Высокая температура. Заболел. Чем. Непонятно.
Иногда удается расставить точки над i с помощью врача: «У вас зубик лезет, ушко воспалено, лимфоузел увеличен…». Но нередко визит доктора или вызов «скорой помощи» никакой определенности не вносит.
Высокая температура без других симптомов — объективная реальность, ситуация для педиатрии вполне стандартная.
Что же должны знать родители?
Внезапное повышение температуры тела у ребенка любого возраста — это в подавляющем большинстве случаев проявление острой инфекции, а острые инфекции можно разделить на две основные группы — инфекции вирусные и инфекции бактериальные.
Бактериальные инфекции практически всегда сопровождаются вполне конкретными и вполне определенными жалобами и симптомами. Трудно, почти невозможно представить себе ангину без боли в горле, дифтерию без налетов на миндалинах, аппендицит без боли в животе, пневмонию без кашля, менингит без рвоты и головной боли и т. д.
Вирусные инфекции, при которых высокая температура тела не сопровождается никакими другими симптомами, — явление частое. Так, например, чуть ли не в половине всех случаев, когда лихорадка есть, а других симптомов нет, виновниками являются так называемые энтеровирусы, но главное вовсе не в том, как эти вирусы называются. Главное в другом: имеется четкий алгоритм родительских действий, имеется вполне конкретный ответ на вопрос: что надо делать при вирусной инфекции с высокой температурой? И ответ на этот вопрос не зависит от имени вируса — не заставлять есть, активно поить, увлажнить и проветрить комнату, по показаниям проводить симптоматическое лечение повышенной температуры тела. Не требовать от врачей срочного диагноза и немедленного спасения.
Появятся конкретные симптомы — проинформировать об этом доктора, поставить вместе с доктором конкретный диагноз и начать соответствующее лечение.
А если не появятся? Сколько терпеть? Когда надо суетиться? Ответ на эти вопросы основан на том, что имеются определенные закономерности, в соответствии с которыми происходит борьба человеческого организма с вирусами. Изучением этих закономерностей мы сейчас заниматься не будем, а просто запомним несложное правило: отсутствие улучшений на четвертый день болезни и повышенная температура тела на седьмой — однозначный повод для встречи с врачом. С максимально возможной вероятностью врачу в этой ситуации понадобятся клинические анализы крови и мочи, которые либо внесут диагностическую ясность, либо послужат поводом для более детального обследования, быть может, в условиях стационара.
Хотелось бы обратить внимание родителей на чрезвычайно существенный нюанс. Повторим: «Бактериальные инфекции практически всегда сопровождаются вполне конкретными и вполне определенными жалобами и симптомами». Но в раннем детском возрасте имеется весьма специфическое исключение под названием «инфекция мочевыводящих путей».
В этой связи советы родителям.
Если высокая температура не сопровождается никакими конкретными симптомами, обращайте внимание на внешний вид мочи, на поведение ребенка во время мочеиспускания.
Если у ребенка хоть раз в жизни была инфекция мочевыводящих путей, так первое, что надо сделать при непонятном повышении температуры, — это клинический анализ мочи.
Клинические анализы крови и мочи следует сделать не откладывая, если высокая температура сопровождается ознобом и (или) бледностью кожи.
О чем говорит температура тела 39 градусов без каких-либо симптомов
С повышением температуры тела каждый сталкивался, и не раз. В большинстве случаев это сопровождается дополнительными симптомами, позволяющими распознать заболевание. Однако бывает и так, что кроме гипертермии нет никаких других признаков болезни.
Причины повышения температуры
Нормальной считается отметка в 36,6˚C. Но это показатель не обязательный. Существуют люди, температура тела которых в здоровом состоянии отличается от среднестатистической нормы: у одних это 35,5, а у других 37,2. Кроме того, температура тела детей в 37,3˚C до трех лет читается нормой, если нет никаких жалоб.
Причины повышения температуры:
Бактериальное поражение (инфекционное заболевание);
Кишечные инфекции, а также отравления;
Перегрев (тепловой удар);
Период прорезывания зубов;
Реакция организма на введенную вакцину;
Нарушения в работе эндокринной системы.
Еще одной причиной повышения температуры, особенно часто встречающейся у детей от двух до семи лет – внезапная экзантема. Это вирусное заболевание, которое редко диагностируется в современной медицине. Заболевание начинается с гипертермии, которая достигает 39˚C и держится до 4 суток. В день, когда температура больше не поднимается, тело покрывается красной сыпью. Преимущественно это спина, плечи и живот. Сыпь проходит сама и не требует лечения. В связи с тем, что при повышении температуры, человек успевает выпить жаропонижающее средство несколько раз, сыпь расценивается как аллергическая реакция на препарат. Но подобная симптоматика и является вирусным заболеванием, которое еще называют Розеолой.
Когда пора давать жаропонижающие
Если речь идет о респираторных и других инфекциях, а также банальной простуде – важно не спешить с приемом жаропонижающих средств. Минимальный порог, до которого температуру не сбивают – 38,5˚C. Исключениями становятся только те взрослые и дети, которые в силу индивидуальных особенностей организма не могут переносить без судорог гипертермию любой выраженности.
Температура играет важную роль в вопросе выработки интерферона – белка, борющегося с инфекцией. Особенно это важно во время заражения вирусными инфекциями, так как их побороть может только сам иммунитет. Чем дольше больной не будет сбивать температуру, тем больше интерферона выработают клетки, а значит, организм будет лучше вооружен против возбудителя.
Если при первых признаках повышения температуры тела принять жаропонижающее средство, организм останется незащищенным перед врагом, и симптоматика болезни будет дольше мучить человека.
Как нормализовать температуру
Первой помощью человеку с высокой температурой тела должен стать воздух, которым он дышит. Оптимальными параметрами для системы дыхания больного является температура потоков от 18˚C до 22˚C и влажность от 55% до 65%. Именно это важнее любых лекарственных средств. Воздух, попадая в легкие, заменяет горячие молекулы углекислого газа прохладными молекулами кислорода. Если больной чувствует озноб, его нужно теплее одеть, но дышать он должен только прохладным и влажным воздухом.
До приема жаропонижающих можно использовать обтирания прохладными компрессами, если состояние больного позволяет, то есть, когда нет дрожи в теле.
Среди медикаментов можно выделить два безопасных жаропонижающих средства:
Эти компоненты содержатся во всех препаратах, рекламируемых в качестве средств от симптомов простуды. Оба лекарственных средства можно встретить как в форме таблеток, так и в форме свечей, а также сиропов. Детям приятнее принимать сироп. Но когда рвота не позволяет человеку пить лекарство, лучше воспользоваться суппозиториями, предназначенными для введения в прямую кишку.
Сочетать препараты можно. Если парацетамол не помог сбить температуру, можно дать ибупрофен. Важно помнить, что повторный прием одного и того же препарата допустим не ранее, чем через полтора часа.
Ребенку дать второе жаропонижающее можно при условии, что после употребления первой дозы прошел час, а температура не снизилась ни на градус. При этом вторая доза должна состоять только из другого действующего вещества. Иными словами, если после приема парацетамола прошел час и ситуация не изменилась, можно дать лекарство на основе ибупрофена.
Почему жаропонижающее не действует
Когда столбик термометра поднимается близко к отметке в 39˚C, сосуды желудочно-кишечного тракта не способны всасывать что-либо попавшее в желудок. Особенно, если больной запивал лекарство холодной водой. Попав в желудок, холодная жидкость сужает сосуды, и они не всасывают в кровь действующее вещество. В такой ситуации лучше обратиться за помощью к суппозиториям. Они из прямой кишки быстро попадут в кровь и облегчат состояние больного.
Опасность высокой температуры
В первую очередь, повышение температуры тела до любых значений, даже несущественное, несет риск обезвоживания. Когда тело нагревается, усиливается потоотделение. То есть тело больного несет патологические потери драгоценной жидкости. Если человека не поить, его состояние со временем станет только усугубляться.
Если гипертермия возникла на фоне кишечной инфекции или отравления, сопровождающегося рвотой, из-за которой напоить больного не получается, нужно применять тактику дозированного поения. В такой ситуации человека поят малыми дозами, по чайной ложке. При этом важно, чтобы температура напитка была близкой к температуре тела. Это позволит жидкости моментально всосаться в кровь и сохранить ее реологические качества.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии
Возрастные ограничения 18+
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.
Лихорадка без видимого очага инфекции
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», октябрь 2008, с. 5-11
В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
Практически каждый ребенок раннего возраста обращается к педиатру по поводу острого заболевания, сопровождающегося высокой температурой. При этом у каждого пятого из них при осмотре не выявляются другие симптомы или признаки, позволяющие диагностировать конкретное заболевание [1].
