сколько времени можно принимать рексетин

Тревожные расстройства и опыт использования пароксетина

Тревожные расстройства чрезвычайно распространены: 13–25% населения сталкивается с тревожными расстройствами на протяжении жизни. Согласно классификации DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) тревожные расстройства включают [10]:

Тревожные расстройства чрезвычайно распространены: 13–25% населения сталкивается с тревожными расстройствами на протяжении жизни. Согласно классификации DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) тревожные расстройства включают [10]:

С симптомами тревоги знакомы многие. Их можно разделить на общие (психические и вегетативные) и специфические, определяющие тип тревожного расстройства. К общим психическим симптомам относятся беспокойство, раздражительность, наличие тревожных мыслей, двигательное возбуждение, вздрагивания при резких звуках, снижение концентрации внимания, повышенная утомляемость, нетерпеливость, неспособность расслабиться, нарушение сна, ночные кошмары. Тревожное настроение как нельзя лучше передано на картине Эдварда Мунка «Тревога» (рис. 1).

Как правило, психические симптомы тревоги сопровождаются яркими вегетативными симптомами. Так, лицо женщины, изображенной на картине, бледное, напряженное, губы сухие. Она держит руки на шее. Возможно, это ощущение нехватки воздуха, кома в горле и чувство озноба. К другим вегетативным симптомам тревоги относятся тахикардия, повышенная потливость с холодными влажными ладонями, приливы жара или озноба, диспепсические нарушения (боли в животе, метеоризм, диарея), головокружение, учащение мочеиспускания, усиление физиологического тремора, а также повышение мышечного тонуса.

Клинические формы тревожных расстройств

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) является одной из наиболее распространенных форм тревоги: в течение жизни с ней сталкиваются 4–9,2% населения [20]. Критериями ГТР в DSM-IV является наличие тревоги и беспокойства в сочетании, по меньшей мере, с тремя из перечисленных симптомов:

Длительность заболевания должна составлять не менее 6 месяцев, симптомы должны вызывать значимый дистресс или влиять на социальную, профессиональную и другие сферы деятельности.

Паническое расстройство также чрезвычайно распространено: по данным эпидемиологических исследований панические атаки отмечаются у 1,5–4% населения [11], хотя панику хотя бы раз в жизни испытали 35,9–46% человеческой популяции [2]. Паническое расстройство имеют 6% лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью [2]. Основным клиническим проявлением панического расстройства являются панические атаки — приступы сильнейшей тревоги, сопровождающейся соматическими и когнитивными симптомами. Основными диагностическими признаками панических атак служат пароксизмальность возникновения, полисистемность вегетативных симптомов, наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения «дискомфорта» до «паники» [2]. Агорафобия весьма схожа с паническим расстройством и определяется как тревога, возникающая в ответ на ситуации, выход из которых сложен или затруднителен или когда в случае развития панической атаки помощь будет недоступна. Если тревогу при паническом расстройстве можно определить как тревогу ожидания последующего приступа, то для агорафобии характерно наличие провоцирующих факторов или ситуаций — нахождение вне дома одному, нахождение в толпе, на мосту (как на картине Мунка), поездка в общественном транспорте и т. д. Провоцирующие ситуации активно избегаются пациентами, попадание в них сопровождается значительным дистрессом.

Для специфических фобий характерна связь тревоги с определенными ситуациями (авиаперелеты, контакт с животными, вид крови и т. д.), также сопровождающаяся реакцией избегания. Попадание в фобическую ситуацию провоцирует тревожную реакцию, схожую с приступом паники. Пациенты критичны к своим переживаниям, тем не менее, фобии оказывают значительное влияние на различные сферы деятельности больных. Пример специфической фобии можно обнаружить у знаменитого художника Пабло Пикассо. «Долгое время он смертельно боялся стричься. Месяцами носил слишком длинные волосы и не решался пойти к парикмахеру. Стоило кому-то заговорить об этом, как он впадал в настоящую панику. Как правило, дело заканчивалось тем, что он просил близких укоротить ему волосы или запирался в маленькую комнатку и тщетно пытался отрезать волосы сам» [3, 11].

Социальная фобия характеризуется возникновением тревоги в социальных ситуациях — общении и представлении себя (публичное выступление или даже пребывание на публике), страхом возможного осуждения со стороны окружающих. Как и при других тревожных расстройствах, пациенты активно избегают социальных ситуаций, так как тревога вызывает у них значительный дистресс. Так, русский критик и публицист В. Г. Белинский пишет: «Одно меня ужасно терзает: робость моя и конфузливость не ослабевают, а возрастают в чудовищной прогрессии. Нельзя в люди показаться: рожа так и вспыхивает, голос дрожит, руки и ноги трясутся, я боюсь упасть. Самоутверждение осуществляется в формах, всячески противостоящих принятым нормам поведения. Отсюда чудачество, дикость, нелепость» [7, 11].

