На страницах нашего онлайн портала alivahotel.ru мы расскажем много самого интересного и познавательного, полезного и увлекательного для наших постоянных читателей.
Детский многопрофильный медицинский центр для детей от 0 до 18 лет
Детский многопрофильный медицинский центр для детей от 0 до 18 лет
МАЛЫШ РАСТЕТ: ПИТАНИЕ ПОСЛЕ ГОДА
Часто возникают вопросы по поводу питания детей до года, схемы введения прикормов, выбор смеси для «искусственников», диета мамы и т.д. Но вот ребенок вырос, ему уже исполнился год. Чем кормить малыша после года?
После года постепенно приучаем малыша к общему столу, но, учитывая все-таки детский возраст, соблюдаем некоторые правила (о них позже). У ребенка в этом возрасте уже сформировались все органы и системы и организм готов употреблять «взрослую» пищу.
После года у детей происходит активное прорезывание зубов жевательной группы, происходит резкое повышение концентрации пищеварительных соков и активности ферментов кишечника и поджелудочной железы. Это способствует облегчению переваривания новой и более плотной пищи, ее активное усвоение.
Основные принципы питания ребенка после года:
По современным рекомендациям ВОЗ, продолжать кормить грудным молоком малыша после года до полутора-двух лет, постепенно отучая ребенка от груди. До полутора лет дневное кормление и перекус еще могут сохраняться, постепенно кормления сводятся к ночному сосанию.
Если ребенок на смеси, то кормить предпочтительно перед сном. Не нужно кормить смесью более одного раза в день. В этот период большое внимание уделяется основному меню.
Кормление основными продуктами начинаются с пюреобразного вида, плавно переходя на более твердую пищу. Для чего это надо?
Появление зубов у детей требует от него определенной пищевой нагрузки. Жевание помогает в развитии мышц и костей, что формирует правильный прикус.
Общий суточный объем пищи в этом возрасте составляет около 1200-1300 мл.
— Объем желудка у малыша 250-300 мл
— Объем одного приема пищи — 250 мл
— Кушаем 5 раз в день
— Объем желудка 300-350 мл
— Объем одного приема пищи — 300 мл
— Кушаем 4 раза в день
Какие продукты включать в рацион ребенка от года до полутора лет?
— индейка, кролик, телятина, говядина, курица, язык, печень, сердце
Можно ли давать цельное молоко ребенку после года и сколько?
ЖКТ ребенка до 2х лет не способно полностью усваивать цельное молоко, нет необходимых ферментов для переваривания. Рекомендовано давать молоко детям после 2х лет! Замените молоко, в крайнем случае, смесью, либо другими молочными продуктами. Не торопитесь.
Не нужно баловать ребенка сладостями до 3х лет из-за нагрузки на поджелудочную железу, избытка химических веществ в составе продуктов, большой калорийности и риска кариозного поражения зубов.
Заменить шоколад можно в крайнем случае зефиром и мармеладом.
Кушайте правильно и будьте здоровы!
Записаться на прием к врачу педиатру: (391) 200-50-03
Малкова Юлия Викторовна
Кашель, насморк, одышка, жар, повышение температуры, рвота, запоры, жидкий стул, сыпь на коже, боли в животе, боли в ушах, боли в суставах, низкий гемоглобин, обмороки, прорезывание зубов, кишечные колики
Новорожденный ребенок, грудное вскармливание, физическое развитие ребенка, питание ребенка младшего возраста, профилактические прививки, подготовка ребенка к детскому саду, школе, определение групп здоровья, оценка состояния осанки. ОРЗ, грипп, бронхит, вирусные заболевания, кишечные инфекции, анемии, гастрит, ожирение, атопический дерматит, заболевания почек, сердца
После того, как налажено грудное вскармливание или подобрана искусственная смесь, следующая задача, которую решают родители — научить кроху есть что-то кроме молока или смеси, то есть прикорм.
Как правильно вводить прикорм?
Педиатры постоянно пересматривают правила введения прикорма, и рекомендации, с чего начать, становятся все менее строгими.
Когда вводить прикорм?
Время, когда ребенок начинает нуждаться в более плотном питании, можно определить по некоторым признакам в развитии. Он:
может сидеть с небольшой поддержкой или без нее,
не выталкивает твердые предметы, которые оказываются у него во рту (этот рефлекс обычно угасает к 4-5 месяцам),
засовывает в рот разные объекты, в том числе свои руки, тянется к еде, когда видит, что едят другие,
может отвернуться от ложки, если не хочет есть.
Почему не нужно вводить прикорм раньше?