Такая ситуация требует от педиатра принятия решения в отношении тактики ведения больного: высокая температура может указывать на начало тяжелого заболевания, требующего энергичного лечения и госпитализации, или же повышение температуры – это начало нетяжелой вирусной инфекции, не требующей серьезного вмешательства.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
В современной педиатрии лихорадка без других симптомов рассматривается в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду именно острое заболевание с фебрильной температурой, в начале которого отсутствуют катаральные явления и другие симптомы, которые указывали бы на поражение того или иного органа или на очаг инфекции. Подразумевается также, что у ребенка отсутствуют общие признаки неотложного токсического или септического заболевания: резкое нарушение общего состояния, нарушение сознания, сонливость (сон длиннее обычного или в необычное время), раздражительность (крик даже при прикосновении), периферический цианоз, гипо- или гипервентиляция, диспноэ, отказ от питья.
Международными критериями лихорадки без видимого очага инфекции (ЛБОИ) являются: температура выше 39,0 °С у ребенка в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (и температура выше 38,0 °С у ребенка 0–2 месяцев) при отсутствии в момент осмотра токсических или септических симптомов очень тяжелого заболевания.
Смысл выделения детей группы ЛБОИ заключается в том, что в нее наряду с неопасными для жизни инфекциями входят случаи скрытой (оккультной) бактериемии. В начальной фазе бактериемия проявляет себя лишь высокой температурой; без лечения она часто ведет к развитию тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) – пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, не дающих вначале типичной клинической симптоматики; при этом есть реальная возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.
Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже – H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей 0–2 месяцев преобладает кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота оккультной бактериемии у детей 3–36 месяцев с ЛБОИ составляет 3–8%, при температуре выше 40,0 °С – 11,6% [2, 3]. У детей 0–3 месяцев с ЛБОИ вероятность бактериемии или тяжелой бактериальной инфекции составляет 5,4–22% [4, 5].
ТБИ развивается не во всех случаях оккультной бактериемии, ее частота варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит встречается в 3–6% случаев пневмококковой бактериемии, с менингококковой – в 25%, с гемофилюсной – в 7–60% случаев [6, 7]. Инфекция мочевых путей выявляется у 6–8% детей с бактериемией, у девочек – до 16% [8]. Сальмонеллезная бактериемия (при адекватном лечении) крайне редко дает локальные очаги [9].
Целью лечения детей с ЛБОИ является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто, например, введением цефтриаксона (50 мг/кг в/м) [10]. Оральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита [11].
ДИАГНОСТИКА
Квалификация больного ребенка, как имеющего ЛБОИ, зависит от диагностических возможностей медицинского учреждения, куда он обратился. При отсутствии возможностей лабораторного и инструментального обследования – например, на вызове – в эту группу попадут дети с острым средним отитом, не проявляющим себя болями в ухе, «немая» бактериальная пневмония без признаков ОРВИ, а также инфекция мочевых путей, протекающая без дизурических симптомов. Поэтому, прежде чем ставить диагноз ЛБОИ, важно провести отоскопию, сделать рентгенограмму грудной клетки и провести анализ мочи. При отрицательных данных этих исследований диагноз ЛБОИ вполне оправдан, он требует, как правило, дальнейшей расшифровки. Наши данные показывают, что из числа детей с лихорадкой без другой симптоматики, направленных в диагностическое отделение НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, при первом осмотре отит выявлялся в 17% случаев, пневмония – в 6%, инфекция мочевых путей – в 18% случаев, тогда как почти у 60% больных эти исследования результатов не дали.
Дальнейшее наблюдение за больными с ЛБОИ показало, что она состоит из двух подгрупп: подгруппы больных с вирусными инфекциями (герпетической 6-го типа, парвовирусной В19 и энтеровирусных инфекций), начальными признаками которых является высокая температура с появлением сыпи на 3–5-й дни болезни (применение антибиотиков в этой подгруппе не влияет на течение болезни); во вторую подгруппу входят дети с оккультной бактериемией, своевременное выявление которых позволяет провести антибактериальное лечение, дающее быстрое (в 1–2 дня) снижение температуры.