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий), которые усиливают тревогу, и ритуальных действий или мыслей, направленных на подавление этой тревоги. Можно выделить две ключевые характеристики симптомов при обсессивно-компульсивном расстройстве: эгодистония (пациент не может игнорировать или подавлять симптомы, хотя полностью осознает всю их нелепость) и наличие значимого дистресса в течение значительного времени (более часа в сутки). Наиболее часто встречающимися обсессиями являются страх загрязнения (45%), патологические сомнения (42%), соматические обсессии (36%), необходимость симметрии (31%), импульс агрессии (28%), сексуальный импульс (26%) [14]. Среди компульсий наиболее часто встречаются проверка (60%), мытье (50%), счет (36%), потребность спросить или признаться в чем-то (31%), потребность в симметрии/аккуратности (28%), запасание (18%). Отличительными чертами обсессивно-компульсивного расстройства от других форм тревожных расстройств являются более ранний возраст дебюта, равная представленность среди обоих полов (другие формы тревоги чаще встречаются у женщин) и достаточно высокая резистентность к серотонинергическим препаратам.

Для посттравматического стрессового расстройства выделены 17 ключевых симптомов, объединенных в три группы: повторное переживание травмы (инструктивные мысли, ночные кошмары, эмоциональная и соматическая реакция в ответ на воспоминания), избегание воспоминаний, связанных с травмой (избегание мыслей, чувств, места, знакомых, неспособность вспомнить подробности ситуации, снижение интереса к развлечениям, отгораживание от других людей, отсутствие перспектив на будущее) и возбуждение (нарушения сна, раздражительность, трудности сконцентрировать внимание, чрезмерная бдительность и повышенный стартл-рефлекс).

Трудности диагностики тревожных расстройств

Основными причинами гиподиагностики тревожных расстройств являются наличие субсиндромальных форм тревоги, а также широкий спектр коморбидных нарушений — депрессия, хронические болевые синдромы, другие формы тревожных расстройств.

Диагностические критерии тревожных расстройств широко представлены в литературе и известны практикующим врачам. Однако в своей повседневной практике неврологи и интернисты гораздо чаще видят не развернутые, а субсиндромальные формы тревожных расстройств, когда в клинической картине заболевания на первый план выходят не психические, а соматические или неврологические составляющие тревоги. Так, в случае ГТР диагностические критерии DSM-IV имеют существенный недостаток — в основном они ориентированы на наличие психических симптомов, что может привести к гиподиагностике тревожного расстройства. В критериях МКБ-10 для постановки диагноза ГТР необходимо наличие 4 симптомов из 22, разделенных на пять групп — вегетативные, симптомы со стороны органов дыхания или желудочно-кишечного тракта, симптомы, затрагивающие умственную деятельность, общие симптомы и неспецифические симптомы, однако интернистам и врачам других специальностей не всегда удобно использовать критерии МКБ-10. Starcevic V. с соавторами выделили из классификаций DSM-IV и МКБ-10 наиболее значимые симптомы ГТР. Предложенные авторами критерии существенно удобнее использовать в повседневной практике (табл.) [18].

Недавно проведенные эпидемиологические исследования показали высокую распространенность субсиндромального панического расстройства, не удовлетворяющего диагностическим критериям. В этих случаях панические атаки хоть и редки, однако тревога также значимо влияет на жизнь таких пациентов [15]. Определенные диагностические затруднения могут вызвать атипичные панические атаки, когда в приступе наблюдаются клинические феномены, не предусмотренные критериями DSM-IV, — диффузные или локальные болевые синдромы, сенестопатии, мышечное напряжение, обсессии и компульсии и т. д. [2]. Выделено 10 атипичных, конверсионных симптомов панических атак: (1) ощущение кома в горле, (2) ощущение слабости в руке или ноге, (3) нарушение зрения или слуха, (4) нарушение походки, (5) нарушение речи или голоса, (6) утрата сознания, (7) ощущение, что тело выгибается, (8) судороги в руках и ногах, (9) тошнота, рвота, (10) абдоминальный дискомфорт [2].

При постановке диагноза агорафобии необходимо помнить, что в случаях, когда у пациента имеется лишь одна-две провоцирующие тревогу ситуации, необходимо думать о специфических фобиях, а если тревога связана лишь с социальными провоцирующими факторами, то о социофобии.

Еще одной особенностью панического расстройства и агорафобии является наличие перманентных вегетативных расстройств, которые могут возникать преимущественно в одной системе или носить полисистемный характер [2]. Эти расстройства могут быть причиной обращения к специалистам самого различного профиля. Так, пациенты могут приходить на прием к кардиологу с кардиалгиями, кардиосенестопатиями, артериальной гипо- и гипертензией, синкопальными и липотимическими состояниями, ощущением нехватки воздуха, ощущением удушья, синдромом Рейно. Гастроэнтерологи могут встретить в своей практике пациентов, упорно жалующихся на диспептические явления, сухость во рту, тошноту, абдоминалгии, запоры или диарею. Такие пациенты всегда должны требовать исключения у них тревожного расстройства.

Как и другие тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство не всегда диагностируется. Как правило, пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством стесняются говорить о психических симптомах, даже если спрашивать о них напрямую. Представленные 5 вопросов могут помочь практикующему врачу в диагностике данного вида тревожного расстройства [19]:

Депрессия является неотъемлемой спутницей тревоги. Тревожные расстройства встречаются у 57% пациентов с депрессией [15]. Сочетание тревоги и депрессии существенно утяжеляет течение заболевания. Это проявляется более выраженной симптоматикой, склонностью к хронификации, нарушению психических функций, отказом от работы, большей обращаемостью за медицинской помощью, большим риском суицида и устойчивостью к терапии.

Пароксетин в лечении тревожных расстройств

Для лечения тревожных расстройств применяются препараты различных фармакологических групп. Однако антидепрессанты в настоящее время считают препаратами выбора. Широко используемые до недавнего времени анксиолитики, большая часть которых является бензодиазепинами, не применяются в качестве базового препарата, прежде всего в силу частых осложнений: седации, поведенческой токсичности, парадоксальных реакций, толерантности, привыкания, зависимости, синдрома отмены и отдачи, а также наличия лекарственных взаимодействий. Среди антидепрессантов предпочтение должно отдаваться селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) как эффективным и наиболее хорошо переносимым препаратам. Среди СИОЗС наиболее изученным препаратом в лечении тревожных расстройств является пароксетин.

При ГТР пароксетин показал свою эффективность как в сравнении с плацебо, так и трициклическими антидепрессантами и бензодиазепинами [17]. Так, среди пациентов, получавших пароксетин, ремиссии удалось добиться у 72%, тогда как среди пациентов, получавших плацебо, лишь у 34% (p 50%) отметили полную ремиссию на фоне 6 месяцев терапии. Примерно в 2/3 случаев (13 пациентов) отмечалась коморбидность с расстройствами депрессивного спектра. Наиболее частыми проявлениями были: печальное настроение, подавленность, нарушения сна, болевые проявления (в шее и нижней части спины), замедленность движений и речи. В процессе терапии наблюдалась постепенная редукция этих проявлений. В динамике тревожных симптомов наибольшему регрессу подверглись такие проявления, как беспокойство, утомляемость, раздражительность, мышечное напряжение. Следует отметить и влияние терапии на представленность вегетативных проявлений тревоги: тахикардию, приливы жара и холода, похолодание конечностей. В целом в соответствии с отчетами пациентов 14 из них (70%) оценили результаты лечения на «хорошо» и «отлично». Следует отметить, что 4 пациента на момент терапии принимали фармакологические средства, назначаемые интернистами по поводу сопутствующих заболеваний (бета-адреноблокаторы, антигистаминные средства, вазоактивные препараты). Ни в одном случае не отмечено признаков лекарственных взаимодействий. Кроме того, в процессе терапии у одного пациента отмечалась снижение эпизодов имеющейся головной боли напряжения, в двух случаях наблюдалась редукция инсомнии, 4 пациента отметили снижение интенсивности сопутствующих болевых проявлений (боли в шейном отделе и нижней части спины) и снижение количества потребляемых анальгетиков на фоне приема Рексетина.

Таким образом, доказанная эффективность, высокая безопасность Рексетина и богатый опыт его применения в лечении тревожных расстройств позволяют активно использовать данный лекарственный препарат в повседневной практике врачами различных специальностей.

Литература

Г. Р. Табеева
Ю. Э. Азимова

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Инструкция по применению РЕКСЕТИН ® (REXETIN ® )

Форма выпуска, состав и упаковка

Вспомогательные вещества: магния стеарат, натрия карбоксиметилкрахмал (тип А), гипромеллоза, кальция гидрофосфата дигидрат.

Состав пленочной оболочки: полисорбат 80, макрогол 400, макрогол 6000, титана диоксид (Е171), гипромеллоза.

Фармакологическое действие

Антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (5-гидрокситриптамин, 5-НТ). Терапевтическая эффективность пароксетина обусловлена, как полагают, обратным захватом серотонина в нейронах головного мозга. Пароксетин химически не относится к группе трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов. Пароксетин имеет низкую аффиность к м-холинорецепторам, в исследованиях на животных показаны только слабые антихолинергические свойства.

В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что после предварительного введения ингибиторов МАО или триптофана, пароксетин, подобно другим селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, вызывал у животных повышенную стимуляцию серотониновых 5-НТ-рецепторов.

Утренний прием пароксетина не нарушает продолжительности и качества сна, более того, по мнению больных, сон улучшается по мере действия препарата.

Анализ эффектов пароксетина в плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых с психическими расстройствами показал, что более высокая частота суицидального поведения у молодых совершеннолетних пациентов (в возрасте 18-24 лет) наблюдалась при приеме пароксетина по сравнению с плацебо (2.19% против 0.92%). В группах более старшего возраста не наблюдалось такого увеличения. У взрослых (всех возрастов) с большим депрессивным расстройством наблюдалось увеличение частоты суицидального поведения у пациентов, получавших пароксетин, по сравнению с плацебо (0.32% против 0.05%); все случаи суицидального поведения являлись попытками самоубийства. Однако большинство этих попыток у принимавших пароксетин (8 из 11) наблюдалось среди молодых совершеннолетних пациентов.

В исследованиях применения пароксетина в поддерживающей дозы наблюдается пологая кривая зависимости эффективности от дозы, что свидетельствует о нецелесообразности назначения препарата в более высоких дозах, чем рекомендуемые. Однако имеются клинические данные, свидетельствующие о том, что повышение дозы может быть эффективным у некоторых пациентов.

Результаты долговременного (52-недельного) исследования пароксетина в поддерживающей эффективной дозе, проведенного с целью предотвращения рецидивов депрессии, показывают, что, по сравнению с 28% больных группы плацебо, рецидив наблюдался лишь у 12% больных, получавших пароксетин (20-40 мг/сут).

Длительность эффекта пароксетина в поддерживающей дозе при синдроме навязчивости определяли на основании 3 клинических исследований, проведенных с целью предотвращения рецидивов заболевания. Продолжительность каждого исследования составляла 24 недели. В одном исследовании было обнаружено статистически достоверное различие между плацебо (59%) и группой больных с рецидивами, получавших пароксетин (38%).

Длительность эффекта пароксетина в поддерживающей дозе при панических расстройствах определяли на основании клинического исследования продолжительностью в 24 недели, проведенного с целью предотвращения рецидивов заболевания. Было обнаружено, что, по сравнению с плацебо (30%), лишь у 5% больных с паническими расстройствами, получавших пароксетин (10-40 мг/сут) отмечались рецидивы. Это было также доказано в 36-недельном исследовании поддерживающего применения пароксетина.

Долговременная эффективность пароксетина при лечении социального тревожного расстройства, общего тревожного расстройства и посттравматического стрессового расстройства не была достаточно подтверждена.

Фармакокинетика

Не было установлено корреляции между клиническим эффектом (терапевтический и побочные эффекты) и концентрацией пароксетина в плазме крови.

Связывание пароксетина с белками плазмы составляет около 95%. Пароксетин в значительной мере распределяется в тканях организма. Фармакокинетические расчеты показывают, что лишь 1% пароксетина, находящегося в организме человека, определяется в плазме крови.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью и почечной недостаточностью тяжелой степени концентрация пароксетина в плазме крови может повышаться. В то же время повышенная концентрация препарата в плазме крови наблюдалась и у здоровых добровольцев.

Показания к применению

Режим дозирования

Рексетин ® следует принимать внутрь 1 раз/сут утром, во время еды. Таблетки следует проглатывать не разжевывая.

Препарат следует принимать в одно и то же время.