Потребности ребенка в энергии, витаминах и микроэлементах до полугода полностью удовлетворяются грудным молоком или адаптированной молочной смесью. Когда-то при искусственном вскармливании прикорм грудничка начинали раньше, но это было связано с недостатками старых молочных смесей, которые удалось исправить в современных.
До 6 месяцев пищеварительная система не приспособлена к разнообразной плотной пище, а кроме того, высок риск подавиться, поскольку ребенок еще не умеет глотать правильно ничего, кроме жидкостей. Поэтому не рекомендуется 2 давать каши с хлопьями из бутылочки ребенку, который ест лежа.
С чего начинать прикорм?
Ответ может быть неожиданным, но вы можете начать прикорм с любых не запрещенных для малышей продуктов подходящей консистенции. Дети до 8 месяцев обычно не умеют жевать и могут подавиться твердыми кусочками, поэтому им нужно превращать все продукты в пюре, которое со временем можно делать все более густым.
Нет подтверждений того, что порядок введения прикорма как-то влияет на здоровье ребенка.
Также до года не рекомендуется поить ребенка большим количеством коровьего молока и давать ему мёд. Но причина не в аллергии, а в том, что коровье молоко содержит мало железа, а мед может содержать споры бактерий, вызывающих ботулизм.
Конечно, не следует давать жирные, соленые, содержащие искусственные красители и консерванты продукты, но большинство родителей вряд ли решит это сделать.
Как это ни удивительно, по современным рекомендациям 1,2,5 на этом запреты заканчиваются. Вы можете выбрать абсолютно любой вид овощей и фруктов любого цвета, любое нежирное мясо, крупу или детский кисломолочный продукт и начать прикорм с него.
Для домашнего использования не актуальны сложные таблицы введения прикорма по месяцам с точностью до 2 недель и 10 граммов. У вас же нет задачи рассчитать стоимость продуктов для 500 грудничков на год. Вы будете ориентироваться на аппетит и вкусы своего малыша, а также семейные традиции питания.
Схема введения прикорма и аллергия
Как заменять кормления прикормом?
На эту тему не проводилось строгих исследований, поэтому нельзя сказать, что какая-то методика точно лучше другой. Многие врачи рекомендуют сначала давать прикорм, а потом грудное молоко или смесь, чтобы ребенок не успел насытиться и охотнее ел непривычные пюре.
Однако иногда советуют сначала дать грудь или бутылочку, чтобы ребенок настроился на прием пищи, а не на игру с ней, потом дать прикорм, потом докормить жидким питанием. Может быть, кому-то будет удобнее сначала делать так, а когда ребенок привыкнет есть с ложки, переходить к первому варианту.
Как быстро вводить новые виды продуктов?
Нет необходимости давать малышу сразу несколько видов новой еды. Он в любом случае не голодает, и разумно делать перерывы несколько дней (чаще всего рекомендуют 3 дня) перед следующим продуктом.
Сначала дают совсем небольшое количество еды (примерно половину ложки). Если все в порядке, можно постепенно увеличивать порцию. До скольких граммов? До маленькой детской мисочки. Совершенно не обязательно взвешивать порцию на весах. Все равно ребенку надо дать столько, сколько он охотно согласится съесть.
Имеет смысл отложить ввод нового продукта на несколько дней, если ребенок болеет или ожидается какое-то значимое изменение (например, смена молочной смеси или места жительства). Тогда будет легче понять причину возможной реакции.
«Педиатрический» и «педагогический» прикорм
Педагогическим называют метод введения прикорма, когда ребенку дают очень маленькие кусочки еды с общего стола, когда ест вся семья. Часто его противопоставляют педиатрическому, когда ребенка специально сажают в стульчик и пытаются как-то сделать так, чтобы он съел количество определенной еды, написанное в специальной таблице.
На самом деле никакого противопоставления этих двух видов прикорма нет, и нет четких границ между ними. Никакой современный педиатр не требует ребенка есть строго 150 г именно брокколи обязательно в одно кормление.
Как продолжать введение прикорма?
В 8-10 месяцев дети научаются откусывать и жевать пищу (даже если еще нет зубов, им можно начинать давать кусочки плотных продуктов, например, овощей, но по-прежнему они могут подавиться твердыми продуктами, например, нельзя давать орехи или семечки.
ВОЗ и все врачебные организации мира рекомендуют продолжать кормление грудью по крайней мере до 1 года (ВОЗ даже дольше, но это важно в странах с плохим питанием и гигиеной). Дальше это не имеет несомненных преимуществ для здоровья при полноценном основном питании.
Таблица прикорма детей до года (по рекомендациям Американской педиатрической ассоциации, базы и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания).
Только грудное молоко или адаптированная молочная смесь.
Можно по желанию давать очень небольшое количество прикорма (те же продукты, что в 6-8 месяцев, но без намерения заменять ими основное питание).
Начинают прикорм с любого из продуктов следующих групп: овощи, мясо, фрукты, зерновые каши, детские кисломолочные продукты, постепенно добавляя остальные продукты этих групп, включая потенциально аллергенные (рыбу, яйца). Консистенция — однородное пюре. Нельзя мёд и коровье молоко до года. Можно предлагать воду, особенно в жару.
Продолжают расширять набор продуктов из групп, подходящих для месяцев, можно давать более крупные кусочки.
Ребенок может есть все продукты, входящие в здоровое питание взрослых (можно ориентироваться на рекомендации ВОЗ), в том числе коровье молоко и мёд. 2,3 Семечки, орехи и мелкие леденцы опасно давать до 3 лет из-за риска подавиться.
Имеет смысл обсудить соки, которые раньше рекомендовали вводить по каплям чуть ли не с 2 месяцев. Сейчас специалисты по детскому питанию не рекомендуют давать много сока (как и других сладких напитков) ни в каком возрасте. Сок снижает аппетит, провоцирует кариес и не содержит ничего дополнительно полезного по сравнению с фруктами.
Ссылки на источники:
Togias A, Cooper SF, Acebal ML, Assa’ad A, Baker JR Jr, Beck LA, Block J, Byrd-Bredbenner C, Chan ES, Eichenfield LF, Fleischer DM, Fuchs GJ 3rd, Furuta GT, Greenhawt MJ, Gupta RS, Habich M, Jones SM, Keaton K, Muraro A, Plaut M, Rosenwasser LJ, Rotrosen D, Sampson HA, Schneider LC, Sicherer SH, Sidbury R, Spergel J, Stukus DR, Venter C, Boyce JA. Addendum Guidelines for the Prevention of Peanut Allergy in the United States: Report of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases-Sponsored Expert Panel. Pediatr Dermatol. 2017;34(1):e1.
Fewtrell, Mary; Bronsky, Jiri; Campoy, Cristina; Domellöf, Magnus; Embleton, Nicholas; Fidler Mis, Nataša; Hojsak, Iva; Hulst, Jessie M.; Indrio, Flavia; Lapillonne, Alexandre; Molgaard, Christian. Complementary Feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: January 2017 — Volume 64 — Issue 1 — p 119-132
BR Carruth, PJ Ziegler, A Gordon, SI Barr Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food. Journal of the American Dietetic Association, Volume 104, Supplement 1, 2004,Pages 57-64
Лечебное питание детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией
В последние годы в структуре заболеваемости детей раннего возраста большой удельный вес приобрели патологии, обусловленные непереносимостью пищевых продуктов, особенно аллергия к белковым компонентам пищи. Практически любой продукт, используемый в питани
В последние годы в структуре заболеваемости детей раннего возраста большой удельный вес приобрели патологии, обусловленные непереносимостью пищевых продуктов, особенно аллергия к белковым компонентам пищи. Практически любой продукт, используемый в питании ребенка, может служить причиной развития аллергических и псевдоаллергических реакций, частота возникновения которых зависит от характера продукта и его индивидуальной переносимости.
Разработанная нами программа диетического лечения больных с пищевой аллергией предусматривает максимально раннее выявление причинно-значимых аллергенов, обоснование и своевременное назначение элиминационной гипоаллергенной диеты. Лечебные рационы строятся с учетом возраста и нутритивного статуса ребенка, периода заболевания, результатов аллергологического тестирования, особенностей функционального состояния желудочно-кишечного тракта, сопутствующей патологии [1].
Для диагностики пищевой гиперчувствительности в острый период заболевания основными, наиболее доступными исследованиями, позволяющими определять IgE-специфические антитела, остаются иммунологические (РАСТ, МАСТ, ИФА), проводимые «in vitro». Такие исследования, как кожные аллергопробы (прик-тесты) у детей раннего возраста, особенно первого года жизни, правильно выполнить и оценить бывает чрезвычайно трудно; двойная, слепая, плацебо-контролируемая проба — «золотой стандарт» диагностики пищевой аллергии, — безусловно, является точной, но технически сложной и может выполняться только в научных клинических центрах [2, 3].
Наши исследования показали, что у детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом, наиболее часто выявляется гиперчуствительность к белкам коровьего молока (85%), банана (81%), куриного яйца (62%), глютену (53%). Реже встречается сенсибилизация к белкам гречи (48%), картофеля (26%), сои (26%), еще реже — к протеинам кукурузы (12%), различных видов мяса (0-3%). Необходимо отметить, что у большинства детей (76%) выявляется поливалентная сенсибилизация, т.е. аллергия к трем и более протеинам пищевых продуктов [4].
Важной составляющей комплексного лечения детей, страдающих пищевой аллергией, является диетотерапия [5].
Детям первого года жизни необходимо составлять индивидуальные элиминационные диеты (безмолочная, аглиадиновая, с исключением отдельных продуктов прикорма и др.). Больным старше года на время проведения обследования (7-10 дней) назначают неспецифическую гипоаллергенную диету, затем индивидуальный гипоаллергенный рацион.
В острый период заболевания диета должна быть максимально строгой и предусматривать, с одной стороны, элиминацию продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, исключение или ограничение причинно-значимых и перекрестно реагирующих аллергенов, с другой — адекватную замену элиминированных продуктов натуральными или специализированными продуктами или смесями. В фазе ремиссии рацион постепенно расширяют за счет ранее исключенных продуктов и блюд. Вместе с тем независимо от периода болезни диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных пищевых веществах, энергии, витаминах, минеральных солях, микроэлементах [6].
Детей, находящихся на естественном вскармливании, необходимо по возможности дольше кормить материнским молоком, назначая матери гипоаллергенную диету, которая применяется на протяжении всего лактационного периода и предусматривает элиминацию продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, а также продуктов и блюд, содержащих экстрактивные вещества и эфирные масла (мясные, куриные, рыбные и грибные бульоны, острые приправы, чеснок, редька, редис, сырой репчатый лук и др.). Молочные продукты разрешены только в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострого сыра. Количество круп и макаронных изделий, пшеничного хлеба, сахара уменьшается на 20-25%, соли — на 30%.
Как отмечалось выше, часто причиной развития пищевой аллергии у детей первого года жизни являются белки коровьего молока. Данный продукт содержит около 15-20 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются b-лактоглобулин, казеин, a-лактоальбумин, бычий сывороточный альбумин. Известно, что на первом году жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 0,5-1,5% детей, находящихся на естественном вскармливании, и у 2-5% детей, находящихся на искусственном вскармливании. Среди больных атопическим дерматитом 85-90% детей страдают аллергией к белкам коровьего молока [1, 3].
В настоящее время на потребительском рынке представлен широкий ассортимент лечебных смесей, которые могут использоваться в питании детей с молочной аллергией. Врач имеет возможность выбрать необходимую смесь в соответствии с возрастом ребенка, периодом заболевания, степенью сенсибилизации к белкам коровьего молока (табл. 1).
Дети со слабой чувствительностью к белкам коровьего молока, как правило, хорошо переносят кисломолочные смеси: адаптированные (Агуша 1, Нан кисломолочный) и частично адаптированные (Агуша 2, Бифилин), а такие продукты на основе частично гидролизованного молочного белка: Хумана ГА1, Хумана ГА2, Фрисопеп, Хипп ГА (табл. 2 и табл. 3). В питании детей старше 7 месяцев могут применяться неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, биокефир, Биолакт, Наринэ, Ацидолакт и др.) в объеме одного кормления.
При отсутствии положительного эффекта от применения кисломолочных продуктов в питании детей со средней чувствительностью к белкам коровьего молока могут использоваться специализированные смеси на основе изолята соевого белка: Хумана СЛ, Алсой, Нутрилак-соя, Нутри-соя, Соя-Сэмп, Фрисосой, а также смеси Супролакт и Супромилк, выпускаемые на детских молочных кухнях (табл. 4). Эти продукты обогащены витаминно-минеральным комплексом и микроэлементами в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни, не содержат молочного белка, лактозы, глютена. Положительного эффекта следует ожидать не ранее чем через 3-4 недели от начала их использования. Продолжительность применения соевых смесей зависит от сроков достижения клинико-лабораторной ремиссии и может колебаться от 3 до 9 месяцев и более.
Вместе с тем известно, что у 20-25% детей возникают аллергические реакции на соевые смеси. Наиболее частой причиной их развития является быстрое (в течение 1-2 дней) введение указанных продуктов, а также возраст детей (преимущественно первое полугодие жизни) [7]. В таких случаях показано применение специализированных гипоаллергенных лечебных смесей, приготовленных на основе гидролизатов молочного белка с высокой степенью гидролиза: Альфаре, Нутрамиген, Пепти ТСЦ, Пептиди-Туттели (табл. 3). При использовании указанных продуктов у большинства больных (89-93%) удается достичь положительной динамики со стороны кожных, желудочно-кишечных и респираторных проявлений пищевой аллергии через 2-3 недели от начала их применения, а клиническая ремиссия достигается спустя еще 2-4 месяца.
В период ремиссии расширяют гипоаллергенные, безмолочные рационы за счет введения кисломолочных продуктов и смесей на основе частичных гидролизатов белка. Детям старше года пробуют добавлять в каши и творог разбавленное сухое молоко. Расширение диеты осуществляется осторожно и постепенно под контролем общего состояния ребенка, клинических и иммунологических показателей с обязательной регистрацией возникших аллергических реакций в пищевом дневнике.
В настоящее время в связи с широким выбором лечебных смесей сроки назначения продуктов и блюд прикорма детям, страдающим пищевой аллергией, практически не отличаются от таковых у здоровых детей (табл. 5 и табл. 6). Вместе с тем необходимо учитывать индивидуальную переносимость продуктов [5, 6, 8].
Первый прикорм — овощное пюре — назначается в 4,5-5 месяцев. В его состав можно включать кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную и брюссельскую капусту, светлоокрашенную тыкву, картофель и другие овощи зеленой или белой окраски. Для приготовления пюре могут использоваться как натуральные (в том числе и замороженные) овощи, так и овощные консервы для детского питания из вышеперечисленных овощей.
Второй прикорм — безмолочную кашу — включают в рацион детей с 5 месяцев. Это могут быть гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная каши. Хорошо зарекомендовали себя гипоаллергенные овсяная, гречневая, кукурузная каши фирмы «Хайнц», прошедшие исследования в НЦЗД РАМН. Предпочтение следует отдавать безмолочным кашам для детского питания промышленного производства, которые готовятся из экологически чистого сырья, обогащены витаминами, минеральными солями (в том числе железом) и не требуют варки. Каши готовят на воде или с добавлением специализированной смеси (на основе сои или гидролизата).
В целях коррекции белковой части рациона в питание ребенка с 5,5-6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать постную свинину, мясо кролика, индейки, а также специализированные детские мясные консервы из конины «Конек-Горбунок», свинины «Пюре из свинины», сочетания этих продуктов «Чебурашка», а также другие отечественные и зарубежные аналоги.
В качестве третьего прикорма (с 8-9 месяцев) можно вводить в рацион второе овощное или овощекрупяное блюдо (кабачки с кукурузной крупой, цветную капусту с гречей), таким образом достигается некоторое ограничение молочных продуктов.
Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновские, симиренко, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используются груши, белая и красная смородина, желтая и красная черешня, желтые сливы. Отваривание и запекание фруктов несколько уменьшает их аллергенность.
Яйца, рыба, творог полностью исключаются из рационов детей с пищевой аллергией.
Следует заметить, что сроки назначения элиминационной гипоаллергенной диеты, как правило, индивидуальны. Эффект диетотерапии зависит не только от строгости лечебного питания, но и от степени выраженности атопии.
Лечебное питание при острых кишечных инфекциях у детей
Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами или простейшими
Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протеи, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, адено-, калицивирусы) или простейшими (амеба дизентерийная, криптоспоридии, балантидия коли и др.).
ОКИ до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируются до 1–1,2 млрд «диарейных» заболеваний и около 5 млн детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений.
Ведущим компонентом терапии ОКИ является рациональное лечебное питание, адаптированное к возрасту ребенка, характеру предшествующего заболевания и вскармливания.
Цель диетотерапии — уменьшение воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте, нормализация функциональной активности и процессов пищеварения, максимальное щажение слизистой оболочки кишечника.
Принципиально важным является отказ от проведения «голодных» или «водно-чайных» пауз, так как даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция кишечника сохраняется, а «голодные диеты» значительно ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы восстановления слизистой.
Основные требования к диете при ОКИ:
Из диеты исключаются стимуляторы перистальтики кишечника, продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике: сырые, кислые ягоды и фрукты, соки, сырые овощи, сливочное и растительные масла (в чистом виде), сладости, свежая выпечка. Не следует давать бобовые, свеклу, огурцы, квашеную капусту, редис, апельсины, груши, мандарины, сливы, виноград. Не рекомендуется овсяная крупа, так как она усиливает бродильные процессы. Должны быть исключены из питания жирные сорта мясных и рыбных продуктов (свинина, баранина, гусь, утка, лосось и др.).
Цельное молоко в остром периоде кишечных инфекций назначать не следует, так как оно усиливает перистальтику кишечника и бродильные процессы в результате нарушения расщепления молочного сахара (лактозы), что сопровождается усилением водянистой диареи и вздутием живота.
В первые дни заболевания исключается также черный хлеб, способствующий усилению перистальтики кишечника и учащению стула.
При уменьшении проявлений интоксикации, прекращении рвоты и улучшении аппетита вводится творог, мясо (говядина, телятина, индейка, кролик в виде котлет, фрикаделек, кнелей), рыба нежирных сортов, яичный желток и паровой омлет. Разрешаются тонко нарезанные сухари из белого хлеба, каши на воде (кроме пшенной и перловой), супы слизистые, крупяные с разваренной вермишелью на слабом мясном бульоне.
В остром периоде заболевания рекомендуется использовать молочнокислые продукты (кефир, ацидофильные смеси и др.). Молочнокислые продукты за счет активного действия содержащихся в них лактобактерий, бифидобактерий, конечных продуктов протеолиза казеина (аминокислот и пептидов, глутаминовой кислоты, треонина и др.), увеличенного количества витаминов В, С и др. способствуют улучшению процессов пищеварения и усвоению пищи, оказывают стимулирующее влияние на секреторную и моторную функции кишечника, улучшают усвоение азота, солей кальция и жира. Кроме того, кефир обладает антитоксическим и бактерицидным действием на патогенную и условно-патогенную флору за счет наличия молочной кислоты и лактобактерий. Однако длительное применение только кефира или других молочнокислых смесей нецелесообразно, поскольку эти продукты бедны белками и жирами. Лечебным кисломолочным продуктом является Лактофидус — низколактозный продукт, обогащенный бифидобактериями.
При лечении детей с ОКИ в периоде выздоровления необходимо широко использовать плодово-овощные продукты (яблоки, морковь, картофель и др.), так как они содержат большое количество пектина. Пектин — коллоид, обладающий способностью связывать воду и набухать, образуя пенистую массу, которая, проходя по кишечному тракту, адсорбирует остатки пищевых веществ, бактерий, токсических продуктов. В кислой среде от пектина легко отщепляется кальций, оказывая противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника. Фрукты и овощи содержат органические кислоты, обладающие бактерицидным действием, а также большое количество витаминов, глюкозу, фруктозу, каротин и др. Применение вареных овощей и печеных фруктов уже в остром периоде кишечных инфекций способствует более быстрому исчезновению интоксикации, нормализации стула и выздоровлению.
Питание детей грудного возраста
Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко, которое назначают дробно до 10 раз в день (каждые 2 часа по 50,0 мл). Возможно применение принципа «свободного вскармливания».
В последнее время в клинике кишечных инфекций предпочтение отдается назначению детям, находящимся на искусственном вскармливании, низко- и безлактозных смесей (Низколактозный Нутрилон, Фрисопеп, Хумана ЛП+СЦТ, соевые смеси). При тяжелых формах ОКИ и развитии гипотрофии широко используются гидролизованные смеси (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Алфаре, Прегестимил и др.), способствующие быстрому восстановлению процессов секреции и всасывания в кишечнике и усвоению белков, жиров и углеводов, что предупреждает развитие ферментопатии в исходе кишечной инфекции (табл).
По нашим данным, в результате клинико-лабораторной оценки влияния низколактозных смесей на клиническую картину и состояние микробиоценоза кишечника при вирусных диареях у детей раннего возраста был получен положительный эффект стимуляции функциональной активности нормальной и, в первую очередь, сахаролитической микрофлоры (по стабилизации показателей уксусной, масляной и пропионовой кислот), а также регулирующее влияние на процессы метаболизма углеводов и жиров в острый период заболевания. Клинический эффект заключался в быстром и стойком купировании основных проявлений болезни: рвоты, диареи, абдоминального синдрома и эксикоза, что наряду с хорошей переносимостью позволило рекомендовать низколактозные смеси для использования в качестве лечебного питания у детей раннего возраста в острый период кишечных инфекций вирусной этиологии.
Тактика вскармливания и введения прикормов у больных ОКИ индивидуальна. Кратность кормлений и количество пищи на прием определяются возрастом ребенка, тяжестью заболевания, наличием и частотой рвоты и срыгиваний. Важно учитывать, что при 8–10-кратном кормлении (через 2 часа) с обязательным ночным перерывом в 6 часов ребенок должен получать на одно кормление 10–50 мл пищи, при 8-кратном (через 2,5 часа) — по 60–80 мл, при 7-кратном (через 3 часа) — по 90–110 мл, при 6-кратном (через 3,5 часа) — по 120–160 мл, при 5-кратном (через 4 часа) — 170–200 мл. Недостающий объем питания до физиологической потребности для детей первого года жизни должен быть возмещен жидкостью (глюкозо-солевыми растворами — Регидроном, Глюкосоланом и др.).
При разгрузке в питании ежедневно объем пищи увеличивается на 20–30 мл на одно кормление и соответственно изменяется кратность кормлений, то есть увеличивается интервал между кормлениями. При положительной динамике заболеваний и улучшении аппетита необходимо довести суточный объем пищи до физиологической потребности не позднее 3–5 дня от начала лечения.
Детям 5–6 месяцев при улучшении состояния и положительной динамике со стороны желудочно-кишечного тракта назначается прикорм кашей, приготовленной из рисовой, манной, гречневой круп на половинном молоке (или воде при ротавирусной инфекции). Кашу назначают в количестве 50–100–150 г в зависимости от возраста ребенка и способа вскармливания до заболевания. Через несколько дней добавляют к этому прикорму 10–20 г творога, приготовленного из кипяченого молока, а затем — овощные пюре, ягодный или фруктовый кисель в количестве 50–100–150 мл, соки.
Питание детей 7–8 месяцев должно быть более разнообразным. При улучшении состояния им назначают не только каши, творог и кисели, но и овощные пюре, желток куриного яйца на 1/2 или 1/4 части, затем бульоны, овощной суп и мясной фарш. В каши и овощное пюре разрешается добавлять сливочное масло. Желток (яйцо должно быть сварено вкрутую) можно давать отдельно или добавлять его в кашу, овощное пюре, суп.
Питание детей старше года строится по такому же принципу, как и у детей грудного возраста. Увеличивается лишь разовый объем пищи и быстрее включаются в рацион продукты, рекомендуемые для питания здоровых детей этого возраста. В остром периоде болезни, особенно при наличии частой рвоты, следует провести разгрузку в питании. В первый день ребенку назначают кефир по 100–150–200 мл (в зависимости от возраста) через 3–3,5 часа. Затем переходят на питание, соответствующее возрасту, но с исключением запрещенных продуктов. В остром периоде заболевания всю пищу дают в протертом виде, применяется паровое приготовление вторых блюд. Крупу для приготовления каши и гарнира, овощи разваривают до мягкости. Набор продуктов должен быть разнообразным и содержать кисломолочные смеси, кефир, творог, сливки, сливочное масло, супы, мясо, рыбу, яйца, картофель, свежие овощи и фрукты. Можно пользоваться овощными и фруктовыми консервами для детского питания. Из рациона исключают продукты, богатые клетчаткой и вызывающие метеоризм (бобовые, свекла, репа, ржаной хлеб, огурцы и др.). Рекомендуются арбузы, черника, лимоны, кисели из различных ягод, желе, компоты, муссы, в которые желательно добавлять свежевыделенный сок из клюквы, лимона.
Правильно организованное питание ребенка с кишечной инфекцией с первых дней заболевания является одним из основных условий гладкого течения заболевания и быстрого выздоровления. Неадекватное питание и погрешности в диете могут ухудшить состояние ребенка, равно как и длительные ограничения в питании. Важно помнить, что на всех этапах лечения ОКИ необходимо стремиться к полноценному физиологическому питанию с учетом возраста и функционального состояния желудочно-кишечного тракта ребенка.
Значительные трудности в диетотерапии возникают у детей с развитием постинфекционной ферментопатии, которая развивается в разные сроки заболевания и характеризуется нарушением переваривания и всасывания пищи вследствие недостатка ферментов.
При ОКИ, особенно при сальмонеллезе, кампилобактериозе, протекающих с реактивным панкреатитом, наблюдается нарушение всасывания жира и появление стеатореи — стул обильный с блеском, светло-серый с неприятным запахом. Диетотерапия при стеаторее проводится с ограничением жира в рационе, но не более 3–4 мг/кг массы тела в сутки для детей первого года жизни. Это достигается путем замены части молочных продуктов специализированными низкожировыми продуктами (Ацидолакт) и смесями зарубежного производства, в состав которых в качестве жирового компонента входят среднецепочечные триглицериды, практически не нуждающиеся в панкреатической липазе для усвоения (Нутрилон Пепти ТСЦ, Хумана ЛП+СЦТ, Алфаре, Прегестимил, Фрисопеп и др.). При появлении признаков острого панкреатита из рациона исключают свежие фрукты, ягоды, овощи, концентрированные фруктовые соки на срок до 1 мес.
Наиболее частой формой ферментативной недостаточности при ОКИ, особенно при ротавирусной инфекции, эшерихиозах, криптоспоридиазе, является дисахаридазная недостаточность (нарушение расщепления углеводов, в первую очередь молочного сахара — лактозы). При этом наблюдается частый «брызжущий» стул, водянистый с кислым запахом, вздутие живота, срыгивания и беспокойство после кормления.
При лактазной недостаточности рекомендуется использование адаптированных низколактозных смесей (Низколактозный Нутрилон, Фрисопеп, Хумана ЛП+СЦТ и др.) или соевых смесей (Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Симилак Изомил, Энфамил Соя и др.). При их отсутствии — 3-суточный кефир; детям первых трех месяцев жизни можно давать смесь типа В-кефир, состоящую из 1/3 рисового отвара и 2/3 3-суточного кефира с добавлением 5% сахара (глюкозы, фруктозы), 10% каши на воде, овощных отварах.
В качестве прикорма этим больным дают безмолочные каши и овощные пюре на воде с растительным или сливочным маслом, отмытый от сыворотки творог, мясное пюре, печеное яблоко. Схемы введения прикормов могут быть индивидуализированы, следует обратить внимание на раннее назначение мясного (суточная доза в 3–4 приема). Избегают применения сладких фруктовых соков, продуктов, повышающих газообразование в кишечнике и усиливающих перистальтику (ржаной хлеб, белокочанная капуста, свекла и другие овощи с грубой клетчаткой, кожура фруктов, чернослив, сухофрукты). Длительность соблюдения низколактозной диеты индивидуальна — от 1,5–2 до 6 месяцев.
После тяжелых кишечных инфекций может возникнуть непереносимость не только лактозы, но и других дисахаридов, реже — полная углеводная интолерантность (глюкозо-галактозная мальабсорбция), при которой у больных отмечается выраженная диарея, усиливающаяся при применении смесей и продуктов, содержащих дисахариды, моносахариды и крахмал (молочные и соевые смеси, крупы и практически все фрукты и овощи). Это чрезвычайно тяжелое состояние, приводящее к обезвоживанию и прогрессирующей дистрофии, требует строгого безуглеводного питания и парентерального введения глюкозы или полного парентерального питания. В отдельных случаях возможно пероральное введение фруктозы. При индивидуальной переносимости в диете сохраняются белок и жиросодержащие продукты: нежирное мясо — индейка, конина, говядина, кролик, растительное масло, ограниченный ассортимент овощей с низким содержанием сахарозы и глюкозы — цветная и брюссельская капуста, шпинат, стручковая фасоль, салат.
Дефицит белка возникает за счет нарушения утилизации, всасывания либо за счет потери эндогенного белка, особенно у детей с исходной гипотрофией. Коррекция потерь белка проводится путем назначения гидролизованных смесей (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Алфаре, Прегестимил, Фрисопеп и др.).
При длительных постинфекционных диареях, особенно у детей, получавших повторные курсы антибактериальных препаратов, возможно развитие вторичной пищевой аллергии, сопровождающейся сенсибилизацией к белкам коровьего молока, реже — к яичному протеину, белкам злаковых культур. Такие нарушения могут возникать не только у детей с аллергическим диатезом, но и у больных без отягощенного преморбидного фона. Клинически постинфекционная пищевая аллергия проявляется гиперчувствительностью к ранее хорошо переносимым продуктам — молочным смесям, молочным кашам, творогу и др. У детей отмечаются боли в животе, вздутие после кормления, срыгивания, жидкий стул с мутной стекловидной слизью, иногда с прожилками крови, при копрологическом исследовании в кале обнаруживаются эозинофилы. Характерна остановка прибавки массы тела, вплоть до развития гипотрофии.
При выявлении аллергии к белкам коровьего молока в питании детей первого года жизни используются смеси на соевой основе (Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Энфамил Соя и др.) и на основе гидролизатов белка (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Прегестимил, Фрисопеп и др.).
Отсутствие специализированных продуктов не является непреодолимым препятствием в организации безмолочного рациона. Элиминационная диета в этом случае составляется на основе безмолочных протертых каш (рисовой, гречневой, кукурузной), фруктовых и овощных пюре, картофеля, кабачков, цветной капусты, тыквы, из печеного яблока, банана, растительного и сливочного масла, мясного пюре. При этом необходимо учитывать физиологические потребности ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Мясное пюре, как основной источник белка, при отсутствии специализированных смесей можно назначать с 2–3-месячного возраста. Предпочтительно использовать конину, мясо кролика, птицы, постную свинину, а также диетические мясные консервы — Конек-Горбунок, Чебурашка, Петушок, Пюре из свинины и др.
У детей старше года принцип составления рациона тот же. При назначении безмолочной диеты необходимо полностью компенсировать недостающее количество животного белка протеинами мяса, соевых смесей, а также исключить из диеты продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью (шоколад, рыба, цитрусовые, морковь, свекла, красные яблоки, абрикосы и другие плоды оранжевой или красной окраски, орехи, мед). При постинфекционной пищевой аллергии срок соблюдения указанной диеты составляет не менее 3 месяцев, а чаще — от 6 до 12 месяцев. Эффект от элиминационной диеты оценивается по исчезновению симптомов заболевания, прибавке массы тела, нормализации стула.
Л. Н. Мазанкова, доктор медицинских наук, профессорН. О. Ильина, кандидат медицинских наукЛ. В. БегиашвилиРМАПО, Москва