с чем можно спутать ангину

Боль в горле – частый симптом простуды (острого респираторного вирусного заболевания). Однако боль в горле при простуде длится один – два дня и может пройти без лечения. Частыми спутниками при простуде бывают насморк и заложенность носа.

Ангина – заболевание, вызываемое бактерией стрептококк – также частая причина боли в горле. При ангине боль в горле интенсивная, длится дольше и сопровождается рядом общих симптомов

Тонзиллит – болезненное воспаление миндалин, которые расположены на задней стенке глотки. Также вызывает боль в горле.

Чаще всего боль в горле при простуде вызывается различными вирусами и может сопровождатся другими симптомами вирусных заболеваний – насморком, повышением температуры тела, кашлем, покраснением глаз.

Как лечить боль в горле при простуде?

Несмотря на то, что не существует лекарств, непосредственно действующих на вирусы, вызывающие простуду, есть методы лечения, облегчающие состояние человека при простуде. Обильное питье теплой жидкости, солевые полоскания горла, прием жаропонижающих препаратов помогают уменьшить симптомы простуды.

Улучшают ли медикаменты симптомы боли в горле при простуде?

Жаропонижающие средства облегчают симптомы простуды и боль в горле. Но не стоит преувеличивать эффективность этих препаратов

Антибиотики не нужно применять для лечения простуды и боли в горле, потому что все простудные заболевания вызываются вирусами.

Как боль в горле при стрептококковой ангине отличается от боли в горле при простуде?

Воспаление в глотке при ангине вызывается бактериями-стреп тококками. Для заражения ангиной необходим воздушно-капельн ый контакт с больным или носителем стрептококковой инфекцией. Несмотря на то, что чаще ангина возникает у детей от 5 до 15 лет, ею могут заболеть и взрослые. Для точного установления диагноза ангины, лечащий врач может взять экспресс-тест на стрептококк или отправить материал на бактериальное исследование в лабораторию. Чаще всего диагноз ставится врачом на основании ведущих симптомов при ангине – высокая температура, острая боль в горле, белые налеты на слизистой глотки и увеличенные региональные лимфоузлы на шее.

Почему боль в горле при ангине опаснее, чем при простуде?

Стрептококковая ангина может вызвать такое грозное осложнение, как ревматизм с поражением сердечных клапанов. Поэтому очень важно вовремя начать правильное лечение ангины. При правильном лечении симптомы ангины исчезают в течение 10 дней.

Отличается ли боль в горле при ангине и при простуде?

При ангине боль в горле более интенсивная и отличается рядом особенностей

В первый день болезни боль в горле при простуде и ангине бывает очень похожа. Если вы все же подозреваете наличие ангины – необходимо обязательно обратиться к врачу для установки правильного диагноза и проведения терапии.

Лечение боли в горле при ангине?

При ангине применение антибиотиков обязательно. Чаще всего назначаются пероральные антибиотики группы пенициллина. При наличии аллергии на эти антибиотики врачом выбирается другая группа. Необходимо строго следовать предписанному режиму приема антибактериально го препарата, даже если вам стало лучше в течение первого и второго дня.

Почему не уменьшается боль в горле при стрептококковой ангине?

Иногда, несмотря на прием препаратов, состояние при ангине не улучшается в течение двух-трех дней. Это может свидетельствоват ь о развитии осложнений. Необходим визит к врачу для уточнения лечения. Обращайтесь обязательно к врачу при наличии следующих симптомов:

Чем отличается боль в горле при простуде от боли в горле при тонзиллите?

Иногда боль в горле возникает при тонзиллите – воспалении миндалин (лимфатической ткани) в глотке. Тонзиллит может быть вызван как вирусами, так и бактериями. Миндалины защищают организм от проникновения инфекции через глотку, однако и сами могут быть поражены инфекционным агентом. Когда это происходит, то пораженные миндалины вызывают острую боль.

Как отличаются симптомы тонзиллита от боли в горле при простуде?

Простуда обычно сопровождается такими симптомами, как насморк, заложенность носа, кашель. При тонзиллите этих симптомов нет, но есть отечность миндалин и желтоватый налет на них. Кроме этого при тонзиллите встречаются следующие симптомы:

Как лечить боль в горле при тонзиллите?

Если тонзиллит вызван бактериальной флорой, необходимо назначение антибиотиков. Решение принимает лечащий врач. При вирусном поражении антибиотики бесполезны. В этом случае следует придерживаться тактики лечения боли в горле при простуде. В любом случае, при боле в горле надо следовать общим рекомендациям:

При частых обострениях тонзиллита необходима консультация врача для решения вопроса о тонзилэктомии (удалении миндалин).

По всем вопросам, связанными с патологией ЛОР-органов Вы можете обратиться к опытным ЛОР-врачам Клиники «АНДРОМЕДА».

Врач оториноларинголо г высшей категории Моренко М.В.

Источник

Чем отличается ангина от тонзиллита

И при тонзиллите, и при ангине наблюдается сходная симптоматика. Однако следует точно выставить диагноз, так как лечение хронической формы (тонзиллита) и острой (ангины) разное.

Тонзиллит и ангина – различия

Тонзиллит – воспалительный процесс миндалин и окологлоточного кольца, возникший в результате проникновения бактерий или вирусов. Чаще всего возбудителями являются стрептококки. Заболевание протекает в острой форме, при отсутствии грамотного и своевременного лечения переходит в хроническую форму. Причина – переохлаждение, стресс, снижение иммунитета и пр. Воспалительный процесс может затронуть как одну, так и две миндалины (односторонний и двухсторонний тонзиллит).

Ангина (или острый тонзиллит) – инфекционная патология, вызванная чаще всего болезнетворными бактериями. Это заразная болезнь, требующая изоляции пациента. Место локализации воспаления – небные миндалины, характерный признак – гнойный налет на них. Не вылеченная ангина или неграмотные меры могут привести к серьезным осложнениям, например, заболеваниям сердца.

Хронический тонзиллит – вялотекущее заболевание с негативной симптоматикой на фоне частых ангин, которые лечатся неграмотно или вообще не лечатся. Возможен вариант, когда на фоне хронического тонзиллита внезапно развивается острая ангина с яркой симптоматикой, а частые ангины в свою очередь неизбежно приводят к хронической вялотекущей форме патологии.

Главное отличие – степень выраженности процесса. Для определения заболевания совсем не обязательно подробно изучать характерную симптоматику одного и другого заболевания, ибо она очень схожа. Именно выраженность признаков болезни служит маркером. При острой ангине болезнь начинается внезапно и сопровождается следующими симптомами:

Через определенное время, если не проводится своевременное лечение лекарствами, назначенными врачом, появляется характерный налет на миндалинах, гнойные очаги.

Внимание! Диагноз должен поставить врач. Только специалист на основе жалоб пациента и после проведения внешнего осмотра обязан подтвердить или опровергнуть диагноз и подобрать лекарства для лечения острой ангины или хронического тонзиллита. Любой необходимый вам препарат вы можете купить в сети аптек Столички по выгодной цене.

Источник

Что такое ангина? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Ангина (от латинского «angile» — давить, сжимать) — острое инфекционное заболевание, вызываемое исключительно бета-гемолитическим стрептококком группы А, который поражает лимфоидный аппарат глотки. Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, острым тонзиллитом и углочелюстным лимфаденитом.

Этиология (причина ангины)

Впервые стрептококк был обнаружен т. Бильротом в 1874 году.

Стрептококки являются неподвижными грамположительными бактериями. Они располагаются парами, цепочками. Их таксономическое деление основано на различиях строения А-липополисахарида (обеспечивает сродство к соединительной ткани).

Строение стрептококка:

При реакции организма на разные типы стрептококков выделяют однородный иммунитет (стойкий полииммунитет), который защищает от заражения, а также моноиммунитет (обусловленный бактериальными типоспецифичными М-антигенами), который не предохраняет от заболевания другими типами.

Возбудитель чувствителен к высыханию, погибает при нагревании до 60°C за 30 минут, высокочувствителен к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового рядов. Стрептококки размножаются на кровяном агаре (вызывают гемолиз эритроцитов), могут расти в молочных продуктах, мясном фарше и салатах. [2] [3] [4]

Эпидемиология

Антропоноз. Источник инфекции — больные ангиной, скарлатиной и другими формами стрептококковой инфекции (бета-гемолитический стрептококк группы А) и носители стрептококка.

Механизм передачи: аэрозольный (путь передачи воздушно-капельный), возможен алиментарный (связанный с неполноценным питанием) и контактный пути передачи, особенно у детей раннего возраста.

Восприимчивость к инфекции высокая, сезонность осенне-зимняя. Значительную роль в распространении заболевания имеет повышенная скученность населения. [1] [3] [5]

Факторы риска

Чаще всего ангиной заболевают:

Симптомы ангины

Инкубационный период — до 2-х суток. Начало острое.

Повышение температуры, озноб и общая утомляемость

Первые признаки ангины — повышение температуры тела до 38-40°C, озноб, слабость и потливость. Лихорадка постоянного типа. ЧСС соответствует температуре тела. Кожа лица гиперемирована, глаза блестят.

Головные боли и ломота в мышцах

При ангине появляется головная боль (тупая, без чёткой локализации) и выраженная ломота в мышцах и суставах.

Боли в горле

В первые сутки заболевания боли в горле проявляются при глотании, затем переходят в постоянное проявление и могут отдавать в ухо.

Увеличение и болезненность лимфатических узлов

Увеличиваются углочелюстные лимфоузлы, становятся очень болезненными, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Очень характерными являются данные, получаемые при фарингоскопии:

Основные проявления тонзиллитов

Увеличение и покраснение миндалин. Миндалины отёчные, красного цвета («сочные»), что соответствует катаральному тонзиллиту. Обычно эту стадию заболевания не распознают (не успевают) и яркая визуализация наступает на вторые сутки заболевания, когда в ткани миндалин образуются фолликулы белого цвета, размерами 2-3 мм, возвышающиеся над поверхностью ткани миндалин — развивается фолликулярный тонзиллит.

С третьего дня в лакунах появляется отделяемое жёлто-белого цвета (гной) — фолликулярно-лакунарный тонзиллит.

Как выглядит горло при ангине:

Далее при тяжёлых формах возникает некротический тонзиллит: тёмно-серый цвет миндалин, после отторжения гнойно-некротических масс остаются дефекты ткани.

Необходимо помнить, что гнойный налёт при ангине не распространяется за пределы миндалин, легко снимается, не тонет в воде — появление каких-либо других вариантов течения является поводом для сомнения в диагнозе. [2] [3] [5] [6]

Флегмонозный тонзиллит

Флегмонозный тонзиллит — наиболее тяжёлая форма ангины. Характеризуется развитием в ткани миндалин чаще одностороннего гнойного очага без чётких границ. Резко усиливается интоксикация, возникает выраженная болезненность на стороне поражения и отёк, становится сложно открыть рот. Заболевание требует срочного хирургического лечения.

Язвенно-плёнчатая форма тонзиллита

При язвенно-плёнчатой форме ангины возникают изъязвления на поверхности ткани миндалин, сильная болезненность и налёт, который легко снимается шпателем.

Как протекает вирусная и герпесная ангина

«Вирусные ангины» не имеют ничего общего с классической стрептококковой ангиной. Они являются лишь отдельными синдромами при вирусных заболеваниях: аденовирусной, цитомегаловирусной и энтеровирусной (герпангина) инфекции и множестве других. Термин «ангина» применим только к заболеваниям, вызванным бета-гемолитическим стрептококком группы А. Все остальные воспаления ткани миндалины следует называть острым или хроническим тонзиллитом.

По этой причине выделять герпетическую ангину, ангину при дифтерии, гриппе, скарлатине и инфекционном мононуклеозе некорректно.

Как протекает ангина у детей

У детей симптомы ангины более выражены, чем у взрослых. Сильнее интоксикация, ребёнок вялый, отказывается от еды, возможны боли в животе, сильные головные боли, тошнота и рвота.

При каких симптомах ангины стоит бить тревогу

Когда обратиться к врачу:

Патогенез ангины

Ворота инфекции — лимфоидные образования кольца Пирогова — Лангханса. Происходит проникновение в них стрептококков, воспалительная реакция и дальнейшее распространение возбудителя, его токсинов и продуктов распада бактерий и клеток организма по лимфатическим путям в углочелюстные лимфоузлы (углочелюстной лимфаденит).

При благоприятном течении этим процесс ограничивается. При барьерной недостаточности стрептококки проникают в околоминдаликовую клетчатку (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс), вызывают токсическое поражение всего организма. При проходе через слуховую трубу в среднее ухо возбудитель способен вызвать развитие отита и синусита. Достаточно редко при выраженном иммунодефиците развивается сепсис.

В ответ на проникновение бактериальных антигенов в организме больного образуются антитела, которые при взаимодействии с антигенами образуют циркулирующие иммунные комплексы антиген-антитело (АГ-АТ). В норме они разрушаются путём фагоцитоза, комплементом и не вызывают иммунопатологических реакций. Однако бывают ситуации, когда механизмы элиминации не срабатывают.

Иммунные комплексы оседают на базальной мембране сосудов (почек) и разрушают её. Далее происходит разрушение подлежащей соединительной ткани. Условиями для этого являются:

Иммунитет развивается с третьего дня: макрофаги подготавливают антигены, образуется суперантиген, и лишь затем передают его Т- и В-лимфоцитам, вырабатывающим специфические антитела. [1] [3] [4]

Классификация и стадии развития ангины

По степени тяжести ангина бывает:

По клинической форме:

По характеру воспаления миндалин:

Осложнения ангины

Осложнения ангины включают пара и метатонзиллярные процессы.

В острый период могут возникнуть:

В период выздоровления:

Диагностика ангины

Подготовка к посещению врача

При повышении температуры свыше 37,5 °С, сильной и мучительной боли в горле, болезненности углочелюстных лимфатических узлов и выраженной интоксикации нужно как можно скорее посетить терапевта. Специальная подготовка для этого не требуется.

Лабораторная диагностика

К методам лабораторной диагностики относятся:

Дифференциальная диагностика

Боли в горле и повышение температуры тела являются достаточно частыми симптомами множества заболеваний, поэтому вопросы отличия ангины от других патологий являются основополагающими в практике любого врача:

Как отличить ангину от ОРЗ или фарингита

При остром респираторном заболевании поражается не паренхима миндалин, а в основном слизистая оболочка ротоглотки и других отделов респираторного тракта, отсутствует углочелюстной лимфаденит. При фарингите затрагиваются поверхностные слои гортани (слизистая оболочка).

Лечение ангины

Как долго лечится ангина

При применении антибактериальной терапии лихорадка и болевой синдром уменьшаются в течение 48-72 часов от момента начала приёма лекарств.

Режим и диета. Рекомендации и противопоказания для заболевших

Лечение осуществляется в домашних условиях, тяжёлые и осложнённые формы ангины лечатся в стационаре.

Режим палатный, диета — общий стол, при выраженном болевом синдроме показана механически и химически щадящая пища, обильное питьё.

Народные методы терапии. Лечение ангины народными способами и средствами недоказательной медицины недопустимо — это опасно для жизни и здоровья.

Антибиотики — лекарства для лечения ангины

Несмотря на длительное и широкое применение антибактериальных препаратов первого поколения бета-гемолитический стрептококк остаётся высокочувствителен к пенициллиновой и аминопенициллиновой группе антибиотиков, которые и являются препаратами первого выбора терапии — к концу вторых суток применения антибиотиков возбудитель уже погибает. При невозможности использования препаратов данных групп возможна замена на цефалоспориновый или макролидный ряд антибиотиков.

Уход на дому

При лечении ангины на дому первые три дня показано активное ежедневное наблюдение врача в целях своевременного выявления развития осложнений и исключения дифтерии зева.

В качестве патогенетической и симптоматической терапии широко используется:

Основа лечения ангины — это высокоэффективная антибактериальная терапия. Поэтому применение трав, снимающих боль в горле, и ингаляций при болезни являются лишь вспомогательными. Противогрибковые препараты и компрессы при патологии не используются.

Выписка больных

Выписка пациентов осуществляется не ранее семи дней нормализации температуры тела при условии нормальных анализов крови, мочи и ЭКГ. [2] [3] [6]

Лечение гнойной ангины

В большинстве случаев ангина ­— это гнойно-воспалительное заболевание, которое требует скорейшего применения антибиотиков и при необходимости нестероидных противовоспалительных и противоаллергических средств.

Лечение простой и хронической ангины

Ангина — это острое заболевание без хронических форм. Однако есть термин «стрептококковое носительство» — отсутствие болезни как таковой, чаще на фоне хронической ЛОР-патологии. В этом случае проводят санирование очага, применяют антибиотики с учётом чувствительности к ним и аппаратно промывают миндалины.

Стоит ли удалять гланды

При ангине не удаляют миндалины. Хирургическое лечение возможно лишь при флегмонозной форме ангины и при редких случаях тяжёлого течения заболевания. При развитии осложнений, например, паратонзиллярного абсцесса производится вскрытие гнойника под местной анестезией и его санация.

Прогноз. Профилактика

Прогноз обычно благоприятный. У людей с тяжёлым иммунодефицитом повышенный риск развития осложнений в острый период болезни.

Поможет ли профилактика

Методы профилактики ангины не разработаны. Основное значение при возникновении очага заболевания имеют:

Кормление грудью при болезни

Грудное вскармливание при ангине можно продолжить. Однако необходимо соблюдать меры профилактики заражения ребёнка:

Также следует принимать индивидуально подобранный антибиотик, разрешённый при грудном вскармливании.

Источник

Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе

Острый тонзиллит (ангина) имеет различную этиологию, и назначение антибиотиков не всегда обосновано. Цель статьи — представить современный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при синдроме острого тонзиллита. В статье подробно обсуждается опти

Acute tonsillitis (quinsy) has different etiology, and prescription of antibiotics is not always proved. The purpose of the article is to provide modern algorithm of diagnostics and treatment in syndrome of acute tonsillitis. In the article, optimum tactics of clinical assessment, including use of special scales, microbiological research is discussed in detail, and diagnostic algorithms and tactics of therapy in acute tonsillitis (including Streptococcal tonsillitis) are also suggested.

Острый тонзиллит (ОТ), или ангина, — острое инфекционное заболевание одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца с преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата миндалин. Ангина может быть самостоятельной нозологической формой, а также осложнением или одним из проявлений инфекционных и соматических заболеваний [1].

Выделяют следующие формы ОТ (ангины) [2]:

Катаральная ангина — это воспаление слизистой оболочки миндалин без образования на них налетов.

Фолликулярная ангина — это гнойное расплавление фолликулов миндалин, при этом на фоне гиперемированных и гипертрофированных миндалин наблюдаются множественные беловато-желтоватые, нечетко отграниченные, величиной с «просяное зерно» точки, которые просвечивают сквозь эпителиальный покров в виде округ­лых желтоватых островков размером 3–4 мм. Поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Симановского, вид «звездного неба».

Лакунарная ангина — проявляется увеличением и гиперемией миндалин, с гнойным налетом, исходящим из лакун и распространяющимся по поверхности миндалин, — он состоит из детрита, гноя — желтого, бело-желтого цвета, рыхлой консистенции, легко снимается, растирается шпателем, за пределы миндалин не распространяется, поверхность миндалин после его снятия не кровоточит, налет после снятия не возобновляется.

При пленчато-некротическом тонзиллите отмечается резкая болезненность при глотании, выявляются грязно-серого цвета участки некротизированной ткани миндалин размером до 10–20 мм, незначительный отек миндалин. При отторжении налета образуется кровоточащий дефект ткани миндалин с неровной поверхностью.

Легкая форма ОТ проявляется субфебрильной температурой не более 2–3 суток, незначительной болью в горле при глотании, умеренной общей слабостью, экссудативным или фолликулярным характером тонзиллита, увеличением до 1 см в диаметре подчелюстных лимфоузлов, их умеренной болезненностью.

Среднетяжелая форма ОТ сопровождается лихорадкой 38,5–39,0 °C в течение 4–6 суток, выраженной интоксикацией (слабость, озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушение сна), выраженным тонзиллитом (боль в горле при глотании, большое количество гнойных фолликулов на миндалинах), увеличением регионарных лимфоузлов до 2 см, их выраженной болезненностью.

Тяжелая форма ОТ характеризуется лихорадкой выше 39,0 °C, выраженной интоксикацией, постоянными болями в горле, резкой гиперемией миндалин, распространяющейся на мягкое небо, большим количеством гноя в лакунах, региональные лимфоузлы увеличены до 3 см, болезненные, могут быть признаки поражения почек.

Повторный ОТ — заболевание, возникающее ежегодно или не позже, чем через два года после ранее перенесенного, и характеризуется более частым формированием тонзиллогенной патологии.

ОТ поражает чаще всего детей в школьном и подростковом возрасте. В раннем детском (до 3 лет) и в возрасте старше 50 лет частота возникновения ОТ ниже. Это связано с возрастным несовершенством лимфоидной ткани глотки у детей и ее возрастной инволюцией после 50 лет [1].

Основным возбудителем ангины считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от нескольких часов до 2–4 суток. Характерны острое начало болезни с повышением температуры тела до 37,5–39 °C, озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, нередки артралгии, миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка и задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин, без образования кровоточащего дефекта. У всех больных наблюдаются уплотнение, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти. В гемограмме характерен лейкоцитоз 9–12 × 109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, иногда до 40–50 мм/ч, также отмечается повышение уровня С-реактивного белка в крови.

Актуальность стрептококковой ангины обусловлена не только широким распространением, но и большим количеством осложнений. Известно более 80 осложнений, в том числе: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептококковый гломерулонефрит, полиартрит, системный васкулит, инфекционно-аллергический миокардит, отит, перитонзиллярный абсцесс и т. д. [3–5].

Вместе с тем ОТ может быть другой бактериальной этиологии (дифтерийной, туляремийной, сифилитической, туберкулезной) и кандидозной. ОТ могут вызывать и различные вирусы — вирус простого герпеса, вирус Эптштейна–Барр, цитомегаловирус, аденовирусы и энтеровирусы.

С возрастом этиология ОТ претерпевает значительные изменения. По данным Л. Г. Аистовой и соавт. (2012), у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет в 44% случаев ОТ обусловлен множественной микст-герпетической инфекцией, в 31% случаев — условно-патогенной микрофлорой (Neisseria perflava), в 35% — стрептококками разных групп (А, F, D). У детей в возрасте от 3 до 7 лет, напротив, герпесвирусы были обнаружены лишь в 9% случаев, а в 77% случаев ангина была вызвана бактериальной флорой и не осложнялась герпетической инфекцией, стрептококки групп А, F, D диагностировались в 28% [6].

Сходные результаты получены А. Ю. Медведевым и соавт. (2011). При ОТ были выделены стрептококки разных видов: Streptococcus pneumoniae — у 52%, Streptococcus pyogenes — у 18%, Streptococcus agalactiae — у 2% больных, стафилококки (Staphylococcus aureus и др.) — у 18%. У 10% пациентов в качестве самостоятельных возбудителей ОТ отмечены грамотрицательные и грамположительные условно-патогенные бактерии, у 18% обнаружены герпесвирусы [7].