Большой депрессивный эпизод

Рекомендуемая доза составляет 20 мг 1 раз/сут. Улучшение наблюдается уже после первой недели, но иногда может начаться только со второй недели лечения. Как и при применении всех антидепрессантов, дозу препарата следует периодически пересматривать и корректировать при необходимости в течение 3 и 4 недель от начала лечения и затем следует оценить клиническую эффективность. Если при дозе 20 мг терапия недостаточно эффективна, у некоторых пациентов можно постепенно увеличить дозу до 50 мг/сут, увеличивая каждый раз на 10 мг и наблюдая за реакцией пациента. Пациентам с депрессией требуется наблюдение в течение 6 месяцев для того, чтобы убедиться в отсутствии симптомов заболевания.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Рекомендуемая доза составляет 40 мг 1 раз/сут. Начальная доза составляет 20 мг/сут, дозу постепенно увеличивают на 10 мг каждый раз, до рекомендуемой. Если через несколько недель у пациентов наблюдается недостаточная эффективность терапии, то в некоторых случаях дозу можно постепенно увеличивать до 60 мг/сут. Лечение должно быть достаточно длительным, чтобы убедиться в отсутствии симптомов заболевания. Это может занять несколько месяцев и более.

Рекомендуемая доза составляет 40 мг 1 раз/сут. Начальная доза составляет 10 мг/сут, дозу постепенно увеличивают каждый раз на 10 мг, при этом необходимо наблюдать за реакцией пациента. Терапию рекомендуется начинать с низкой дозы, чтобы не вызвать ухудшения панических симптомов, что обычно наблюдается в начале терапии. Если через несколько недель наблюдается недостаточная эффективность терапии, дозу можно постепенно увеличить до 60 мг/сут. Лечение должно быть достаточно длительным, чтобы убедиться в отсутствии симптомов заболевания. Это может занять несколько месяцев и более.

Социальное тревожное расстройство/социальная фобия

Рекомендуемая доза составляет 20 мг 1 раз/сут. Если через несколько недель наблюдается недостаточная эффективность терапии, дозу можно постепенно увеличить до 50 мг/сут. При длительном применении необходимо постоянное наблюдение.

Генерализованное тревожное расстройство

Рекомендуемая доза составляет 20 мг 1 раз/сут. Если через несколько недель наблюдается недостаточная эффективность терапии, некоторые пациенты могут постепенно увеличивать дозу до 50 мг/сут. При длительном применении необходимо постоянное наблюдение.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Рекомендуемая доза составляет 20 мг 1 раз/сут. Если через несколько недель наблюдается недостаточная эффективность терапии, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг каждый раз до 50 мг/сут. При длительном применении необходимо постоянное наблюдение.

Синдром отмены после прекращения приема пароксетина. Следует избегать внезапного прекращения приема препарата. В соответствии со схемой постепенного уменьшения дозы, которая применялась в клинических исследованиях, проводится ежедневное уменьшение дозы на 10 мг в течение недели. Если устойчивые к терапии симптомы проходят после уменьшения дозы или отмены препарата, применяемая доза считается действующей. Следовательно, врач может продолжать снижение дозы, но еще медленнее.

У пациентов пожилого возраста наблюдается увеличение концентрации пароксетина в плазме, но диапазон концентраций не выходит за пределы наблюдаемого диапазона концентраций у молодых. Начальная доза соответствует начальной дозе для взрослых. Увеличение дозы может быть эффективно для некоторых пациентов, но не рекомендуется превышать дозу более 40 мг 1 раз/сут.

Исследования по применению пароксетина у детей в возрасте до 7 лет не проводились. Не следует назначать Рексетин ® до тех пор, пока не будут получены данные об эффективности и безопасности применения препарата у данной категории пациентов.

У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) или тяжелой печеночной недостаточностью наблюдается увеличение концентрации пароксетина в плазме. Поэтому препарат следует назначать в дозе, соответствующей нижней границе терапевтического диапазона доз.

Побочные действия

Частота и интенсивность приведенных нежелательных эффектов в процессе длительной терапии снижается, поэтому в большинстве случаев отмена препарата не требуется.

Синдром отмены при прекращении приема пароксетина

Прекращение приема пароксетина (особенно резкое) часто приводит к синдрому отмены, при котором наблюдаются головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию, ощущения, как при ударе током и звон в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), возбуждение или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, потливость, головная боль, диарея, учащенное сердцебиение, эмоциональная неустойчивость, раздражительность и нарушения зрения.

В целом, степень выраженности этих симптомов легкая или умеренная, симптомы поддаются контролю, однако у некоторых пациентов могут быть тяжелыми и/или длительными. Поэтому при прекращении приема пароксетина, дозу следует снижать постепенно.

Клинические исследования нежелательных эффектов у детей

В 5 исследованиях в параллельных группах продолжительностью от 8 недель до 8 месяцев лечения наблюдались кровотечения, преимущественно из сосудов кожи и слизистых оболочек, относящиеся к побочным эффектам, с частотой 1.74% в группах пароксетина по сравнению с 0.74% в группах плацебо.

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Пароксетин следует применять при беременности только в случае крайней необходимости, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает существующий риск для плода. Перед назначением препарата врач должен оценить возможность применения альтернативных методов лечения у женщин при наступившей или планируемой беременности.

В некоторых клинических исследованиях показано влияние СИОЗС (включая пароксетин) на качество спермы. Этот эффект является обратимым при прекращении приема препарата. В этих исследованиях не изучалось влияние на фертильность, но изменения качества спермы могут повлиять на фертильность у некоторых мужчин.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у пожилых пациентов

У пациентов пожилого возраста возможно повышение концентрации пароксетина в плазме крови, при этом колебания концентрации пароксетина в крови находились в рамках диапазона концентраций, характерных для молодого возраста. Рекомендуемая начальная доза соответствует начальной дозе для взрослых. В некоторых случаях постепенное повышение дозы может быть эффективным, но максимальная доза не должна превышать 40 мг/сут.

Применение у детей

Особые указания

Лечение препаратом Рексетин ® следует начинать с осторожностью спустя 2 недели после прекращения применения необратимых ингибиторов МАО, или через 24 ч после отмены обратимого ингибитора МАО. Дозу пароксетина следует постепенно увеличивать до достижения оптимального эффекта.

Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение

Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждения и самоубийства (суицидальных действий и проявлений). Этот риск сохраняется, пока не наступает значительная ремиссия. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких недель приема или больше, пациенты должны находиться под наблюдением врача до наступления улучшения. Накопленный клинический опыт показывает, что риск самоубийства может увеличиться на ранних стадиях выздоровления.

Другие расстройства психики, для лечения которых предназначен пароксетин, могут также быть связаны с увеличением риска суицидальных действий и проявлений. Кроме того, эти состояния могут сопутствовать большому депрессивному расстройству. Предосторожности, которые соблюдались при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством, должны также соблюдаться при лечении пациентов с другими психическими нарушениями.

Пациенты с указаниями в анамнезе на суицидальные действия и проявления или с наличием преобладающего суицидального мышления до начала лечения, как известно, составляют группу значительного риска суицидальных мыслей или попыток самоубийства и должны находиться под тщательным наблюдением во время лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами продемонстрировал повышенный риск суицидального поведения при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов младше 25 лет.

Медикаментозное лечение, особенно на ранних стадиях и после изменений дозы, должно сопровождаться тщательным наблюдением за пациентами, в особенности, за пациентами группы высокого риска. Пациенты (и лица, обслуживающие их) должны быть готовы контролировать любые внезапные клинические ухудшения, суицидальное поведение или мысли и необычные изменения в поведении. При появлении этих симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Применение пароксетина связано с развитием акатизии, которая характеризуется внутренним ощущением беспокойства и психомоторным возбуждением, например, неспособностью спокойно сидеть или стоять, и которая обычно связана с субъективным ощущением дискомфорта. Риск развития акатизии наиболее высок в первые несколько недель лечения. У пациентов с такими симптомами состояние может ухудшиться при увеличении дозы.

В редких случаях серотониновый синдром или ЗНС могут возникать при приеме пароксетина, особенно совместно с серотонинергическими и/или нейролептическими лекарственными препаратами. Поскольку эти синдромы могут быть потенциально опасными для жизни, лечение пароксетином должно быть прекращено при наличии этих признаков (характеризуемых группой симптомов, таких как гипертермия, оцепенение, миоклонус, расстройство вегетативной нервной системы с возможными резкими колебаниями основных показателей жизнедеятельности, изменения психического состояния включая спутанность сознания, раздражительность, чрезвычайное возбуждение, прогрессирующее до бреда и комы) и начата поддерживающая симптоматическая терапия. Пароксетин не должен применяться в сочетании с предшественниками серотонина (такими как L-триптофан, окситриптан) из-за риска серотонинового синдрома.

Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов с эпизодами мании в анамнезе. Прием пароксетина должен быть прекращен всеми пациентами, находящимися в стадии обострения мании.

Следует соблюдать осторожность при применении пароксетина у пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.

У пациентов с сахарным диабетом лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) должно сопровождаться контролем гликемии. Может потребоваться пересмотр доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Как и все антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью назначать пациентам с эпилепсией.

Частота случаев возникновения судорог составляет менее 0.1% у пациентов, принимающих пароксетин. При возникновении судорог прием лекарственного препарата должен быть прекращен всеми пациентами.

Недостаточно клинического опыта применения пароксетина при электросудорожной терапии.

Как и другие СИОЗС, пароксетин может вызвать мидриаз и его следует применять с осторожностью у пациентов с остроугольной глаукомой или случаями глаукомы в анамнезе.

Пациентам с кардиологическими нарушениями следует соблюдать обычные меры предосторожности.

Гипонатриемия наблюдается редко, преимущественно у пациентов пожилого возраста. С осторожностью следует назначать препарат пациентам с риском гипонатриемии, например, при сопутствующей лекарственной терапии и циррозе. Гипонатриемия обычно полностью проходит после прекращения приема пароксетина.

Имеются данные о кожных кровоизлияниях, таких как экхимозы и пурпура, при приеме СИОЗС. Наблюдались также другие геморрагические проявления, например, желудочно-кишечное кровотечение. Пациенты пожилого возраста относятся к группе повышенного риска.

С осторожностью следует применять СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, препаратами, которые влияют на функцию тромбоцитов, или с другими лекарственные препаратами, которые могут увеличить риск кровотечения (например, атипичные нейролептики, такие как клозапин, фенотиазины, большая часть трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2), а также у пациентов с эпизодами кровотечений или состояниями, предрасполагающими к кровотечениям.

Взаимодействие с тамоксифеном

В некоторых исследованиях показано, что эффективность тамоксифена, оцененная по риску возникновения рецидива/смертности от рака молочной железы, может снизиться при одновременном применении с пароксетином в результате необратимого ингибирования пароксетином изофермента CYP2D6. Следует, по возможности, избегать одновременного применения пароксетина и тамоксифена, применяемого для лечения или профилактики рака молочной железы.

Синдром отмены при прекращении приема пароксетина

Синдром отмены при прекращении приема пароксетина наблюдается часто, особенно если пациенты резко прекращают принимать препарат. В клинических исследованиях выявлено, что при прекращении приема пароксетина побочные эффекты наблюдались у 30% пациентов по сравнению с 20% пациентов, у которых побочные эффекты наблюдались при прекращении приема плацебо. Возникновение синдрома отмены не доказывает, что лекарственный препарат вызывает привыкание или зависимость. Риск возникновения синдрома отмены может зависеть от нескольких факторов, таких как продолжительность лечения, величина дозы и скорость снижения дозы.

Хотя пароксетин не усугубляет угнетение психомоторных реакций, вызванных приемом алкоголя, как и в случае с другими психотропными препаратами, следует избегать одновременного применения Рексетина и алкоголя.

Использование в педиатрии

Пароксетин не следует назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет. Суицидальное поведение (попытка самоубийства и суицидальные мысли) и враждебность (прежде всего, агрессия, сопротивление, гнев) наиболее часто наблюдались в клинических исследованиях у детей и подростков, получавших пароксетин, по сравнению с группой плацебо. Если решение о назначении препарата, основанное на клинической необходимости, все же принято, то пациент должен быть тщательно проверен на наличие суицидальных симптомов. Кроме того, недостаточно данных долгосрочных исследований по безопасности применения препарата у детей и подростков в отношении их роста, полового созревания, поведения, способности к познавательному развитию.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В клинических исследованиях не выявлено отрицательного действия препарата Рексетин ® на познавательную и психомоторную функцию. Несмотря на это, также как и при терапии другими психоактивными препаратами, пациенты должны с осторожностью оценивать свою способность к вождению автотранспорта или работе в условиях повышенного риска травматизма.

Результаты экспериментальных исследований

Токсикологические исследования проводились на макаках резус и на крысах-альбиносах. Метаболизм препарата в обеих группах животных был сходным с метаболизмом у человека. Как предполагалось, липофильные амины, включая трициклические антидепрессанты, вызывали у крыс фосфолипидоз. Исследование фосфолипидоза, продолжавшееся в течение одного года, показало, что применяемая доза в 6 раз превышала рекомендуемый диапазон клинических доз.

Передозировка

Исходя из доступной информации о передозировке пароксетина сделан вывод о том, что пароксетин характеризуется широким терапевтическим диапазоном.

В целом, выздоровление протекало без серьезных осложнений, даже когда пароксетин был принят в дозе до 2 г за один раз.