Клинические проявления скрытой бактериемии мало отличаются от проявлений вирусных инфекций: ни степень нарушения общего состояния, ни высота температуры больших различий не имеет, хотя температура выше 40,0 °С повышает риск бактериемии. Такой симптом, как отсутствие реакции температуры на антипиретики, также не позволяет надежно предсказать бактериемию, хотя и может указывать на ее повышенную вероятность.
Тем не менее дети с бактериемией чаще производят «токсическое впечатление»: у них чаще наблюдается полный отказ от еды, более выражены вялость, бледность или гиперемия кожи, с ними трудно установить визуальный контакт при осмотре. Характерно, что у детей, производящих более «здоровое» впечатление (при отсутствии четких лабораторных данных за бактериальную инфекцию), даже в возрасте до 2 месяцев, бактериемия встречается менее чем в 1% случаев [12].
Лабораторные показатели. Отсутствие четких клинических признаков скрытой бактериемии заставляет полагаться на лабораторные показатели. Наиболее чувствительным тестом является нейтрофильный лейкоцитоз > 15•10 9 /л или, при меньшем числе лейкоцитов, – абсолютное число нейтрофилов > 10•10 9 /л, или палочкоядерных форм > 1,5•10 9 /л. У детей с лихорадкой более 3–4 дней следует учитывать цифры СОЭ выше 30–40 мм/ч. У детей с такими показателями риск бактериемии достигает 15–20%, что оправдывает назначение антибактериального лечения. Менее пригоден признак повышения доли нейтрофилов выше 60% [13–15]. Следует помнить, однако, что отсутствие лейкоцитоза не исключает бактериемию, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15•10 9 /л [16].
Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в стационаре, но для получения результатов требуется не менее суток, так что его влияние на выбор лечебной тактики невелико.
Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи нередко бывают отрицательными.
Более информативен уровень С-реактивного белка (СРБ) – 79% детей с бактериемией имеют цифры выше 70 мг/л, тогда как при вирусных инфекциях только 9% [17]. И этот показатель имеет ограничения, поскольку в 1–2-й день инфекции СРБ может еще оставаться ниже этого уровня. Надо сказать, что повышение уровня СРБ обычно сопровождает нейтрофильный лейкоцитоз и лишь у немногих детей СРБ бывает повышенным при отсутствии лейкоцитоза.
Еще более надежный показатель – прокальцитонин, его уровень повышается в ранние сроки бактериальной инфекции, так что цифры выше 2 нг/мл, как правило, говорят в пользу бактериального процесса. В отличие от СРБ, уровень прокальцитонина редко повышается при вирусных инфекциях даже в случаях, сопровождающихся лейкоцитозом 15–20•10 9 /л, что нередко наблюдается, например, при аденовирусной инфекции.
Оценку информативности этих маркеров мы провели в группе из 108 детей с ЛБОИ, у которых были исключены отит, пневмония и инфекция мочевых путей. Ретроспективно у 68 детей была диагностирована вирусная инфекция, которая проявила себя позже развитием стоматита у 16 детей с первичной инфекцией вирусом простого герпеса, папулезной сыпью (на 4–5-й день болезни) у 20 детей с внезапной экзантемой, сыпью на 3–4-й день у 26 детей с ЕСНО-экзантемой и характерной сыпью на 3–4-й дни у 6 детей с парвовирусной B19 инфекцией. В этой группе все три маркера бактериальной инфекции были отрицательными у 56 детей (уровень лейкоцитоза менее 15•10 9 /л, СРБ – ниже 30 мг/л и прокальцитонина – ниже 0,5 нг/мл), что позволило не назначать антибиотик, несмотря на продолжающуюся лихорадку. У всех 56 больных наблюдалось гладкое течение болезни, так что они обошлись без единой смены назначения.
У 12 детей из этой подгруппы маркеры бактериального воспаления были положительными (лейкоцитоз 15–19•10 9 /л у 4 детей, у 2 – нейтрофилез выше 10•10 9 /л, у 2 пациентов число палочкоядерных нейтрофилов > 1,5•10 9 /л, у 8-ми – СРБ 60–80 мг/л), и им была начата антибактериальная терапия (у части этих детей тест с прокальцитонином был отрицательным, но это не было принято во внимание, так как оценка этого теста нами еще не была завершена). Лечение, как правило, не влияло на уровень температуры, и оно было отменено через 1–2 дня по получении данных о наличии вирусной инфекции (появление стоматита, сыпи, лабораторных данных о наличии вирусов).
У 40 детей маркеры бактериального воспаления были положительными: у 28 детей лейкоцитоз превышал 15–19•10 9 /л, у 8 – имел место нейтрофилез выше 10•10 9 /л, у 3 – СОЭ превышала 45 мм/ч. Уровень СРБ превышал 70 мг/л у всех обследованных, в том числе у 4 с отсутствием лейкоцитоза и нейтрофилеза. У 24 детей был определен уровень прокальцитонина, оказавшийся у 8 ребят выше 10 нг/мл и у 14 детей – в пределах 2–5 мг. Введение антибиотика (цефтриаксон – 29 детям, амоксициллин/клавуланат – 11) дало быстрый эффект с падением температуры в течение 24–36 часов у 36 детей и через 36–72 часа – у 4 (у 3 – после добавления аминогликозида), что подтвердило бактериемический характер инфекции.
Таким образом, используя только отрицательные данные гематологических признаков и уровня СРБ, правильный диагноз вирусной инфекции мы смогли поставить 56 из 68 детей, что дает показатель их специфичности порядка 82%. Добавление теста на прокальцитонин повышает этот показатель.
ТЕРАПИЯ
Существуют две диаметральные точки зрения на лечение детей с ЛБОИ: «назначать антибиотики всем детям с ЛБОИ» и «наблюдать и лечить лишь при появлении симптомов бактериального заболевания» [18]. Последняя точка зрения становится популярной в странах, где проводится массовая вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекции типа b.
Ни та, ни другая концепции не представляются приемлемыми. Действительно, первая из них приведет к тому, что антибиотики получат все лихорадящие дети, хотя доля бактериальных лихорадок существенно ниже половины. С другой стороны, оставлять без лечения всех детей до появления симптомов менингита или пневмонии значит заведомо увеличить риск неблагоприятных исходов этих заболеваний.
На основании собственных и литературных данных мы придерживаемся следующих рекомендаций по ведению детей с ЛБОИ:
Препарат выбора у детей с подозрением на бактериемию – цефтриаксон (50 мг/кг/сут внутримышечно или внутривенно), применение оральных препаратов ненадежно. Эффективен и амоксициллин/клавуланат внутривенно – 80 мг/кг/сут. У детей в возрасте 0–2 месяца цефалоспорин комбинируют с ампициллином (200 мг/кг/сут) с учетом возможности инфекции листериями и энтерококком, устойчивыми к цефалоспоринам. При получении данных посева крови или мочи следует проверить адекватность выбранного стартового антибиотика.
Эффект лечения детей с бактериемией обычно яркий – падение температуры ниже 38,0 °С в течение 12 часов и ее нормализация через 24–36 часов; такой эффект имеет диагностическое значение при отсутствии данных посева крови.
ПРОФИЛАКТИКА
Вакцинация против гриппа, сокращая заболеваемость, сокращает и частоту ЛБОИ. Массовая вакцинация против H. influenzae типа b в тех странах, где она проводится, снизила частоту бактериемии среди лихорадящих детей до уровня менее 2% [15], а пневмококковая вакцинация в США снизила частоту пневмококковой бактериемии на 84% и всех случаев бактериемии у детей 0–4 лет – на 69% [19]. Вакцинация сделала бактериемию настолько редкой, что целесообразность проведения посевов крови у детей с ЛБОИ ставится под сомнение, так как положительные результаты они дают лишь в десятых процента случаев.
Приводим ряд клинических наблюдений, иллюстрирующих статью.
Наблюдение 1
Больная Н., 1 год, поступила в отделение диагностики и восстановительного лечения ГУ НЦЗД РАМН с жалобами на лихорадку без катаральных явлений. Больна вторые сутки, температура 39,5 °С. Анамнез жизни без особенностей, прививки по возрасту.
При поступлении: состояние ребенка средней тяжести, выражены симптомы интоксикации, вялая, капризная, пьет мало, резко снижен аппетит, в контакт не входит. При осмотре катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, носовое дыхание свободное, одышки нет, в легких дыхание проводится с двух сторон. Со стороны ЦНС – очаговой и менингиальной симптоматики нет. Анализ мочи нормальный, рентгенография грудной клетки, отоскопия патологии не выявили. Люмбальная пункция не проведена ввиду отсутствия менингиальных явлений.