В связи с широким разнообразием этиологии ОТ перед инфекционистами и педиатрами стоит важная задача — грамотная диагностика и своевременное назначение адекватной терапии. В современной России 95% больных ОТ получают антибиотики, в том числе нередко врачами поликлиник назначаются малоэффективные препараты: ампициллин (45%), эритромицин (19%), ципрофлоксацин (7%), доксициклин (6%) и др. [5]. Не каждый ОТ нуждается в назначении антибиотиков, но они обязательны при стрептококковой ангине. При последней главной задачей антибактериальной терапии (АБТ) является эрадикация стрептококка группы А, так как только в этом случае устраняется риск развития такого осложнения, как ОРЛ.

Необоснованное применение антибиотиков приводит к развитию микробной резистентности к ним, развитию осложнений (анафилактические реакции, нарушение кишечного баланса, развитие грибковых осложнений), повышает стоимость терапии.

Для диагностики ОТ, обусловленного БГСА [2, 8], используются:

Однако ни один из этих методов не имеет 100% эффективности и у каждого имеются недостатки.

Учитывая, что ни один клинический симптом не может являться абсолютным доказательством в выявлении стрептококковой ангины и диагностическая значимость различных симптомов неодинакова, прогрессивным шагом явилась формализация симптомов с их сведением в клинические шкалы. По ним врач узнает вероятность выделения БГСА при культуральном исследовании мазка из ротоглотки. Разработаны следующие шкалы: шкала Бриза (1975), шкала Уолша (1977), шкала Сентора (1981), шкала МакАйзека (1998). Чем выше по ним суммарная оценка, тем выше вероятность выделения БГСА. Предсказательная сила клинических шкал недостаточно велика (при максимальной оценке по шкале МакАйзека 51–53%), в связи с чем даже при наличии у пациента максимальной оценки нельзя с уверенностью поставить стрептококковый тонзиллит. Однако шкалы позволяют выявить группу пациентов с низким риском стрептококковой ангины. Если используется клиническая шкала Сентора или МакАйзека, то при оценке в 1 балл и менее риск выделения БГСА не превышает 10% [8, 9].

Шкала МакАйзека у больного ОТ предусматривает [9]:

Врачебная тактика у больного ОТ зависит от числа баллов по шкале МакАйзека и представлена в табл. 1.

Золотым стандартом обследования пациента с жалобами на боль в горле является бактериологическое исследование мазка из ротоглотки [10–12]. Техника забора мазка оказывает существенное влияние на чувствительность метода. Мазок берется с помощью тампона с поверхности миндалин, из устьев крипт миндалин и с задней стенки глотки. Не следует прикасаться тампоном к другим участкам слизистой оболочки до и после забора материала. Мазок нельзя забирать вскоре после приема пищи. Материал не может быть репрезентативным, если взят после начала АБТ. Чувствительность культурального метода составляет 90%, специфичность 95–99%. Минусом этого метода является получение ответа только через 1–2 дня после забора материала, а также необходимость наличия бактериологической лаборатории [12]. Стремление избежать данных недостатков привело к разработке экспресс-тестов, позволяющих выявить БГСА непосредственно в мазке из ротоглотки [11, 12]. Сравнительная характеристика этих тестов приведена в табл. 2.

Чувствительность тестов первого и второго поколений не является фиксированной величиной и зависит от количества микроорганизмов в материале и выраженности клинической картины. Чем ниже оценка по клинической шкале и чем меньше количество БГСА, тем менее чувствительна система [12].

Экспресс-тесты дополняют, но не заменяют культуральный метод, так как отрицательный результат экспресс-диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания [13]. Кроме того, только при выделении возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам, что является важным аспектом в работе над уменьшением антибиотикорезистентности [14]. Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4–10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории, а чувствительность и специфичность современных тестов второго поколения, превышающие 90%, позволяют отказаться от дублирующего бактериологического исследования при отрицательном результате экспресс-теста [15].

К. В. Шпынев и соавт. (2007) предложили следующий алгоритм диагностики и тактики лечения ОТ [3] (рис.).

Терапия ОТ любой этиологии включает постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диету с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье. Всем больным ОТ показана патогенетическая и симптоматическая терапия нестероидными противовоспалительными (НПВС) и антигистаминными препаратами.

Лихорадка ниже 38 °C у исходно здоровых детей и взрослых в основном не требует лечения. Однако при стрептококковой ангине лихорадка часто сочетается с проявлениями интоксикации, что заметно ухудшает самочувствие больных.