Лекарственное взаимодействие

Серотонинергические лекарственные препараты

Применение Рексетина, как и других СИОЗС, одновременно с серотонинергическими лекарственными препаратами может спровоцировать чрезмерное высвобождение серотонина (серотониновый синдром). Принимать пароксетин совместно с серотонинергическими лекарственными препаратами (такими как L-триптофан, триптаны, трамадол, линезолид, метилтиониния хлорид (метиленовый синий), СИОЗС, литий, препараты зверобоя) следует с осторожностью и под тщательным контролем врача. Также необходимо соблюдать меры предосторожности при одновременном применении его с фентанилом, применяемым для общей анестезии или лечения хронической боли.

Следует избегать одновременного применения пароксетина и ингибиторов МАО из-за риска возникновения серотонинового синдрома.

В исследовании однократной минимальной дозы пимозида (2 мг) при одновременном применении с 60 мг пароксетина показано увеличение концентраций пимозида в среднем в 2.5 раза. Это можно объяснить свойством пароксетина ингибировать изофермент CYP2D6. Из-за узкого терапевтического диапазона пимозида и его способности увеличивать интервал QT следует избегать одновременного применения пароксетина и пимозида.

Ингибиторы и индукторы печеночных ферментов

Возможны изменения метаболизма и фармакокинетики пароксетина вследствие индукции или ингибирования ферментами, влияющими на метаболизм лекарственных препаратов.

При одновременном применении пароксетина с препаратами, являющимися ингибиторами печеночных ферментов, пароксетин следует назначать в более низких дозах.

При одновременном применении Рексетина с препаратами, являющимися индукторами микросомальных ферментов печени (например, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин) или с фосампренавиром/ритонавиром начальную дозу не корректируют. Любое изменение дозы пароксетина (после начала или прекращения приема индукторов метаболизма лекарственных препаратов) должно основываться на клиническом эффекте (переносимости и эффективности).

При одновременном применении фосампренавира/ритонавира 700/100 мг 2 раза/сут и пароксетина в дозе 20 мг 1 раз/сут у здоровых добровольцев в течение 10 дней концентрация пароксетина в плазме значительно повышалась, приблизительно на 55%. Плазменные концентрации фосампренавира/ритонавира при одновременном применении с пароксетином остались прежними. Это доказывает, что пароксетин практически не влияет на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Не имеется данных об эффектах длительного (более 10 дней) одновременного применения пароксетина и фосампренавира/ритонавира.

При приеме пароксетина 1 раз/сут плазменная концентрация проциклидина увеличивается. При возникновении холинолитического эффекта следует снизить дозу проциклидина.

При одновременном применении карбамазепина, фенитоина, вальпората натрия и пароксетина не наблюдалось влияния на профиль фармакокинетики и фармакодинамики последнего у пациентов с эпилепсией.

Пароксетин как потенциальный ингибитор CYP2D6

Как и другие антидепрессанты, включая другие СИОЗС, пароксетин ингибирует печеночный изофермент CYP2D6. Ингибирование CYP2D6 при одновременном приеме с лекарственными препаратами, которые метаболизируются этим изоферментом, может привести к увеличению плазменных концентраций. Это определенные трициклические антидепрессанты (например, кломипрамин, нортриптилин и дезипрамин), нейролептики производные фенотиазина (например, перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, антиаритмические препараты класса IС (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не рекомендуется применять пароксетин в сочетании с метопрололом в случае сердечной недостаточности из-за узкого терапевтического диапазона метопролола при применении по этому показанию.

Тамоксифен является пролекарством и образует важный активный метаболит, эндоксифен, при участии изофермента CYP2D6, который значительно влияет на эффективность тамоксифена. Необратимое ингибирование изофермента CYP2D6 пароксетином ведет к снижению плазменной концентрации эндоксифена.

Возможно фармакодинамическое взаимодействие между пароксетином и пероральными антикоагулянтами. Одновременное применение пароксетина и пероральных антикоагулянтов может привести к увеличению активности антикоагулянта и увеличению риска кровотечений. Поэтому при одновременном применении пароксетина и пероральных антикоагулянтов требуется осторожность.

НПВС (в т.ч. ацетилсалициловая кислота) и другие антитромбоцитарные средства

Может наблюдаться фармакодинамическое взаимодействие между пароксетином и НПВС/ацетилсалициловой кислотой. Одновременное применение пароксетина и НПВС/ацетилсалициловой кислоты может привести к повышенному риску кровотечений.

С осторожностью следует применять СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, лекарственными препаратами с антитромбоцитарными свойствами, которые, как известно, могут увеличить риск возникновения кровотечения (например, атипичные нейролептики, клозапин, фенотиазины, большая часть трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2), а так же у пациентов с нарушениями свертываемости крови или состояниями, которые предрасполагают к возникновению кровотечений.

Источник