Дальнейшую тактику решили данные анализа крови и острофазных белков; нейтрофильный (с/я – 70%, п/я – 4%) лейкоцитоз – 25,1•10 9 /л при СОЭ – 15 мм/ч, СРБ – 174 мг/л (при норме – до 20 мг/л), уровень прокальцитонина – 5 нг/мл (при норме менее 0,5 нг/мл) позволили заподозрить бактериемию без видимого очага бактериальной инфекции и назначить антибактериальное лечение – внутривенно цефтриаксон из расчета 60 мг/кг/сут. После первого введения цефтриаксона температура снизилась ниже 38,0 °С к концу первых суток и нормализовалась на следующий день, одновременно с нормализацией числа лейкоцитов. Всего было проведено 5 введений цефтриаксона. Девочка была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
В данном случае, несмотря на отрицательный посев крови и мочи, диагноз бактериемии подтвердился быстрой реакцией на антибактериальное лечение.
Наблюдение 2
Больная Л., 2 года 4 месяца, поступила в клинику в первые сутки заболевания с жалобами на повышение температуры до 40,0 °С, без катаральных явлений, резкое снижение аппетита, за сутки выпила всего 250 мл жидкости. Ранний анамнез не отягощен. При осмотре обнаружилось состояние средней тяжести за счет лихорадки, интоксикации (мало пьет, не ест), девочка капризная, но активная. Кожные покровы чистые, зев умеренно гиперемирован, носовое дыхание свободное, ЧД – 38, в легких дыхание проводится с двух сторон, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Очаговой и менингиальной симптоматики нет. Физиологические отправления в норме, ото- и риноскопия без патологии, рентгенография грудной клетки без инфильтративных изменений.
И у этого ребенка тактика лечения определялась выраженными изменениями лабораторных показателей: лейкоцитоз – 40,5•10 9 /л при 89% нейтрофилов, СРБ – 80 мг/л, прокальцитонин – более 10 нг/мл. Был введен внутримышечно цефтриаксон (80 мг/кг/сут), после чего температура снизилась ниже 38,0 °С, однако на следующее утро появились отек левой глазной щели, отек левой щеки, указывающие на наличие острого гнойного синусита (диагноз был подтвержден компьютерной томографией придаточных пазух носа). К терапии был добавлен нетилмицин 7 мг/кг/сут. В течение следующих суток температура снизилась до нормальных цифр, отек лица исчез, появился аппетит, число лейкоцитов упало до 12•10 9 /л. Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 6-й день болезни.
У этой пациентки в отсутствие видимого бактериального очага диагноз бактериального процесса был поставлен также по данным лабораторных анализов, и он подтвердился в дальнейшем, несмотря на отрицательные результаты микробиологических исследований крови. И хотя начатое лечение не полностью подавило развитие воспалительных изменений в пазухах носа, оно оказало четкий положительный эффект, выразившийся в снижении температуры и улучшении состояния ребенка.
Наблюдение 3
Ребенок С., 1 год, поступил с жалобами на гектическую лихорадку до 40,0 °С, без катаральных явлений в течение последних 10 дней. Получал симптоматическую терапию и жаропонижающие. За неделю до болезни выписан из больницы, где перенес ОКИ. Анамнез жизни без особенностей, прививки сделаны по возрасту. В клинике при осмотре: кожные покровы и слизистые чистые, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, одышки нет. Тоны сердца не изменены, ритмичные, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Отоскопия, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и сердца – без патологии.
В связи с отсутствием очага инфекции и длительностью лихорадки («лихорадка неясного происхождения») помимо стандартных исследований были взяты биохимические, ревматологические и вирусологические (включая серологию на вирус Эпштейна-Барра) пробы. Однако нарастание лейкоцитоза с 16•10 9 /л на 7-й день лихорадки до 26,1•10 9 /л при 4% п/я и 64% с/я нейтрофилов и СОЭ – 22 мм/ч на 10-й день, при уровне СРБ – 107 мг/л, поставили вопрос о возможности скрытой бактериемии, несмотря на нормальный уровень прокальцитонина (0,5 нг/мл).
С учетом этого (в ожидании результатов остальных анализов) ребенку внутривенно был введен амоксициллин/клавуланат в дозе 250 мг/кг. Пациент был отпущен домой с периферическим венозным катетером с рекомендацией продолжить лечение в течение 48 часов. Уже через 6 часов после первой инфузии отмечалась нормализация температуры. Поскольку продолжить внутривенное введение препарата не удалось по техническим причинам, введение амоксициллина/клавуланата продолжили внутрь в дозе 600 мг/кг/сут; на его фоне температура оставалась стойко нормальной. Мальчик стал есть, анализ крови нормализовался на 3-й день. Антибактериальную терапию продолжили до 10 суток. Быстрый эффект лечения позволил подтвердить предполагавшийся диагноз скрытой (оккультной) бактериемии.
Взятые на высоте заболевания анализы не давали основания для альтернативного диагноза; напротив, в пользу диагноза бактериемии говорили высокий уровень фибриногена – 8,08 г/л (при норме 1,72–4,00 г/л), РФМК – 280 мкг/мл (30–40 мкг/мл) и D-димера – 399 нг/мл (255 нг/мл).
Наблюдение 4
Ребенок С., 3 года 10 месяцев, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру (до 39,9 °С) в течение 5 суток без признаков катара или других проявлений. Ранний анамнез без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту.
При поступлении состояние расценено как среднетяжелое за счет лихорадки, ребенок отказывался от еды. Объективно кроме лихорадки и незначительного покраснения в горле других признаков, указывающих на очаг инфекции, не было. В общем анализе мочи – без изменений, рентгенография грудной клетки – без инфильтративных изменений, отоскопия в норме.
Общий анализ крови: лейкоциты – 12,6•10 9 /л, п/я – 4%, с/я – 63,7%, лимф. – 30%, мон. – 6%; гемоглобин – 117 г/л; эритроциты – 4,3•10 9 ; тромбоциты – 376 000; СОЭ – 4 мм/ч, также не давал оснований говорить о бактериальном процессе, однако высокий уровень С-реактивного белка – 68,4 мг/л – послужил основанием для введения внутримышечно дозы цефтриаксона (60 мг/кг). Однако на фоне этой терапии лихорадка сохранялась, а через сутки на нижней губе появилась герпетическая везикула, диагноз первичной герпесвирусной инфекции был подтвержден в РНИФ на ВПГ. Антибиотик больше не вводили, ребенку был назначен ацикловир и местная противовирусная терапия. При выписке – состояние удовлетворительное.
В данном случае в решении вопроса об антибактериальной терапии не были учтены рекомендации по оценке уровня лейкоцитоза, а также не был принят во внимание низкий уровень прокальцитонина – менее 0,5 нг/л (исследование этого индикатора только начиналось). Как указано выше, уровень СРБ – 70 мг/л встречается и у 10% детей с вирусной инфекцией, что и имело место в данном наблюдении.
Наблюдение 5
Ребенок А., 3 месяца, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру (39,0 °С) в течение суток. Ранний анамнез без особенностей.
При осмотре состояние расценивалось как среднетяжелое за счет лихорадки и незначительной интоксикации (капризен, аппетит снижен, но пьет охотно). Объективно: катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, кровообращение удовлетворительное, гепатоспленомегалии нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Физиологические отправления в норме. Общий анализ мочи, отоскопия – без патологии.
У ребенка был выявлен нейтрофильный (п/я – 3%, с/я – 78 %) лейкоцитоз – 15•10 9 /л, СОЭ – 2 мм/ч, в связи с чем, несмотря на низкий уровень С-реактивного белка – 6 мг/л, ему была введена внутривенно доза амоксициллина/клавуланата (45 мг/кг/сут) до получения микробиологических анализов.
В мазке из зева патогенная флора выявлена не была, посев мочи – отрицательный, но в РНИФ были обнаружены антигены вируса Коксаки А, что, вместе с нетяжелым состоянием ребенка, несмотря на сохранение фебрильной лихорадки, позволило прекратить введение антибиотика со второго дня. Через четверо суток от начала болезни у ребенка на коже лица и туловища появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь с одновременным снижением температуры тела, что подтвердило диагноз энтеровирусной инфекции.
В данном наблюдении лейкоцитоз и нейтрофилез явились основанием для введения антибиотика; низкий уровень СРБ во внимание принят не был, так как этот показатель повышается позже. Правильный диагноз позволили поставить нетяжелое состояние ребенка и анализ на энтеровирусы.
Наблюдение 6
Список использованной литературы находится в редакции.
Сведения об авторах:
Владимир Кириллович Таточенко, главный научный сотрудник НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, д-р мед. наук
Майя Джамаловна Бакрадзе, руководитель отделения диагностики и восстановительного лечения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук