Тхирадс 2 что это
TI-RADS в диагностике рака щитовидной железы
TI-RADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory) ― это система оценки ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы для отчета о вероятности злокачественности (рака) и показания тонкоигольной пункционной биопсии. Эта система обладает признаками классификации и помогает унифицировать вывод о вероятности рака щитовидной железы и выбора диагностической тактики для врачей разных специальностей. Существуют разные национальные системы TI-RADS, отличающиеся алгоритмом оценки и заключением.
Зачем нужна система TI-RADS?
Проще говоря, система TI-RADS создана для упрощения ультразвуковой диагностики рака узлов щитовидной железы. TI-RADS даёт возможность любому врачу УЗД и эндокринологу одинаково оценивать вероятность рака и своевременно проводить дополнительное исследование ― пункционную биопсию.
Система TI-RADS ― это алгоритм (или последовательность выводов) ведущий к заключению о риске злокачественности и выбору показания к пункции узла железы. Этот алгоритм уменьшает возможность врача ошибиться в диагностике признаков рака при УЗИ, но не исключает такую вероятность. Можно сказать, что система защиты от дурака, т.е. малоопытного или невнимательного врача.
История TI-RADS
Исследователи накапливали знания об ультразвуковых признаках рака узлов щитовидной железы. Поэтому требовалась их систематизации, удобная для практического применения.
Впервые такую систему предложил в 2009 году E.Horvath с соавт. Они создали TI-RADS по аналогии с уже существовавшей системой УЗИ рака молочных желез (BI-RADS). Предложенная E.Horvath с соавт. система TI-RADS оказалось громоздкой и сложной для использования, поскольку каждый вариант этой системы показывал совокупность признаков (паттерн), встречающихся в других вариантах.
Улучшить TI-RADS удалось в 2011 г. J.Y.Kwak и соавт. Эта система имела 6 вариантов TI-RADS, включая безузловое состояние щитовидной железы, а сами варианты и подварианты различались по количеству признаков рака. Эта более удобная система продержалась относительно долго. Почти до 2018 года включительно. Она использовалась в странах Западной Европы и России.
В 2017 году американскими, европейскими и корейскими специалистами отдельно были созданы свои национальные системы TI-RADS. Вместе с тем, отдельные системы TI-RADS создают и в некоторых других странах. В России врачи отдают предпочтение двум системам TI-RADS ― американской и европейской.
Европейская TI-RADS (EU TI-RADS; сентябрь 2017) стала лишь модернизацией системы TI-RADS J.Y.Kwak и соавт. (2011). Авторы EU TI-RADS ― 6 специалистов из Франции, Дании, Турции, Италии и Великобритании.
В связи с некоторыми особенностями EU TI-RADS, ведущая группа отечественных специалистов приняла её за основу для создания русской национальной системы EU TI-RADS. На VIII съезде РАСУДМ (2-6 октября 2019) в выступлениях представителей этой группы по созданию отечественной TI-RADS указывалось на обязательность применения такой оценки при УЗИ щитовидной железы.
Американская система TI-RADS (май, 2017) обладает рядом преимуществ, но, как и другие аналоги, не лишена недостатков и ограничений. Группа из 16 специалистов (они называют себя «комитет») из Американского радиологического колледжа (ACR) и других научно-медицинских организаций США предложила к 2017 г. лучший вариант TI-RADS. Он основан на разделении групп признаков рака (категории) и суммации баллов, присвоенных каждому признаку.
ACR TI-RADS имеет 5 уровней, определяющих процент вероятности рака и показание к пункционной биопсии в зависимости от величины узла. Система ACR TI-RADS оказалась удобной в практическом применении и во многом достоверной в диагностике. В частности, за счет разделения признаков рака узлов ЩЖ и присуждения каждому признаку такого количества баллов, которое соответствует вероятности злокачественности.
В нашей Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова в настоящее время в качестве отчетности в Протоколе УЗИ применяется ACR TI-RADS. Вместе с тем, специалисты Клиники компетентны в области других систем TI-RADS.
Система ACR TI-RADS
Система ACR TI-RADS определила 5 категорий (групп) признаков рака узлов щитовидной железы (рисунок 1). В ACR TI-RADS не оценивается железа без узлов. Только узлы.
Категории в ACR TI-RADS характеризуют состояние внутри узла, эхогенность ткани узла, расположение узла относительно доли, границу узла и включения внутри узла. Применяется обычная серая шкала (В-режим). Комитет ACR TI-RADS исключил оценку злокачественности по сосудистой сети (при ЭДК или ЦДК) и эластографии-эластометрии.
Рисунок 1 Схема ACR TI-RADS, перевод от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова (по материаламTessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, Cronan JJ, Beland MD, Desser TS, Frates MC, Hammers LW, Hamper UM, Langer JE, Reading CC, Scoutt LM, Stavros AT ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595).
Существует 5 уровней AC TI-RADS:
1 уровень ― абсолютная доброкачественность узла,
2 уровень ― отсутствие злокачественности узла,
3 уровень ― малая вероятность злокачественности узла,
4 уровень ― средняя (умеренная) вероятность рака узла,
5 уровень ― значительная вероятность злокачественности узла.
Показание к пункционной биопсии узла
Вероятность злокачественности узла по ACR TI-RADS:
1 уровень ACR TI-RADS ― 0,3%*,
2 уровень ACR TI-RADS ― 1,5%*,
3 уровень ACR TI-RADS ― 4,8%*,
4 уровень ACR TI-RADS ― 9,1%*,
5 уровень ACR TI-RADS ― 35%*.
*по данным Middleton WD, Teefey SA, Reading CC et al. Multiinstitutional analysis of thyroid nodule risk stratification using the American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System. AJR Am J Roentgenol 2017; 208 (6), р.1331-1341.
Обучение врачей ACR TI-RADS
От нашей Клиники создана Научная школа УЗИ щитовидной железы, где подготовлен курс обучения ACR TI-RADS. Этот курс содержит тесты и примеры УЗИ узлов щитовидной железы по ACR TI-RADS (рисунок 2).
Рисунок 2 Более 80 теоретических и практических задач по ACR TI-RADS на сайте Научной школы УЗИ щитовидной железы от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова.
Система EU TI-RADS
Европейская система TI-RADS, как и система TI-RADS J.Y.Kwak и соавт. (2011). включает 5 категорий, которые в ACR TI-RADS называются уровнями (рисунок 3).
Рисунок 3 Схема EU TI-RADS в таблице, с указанием вероятности злокачественности в процентах (По данным Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS).
К задачам EU TI-RADS авторы отнесли такие же принципы, как ACR TI-RADS:
1) оценка риска развития злокачественности в узлах ЩЖ,
2) единая ультразвуковая терминология,
3) критерии показаний к пункционной биопсии узла ЩЖ,
4) шаблон ультразвуковой отчетности,
5) практическое руководство для специалистов.
Также как и комитет ACR TI-RADS, авторы EU TI-RADS опирались на многочисленные исследования других специалистов по определению признаков рака и ультразвуковых терминов. В результате, EU TI-RADS создала 11 рекомендаций по применению этой системы анализа и вывода, предоставила пояснение терминам, алгоритм (блок-схему) и рисунок (чертеж), а также примеры ультразвуковой оценки (рисунок 4).
Рисунок 4 Алгоритм (блок-схема) EU TI-RADS (По материалам Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS).
1 категория EU TI-RADS соответствует щитовидной железе без узлов. По мнению нашей Клиники, это совершенно лишняя часть системы, которую исключил комитет ACR TI-RADS.
2 категория EU TI-RADS соответствует 1 уровню системы ACR TI-RADS и применяет абсолютно аналогичные признаки УЗИ в оценке узлов щитовидной железы. Пункционная биопсия не показана (за исключением лечебных целей).
3 категория EU TI-RADS соответствует 2 или 3 уровню системы ACR TI-RADS и применяет подобные сочетания признаков узлов при УЗИ щитовидной железы. Пункционная биопсия показана при наибольшем размере узла от 20 мм и более (По рекомендации экспертов ACR TI-RADS, показание к пункции в таком случае- размер узла более 25 мм).
4 категория EU TI-RADS соответствует 4 уровню системы ACR TI-RADS, поскольку он включает лишь 1 мало выраженный ультразвуковой признак рака узлов щитовидной железы – мало выраженную гипоэхогенность ткани. Пункционная биопсия показана при размере узла от 15 мм и более (Система ACR TI-RADS 4 уровня включает 1 или 2 признака рака, разной выраженности).
5 категория EU TI-RADS соответствует 4 или 5 уровню системы ACR TI-RADS, поскольку он включает 1 и более значительно выраженные ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы. Пункционная биопсия в таком случае показана при размере узла от 10 мм и более (Система ACR TI-RADS 4 уровня рекомендует диагностическую пункцию узла от 15 мм, а 5 категория – 10 мм).
Авторы EU TI-RADS, как и комитет ACR TI-RADS, изучили результаты исследований по признакам рака узлов щитовидной железы. Поэтому дополнительно к основной системе EU TI-RADS (в рекомендациях и их комментариях) сориентировали в особенностях выбора ультразвуковых или иных проявлений для клинической диагностики злокачественности.
По их мнению, не следует применять допплеровскую оценку кровотока узла (ЦДК или ЭДК), а также контроль величины узлов для выявления рака. Эластография не может заменить обычное УЗИ щитовидной железы в сером режиме в оценке признаков рака, но может использоваться как дополнительный признак (вне системы EU TI-RADS). Также внесистемным признаком доброкачественности, по мнению авторов EU TI-RADS, являются теплые (горячие) узлы по данным сцинтиграфии щитовидной железы.
Советы пациентам по TI-RADS
1. При выявлении узла (узлов) в результате УЗИ, требуйте от врача УЗД обязательно указывать уровень/категорию TI-RADS в Протоколе УЗИ щитовидной железы. Это обязательная норма в России.
2. При указании номера TI-RADS уточняйте, по какой национальной системе проводилось определение (ACR, EU или иное). Всё это должно присутствовать в Протоколе УЗИ щитовидной железы.
3. В случае многоузлового процесса щитовидной железы, как минимум, 3 или 4 узла с признаками рака должны быть характеризованы по TI-RADS.
4. Помните, что оценка TI-RADS не является диагнозом или показанием к операции. Но уровень TI-RADS сообщает о показании к проведению пункционной биопсии узла. TI-RADS лишь ориентирует в величине вероятности рака, но не указывает на него однозначно.
5. Только врач-клиницист может принять решение о показании и величине операции щитовидной железы на основании данных УЗИ (не только TI-RADS), цитологического исследования (не только Bethesda) и клинических обстоятельств. Врач- хирург может лишь выбрать вариант хирургического вмешательства.
6. В случае выявления 4 или 5 уровней/категорий по TI-RADS обратитесь к врачу УЗД для пояснения конкретных признаков узла, которые были определены как злокачественные и повлияли на оценку по системе TI-RADS. Важно, чтобы врач УЗД показал эти ультразвуковые признаки на изображении и прокомментировал. Запомните и затем запишите эти пояснения.
7. В случае определения 4 или 5 уровней по ACR TI-RADS уточните у врача количество баллов. Величина баллов позволит точнее оценить выраженность признаков злокачественности.
8. Диагностика по системе TI-RADS является субъективной, т.к. зависит от специализации (в т.ч. знаний), опыта и внимания врача УЗД. При необходимости, в случае сомнений или иных условий можете провести контрольное УЗИ у другого специалиста, получив второе врачебное мнение. Готовьтесь к контрольному УЗИ, предварительно и внимательно изучив ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы.
УЗ-признаки рака узлов щитовидной железы
Известные специалистам ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы могут в большей или меньшей мере указывать на злокачественный процесс. Поэтому все признаки рака при УЗИ можно разделить на две группы.
Комитет ACR TI-RADS присудил каждому признаку разное количество баллов (от 0 до 3), в зависимости от частоты встречаемости при раке. По сумме таких баллов выносится суждение о вероятности рака и показании к пункционной биопсии. Авторы EU TI-RADS, зная о разной достоверности признаков и возможности бальной оценки, тем не менее, сохранили в своей системе TI-RADS прежний принцип определения величины вероятности рака.
Но все специалисты опирались на одни и те же признаки рака. Читайте об ультразвуковых признаках рака узлов в специальной статье сайта нашей Клиники. Пример ультразвуковых признаков показан на рисунке 5.
Рисунок 5 Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. 5 уровень по ACR TI-RADS (10 баллов) или 5 категория по EU TI-RADS.
Узлы щитовидной железы: разбираем актуальные вопросы
Всем известно, что заболевания щитовидной железы очень распространены в Челябинской области. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются наши земляки являются узлы щитовидной железы.
— Сергей Анатольевич, что такое узел щитовидной железы и чем он опасен?
— Насколько распространены узлы щитовидной железы и часто ли встречается рак?
— Как выявляются узлы щитовидной железы?
— Можно ли понять по УЗИ, является узел опасным или раковым заболеванием?
— Если по УЗИ нашли узел T HI RADS 4, значит нужно уже оперировать?
— Тогда, когда нужно оперировать?
— В случае, если после пункции этого узла есть подозрение на опухоль по результатам цитологического заключения.
— Насколько опасны опухоли щитовидной железы?
— Каков долгосрочный прогноз для людей с раком щитовидной железы?
— Пациенты, у которых диагностирован рак на ранних стадиях заболевания, как правило, хорошо реагируют на лечение, а рецидивы встречаются крайне редко (пятилетняя выживаемость составляет почти 97 процентов). Некоторые типы рака щитовидной железы имеют более высокую частоту рецидивов.
— А где в Челябинской области можно выполнить пункцию щитовидной железы, чтобы распознать опухоль как можно раньше?
— Очень часто пациенту требуется не только выполнение пункции, но и консультация врача хирурга-эндокринолога для определения дельнейшей тактики, составления плана лечения и наблюдения, а при необходимости и направления на госпитализацию.
Хирурги-эндокринологи консультируют в Челябинском центре эндокринной хирургии (ГКБ №1) и в различных медицинских клиниках (например, СИТИМЕД, ул. Лесопарковая, 6 тел. +7 (351) 265-55-15). Однако область у нас большая, и не всегда пациентам удобно приезжать в Областной центр.
В настоящее время прием хирурга-эндокринолога и выполнение тонкоигольной биопсии щитовидной железы организовано в различных медицинских центрах области, где есть профессиональное оборудование для диагностики, а цитологические исследования выполняются специалистами в соответствии с международным стандартом:
TI-RADS 2: гарантированная доброкачественность опухоли
Отсутствие злокачественной опухоли. TI-RADS 2 – это практически 100% ультразвуковая гарантия доброкачественных изменений в щитовидной железе.
УЗ сканирование ЩЖ
TI-RADS 2
Если TI-RADS 1 – это нормальное состояние эндокринного органа, находящегося на передней поверхности шеи, то TI-RADS 2 – это уже наличие ультразвуковых признаков заболевания. Что хорошо – нет никаких проявлений онкологии: врач уверенно говорит о выявлении узлового зоба, который можно лечить с помощью лекарственных средств. Или при наличии показаний потребуется хирургическая операция. Но совершенно нет необходимости для консультации у врача-онколога.
К основным вариантам доброкачественных патологических изменений, выявляемых при УЗ сканировании щитовидной железы, относятся:
Как правило, это будут какие-либо коллоидные варианты зоба с отсутствие риска злокачественного перерождения (0% вероятность малигнизации).
Подсчет баллов
Никаких сложностей – с этой задачей справится любой. Внимательно читаем заключение ультразвукового сканирования и выбираем баллы из 5 признаков. Для TI-RADS 2 эта цифра не должна быть более 2. В большинстве случаев это будут по 1 баллу из критериев эхогенности и структуры (смешанный зоб с гиперэхогенностью или киста с макрокальцинатами).
Подсчет баллов
Врач ультразвуковой диагностики обязательно выставит в диагнозе заключение по шкале TI-RADS, поэтому пациенту нет необходимости считать самому, а лечащий врач будет знать, как поступить дальше.
Лечебная тактика
Наличие любого вида узлового новообразования в щитовидной железе – это существенный повод для консультации у врача-эндокринолога и хирурга. Специалист решит – нужна ли тонкоигольная аспирационная биопсия, требуется ли хирургическое лечение и какими лекарственными средствами надо лечить эндокринные нарушения.
При TI–RADS 2 и размере узла менее 1.5 см никаких показаний для хирургических процедур нет (не требуется биопсия и операция по удалению опухоли).
Обязательным является обследование эндокринного статуса с определением уровня тиреоидных гормонов. По результатам обследования врач-эндокринолог назначит лекарственную терапию, с помощью которой можно будет предупредить рост узла и восстановить эндокринное равновесие в организме.
Важно не отказываться от дальнейшего наблюдения с проведением повторного ультразвукового сканирования щитовидной железы с оценкой по шкале TI-RADS и регулярными анализами на уровень тиреоидных гормонов в крови. В любом случае это необходимо при наличии причин и факторов риска по РЩЖ. Или если при подсчете баллов получается TI-RADS 4 или TI-RADS 5.
Система BI-RADS для УЗИ: описание, классификация, иллюстрации
Американский Колледж Радиологии опубликовал 1-ю версию лексикона BI-RADS (система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы) для УЗИ в 2003 г. с целью стандартизации диагностического описания объемных образований молочной железы. После 10 лет применения в клинической практике некоторые показатели продемонстрировали высокую специфичность и чувствительность, в то время как другие оказались вообще неприемлемы для диагностических целей. В 2013 г. были опубликованы 2-я версия лексикона BI-RADS для УЗИ и 5-е издания атласа BI-RADS.
Для адекватного описания и классификации необходимо визуализировать образование в двух перпендикулярных плоскостях.
Согласно лексикона каждое образование описывают с учетом его формы, ориентации, контуров, эхо-структуры и дорзальных артефактов, а также изменений со стороны окружающих тканей, и, далее, классифицируют в независимую категорию, которая указывает на рекомендованную клиническую стратегию (см. таблицу и комментарии). По причине широкой вариабельности возможности малигнизации, 4-я категория была подразделена на подкатегории 4a, 4b и 4c, вероятность малигнизации в которых составляет 2-10%, 10-50% и 50-95% соответственно (American College of Radiology 2013).
Описание ультразвукового лексикона BI-RADS
Ориентация образования определяется как параллельная (доброкачественное) или не параллельная (подозрительный признак) коже.
Эхогенность вносит определенный вклад в оценку образования вместе с другими признаками, но сама по себе обладает низкой специфичностью.
Дорзальные артефакты, отражающие такие характеристики как звукоослабление и звукопроведение опухоли, имеют дополнительное значение, но сами по себе обладают низкой специфичностью.
Кальцинаты плохо видны при УЗИ по сравнению с маммографией, но могут определяться как эхогенные включения, в том числе внутри образования.
К особым случаям отнесены образования, которые имеют уникальные патогномоничные ультразвуковые признаки.
Классификация
Локализация образования молочной железы.
При описании локализации образования следует указать его положение:
При использовании разных методов визуализации убедитесь, что речь идет об одном и том же образовании. Например, образование обнаруженное при УЗИ может быть не тем образованием, которое обнаружено маммографически или пальпаторно.
Написание заключения
Технология S-Detect Breast™ доступна на УЗ сканерах Samsung Medison экспертного уровня HS70A, WS80A и RS80A.
Иллюстрации к системе BI-RADS
Рис. 1. Фиброаденома с кальцинированной капсулой: округлое гипоэхогенное образование с гиперэхогенным ободком и дистальной акустической тенью.
Рис. 2. Фиброаденома: гипоэхогенное овальное горизонтально ориентированное образование с четкими ровными контурами и единичными линейными сосудистыми локусами при ЦДК.
Рис. 3. Фиброаденомы с кальцинированной капсулой: округлые гипоэхогенные образования с гиперэхогенным ободком и дистальной акустической тенью.
Рис. 4. То же, что на рис. 3: при ЦДК определяется мерцающий артефакт, характерный для кальцинатов.
Рис. 5. Фиброаденомы молочной железы: овальные гипоэхогенные горизонтально ориентированные неоднородные образования с четкими мелкобугристыми контурами.
Рис. 6. Липомы молочной железы: овальные горизонтально ориентированные образования повышенной эхогенности с четкими ровными контурами.
Рис. 7. Осложненная киста молочной железы: овальное гипоэхогенное образование с эхогенной подвижной взвесью внутри и дистальным звукоусилением.
Рис. 8. Папилломы в кисте: овальное анэхогенное жидкостное образование с эхогенными пристеночными образованиями с сосудистыми локусами внутри при ЦДК.
Рис. 9. Интрамаммарный лимфоузел при ЦДК.
Рис. 10. Интрамаммарный лимфоузел.
Рис. 11. Острый локальный мастит: гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контурами и локальной гиперемией при ЦДК в виде линейных цветовых локусов.
Рис. 12. Острый локальный мастит: гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контурами и локальной гиперемией при ЦДК в виде линейных цветовых локусов.
Рис. 13. Инвазивный протоковый рак: гипоэхогенное вертикально ориентированное образование неправильно-овальной формы с размытыми неровными контурами (1) + метастатический аксиллярный лимфоузел (2) с утолщенной корой.
Рис. 14. Инвазивный протоковый рак: гипоэхогенное вертикально ориентированное образование неправильно-овальной формы с размытыми неровными контурами и дистальной акустической тенью.
Рис. 15. Инвазивный протоковый рак: гипоэхогенное вертикально ориентированное образование неправильной формы с нечеткими неровными контурами и дистальным звукоослаблением.
Рис. 16. Инвазивный протоковый рак: гипоэхогенное образование неправильной формы с размытыми неровными контурами и дистальным звукоослаблением.
Рис. 17. Инвазивный протоковый рак: гипоэхогенное вертикально ориентированное образование неправильной формы с нечеткими лучистыми контурами и дистальным звукоослаблением.
Рис. 18. Инвазивный протоковый рак: гипоэхогенное вертикально ориентированное образование треугольной формы с четкими ровными контурами и слабо выраженным дистальным звукоослаблением.
Рис. 19. Инвазивный протоковый рак: гипоэхогенное вертикально ориентированное образование неправильно-овальной формы с размытыми неровными контурами.
Рис. 20. Тот же случай (рис.19) при ЦДК: извитые аневризматически расширенные сосуды с высокоскоростным кровотоком.