Жаропонижающая терапия при ОТ показана [16]:

Назначение с этой целью ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) детям и подросткам запрещено в США с 70-х годов, а в России — с конца 1990-х гг., ввиду доказанной связи их применения с развитием синдрома Рея. В качестве безрецептурного жаропонижающего не используется Анальгин, что связано с опасностью развития агранулоцитоза и коллапса с гипотермией; этот препарат назначается только как обезболивающее или для быстрого снижения температуры по особым показаниям в составе литической смеси: в/м Анальгин 50% раствор 0,1–0,2 мл/10 кг + Папаверин 0,1–0,2 мл 2% раствора. Парацетамол — часто применяемый антипиретик и легкий анальгетик у детей, производное фенацетина, но значительно менее токсичен, чем последний. Противопоказан при заболеваниях печени. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) — производное пропионовой кислоты — обладает жаропонижающими, болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. В настоящее время применяется более чем в 30 странах [16].

Безопасность Нурофена для детей обусловлена:

При наличии аллергических заболеваний в анамнезе и сопутствующей патологии органов пищеварения рационально использование парацетамола или Нурофена в свечах в связи с отсутствием в ректальной форме вкусовых добавок и прямого воздействия на слизистую оболочку желудка [16].

Местное лечение включает полоскание горла растворами, содержащими антисептические или противовоспалительные средства, с целью механического удаления детрита с миндалин. Оно имеет ведущее значение по сравнению с орошением горла аэрозолями. Наиболее эффективным аэрозолем на сегодняшний день является Мирамистин. Симптоматическая и местная терапия при острых тонзиллитах сокращает срок течения заболевания на один день, что не означает, что ей стоит пренебрегать.

Препараты, рекомендуемые для местного лечения ОТ:

Растворы для полоскания должны быть как можно более свежими и теплыми. Полоскания следует проводить минимум 3 раза в день, особенно после еды. После процедуры нельзя есть и пить в течение 20–30 минут. Одно полоскание должно продолжаться минимум 30 секунд.

Системная АБТ ориентирована на эрадикацию основного возбудителя ангины — БГСА [17]. При выборе АБТ следует учитывать, что БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Путь введения при системной АБТ должен обеспечить необходимую концентрацию препарата в очаге инфекции, быть простым и не тягостным для ребенка. Амбулаторным больным антибиотики обычно назначают внутрь, за исключением тех случаев, когда достаточно бывает одной внутримышечной инъекции. В стационаре антибиотик часто вводится внутримышечно (в отсутствие нарушений свертывания крови), а при тяжелых формах и возможности венозной катетеризации — внутривенно. К парентеральному введению антибиотиков необходимо прибегать в начале лечения, а при улучшении состояния больного целесообразно перейти на прием препарата внутрь. В педиатрии это положение особенно важно для сокращения негативных реакций со стороны ребенка.

Препаратами первого ряда в лечении инфекционных процессов, вызванных пиогенным стрептококком, как в России, так и за рубежом являются полусинтетические пенициллины [8, 18, 19]. Бета-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность [4, 8]. Вместе с тем резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикацию БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами [18]. Макролидные антибиотики в связи с быстрым ростом резистентности к ним стрептококков являются препаратами III линии терапии острого тонзиллита [20].

Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс АБТ (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней). Раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания. Повторное микробиологическое исследование по окончании АБТ показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в каком-то отдельном регионе [14].

Выбор препарата для АБТ стрептококкового ОТ отражен в табл. 3.

Клинический эффект применения пенициллинов оценивается на рубеже 48–72 часов терапии, макролидов (азалидов) — 48–56 часов.

Пересмотр начальной АБТ проводится при:

При неэффективности природных пенициллинов и при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите назначаются внутрь курсом 10 дней другие антибактериальные препараты: амоксициллин/клавунат, цефуроксим аксетил, клиндамицин, линкомицин [14, 17, 18].

К ошибкам терапии стрептококкового тонзиллита относятся [14, 18]:

Острый тонзиллит другой этиологии может иметь сходные симптомы. Дифференциальная диагностика тонзиллита проводится при фарингоскопии на основании преобладания тех или иных изменений в миндалинах, а также с учетом других изменений в зеве и общих проявлений заболевания, в том числе симптомов, характерных для тех или иных инфекционных заболеваний.

Самым опасным заболеванием, сопровождающимся ОТ, является дифтерия. Дифтерия может протекать в локализованной и токсической формах. Локализованной форме дифтерии ротоглотки свойственны острое или подострое начало, познабливание, повышение температуры тела до 38 °C, головная боль, разбитость — признаки умеренно выраженной интоксикации. Боль в горле может появиться не сразу, она не очень сильная. Налет на миндалинах формируется уже в первые часы, а к концу первых суток (началу вторых суток) образуется плотная пленка с гладкой поверхностью серовато-белого, перламутрового цвета. Вокруг налетов — неяркая гиперемия слизистой оболочки с цианотичным оттенком. В ранние сроки можно снять пленку без травмирования слизистой оболочки. В дальнейшем налет уплотняется, утолщается, и при попытке его снять слизистая оболочка кровоточит. На участках, где налет был снят, он образуется снова. Налет возвышается над поверхностью миндалин, край его четко отграничен от здоровой ткани. Отечность миндалин соответствует интенсивности образования налета. Реакция лимфатических узлов выражена умеренно. Период повышенной температуры тела при локализованной дифтерии длится 3 дня. С нормализацией температуры уменьшается боль в горле, но налеты на миндалинах сохраняются 6–7 дней [21].

Токсическая дифтерия ротоглотки начинается остро, с озноба, головной боли, тошноты, сильной боли в горле. Температура тела повышается до 39–40 °C. Фибринозные налеты при токсической дифтерии обнаруживаются в первые часы болезни. Со второго дня они уплотняются, распространяются за пределы миндалин. Ранний признак токсической дифтерии — отек слизистой оболочки ротоглотки, который с миндалин распространяется на мягкое небо, дужки, язычок. Рельеф миндалин сглаживается, и они сливаются с тканью дужек, смыкаются внутренними поверхностями. Отек не имеет четких границ, быстро нарастает, миндалины приобретают багрово-синюшный оттенок; гиперемия может быть яркой. Отмечаются сильная боль при глотании, затруднение при приеме любой пищи, боль в области шеи, изо рта исходит сладковато-приторный запах. С первого дня болезни происходит значительное увеличение лимфатических узлов, они плотные и болезненные [21].

Отек подкожной клетчатки шеи выявляется со второго дня болезни. Он тестоватой консистенции, безболезненный, распространяется от регионарных лимфатических узлов на шею. Распространение отека клетчатки служит критерием оценки степени тяжести токсической дифтерии ротоглотки: при локализации отека только над регионарными лимфатическими узлами говорят о субтоксической форме, если нижняя граница доходит до 1-й шейной складки — о токсической форме I степени, до ключиц — II степени, ниже ключиц — III.

На ангину Симановского–Плаута–Венсана приходится 5–8% всех ангин. Она обусловлена ассоциацией двух микроорганизмов: Borrelii vincenti и веретенообразной палочки — Fusobacterii fusiforme hoffman, и характеризуется отсутствием выраженной интоксикации. Температура тела не повышается выше субфебрильных значений. Боли в горле слабо выражены. Процесс чаще односторонний, проявляется сероватым налетом с последующим образованием кратерообразной язвы и гнилостным запахом изо рта.

Кандидомикоз также практически не сопровождается общими симптомами, часто развивается на фоне ВИЧ-инфекции или других иммунодефицитов. Налет напоминает творожистую массу, после снятия налетов слизистая не кровоточит. Налеты могут сливаться и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Шейный лимфаденит не характерен [1].

Герпангина чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет. Возбудителем считают вирус Коксаки типа А. Эта форма тонзиллита сопровождается выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой. На передних небных дужках видны везикулы с серозным содержимым, сами небные миндалины могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они покрыты мелкими белыми пузырьками или изъязвлениями [1].

Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр, характерны выраженное недомогание, лихорадка до 38–39 °C, боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких лимфоузлов шеи, храпящее дыхание, заложенность носа, позднее появляется реакция и других групп лимфоузлов. Сроки появления тонзиллита отстают от других признаков инфекционного мононуклеоза. Налеты на миндалинах белого или бело-желтого цвета, отделяются с трудом. В гемограмме первоначальная лейкопения сменяется выраженным лейкоцитозом (до 20–30 × 109/л), в лейкоцитарной формуле до 80–90% составляют лимфоциты, моноциты и атипичные мононуклеары. При инфекционном мононуклеозе противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин солютаб), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы через 5–7 дней после начала приема.

Паратонзиллярный абсцес является осложнением хронического тонзиллита, развивается вслед за его обострением. Для него характерны высокая лихорадка и выраженная интоксикация. Боль в горле резкая, нарастающая по интенсивности по мере развития болезни. Больной из-за болей не может проглатывать пищу, воду, слюну. Характерно вынужденное положение головы с наклоном в сторону, тризм жевательной мускулатуры (при формировании абсцесса). Гиперемия зева яркая, могут быть налеты, которые легко снимаются и растираются. Нет соответствия распространенности налета и отека — увеличение отека не сопровождается переходом налета с миндалин на мягкое небо; налета вообще может не быть. Отек и инфильтрация односторонние, выраженные, отмечается нависание свода зева. Характерна гиперсаливация.

Врачебная тактика при тонзиллите, обусловленном указанными этиологическими агентами, предусматривает своевременное направление больного в инфекционный стационар для проведения лабораторного обследования и лечения в соответствии с этиологией заболевания.

Литература

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе/ Е. И. Краснова, Н. И. Хохлова, В. П. Проворова, А. Н. Евстропов
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 58-63
Теги: инфекции, дифференциальная диагностика, β-гемолитический стрептококк

Источник