У девочки 10 лет растут волосы под мышками что делать

Пубертат у девочек

Путь девочек к половой зрелости

Ход пубертата у девочек имеет несколько стадий и эти изменения обычно начинаются в возрасте от 9 до 14 лет. Стадии полового созревания описывают изменения, происходящие в организме. Путь к половой зрелости обычно занимает от 2 до 5 лет, но каждый ребенок индивидуален, и личный опыт может быть разным (см. данные в таблице ниже).

Процесс полового созревания

Существуют последовательные стадии полового созревания у девочек. На первом этапе у девушки начинает формироваться грудь. Это начинается с небольшого изменения, называемого бутоном груди. У девочек в пубертате развитие груди может начаться примерно в 9-11 лет, иногда это бывает только одна грудь. Обычно, в течение нескольких месяцев, начнется рост и с другой стороны и это совершенно нормально. В гинекологии выделяют две фазы этого процесса.

Фазы пубертата девочек

Стадии развития организма

2. Пубархе: это первоначальный рост лобковых волос, которые очень тонкие и прямые. Это обычно происходит примерно в то же время, что и почкование груди, и появление волос в подмышечных впадинах, но может произойти немного позже, в 12-13 лет.

3. Адренархе: во время этой фазы лобковые волосы увеличиваются в количестве и изменяют текстуру от тонкой до грубой. Это также время, когда развиваются волосы под мышками и начинается запах от тела. Во время этой фазы также у девочек начинают развиваться прыщи. Эта фаза происходит в годы между первым зародышем груди и первым менструальным периодом.

Признаки полового созревания

Половое созревание знаменуется следующими внешними и внутренними изменениями:

Увеличение роста

В период раннего полового созревания организма совершается ускорение роста. Оно становится причиной нескладности и непропорциональности тела девочки.

Высыпание прыщей

Во время пубертатного периода под действием усиления выработки андрогенов активизируются сальные железы. В результате их работы волосы и кожа приобретают более жирный вид. Излишки деятельности сальных желез ведут к возникновению прыщей и угрей на лице, шее и спине.

Рост и увеличение груди

Формирование молочных желез начинается с увеличения размеров сосков и ореолов. Далее начинает расти молочная железа в целом и это завершается в 14-16 лет. Окончательным размер груди становится только после рождения и кормления ребенка.

Появление растительности в интимной зоне

Ранние признаки полового созревания подростков включают в себя появление на лобке волос. Сначала вырастают единичные волоски на больших половых губах, а в течение шести-двенадцати месяцев они распространяются на лобок и всю промежность.

Изменения фигуры

Во время полового созревания под влиянием высокого уровня женских гормонов кости таза растут в ширину. В результате этого бедра девочки становятся значительно шире. Происходит увеличение количества жировой ткани, которая откладывается в области ягодиц, бедер, молочных желез, лобка и плечевого пояса.

Приход первой менструации

Они наступают в возрасте 11-14 лет. Это говорит о том, что организм нормально и правильно развивается.

Изменения в половых органах

Под действием меняющегося гормонального фона растут в размерах наружные и внутренние женские половые органы. К концу пубертата у девочек половые губы и влагалище достигают параметров, свойственным взрослым женщинам. Эти особенности полового созревания девочек в большей степени обусловлены и генетическими факторами и уровнем гормонального фон, например, изредка встречающаяся у подростков гипертрофия малых половых губ, вызванная избыточным влиянием мужских половых гормонов.

Если что-то пошло не так.

Источник

Ребенок и уход за ним

Авторы: Спок Б.

* Физиологические изменения *

548. Половое созревание девочек.

551. Кожные заболевания у подростка.

Половое созревание меняет структуру кожи. Поры увеличиваются и выделяют больше жира. От скопления жира, пыли и грязи образуются угри. Угри еще больше расширяют поры, что облегчает проникновение под кожу бактерий, вызывающих небольшую инфекцию или прыщик. Подростки склонны к застенчивости. Их беспокоит малейший дефект в их внешности. Они испытывают неловкость из-за прыщей, постоянно трогают их руками и выдавливают. От этого бактерии распространяются на близлежащие участки кожи и на пальцы, которыми ребенок трогает и вносит бактерии в новые угри, вызывая новые прыщи. Выдавливание прыщей часто делает их только больше и глубже, так что после может остаться шрам. Некоторые подростки, интересующиеся вопросами пола, воображают, что их прыщи вызваны нескромными мыслями или онанизмом.
Почти все родители принимают прыщи своих детей как неизбежное зло, считая, что их вылечит только время. Это неправильный подход. Современные лекарства в большинстве случаев могут дать улучшение. Ребенка, безусловно, необходимо показать лечащему врачу или специалисту по кожным болезням, которые примут все меры для улучшения внешнего вида подростка (что в свою очередь улучшит настроение) и для предотвращения шрамов, которые иногда оставляют прыщи.
Существуют также и общие меры, которые считаются очень полезными. Энергичные физические упражнения, свежий воздух и прямые солнечные лучи улучшают цвет лица многих людей. Обильное употребление шоколада, конфет и других высококалорийных сластей способствует образованию прыщей. Разумно исключить эти продукты из питания подростка, по крайней мере в этот испытательный период. Обычно кожу тщательно, но легко очищают горячей мыльной губкой, после чего смывают горячей и холодной водой. Очень важно объяснить ребенку, почему ему не следует трогать лицо руками и выдавливать прыщи.
У подростков также усиливается выделение пота под мышками и запах. Некоторые дети и даже родители этого не замечают, но товарищам по классу запах будет неприятен, что вызовет неприязнь к самому ребенку. Всем подросткам необходимо ежедневно тщательно мыть под мышки мылом и регулярно пользоваться специальными средствами от пота.

* Психологические изменения *

552. Застенчивость и обидчивость.

В результате всех физиологических и эмоциональных перемен внимание подростка обращается на самого себя. Он становится более чувствительным и застенчивым. Он расстраивается из-за малейшего дефекта, преувеличивая его значение (девочка с веснушками может думать, что они ее уродуют). Небольшая особенность строения его тела или функционирования организма сразу же убеждает мальчика, что он не такой, как все, что он хуже других. Подросток так быстро меняется, что ему трудно разобраться, что он собой представляет. Его движения становятся угловатыми, потому что он еще не может управлять своим новым телом так легко, как раньше; аналогично вначале ему трудно управлять и своими новыми чувствами. Подросток легко обижается на замечания. В какие-то моменты он чувствует себя взрослым, умудренным жизненным опытом и хочет, чтобы окружающие относились к нему соответственно. Но в следующую минуту он чувствует себя ребенком и ощущает необходимость в защите и материнской ласке. Его могут беспокоить возросшие половые желания. Он еще не очень ясно представляет себе, откуда они исходят и как поступать. Мальчики и особенно девочки влюбляются в разных людей. Например, мальчик может восхищаться своим учителем, девочка может без ума влюбиться в свою учительницу или литературную героиню. Это происходит потому, что в течение многих лет девочки и мальчики придерживались общества представителей своего пола, а представителей противоположного пола считали своими естественными врагами. Это застарелый антагонизм и барьеры преодолеваются очень медленно. Когда подросток впервые осмеливается допустить нежные мысли о существе противоположного пола, то им обычно оказывается кинозвезда. Спустя некоторое время мальчики и девочки, учащиеся в одной школе, начинают мечтать друг о друге, но даже тогда пройдет еще много времени, прежде, чем застенчивые найдут в себе смелость выразить свою приязнь в лицо.

553. Требование свободы часто означает страх перед ней.

Почти все подростки жалуются, что родители стесняют их свободу. Для стремительно взрослеющего подростка естественно настаивать на своих правах и достоинстве, приличествующих его ступени развития. Ему приходится напоминать родителям, что он уже не ребенок. Но родители не должны буквально понимать каждое требование ребенка и уступать без разговоров. Дело в том, что подростка пугает его стремительный рост. Он совершенно не уверен в своей способности быть таким знающим, умелым, утонченным и обаятельным, каким ему хотелось бы быть. Но он никогда не признается в своих сомнениях ни себе, ни тем более родителям. Подросток боится своей свободы и в то же время протестует против родительской опеки.

554. Подросткам необходимо руководство.

Учителя, психиатры и другие специалисты, работавшие с подростками, рассказывают, что некоторые из них признаются, что им хотелось бы, чтобы их родители были с ними немного построже, так же как родители некоторых их друзей, и учили бы их что хорошо и что плохо. Это не значит, что родители должны стать судьями своих детей. Родители должны поговорить с учителями и родителями других подростков, чтобы выяснить обычаи и правила той местности, где они живут. Они, безусловно, должны обсуждать с ребенком эти правила. Но в конце концов они должны сами для себя решить, что они считают правильным, и настоять на своем, хотя это довольно трудно. Если решение родителей разумно, подросток принимает его и в глубине души благодарен. С одной стороны, родители вправе сказать: «Мы лучше знаем», но, с другой, они должны чувствовать и проявлять глубокое доверие к своему ребенку, к его суждениям и его нравственности. Ребенка удерживает на правильном пути главным образом здоровое воспитание и уверенность в том, что родители доверяют ему, а не те правила, которым они его учат. Но подростку нужны и правила, и сознание, что родители уделяют ему достаточно внимания, чтобы преподать ему эти правила, заполняющие пробелы в его жизненном опыте.

555. Соперничество с родителями.

Напряженность, возникающая иногда в отношениях между подростками и их родителями, частично объясняется естественным соперничеством. Подросток осознает, что пришла очередь покорять мир, привлекать противоположный пол, быть отцом или матерью. Он как бы старается потеснить родителей и столкнуть их с вершин власти. Родители подсознательно это чувствуют и, разумеется, не очень довольны.
Возможны даже трения между отцом и дочерью, между матерью и сыном. Между 3 и 6 годами мальчик сильно увлечен своей матерью, а девочка отцом. После 6 лет ребенок старается забыть об этом увлечении и отрицает его. Но когда в период отрочества он испытывает сильный напор чувств, они сначала устремляются, как весенний горный поток, по старому засохшему руслу, т. е. снова по направлению к родителям. Однако подросток подсознательно чувствует, что это нехорошо. В этом возрасте его первая большая задача: изменить направленность своих чувств от родителей к кому-нибудь вне семьи. Он старается уничтожить свою любовь к родителям неприязненными чувствами к ним. Этим по крайней мере частично объясняется, почему мальчики грубят матери и почему девочки могут быть необъяснимо антагонистичны по отношению к своим отцам.
Родители, безусловно, привязаны к своим детям-подросткам, и это помогает нам понять, почему мать в душе или открыто не одобряет девушек, которые нравятся сыну, и почему отец может бурно возражать против молодых людей, ухаживающих за его дочерью.

Источник

Раннее половое созревание у девочек

Преждевременное половое созревание или сокращенно ППР – это состояние у ребенка, при котором у него начинают формироваться вторичные половые признаки раньше времени (для девочек – это возраст до 7-8 лет, а у мальчиков до 9 лет). В этой статье будет подробно рассмотрен вопрос раннего созревания у девочек, на какие симптомы стоит ориентироваться, какие причины этого явления и последствия.

Преждевременное половое развитие у девочек

Для успешного купирования раннего полового созревания у девочек необходимо четко понимать причины его повлекшие, а для того, чтобы выяснить причину, необходимо понимать процессы, которые происходят в организме ребенка на разных стадиях его развития.

Преждевременное половое созревание или сокращенно ППР – это состояние у ребенка, при котором у него начинают формироваться вторичные половые признаки раньше времени (для девочек – это возраст до 7-8 лет, а у мальчиков до 9 лет). В этой статье будет подробно рассмотрен вопрос раннего созревания у девочек, на какие симптомы стоит ориентироваться, какие причины этого явления и последствия.

Преждевременное половое развитие у девочек

Для успешного купирования раннего полового созревания у девочек необходимо четко понимать причины его повлекшие, а для того, чтобы выяснить причину, необходимо понимать процессы, которые происходят в организме ребенка на разных стадиях его развития.

За выработку большинства гормонов, оказывающих влияние на половое созревание, отвечают такие отделы мозга, как гипофиз и гипоталамус. Именно в гипоталамусе вырабатывается гонадотропин-релизинг гормон, он в свою очередь влияет на процессы, происходящие в гипофизе, и он начинает секретировать в большом количестве ЛГ и ФСГ. Лютеинизирующий и фолликулостимулируйщий гормоны запускают процесс выработки женских половых гормонов эстрогенов в яичниках. Таким образом, организм начинает меняться и готовиться к половому созреванию.

Если появляются факторы, которые начинают влиять на гипоталамус, гипофиз или яичники, то секреция гормонов может начаться раньше, запустив процесс полового созревания. Причиной этому могут быть повреждения или болезни нервной системы, наличие новообразований в головном мозге и другое.

Классификация

Основными формами преждевременного полового развития у девочек являются:

Центральная или истинная форма вызывается большой выработкой гонадотропных гормонов в гипофизе. Они стимулируют половые железы, и процесс созревания запускается. Причиной раннего их действия обычно становятся новообразования головного мозга, повреждения нервной системы или мутации генов. Очень часто выявить точную причину гонадотропин-зависимой формы не представляется возможным.

Периферическая форма возникает вследствие неправильной работы надпочечников или образования опухолей в надпочечниках и гонадах. Причинами нарушения работы надпочечников могут быть мутации генов и запущенный гипотиреоз (нехватка гормонов щитовидной железы).

Большое влияние на половые функции человека несут гонады, которые являются железами репродуктивной системы, они способны вырабатывать половые гормоны и гаметы (половые клетки).

Парциальная форма раннего созревания у девочек выражается в преждевременном созревании одного органа или звена. Например, преждевременное развитие молочных желез без других признаков полового созревания. В это случае проблема, скорее всего, кроется в избыточной выработке ФСГ из-за нарушения связи между гипофизом, гипоталамусом и гонадами. Также может наблюдаться только рост лобковых волос у девочки, это состояние связано с ранним созреванием определенных участков коры надпочечников, отвечающих за выработку гормона ДГЭА-С.

Признаки раннего полового созревания

Половое созревание характеризуется не только физическими изменениями у девочки, но и изменениями в ее эмоциональном и психологическом здоровье, поэтому родителю стоит обращать внимание на общее самочувствие и поведение своего ребенка, чтобы не пропустить изменения.

Основными физическими признаками начала полового созревания у девочки являются:

· молочные железы увеличиваются в объеме, может наблюдаться увеличение сосков, их деформация и т.п.;

· с половым созреванием у девочки начинают расти волосы на лобке и в подмышках;

· происходит формирование женского типа фигуры (округляются бедра, вырисовывается талия);

· приход первой менструации (в этот период она не обязательно должна быть ежемесячной);

· появление запаха пота;

· может наблюдаться появление угревой сыпи, как на лице, так и на других участках тела.

Важным симптомом может быть резкий скачок в росте у ребенка. Это связано с тем что в пубертатный период в организме значительно увеличивается количество гормонов, которые дают толчок для гормона роста, который способствует росту костей.

Диагностика ППР у девочек

Существует несколько основных процедур для выявления ППР у девочек до 8 лет, их назначает педиатр или детский врач-эндокринолог после осмотра ребенка и сбора анамнеза. При осмотре врач оценивает степень полового созревания и роста костей, измеряет общий рост пациента.

Основными исследования для подтверждения или опровержения диагноза становятся:

· рентген для определения костного возраста;

· ультразвуковое исследование малого таза и некоторых желез;

· в определенных случаях может быть показано проведение МРТ головного мозга (проводится чтобы оценить работу некоторых его частей, в которых вырабатываются основные гормоны, влияющие на созревание);

· анализ крови на концентрацию гонадотропных гормонов.

Выше перечислены специализированные анализы, но кроме них могут быть назначены исследования крови на половые гормоны (тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин, дегидроэпиандростерон сульфата, 17-гидроксипрогестерон) и гормоны щитовидной железы, а также общий и биохимический анализ.

Лечение ППР у девочки

Лечение назначается в зависимости от причины и вида преждевременного полового созревания. Обычно, если ранний пубертатный период у девочек не отклоняется более чем на год, то никакого специального лечения не требуется, назначается лишь постоянный контроль и диагностика состояния.

Например, лечение центрального вида преждевременного созревания решается в каждом случае индивидуально. С одной стороны необходимо дать костной ткани развиваться самостоятельно, а с другой стороны необходимо учитывать состояние ребенка, его психоэмоциональное здоровье и целесообразность самого лечения. При принятии решения опытный врач будет опираться на возраст и степень полового созревания, в которой находится девочка, насколько быстро двигается процесс созревания и, что немало важно, эмоциональное состояние ребенка и его готовность к половому созреванию.

Если же принимается решение о проведении лечения, то оно состоит из приема специальных препаратов, которые будут блокировать выработку бурно секретирующихся гормонов или препаратами, которые будут уравновешивать баланс в гормональной системе.

Крайне редко, причиной ППР может быть опухоль в одном из отделов головного мозга, которая влияет на секрецию гормонов в них. В это случаи лучше провести операцию и удалить образование.

К какому врачу обратиться

При подозрении ППР у девочек лучше сразу обратиться к специалисту, а не принимать выжидающую тактику. Раннее выявление проблемы сулит ее полное и скорейшее устранение, чем запущенные случаи.

Я, Романов Георгий Никитич, являются врачом-эндокринологом. Мой опыт работы более 20 лет, а знания обширны. Я обучался не только в Беларуси и России, но и в таких европейских странах, как Великобритания и Германия. Владею классическими и современными методами лечения многих заболеваний.

Источник

Гирсутизм у девочек и подростков

В статье представлены современные данные о физиологии формирования и роста волос. Освещены механизмы андрогенной регуляции кожи и волосяного покрова в норме и при патологии, вызывающей гирсутизм у девочек и подростков. Приводятся особенности клинической к

The article presents modern data on the physiology of the formation and growth of hair. We covered the mechanisms of androgen regulation of skin and hair in normal and pathological conditions, causing hirsutism in girls and adolescents. We give characteristics of clinical picture, diagnostic methods and treatment approaches.

Под гирсутизмом понимают чрезмерный рост волос у лиц женского пола по мужскому типу, т. е. появление терминальных волос на верхней губе, подбородке, в области грудины, верхней части спины, срединной линии живота, на крестце, ягодицах, внутренней поверхности бедер. Гирсутизм является не только косметической проблемой, но и нередко симптомом серьезных заболеваний.

Физиология оволосения

На теле человека около 50 миллионов волосяных фолликулов и только малая часть (100–150 тыс.) расположены на волосистой части головы. Свободны от волос только ладони, стопы, губы. Основная часть волосяных фолликулов формируется из экто- и мезодермы в пренатальном периоде. Эти элементы тесно контактируют в течение всей жизни волосяного фолликула.

Первые волосы появляются у человека в конце 3-го месяца внутриутробной жизни, а на 7-м месяце — пушковые волосы (лануго), которые покрывают все части тела за исключением ладоней, подошв, грудных сосков. Лануго — это мягкие, нежные, тонкие волосы, не имеющие мозгового вещества, около 2 мм в длину, умеренно пигментированы. По мере развития плода количество их уменьшается, а к четвертому месяцу жизни ребенка они полностью выпадают.

Перед рождением они меняются на детский волосяной покров. Терминальный волосяной покров образуется к началу полового созревания — это густые волосы на лобке и подмышечных впадинах, а у мужчин на лице, животе, конечностях.

Рост волос во многом связан с полом. У мужчин волос больше и растут они быстрее. Это вызвано наличием в их организме большой концентрации андрогенов. С увеличением этого гормона больше появляется волос на теле.

Выделяют три фазы роста волоса. Активная фаза — анаген, за которой следует фаза инволюции (катаген), в которой волосы перестают расти, а волосяная луковица уменьшается в размере, и, наконец, фаза телогена, в которой старый волос сменяется на новый. Продолжительность катагена и телогена составляет в среднем от 2–3 недель до 3–4 месяцев соответственно. Соотношение числа волос в фазе анагена к телогену используется для определения активности роста волос, более высокое соотношение указывает на активный рост. Частота и расположение волосяных луковиц в коже является индивидуальной особенностью организма [1].

Каждый волос состоит из стержня и корня. Весь корень волоса заключен в волосяном мешочке — фолликуле. Клетки сосочкового слоя дермы андрогензависимых областей имеют большое количество андрогеновых рецепторов по сравнению с другими областями кожи.

Все андрогены являются С19-стеро­идами, производными андростана, и имеют разную биологическую активность. Основными источниками продукции андрогенов в женском организме являются тека-клетки яичников, сетчатый слой коры надпочечников, периферическая конвертация из предшественников стероидных гормонов (андростендион, дегидроэпиандростерон (ДГЭА)) в печени, мышцах, коже и жировой ткани.

В циркуляции наряду с тестостероном определяются 5-андростендион, 4-андростендион, андростерон и ДГЭА, обладающие незначительной биологической активностью. Они являются предшественниками или продуктами метаболизма тестостерона.

В клетках-мишенях (коже, мышцах, жировой ткани) тестостерон подвергается воздействию тканевого фермента 5α-редуктазы, превращаясь в 5α-дигидротестостерон (ДГТ), обладающий максимальной андрогеновой активностью. Свободные фракции тестостерона обладают большей биологической активностью. Проникая в клетку-мишень, они связываются с ядерным рецептором. В физиологических условиях андрогены выполняют роль анаболических факторов [2].

Половые гормоны, главным образом андрогены, переносятся специфическим белком — сексстероидсвязывающим глобулином (СССГ). В свободном состоянии циркулирует 1–3% андрогенов, которые оказывают биологическое действие на клетки. Уровень его снижается под влиянием андрогенов, глюкокортикоидов, соматотропного гормона, тиреоидных гормонов, избытка массы тела.

Инактивация половых стероидов происходит в основном в печени за счет процессов конъюгирования с глюко­уроновой кислотой и сульфирования. Концентрация стероидов в крови обусловлена взаимодействием активности биосинтеза и деградации.

Половое оволосение зависит от уровня андрогенов. До периода полового созревания волосы нежные (небольшой длины, прямые, светлые), сальные железы кожи мало активны. В ответ на повышение уровня андрогенов в период полового созревания в гормонозависимых областях детские волосы трансформируются в жесткие терминальные (более темные, завитые). Высокий уровень андрогенов необходим для роста волос в подмышечной и лобковых областях. На других участках кожи, таких как лоб, например, этот же уровень андрогенов увеличивает активность сальных желез, но не вызывает дифференцировки пушковых волос. Причины этого в настоящее время не до конца ясны [3].

На периферии активность 5α-редуктазы увеличивается под действием местных факторов роста и циркулирующих андрогенов. В организме дигидротестостерон стимулирует: выработку кожного сала, дифференцировку волосяного фолликула из пушкового волоса в осевой, продлевает фазу анагена. В результате чего волосы утолщаются.

Этническое происхождение значительно влияет на рост терминальных волос на теле. Считается, что различия между уровнем оволосения у людей связаны с чувствительностью фолликула волоса к ферменту 5α-редуктазы, а также с полиморфизмом андрогеновых рецепторов. У северных народов наименьшее количество терминальных волос, в то время как в Южной Европе и у темнокожих средиземноморских женщин их много.

Патогенез гирсутизма

Гирсутизм — это результат дисбаланса между уровнем гормонов и чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам. Он является важным симптомом андрогензависимой дерматопатии. Выраженность этого признака зависит от многих факторов: этнической принадлежности женщины, длительности и глубины патологического процесса, спектра и уровня секретированных андрогенов, дающих различный вирилизирующий эффект.

В популяции большинство девушек, у которых уровень андрогенов в крови в 2 раза выше средней нормы, имеют умеренную степень гирсутизма. Тем не менее тяжесть гирсутизма не всегда коррелирует с уровнем андрогенов, так как чувствительность к андрогенам значительно варьирует у разных людей. У некоторых женщин с синдромом гиперандрогении нет гирсутизма, а есть другие кожные проявления, такие как себорея, акне вульгарис, алопеция. А вот появление терминальных волос в нижней части живота, нижней части спины, около сосков, на руках и ногах является нормальным явлением.

Уровень тестостерона в средней фазе менструального цикла сильно изменяется в течение суток — максимальный уровень в утренние часы и ниже перед началом менструальных выделений. Биологически активная часть тестостерона — свободная фракция — может повышаться, при этом уровень общего тестостерона будет в пределах нормы. Это отражает относительно низкий уровень сексстероидсвязывающего глобулина, который определяет долю свободного и связанного с альбуминами плазмы тестостерона [4].

Итак, патогенетические механизмы развития гирсутизма чрезвычайно разнообразны и недостаточно изучены.

Причины гирсутизма

Наиболее часто встречаются андрогенозависимые формы гирсутизма (75–85%). В женском организме гирсутизм, угревая сыпь, себорея, выпадение волос, огрубение голоса, гипертрофия клитора могут стать первыми и порой единственными ранними диагностическими признаками синдрома гиперандрогенемии.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), склерокистоз яичников, синдром Штейна–Левенталя. Заболевание, в основе которого лежит процесс кистозной дегенерации яичников. Характеризуется олиго- или аменореей, избыточной массой тела, гирсутизмом, акне вульгарис, алопецией, увеличенными, поликистозно измененными яичниками и ановуляторными циклами. Выявляют СПКЯ, в том числе неполные формы, у 70–80% женщин. Патогенез синдрома окончательно не выяснен. Встречается у 1,4–2,5% обследованных по поводу аменореи девушек. Современные данные свидетельствуют о том, что в формировании синдрома поликистозных яичников участвуют разные факторы. Это нарушение секреции половых стероидов в яичниках; расстройства в системе гипоталамус–гипофиз–яичники, синтеза андрогенов в надпочечниках, яичниках; рецепторные повреждения в клетках эффекторов для этих гормонов, участвующих в реализации биологических эффектов.

Определенный вклад в развитие синдрома поликистозных яичников вносит инсулинорезистентность, которая связана с нарушением действия инсулина как на рецепторном, так и пострецепторном уровнях, а также гиперпролактинемия [5].

Заболевание выявляют в период пубертата в связи с нарушением менструального цикла (первичной или вторичной аменореей). Одновременно развивается гирсутизм различной степени выраженности. Оволосение может быть над верхней губой, вокруг сосков молочных желез, вдоль белой линии живота, на бедрах. У большинства больных имеется различной степени выраженности ожирение. Наружные гениталии сформированы по женскому типу. Лишь у некоторых больных повышенные андрогены вызывают увеличение клитора.

Подтверждает диагноз увеличение почти в 2 раза лютеинизирующего гормона (ЛГ), при нормальном или даже сниженном уровне фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Соотношение ЛГ/ФСГ всегда увеличено. У половины больных увеличено содержание тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С), у трети — пролактина. Проведение пробы с гонадолиберином (ЛГ-РГ) вызывает гиперергическую реакцию с резким повышением ЛГ и отсутствием реакции со стороны ФСГ. Динамическое исследование гормонов ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона выявляет монотонные показатели, что подтверждает отсутствие повышения ректальной температуры. Это свидетельствует об ановуляторных циклах [6].

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) яичники увеличены в размере, капсула плотная, строма хорошо определяется, обнаруживаются многочисленные кисты.

Дефицит ароматазы

Ароматаза — фермент, необходимый для превращения тестостерона в эстрадиол (Э2) и андростендиона в эстрон (Э1).

Дефицит ароматазы у девочек приводит к отсутствию эстрогенозависимых признаков полового созревания и появлению симптомов андрогенизации. У новорожденных девочек (ХХ) отмечаются симптомы вирилизации наружных гениталий (гипертрофия клитора, сращение лабиального шва).

В пубертатном периоде у девушек с дефицитом ароматазы отсутствуют увеличение молочных желез и менструальная функция. Симптомы вирилизации усиливаются. В яичниках наблюдаются поликистозные изменения.

При лабораторных исследованиях выявляются высокие уровни тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона и его сульфата. Уровень эстрогенов значительно снижен. Гонадотропные гормоны повышены. При генетических исследованиях обнаруживается мутация гена ароматазы CYP19. Терапия эстрогенами оказывает положительное влияние на развитие молочных желез и появление менархе [7].

Гиперпролактинемия

Появление или усиление гирсутизма, особенно у больных с олигоаменореей или аменореей, может быть обусловлено гиперпролактинемией (ГП). Повышение секреции пролактина напрямую стимулирует стероидогенез в надпочечниках, поэтому у больных с аденомой гипофиза существенно увеличивается содержание ДГЭА и ДГЭА-С при умеренной тестостеронемии [8].

Секреция пролактина регулируется гипоталамусом, который вырабатывает пролактолиберин и пролактостатин (дофамин). Патогенез гипогонадизма при гиперпролактинемии обусловлен прежде всего подавлением импульсной секреции ЛГ-РГ избытком пролактина и отрицательным влиянием на процессы стероидогенеза в гонадах. Нарушение гипоталамической регуляции секреции пролактина — снижение дофаминергического влияния или усиление продукции пролактолиберина — приводит к гиперплазии лактофоров гипофиза с возможным развитием микро- и макроаденом.

Самый ранний симптом ГП — нарушение менструальной функции, что является поводом для обращения пациенток к врачу. Обследование позволяет в некоторых случаях выявить аденому гипофиза еще на стадии микроаденом. Пролактиномы, по данным детской клиники ЭНЦ РАМН, составляют 22% от диагностированных аденом гипофиза. Чаще они выявлялись у девочек в период пубертата и проявлялись в виде синдрома первичной аменореи.

Гиперпролактинемия встречается при опухолевых заболевания гипоталамуса и гипофиза, повреждении ножки гипофиза, синдроме «пустого турецкого седла», а также травмах и воспалительных процессах основания черепа [9].

По данным A. Tuzcu и соавт. повышенный уровень пролактина связан с более тяжелыми проявлениями гирсутизма и гиперандрогенной дисфункцией яичников, с более выраженной инсулинорезистентностью. До сих пор не выяснено, является ли ГП причиной или следствием гиперандрогении у части пациенток [10].

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Это большая группа заболеваний, имеющих тот или иной генетический ферментативный дефект различных ступеней биосинтеза стероидных гормонов, приводящий к недостаточной секреции кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку в аденогипофизе адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ), что является причиной гиперплазии коры надпочечников. От уровня ферментативного нарушения зависит клиническая картина. При этих заболеваниях накапливаются предшественники андрогенов.

Степень выраженности влияния андрогенов при дефиците 21-гидроксилазы связана с индивидуальными особенностями метаболизма предшественников андрогенов и различием в активности периферических рецепторов андрогенов.

Если диагноз ВДКН не поставили своевременно, не начато соответствующее лечение, то вследствие анаболического действия андрогенов в первые годы девочки быстро растут, у них активно развивается скелетная мускулатура, появляется грубоватый голос, гирсутизм (оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях), т. е. признаки маскулинизации. У больных увеличивается размер клитора, отмечается его напряжение [11].

У девушек в пре- и пубертатном периодах отсутствуют вторичные половые признаки и менструации. Повышенная секреция андрогенов надпочечниками по принципу обратной связи блокирует выделение гонадотропинов в аденогипофизе. У пациенток по этой причине яичники уменьшены в размерах с множественными кистами, матка недоразвита. Значительно ускоряется дифференцировка скелета («костный» возраст опережает паспортный). К 10–12 годам происходит закрытие эпифизарных зон роста костей, что определяет конечную низкорослость больных. Пропорции тела у них нарушены: широкий плечевой пояс, узкий таз, хорошо развитая мускулатура. У девушек не развиваются молочные железы.

С расширением диагностических возможностей выявляют все больше вариантов неклассических пубертатных вариантов ВДКН. Первым клиническим симптомом может быть ускоренное изолированное пубархе. В ювенильном периоде при умеренной гиперандрогенемии развивается гирсутизм с сопутствующими симптомами. Формируется гиперандрогенная дисфункция яичников.

Неклассический вариант 21-гидроксилазной недостаточности с проявлениями гирсутизма и гипертрихоза очень распространен в некоторых этнических группах Югославии, Испании, у евреев ашкенази.

Преждевременное адренархе

Преждевременное адренархе (ПА) это появление изолированного оволосения на лобке и/или подмышками у девочек до 8 лет (чаще в возрасте 6–8 лет). ПА может быть вариантом нормы, учитывая, что созревание сетчатой зоны коры надпочечников начинается с 6 лет. В то время как секреция гонадолиберинов, ответственных за начало пубертата, запускается позже. Причиной пубертатного оволосения является увеличение выработки надпочечниками ДГЭА и ДГЭА-С, а также 4-андростендиона — предшественников тестостерона, которые стимулируют лобковое и подмышечное оволосение. У девочек ПА может быть связано с избыточной периферической конверсией тестостерона в дигидротестостерон (повышенная активность 5a-редуктазы). При отсутствии других признаков андрогенизации организма — ускорения роста, созревания скелета, допубертатных размеров матки и яичников, нормальных показателей тестостерона и умеренно увеличенных ДГЭА-С, прогноз благоприятный и половое развитие не отклоняется от нормы [12].

Однако у некоторых детей ПА может быть спровоцировано избыточной продукцией АКТГ (гидроцефалия, менингиты и др.). Появляется все больше доказательств связи ПА с неклассическими формами ВДКН и, в частности, дефицита активности фермента 21-гидроксилазы и реже 3β-гидроксистероидде­гидрогеназы. Механизм ПА связывают с ранним созреванием сетчатой зоны коры надпочечников, доказательством этому может служить повышенный уровень ДГЭА-С. Показано, что секреция адреналовых андрогенов стимулируется АКТГ и подавляется дексаметазоном.

При наличии вирилизирующего заболевания появляются клинические признаки андрогенизации: гипертрофия клитора, высокая задняя спайка промежности, гирсутизм, развитие мышечной системы; активация сальных и потовых желез. У таких детей наблюдается ускорение роста и костного возраста. Следует отметить, что адренархе опережает повышение гонадотропинов примерно на 2 года и не связано ни с повышением чувствительности гонадотрофов к ЛГ-РГ, ни с увеличением амплитуды и частоты ночных выбросов ЛГ.

Девочки с преждевременным адренархе должны находиться в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. Этой группе больных требуется корригирующая терапия глюкокортикоидами [13].

В основе гиперандрогении у больных с нарушением функции щитовидной железы (гипотиреоз) лежит существенное уменьшение продукции глобулинов, связывающих половые стероиды. Вследствие снижения уровня СССГ возрастает скорость превращения андростендиона в тестостерон [14].

Ожирение

Примерно половина страдающих гирсутизмом имеют избыточную массу. С прогрессированием ожирения, с увеличением возраста детей появляются осложнения или спутники заболевания.

В настоящее время абдоминальный жир рассматривается как активный гормонопродуцирующий орган, секретирующий большое количество факторов (адипокины) с разнообразными эффектами. Они участвуют в регуляции энергетического баланса, сердечно- сосудистой системы, эндокринной и др.

Ожирение сопровождается развитием серьезных осложнений, включая инсулинорезистентность, гипергликемию, дислипидемию, артериальную гипертензию, гиперандрогенизм. Избыточное количество жировой ткани может влиять на сроки наступления полового развития ребенка, гормональный баланс.

Гиперинсулинемия, связанная с ожирением, вносит вклад в развитие гипер­андрогенемии [5]. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1 обладают способностью повышать андрогеновый ответ тека-клеток яичников на стимуляцию ЛГ. Есть мнение, что инсулин усиливает чувствительность надпочечников к действию АКТГ. Возникающая при ожирении гиперинсулинемия угнетает печеночную выработку СССГ, что приводит к увеличению свободного тестостерона плазмы.

У девочек с ожирением и ПА, подростков с СПКЯ отмечаются более высокие значения инсулинорезистентности, большее снижение уровней СССГ и повышение концентраций андрогенов по сравнению со сверстницами с экзогенно-конституциональным ожирением. Девочки с ПА являются группой риска по развитию синдрома поликистозных яичников.

M. Mustaqeem и соавт. изучили этнические различия клинических и биохимических показателей женщин из Южной Азии и европейских женщин с СПКЯ (47 азиаток и 40 европеек) и контрольной группы (11 азиаток и 22 европейки). Они сообщили о значительно более высокой распространенности гирсутизма, акне, черного акантоза и вторичного бесплодия у азиаток с СПКЯ. Центральным звеном патогенеза СПКЯ считается инсулинрезистентность, однако конкретные причины пока не ясны и активно изучаются [15].

Андрогенсекретирующие опухоли

Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (андростеромы) относятся, как правило, к адренокарциномам. У детей встречаются редко. В раннем подростковом возрасте частота адренокарцином увеличивается у детей с синдромом Видемана–Беквита (висцеромегалия, макроглоссия, гемигипертрофия) и синдромом Ли–Фраумени (множественные злокачественные новообразования).

У больных с адренокарциномами выявлена аномальная экспрессия онкомаркеров и снижение экспрессии факторов, подавляющих рост опухоли, гены которых локализованы на длинном плече 11-й хромосомы. Аномалии этой хромосомы выявляются у большинства больных с адренокарциномой.

У девочек обнаруживаются признаки вирилизации: активизируются апокриновые железы (потовые, сальные, волосяные фолликулы), увеличивается масса тела за счет мышечной ткани, гипертрофируется клитор, ускоряется рост [2].

Стероидсекретирующие опухоли гонад

Стероидсекретирующие опухоли гонад в детском возрасте встречаются нечасто. У девочек старшего возраста обнаруживаются арренобластомы (злокачественные опухоли), располагающиеся в корковом слое или в области ворот яичника. Недифференцированные опухоли обладают более выраженным вирилизирующим действием, в то время как дифференцированные оказывают как слабо выраженное маскулинизирующее, так и феминизирующее влияние [16].

Избыточный рост терминальных волос с распределением их по мужскому типу часто обнаруживается у девушек с гипоталамическим синдромом периода полового созревания, проявляющимся нарушением менструального цикла (олигоменореи, аменореи, маточные кровотечения).

У части больных с истинным преждевременным половым развитием (ППР) не удается выявить причину заболевания. В таких случаях при исключении органических заболеваний ЦНС ставится диагноз идиопатической формы ППР. Однако совершенствование методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) головного мозга позволяют чаще выявлять причину церебральной формы гиперандрогенемии (гамартома, глиома, ХГЧ-секретирующие опухоли и др.) у девочек.

Синдром Корнелии де Ланге

Редкий генетический синдром с общей распространенностью 1,6–2,2:100 000 человек. Является доминантно наследуемым, большинство случаев связано с мутациями de novo. Синдром генетически гетерогенный, половина случаев связана с мутацией в гене регуляторе NIPBL и HDAC8, около 5% случаев — мутациями в гене SMC1A (SMC3, RAD21), кодирующем белок в кохезиновом комплексе. Клиническая картина весьма вариабельна, типична лицевая дисморфия, микроцефалия, тугоухость, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, задержка внутриутробного развития и замедление постнатального роста ребенка, пороки развития конечностей и половых органов, гирсутизм, врожденные пороки сердца и желудочно-кишечного тракта. Отличительные черты лица: низкий рост волос, густые сросшиеся брови, густые и длинные ресницы. Гирсутизм отмечается у 78% пациентов. Больше чем у половины новорожденных наблюдается повышенная волосистость спины, а иногда и всего тела.

Часто синдром сопровождается эпилепсией, проблемами с поведением в виде синдрома дефицита внимания, агрессии, в том числе аутоагрессии. Специфического лечения и профилактики в настоящее время не разработано.

Синдром Рубинштейна Тэйби

Редкое генетическое заболевание. Средняя частота 1 на 10 000–300 000 новорожденных. Заболевание характеризуется разной степенью нарушения интеллекта, специфическими чертами лица и строением кисти (аномально широкие и часто изогнутые большие пальцы рук), дисфагия. В половине случаев встречается гирсутизм. Заболевание связано с мутацией гена de novo, может передаваться по наследству по аутосомно-доминантному типу. Самый распространенный вариант дефект гена, расположенного на коротком плече 16-й хромосомы (16р13.3). В основе синдрома лежит дефект гена CREBBP и EP300, у пациентов с мутацией EP300 менее грубые скелетные аномалии. Напротив, у пациентов с делецией 16-й хромосомы, содержащей гены EP300 и CREBBP, грубые множественные пороки развития.

Диагноз часто ставится фенотипически. Особенности строения лица: антимонголоидный разрез глаз, длинные ресницы, арочные брови, высокое небо, низко висящая носовая перегородка (колумелла). Есть много осложнений, ассоциированных с данным синдромом, например, пороки сердца и почек, ожирение, отиты, высокий риск неопластических процессов.

Синдром Донахью

Чрезвычайно редкое генетическое заболевание, характеризующееся нарушением толерантности к инсулину, задержкой роста, эндокринопатиями. Может быть вызван нарушением в гене, расположенном на коротком плече 19-й хромосомы (19p13.2), ответственном за регуляцию рецепторов к инсулину. У детей с синдромом Донахью отмечается задержка постнатального роста, нарушение костного созревания. Низкая мышечная масса. Дети имеют своеобразное строение лица: низко посаженные плохо развитые ушные раковины, толстые губы и большой рот, плоскую спинку носа, широко расставленные глаза, микроцефалию.

В большинстве случаев имеются особенности строения кожи: ее утолщение, потемнение (черный акантоз), гирсутизм, acanthosis nigricans. Гиперандрогения яичникового происхождения.

У девочек отмечается увеличение молочных желез и клиторомегалия. Из-за постоянного гиперинсулинизма выраженная гипогликемия натощак. Прогноз неблагоприятный.

Синдром HAIR-AN

Субфенотип синдрома поликистозных яичников, проявляется гиперандрогенией, инсулинорезистентностью, ожирением и черным акантозом, известен уже более 30 лет. СПКЯ одна из самых распространенных причин нарушения менструального цикла у девушек. Статистика посещения амбулаторных клиник подростками за 2 года показала, что из 1002 девушек (возраст 10–21 год) у 5% (50) был диагностирован HAIR-AN-синдром. Средний возраст пациенток составил 15,5 лет, средний вес на момент постановки диагноза 94,5 кг (ИМТ 33,3 кг/м 2 ). В основе лечения снижение веса, применение метформина. У 80% пациенток был ответ на лечение, у 95% установился регулярный менструальный цикл, уменьшились гирсутизм, акне [15].

Около 5% девушек с гиперандрогенией и инсулинрезистентностью имеют черный акантоз. Пациентки с HAIR-AN-синдромом могут иметь и другие признаки вирилизации при нормальной функции надпочечников, аменорею. Пациентки, как правило, имеют нормальный уровень ЛГ и ФСГ, хотя соотношение их может быть нарушено.

Симптомы гирсутизма могут провоцировать длительное применение гормональных препаратов: анаболические стероиды, андрогены, глюкокортикоиды, эстрогенсодержащие (оральные контрацептивы) и др. Провоцируют активный рост волос антидепрессанты, некоторые цитостатики.

Конституциональный гирсутизм

Избыточный рост волос заложен на генетическом уровне. Наследственная предрасположенность ведет к развитию так называемой конституциональной формы гирсутизма. В этом случае гирсутизм чаще расценивается не как патология, а как один из вариантов нормы. Встречается у женщин Средиземноморья и Ближнего Востока. Причиной наследственного гирсутизма считается повышенная чувствительность волосяных фолликулов к дигидротестостерону. Даже небольшое количество андрогенов, которое является нормой для женщин, ведет к более быстрому и обильному росту волос. Избыточное оволосение начинает проявляться в детстве и достигает пика к подростковому возрасту. Других симптомов андрогенизации нет. При чрезмерном росте волос рекомендуется консультация с дерматологом или косметологом и обычная эпиляция.

Идиопатический гирсутизм

Диагноз «идиопатический гирсутизм» ставят в тех случаях, когда не удается найти какую-либо причину избыточного роста волос. По клиническим симптомам и механизму развития очень близок к наследственной форме избыточного оволосения. У пациенток с идиопатическим гирсутизмом отсутствуют другие жалобы, связанные с андрогенемией. В отличие от наследственного гирсутизма заболевание может проявиться не у подростков, а в более позднем возрасте. В этих случаях механизмы, которые влияют на чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам, не выяснены.

Дифференциальная диагностика

Гирсутизм следует отличать от гипер­трихоза — общего избыточного роста волос, являющегося следствием конституциональной особенности человека. При гипертрихозе избыточный волосяной покров наблюдается на участках тела, не характерных для женского пола (на конечностях, грудной клетке). Как правило, эти участки кожи покрыты пушковыми обесцвеченными или темноокрашенными волосами. При гипертрихозе не происходит увеличения роста волос только в андрогензависимых зонах и напрямую не связано с гиперандрогенемией, хотя это может усугублять проявление гирсутизма. Гипертрихоз может быть следствием использования медикаментов, таких как стероиды, иммунодепрессанты и др.

Обследование

Гетерогенность гирсутизма требует тщательного поиска ее причины. Следует обращать внимание на возраст пациента, связь с приемом препаратов, отягощенность ближайших родственников по гирсутизму, этническую принадлежность. Степень выраженности гирсутизма проводится по шкале Ферримана–Голлвея, которая позволяет оценить распространенность грубых волос в девяти андрогензависимых зонах — верхней губе, подбородке, плечах, груди, верхней и нижней частях живота, спине, пояснице, бедрах. Оценка производится по пятибалльной шкале, а общий показатель выраженности гирсутизма может варьировать в пределах 0–36 баллов. Если показатель составляет 8 баллов и выше, то можно говорить о наличии гирсутизма.

При обследовании нужно измерять рост, вес, распределение подкожно-жирового слоя, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и бедер, артериальное давление. Определить стадию полового развития. Отметить кожные изменения.

Лабораторные исследования проводятся для подтверждения диагноза при соответствующей клинике гиперандрогенемии и для идентификации источника избыточных андрогенов: надпочечники, яичники, ЦНС.

Лечение

Лечение гирсутизма, если оно вызвано гиперандрогенемией, является трудной задачей. Основная цель лечения это нормализация секреции стероидных гормонов, вызывающих избыточный рост волос и другие симптомы андрогенизации. Данная патология может быть обусловлена нарушением в системе гонадостата на различных уровнях, требующим индивидуального подхода к выбору метода лечения. Применение только косметических мероприятий, особенно при тяжелых формах заболевания, приводит к кратковременному клиническому эффекту и исключительно редко к излечению. Диагностикой и лечением пациенток с гирсутизмом обычно занимается врач-эндокринолог, гинеколог, дерматолог.

Основной проблемой у девушек-подростков с гирсутизмом являются психологические комплексы из-за косметической проблемы. Изменения психики характеризуются симптомами депрессии. Подростки подавлены и практически всегда видят причину своих неудач в дефектах внешности. Они нуждаются в психологической поддержке. Проведение психокоррекционных мероприятий под контролем врача и психолога позволит девушкам с гирсутизмом взять на себя ответственность за контроль и стать соучастниками в лечении своей болезни.

Правильно проведенная психокоррекция способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных мероприятий.

Литература

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник