Тяжелая дисплазия шейки матки что это значит у женщин
Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Т. А., гинеколога со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).
Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]
Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]
Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]
Симптомы дисплазии шейки матки
Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.
Патогенез дисплазии шейки матки
Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.
Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]
Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки
Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]
Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):
Классификация Папаниколау
Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.
По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:
В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]
Осложнения дисплазии шейки матки
Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]
Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]
Диагностика дисплазии шейки матки
Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.
В России данная система включает последовательность действий:
При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).
Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.
Лечение дисплазии шейки матки
Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.
Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии. При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.
Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.
Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]
Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]
Прогноз. Профилактика
При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ. Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.
Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:
Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.
Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.
Тяжелая дисплазия шейки матки
Тяжелая дисплазия шейки матки (или цервикальная интраэпителиальная неоплазия CIN III) — патологический процесс, при котором в покровном эпителии шейки матки появляются атипичные клетки. Измененные эпителиальные клетки отличаются от нормальных: они становятся крупными, бесформенными, с множественными ядрами, исчезает разделение эпителия на слои. В отличие от умеренной степени, когда патологические изменения захватывают более половины толщи эпителия, при тяжелой форме дисплазии процесс распространяется по всей толще эпителиального пласта.
Тяжелая дисплазия эпителия шейки матки — это предраковое состояние, предшествующее развитию инвазивного рака. Ежегодно в мире диагностируется около 40 млн новых случаев заболевания у женщин разного возрастая, из них больше 10 млн — пациентки с тяжелой степенью дисплазии, не лечившиеся ранее.
Причины
По данным эпидемиологических исследований, причиной заболевания, как правило, являются онкогенные типы вируса папилломы человека. При длительном присутствии вируса в организме женщины происходят изменения в строении клеток, т.е. развивается дисплазия. Кроме повреждения клеток, выстилающих шейку матки (появляются изменения в клеточном ядре, меняется форма клеток и др.), вирус способен повреждать гены клеток, что приводит к аномалии практически всего слоя плоского эпителия, происходит интенсивное размножение клеток.
Существуют также отягчающие факторы, способные увеличить риск развития дисплазии шейки матки тяжелой степени. Основными факторами риска являются:
Незащищенные половые контакты, частая смена партнеров, раннее начало половой жизни, курение также увеличивают вероятность заболевания.
Симптомы
При этом заболевании практически отсутствуют характерные признаки, поэтому болезнь нередко становится «случайной находкой» во время профилактического обследования. Но инфицирование папилломавирусом приводит к хроническому воспалительному процессу в шейке матки, который может стать причиной появления определенных симптомов. Также дисплазия может протекать при фоновых заболеваниях: эрозии, лейкоплакии, кольпите, цервиците и др., при которых характерно появление тех или иных признаков. Поэтому симптомы дисплазии шейки матки тяжелой степени могут проявляться в виде:
Поскольку подобные проявления встречаются при других урогенитальных патологиях, необходимо пройти обследование для выявления причины появившихся симптомов. Для диагностики предусмотрено множество эффективных способов.
Диагностика
Классическим скрининговым методом диагностики является цитологическое исследование, позволяющее обнаружить атипичные клетки. Также проводится расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки с помощью оборудования, способного увеличить зону обследования в несколько раз. Для диагностики также предусмотрены различные тесты, в том числе на определение вируса папилломы человека. При обнаружении патологических изменений во время осмотра или по результатам анализов назначается дальнейшее обследование, куда входит гистологическое исследование частиц ткани, взятых из очагов патологии во время биопсии.
При необходимости женщине рекомендованы дополнительные методы обследования: цервикоскопия, иммуногистохимическое исследование соскоба и биоптата, расширенный анализ на наличие урогенитальной инфекции, обследование на иммуно-интерфероновый статус. Весьма информативными методами диагностики являются: МРТ органов таза, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, гистология аспирата, взятого из полости матки и другие обследования, с помощью которых можно получить данные о вовлечении в патологический процесс других органов. Все вышеперечисленные методы диагностики доступны пациенткам нашей клиники.
Лечение
Если при заболевании легкой степени возможно спонтанное излечение, а вероятность озлокачествления не превышает 1%, то тяжелая стадия — наиболее неблагоприятная форма болезни; рак развивается в 12% случаев. Поэтому лечение при тяжелой дисплазии шейки матки только хирургическое, целью которого является удаление изменённых тканей.
Сегодня существуют различные методики лечения: криотерапия, электрокоагуляция, радиохирургия, деструкция с помощью лазерного воздействия, фотодинамическая терапия и др. Однако многие из них не рекомендованы для лечения заболеваний шейки матки, поскольку приводят к излишнему повреждению здоровых тканей, появлению отеков после операции, потере эластичности в этой зоне и др.
Мой подход к лечению
Дисплазия шейки матки чаще всего поражает женщин репродуктивного возраста, причем количество заболевших в последние годы только увеличивается. Поскольку характерные симптомы отсутствуют, женщина нередко обращается к врачу, когда заболевание перешло в тяжелую степень. Между тем, существуют малотравматичные методики, с помощью которых можно радикально избавиться от очагов патологии даже в запущенной стадии, при этом повреждение здоровых тканей практически отсутствует. К тому же нет повреждения глубоких структур, после заживления формирование рубцов исключено. Современные методы лечения могут быть использованы даже у молодых пациенток, планирующих рождение ребенка в дальнейшем.
Радиоволновая хирургия
«Золотым» стандартом при удалении очагов патологии считается радиоволновой метод, при котором выполняется атравматичный разрез и коагуляция тканей с помощью аппарата Surgitron (США). Рассечение при использовании радиоволны происходит за счет выделяемого тепла, которое возникает при сопротивлении тканей во время проникновения в них направленных высокочастотных волн. В этом случае используется свойство патологически измененных клеток, обладающих наибольшим сопротивлением, что ведет к их более быстрому разрушению. При этом методе сам электрод не нагревается, к тому же отсутствует прямой контакт с тканями.
Высокочастотная энергия, сконцентрированная на конце электрода, приводит к всплеску молекулярной энергии внутри клетки, происходит нагрев ткани, при котором патологически измененные клетки фактически испаряются. Методика относится к малотравматичным и имеет ряд преимуществ:
Операция проводится под контролем видеокольпоскопа, что обеспечивает максимальную точность и глубину воздействия — это также повышает безопасность радиоволновой хирургии для здоровых тканей. Поскольку не затронутые патологическим процессом ткани практически не повреждаются в ходе процедуры, нарушение анатомии и функциональности цервикального канала также исключены, что важно для нормального течения беременности и родов в дальнейшем.
Почему важно регулярное обследование
Надо учитывать, что дисплазия относится к предраковым заболеваниям. К сожалению, несмотря на имеющиеся эффективные способы диагностики и лечения, нередко у молодых пациенток нелеченая дисплазия на фоне беременности быстро трансформируется в рак 3-4 стадии.
Для предотвращения развития тяжелой дисплазии шейки матки во всем мире активно используются скрининговые программы, позволяющие обнаружить изменения даже при отсутствии каких-либо симптомов. А использование малотравматичных процедур позволяет добиться полного излечения. Для сокращения времени диагностики и быстрейшего перехода к лечению в нашей клинике разработана специальная лечебно-диагностическая схема, благодаря которой постановка окончательного диагноза и выбор оптимального метода лечения занимает минимум времени.
За моими плечами — многолетний опыт лечения пациенток с дисплазией шейки матки разной степени тяжести. Для каждой женщины я подбираю тактику лечения только индивидуально, учитывая степень дисплазии, величину поражения, возраст, сопутствующие заболевания, а также желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Результаты лечения обобщены в различных научных публикациях, которые можно найти в отечественных и зарубежных рецензируемых изданиях. Я также провожу семинары, посвященные лечению заболеваний женской половой сферы, участниками которых являются специалисты научных центров, клиник различного значения, а также курсанты постдипломного обучения.
Тяжелая степень дисплазии шейки матки
Содержание:
Дисплазия шейки матки 4 степени – это тяжелая форма заболевания, которая может сигнализировать о начале развития онкологического процесса, локализирующегося в области шейки матки. Чаще всего болезнь не проявляет себя, что приводит к ее поздней диагностике и осложнению лечения.
Что такое дисплазия шейки матки 4 степени
Дисплазия представляет собой атипические изменения клеток эпителия, которые покрывают влагалищный отдел шейки матки. При этом клетки изменяются по форме, нарушается многослойность ткани. Четвертая стадия болезни относится к неинвазивному раку.
Перерождение чаще всего затрагивает область трансформации, где плоский эпителий переходит в цилиндрический. При тяжелой дисплазии слои поражены практически полностью, а нормальные клетки заменены атипическими.
Признаки атипичных клеток следующие:
Основная часть пациенток с этим диагнозом приходится на возрастную группу до 35 лет. При этом последние десятилетия патология диагностируется у все большего числа пациенток, что связывают с увеличением частоты инфицирования папиллома вирусом и несвоевременной диагностикой и лечением заболевания. Без надлежащего лечения в организме начинает развиваться онкологический процесс.
Дисплазия шейки матки предраковое состояние так как измененные клетки еще не имеют всех признаков злокачественных. Кроме того, атипичные изменения ограничены и не выходят за пределы базальной мембраны и поверхностного слоя здоровых клеток.
Причины
В большинстве случаев болезнь возникает на фоне инфицирования высокоонкогенным штаммом ВПЧ 16 или 18 типа. Как правило, первые изменения клеточной структуры возникают через год с момента инфицирования. Тяжелая стадия может развиться за 15-20 лет.
Все факторы, которые провоцируют развитие болезни специалистами подразделяются на:
К первым факторам относят ВПЧ и инфекции, которые попадают в организм половым путем. Некоторые врачи к экзогенным факторам относят и вирус герпеса 2 типа, который поражает гениталии.
К эндогенным относят хронические воспалительные процессы, затрагивающие репродуктивные органы. Также на развитие болезни могут повлиять скачки гормонального фона, вызванные беременностью, наступлением менопаузы или применением гормональных контрацептивов. Кроме того, к эндогенным факторам относят:
Болезнь может возникать на фоне ослабления иммунитета, вызванного применением лекарственных средств, неправильным питанием и влиянием стрессов. Некоторые специалисты дополнительно выделяют смешанные факторы.
Диагностика дисплазии 4 степени
Тяжелая дисплазия шейки матки, как правило, диагностируется случайно. Это обусловлено тем, что болезнь практически не проявляет себя и вызывает дискомфортные ощущения схожие с другими гинекологическими заболеваниями. Для 4 стадии характерно появление болей в нижней части живота, что часто путают с признаками кольпита или цервицита.
Часто дисплазия развивается на фоне заболеваний, передающихся половым путем. А потому диагностика, к примеру, на фоне хламидиоза значительно осложнена. При появлении даже незначительных изменений стоит пройти обследование у гинеколога. Для максимально ранней диагностики и выявления проблемы женщина должна проходить обследование не реже раза в год, а мазки на цитологию должны сдаваться не реже раза в три года.
К диагностике дисплазии подходят комплексно. Врачи используют следующие методики:
Вывод о наличии или отсутствии раковых клеток в очаге делается на основании гистологического исследования, которое имеет 100% достоверность.
Прогноз при дисплазии шейки матки 4 степени
Дисплазия тяжелой степени шейки матки — это не рак, но прогноз для ее лечения неблагоприятный. При правильной, адекватной и своевременной терапии можно остановить возникшие в тканях изменения и предотвратить их дальнейшее озлокачествление. Но сохраняются риски рецидива заболевания, развития рака матки или расположенных рядом органов.
При отсутствии лечения сильно снижается иммунитет, кроме того, дисплазия может грозить следующими осложнениями:
Кроме того, для раковых образований характерна высокая скорость обменных процессов, что приводит к недостатку питательных веществ у здоровых клеток.
Последствия
Последствия тяжелой формы дисплазии для женского здоровья следующие:
Для того чтобы избежать негативных последствий болезни нужно не пренебрегать регулярным посещением гинеколога. Чем раньше обнаружены измененные клетки и начато правильное лечение, тем выше шанс сохранить здоровье.
Преимущества МЦ «ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ»
Стоимость лечения тяжелой дисплазии шейки матки
Лечение дисплазии шейки матки тяжелой степени назначается лечащим врачом с учетом особенностей состояния пациентки, ее возраста и других факторов. Из-за высокого риска озлокачествления клеток на этой стадии болезни чаще всего принимается решение о частичном или полном удалении шейки матки. Если в патологический процесс вовлекаются и другие органы, а именно матка и яичники, возможно и их удаление.
При выявлении третьей стадии на начальных этапах развития можно избежать удаления органа. В таком случае врачи отдают предпочтение следующим методикам:
В качестве подготовки к операции назначается курс лечения противогрибковыми препаратами, антибиотиками и противовирусными средствами, позволяющими устранить инфекционные патологии. Врач может выписать иммуномодуляторы и витамины для улучшения состояния организма.
При тяжелой дисплазии шейки матки с очагами, когда врачи отслеживают высокие риски озлокачествления может быть принято решение о частичном удалении или ампутации шейки, матки. Чаще всего удаление производится при наличии следующих показаний:
Современные методики позволяют произвести ампутацию наиболее щадящими методами. В зависимости от объема вмешательства выделяют:
Если принято решение об ампутации органа, то врач может выбрать одну из следующих методик:
При трансвагинальном способе органы удаляются через влагалище. Такая процедура может применяться только у рожавших женщин, так как мышцы могут растянуться для выхода матки. Этот способ имеет несколько преимуществ заключающихся в отсутствии шрамов и быстром восстановлении. На реабилитацию уходит не более 10 дне, а в стационаре женщине нужно находится всего 2 дня.
При лапаратомии в области живота делается небольшой разрез. Через него хирург вводит инструмент фиксирует орган и удаляет его. Эта методика применяется реже из-за более длительного периода восстановления и необходимости нахождения в стационаре.
Лапароскопический метод используют чаще всего из-за отсутствия значительных разрезов. Кроме того, при помощи камеры хирург может контролировать весь ход операции и оценить состояние других органов брюшной полости.
Ампутация шейки матки может быть выполнена на усмотрение врача в одной из трех техник: клиновидной, глубокой или высокой. При тяжелой форме дисплазии чаще всего прибегают к глубоко ампутации. В ходе операции удаляется часть поврежденных тканей в форме конуса. Размеры и глубина иссекаемого участка зависят от степени поражения. Свою распространенность техника получила благодаря низкому проценту рецидивов.
Высокая ампутация самая сложная и выполняется только хирургами с большим опытом. После этой операции женщине удается сохранить репродуктивную функцию. Вмешательство проводится в форме лапароскопии, что уменьшает риск ошибок. При клиновидная ампутация возможна благодаря специфическому строению шейки. Особенность операции заключается в том, что клетки удаляются в форме клина. После сшивания губы укорачиваются. Операция практически не несет в себе никаких рисков.
Стоимость лечения дисплазии зависит от выбранной методики. Кроме того, на окончательную цену влияют:
Не стоит экономить на своем здоровье и откладывать лечение. При обнаружении дисплазии нужно сразу же пройти полное обследование для определения степени тяжести болезни и подбора оптимальной методики лечения.