с больными почками можно делать прививку
COVID-19: вакцины и противопоказания
Абсолютные
В одной из наших статей мы уже упоминали особенности «строения» антиковидных вакцин (статья «Сравнение вакцин»), являющихся причиной различной реактогенности.
Несмотря на разный механизм действия, общие противопоказания к вакцинации остаются одинаковыми для всех существующих препаратов. И «постоянный» (а не временный) медотвод от прививки выдается в случае:
А медотвод от второй «дозы» показан, если после введения первой имели место: лихорадка свыше 40С, судороги, анафилактический шок, коллапс, отек в месте введения диаметром более 8см (в частности для «КовиВака») и другие зафиксированные тяжелые реакции после первой прививки.
Временные
К временным противопоказаниям относят:
вакцинация при которых должна быть отложена не менее, чем на 2-4 недели (не менее 4-х недель для «ЭпиВакКороны») после выздоровления или достижения полной ремиссии.
А при легком течении ОРВИ, а также острых кишечных инфекций, сделать прививку можно уже через несколько дней после нормализации температуры.
Относительные
С осторожностью проводить вакцинацию можно тем, кто имеет:
И окончательное решение в пользу прививки или медотвода остается на усмотрение лечащего врача, соотносящего риск потенциального заражения с риском вероятных осложнений от прививки.
Для людей с аутоиммунными патологиями и злокачественными новообразованиями применение вакцин может быть ассоциировано с особыми рисками, ввиду стимуляции иммунной системы и непредсказуемой реакции на последнюю. Однако ввиду недостатка данных о процентной вероятности и характере поствакцинальных осложнений у таких пациентов, решение о вакцинации все также остается на усмотрение лечащего врача.
Можно не вакцинироваться тем, кто имеет после перенесенной инфекции антитела IgG к S1-белку коронавируса. По крайней мере на протяжении 6 месяцев с момента «задокументированной» инфекции.
Ну а если антитела выработались бессимптомно – вопрос о необходимости в вакцинации решается индивидуально, в зависимости от характера работы пациента.
Особые указания
Таковых у имеющихся на сегодня вакцин – не много, а именно:
Примечательно, что прямых противопоказаний для людей с нарушениями свертывания, пока ни одна инструкция к вакцинам не содержит.
Ну а пока тем, кто имеет отягощенную наследственность или факторы риска по тромбозам, перед тем, как пойти на прививку рекомендуется проверить кровь на «свертывание» и оценить генетическую предрасположенность к тромбозам.
Разумеется, аннотация к вакцинам еще не полная и будет дополняться, по мере накопления наблюдений.
Прививка от коронавируса при заболеваниях почек, мочекаменной болезни, аденоме простаты
Как и любые лекарства, препараты для вакцинации от COVID-19 имеют ряд противопоказаний. Они делятся на абсолютные — полностью запрещающие прививку, и относительные, при которых процедуру откладывают на определенное время. Разработчиками препаратов установлен точный перечень противопоказаний. Со временем он может обновляться с официальной регистрацией изменений. Рассмотрим актуальные на сегодня противопоказания в отношении различных урологических заболеваний.
Делают ли прививку при мочекаменной болезни
Сразу ответим на вопрос, можно ли делать прививку при мочекаменной болезни. Наличие камней в почках, мочевом или желчном пузыре, в мочеточнике не входит в список абсолютных противопоказаний. Исключение составляют только хронические заболевания в стадии обострения. Если на момент вакцинации у пациента наблюдаются острые симптомы мочекаменной болезни, то прививка противопоказана. Если никаких признаков нет и самочувствие хорошее — прививаться можно, но предварительно стоит проконсультироваться с врачом.
При аденоме простаты
Аденома предстательной железы — доброкачественная опухоль, а не рак. Но в то же время она является хроническим заболеванием. Прививка от коронавируса при аденоме простаты не относится к абсолютным противопоказаниям, но при обострении заболевания вакцинация не проводится. Учитывая это, при подобном диагнозе пациенту необходимо обязательно предварительно проконсультироваться с врачом, чтобы быть уверенным, что болезнь не находится в стадии обострения.
При заболеваниях почек
Если рассматривать вопрос, можно ли прививаться с больными почками, нужно сказать, что сами по себе заболевания этих органов не являются противопоказанием к вакцинации. Подобные болезни не входят в официальный список ограничений. В то же время при хронических заболеваниях почек прививки ставят с осторожностью, в том числе потому, что причиной часто выступают аутоиммунные патологии, при которых на любую вакцину могут возникать нежелательные реакции.
Главное правило здесь — не делать прививку на стадии обострения, когда симптомы болезни наблюдаются в выраженной форме. Еще один важный вопрос, можно ли прививаться с одной почкой. Если нет тяжелой почечной недостаточности и противопоказаний по другим болезням, то вакцинироваться можно.
Прививка от коронавируса при онкологических урологических заболеваниях
В особую категорию в вопросе вакцинации относят пациентов, имеющих онкологические заболевания, поскольку при таких диагнозах прививка может представлять серьезный риск. Но необходимо учитывать, что коронавирус способен нанести человеку еще больший вред. Поэтому решение о необходимости вакцинации от коронавируса при раке простаты, мочевого пузыря, почек и других мочеполовых органов принимается индивидуально в каждом случае.
При наличии онкологических заболеваний врач оценивает состояние пациента и определяет соотношение пользы и риска прививки при конкретном диагнозе. При этом учитывается, принимает ли человек иммуносупрессивные препараты, которые подавляют иммунитет. Такие средства могут не дать развиться нормальной иммунной реакции. В связи с этим прием препаратов после вакцинации отменяют на определенное время. Точное решение принимает только специалист на основании имеющейся у пациента клинической картины.
Итог — делают или нет прививку при урологических заболеваниях
При любых урологических заболеваниях в острой форме и при обострении хронических болезней прививка от коронавируса противопоказана. Вакцинацию откладывают до момента выздоровления, чтобы введенный препарат не ухудшил ситуацию и не вызвал негативную реакцию организма. После выхода в ремиссию должно пройти не менее 2-4 недель, и только после этого можно проходить вакцинацию. При онкологических заболеваниях оценивают, насколько польза прививки выше риска при конкретном диагнозе.
В любом из перечисленных случаях перед прививкой необходимо проконсультироваться с врачом. Только специалист может точно сказать, можно проходить вакцинацию или стоит ее отложить на некоторое время. Если вы столкнулись с таким вопросом — обратитесь в клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Врач сможет оценить ваше состояние и дать рекомендации по вакцинации от коронавируса.
Вакцинация пациентов с заболеваниями почек и после трансплантации — рекомендации руководителя НПЦ нефрологии и патологии трансплантированной почки О.Н.Котенко
Для людей с болезнями почек COVID-19 представляет особую опасность, в большинстве случаев им можно и нужно прививаться. О том, как сейчас оказывается помощь нефрологическим пациентам в Москве и о рекомендациях по вакцинации рассказывает Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, руководитель научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ №52.
Как организована в Москве помощь нефрологическим пациентам во время пандемии?
Вся мощная нефрологическая служба ГКБ№52 сейчас работает на лечение профильных пациентов с COVID-19, здесь мы лечим всех трансплантированных пациентов с COVID-19, пациентов, получающих программный гемодиализ и патогенетическую терапию. Эта группа нуждается в особом подходе и требует не только адекватной противовирусной терапии, но и в серьезной коррекции иммуносупрессивной терапии, с тем, чтобы почки, в том числе пересаженные, могли нормально работать. Нам удалось выработать достаточно эффективную тактику лечения таких больных. Разработаны действенные протоколы, алгоритмы ведения пациентов, которые предусматривают выбор препаратов, обеспечивающих наилучший баланс эффективности и безопасности.
Неинфицированных пациентов принимают нефрологические отделения ГКБ им. Боткина, ГКБ им. Юдина, ГКБ им. Ерамишанцева. Амбулаторную помощь оказывает научно-практический центр нефрологии и патологии трансплантированной почки городской больницы № 52, где в том числе активно и успешно используем телемедицинские технологии. Диализная служба Москвы ни на один день не сбавляла оборотов. Практически сразу была разработана инструкция по маршрутизации пациентов, введены эпидемиологические меры в диализных залах. Для пациентов с COVID-19 в Москве работают три диализных отделения, в обсервационное диализное отделение ГКБ № 52 скорая помощь привозит тех, кто болен, но не нуждается в госпитализации, а также пациентов, находящихся на карантине. Остальные отделения нефрологической службы оказывают помощь пациентам с COVID-19 в сочетании с заболеваниями почек.
Как COVID-19 влияет на функции почек? Почему заболевание особо опасно для людей с заболеваниями почек?
COVID-19 – коварная болезнь, которая поражает все органы и системы человека. При тяжелом течении коронавирусной пневмонии к дыхательной недостаточности зачастую добавляется и почечная недостаточность. Тяжелая почечная недостаточность требует начинать заместительную почечную терапию с помощью аппаратов искусственной почки.
Кроме того, надо понимать, что работа почек тесно связана с работой большинства других органов. Люди с сахарным диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией, находящиеся в группе риска тяжелого течения COVID-19, имеют те или иные нарушения функции почек.
Отмечу еще и больший риск заражения среди пациентов, которые должны получать гемодиализ и в силу жизненной необходимости не могут соблюдать изоляцию. Во всем мире среди них значительный процент смертности. Мы добились значительного снижения этого печального показателя за счет высокого уровня вакцинации среди диализных пациентов – бригады с вакцинами приезжали прямо в диализные залы.
Рекомендуете ли Вы вакцинироваться Вашим пациентам?
В первую очередь вакцинация рекомендована пациентам:
Временными медотводами являются:
Противопоказания к вакцинации:
Риски заражения, тяжелого течения COVID-19 и неблагоприятного исхода слишком велики. Поэтому снизить их с помощью вакцинации крайне важно. Но принимать решение нужно совместно с лечащим врачом. Причины почечной недостаточности могут быть разными, одна из них аутоиммунные заболевания, при которых организм может реагировать на вакцинацию нежелательным образом. Врач должен тщательно взвесить соотношение пользы и риска.
Врачи назвали «железные» основания медотвода от прививки против COVID-19
Для получения медицинского отвода для вакцинации серьезными могут стать только два основания, рассказали РБК опрошенные врачи. По их словам, это либо тяжелая аллергическая реакция, либо гиперчувствительность в анамнезе пациента на компоненты ранее введенных вакцин. Большинство хронических заболеваний и аллергических реакций основанием для медотвода быть не могут.
Другие причины, которые указаны в рекомендациях производителей препаратов и в рекомендациях Минздрава, рассматриваются как основания для того, чтобы временно отложить прививку — до нормализации состояния, но не навсегда, добавили врачи.
Что убедит врача дать медицинский отвод от прививки
К тяжелым аллергическим реакциям на вакцину немедленного типа относят, например, отек Квинке или анафилактический шок, если такие состояния возникали ранее при введении какой-либо другой вакцины, пояснил РБК терапевт, кандидат медицинских наук Андрей Кондрахин. Люди с такими проявлениями в анамнезе наблюдаются у аллергологов и могут получить медицинский отвод от вакцинации.
Пищевая аллергия (например, на клубнику или мед), аллергия на пыльцу или пыль не являются противопоказанием к вакцинации, сообщил РБК врач — аллерголог-иммунолог Владимир Болибок. По его словам, российские вакцины от коронавируса гипоаллергенны, потому что их компоненты не перекрещиваются с пищевыми продуктами, пыльцой, плесенью или бытовой пылью. «В них нет антибиотиков, консервантов, компонентов куриных яиц, дрожжей, липополисахаридов бактерий, то есть того, что бывает в других вакцинах и может вызывать перекрестную аллергию», — объясняет он. Не является противопоказанием к вакцинации и крапивница (дерматит аллергического происхождения), говорила ранее главный внештатный специалист по терапии Министерства здравоохранения России Оксана Драпкина.
Что говорят производители вакцин и Минздрав о противопоказаниях из-за аллергии:
Источники: инструкции к вакцинам «ГамКовидВак» («Спутник V»), «Ковивак», «ЭпиВакКорона», рекомендации Минздрава.
Второе серьезное противопоказание — если человек сталкивался с серьезной реакцией на ранее введенные вакцины. Такая реакция может выражаться в виде высокой и продолжительной температуры, покраснения и отека на месте инъекции размером более 8 см.
В целом небольшое повышение температуры нередко сопровождает вакцинацию и может не являться противопоказанием к прививкам в будущем, объясняет Кондрахин. Имеет значение только действительно высокая температура, выше 40°С. Кроме того, по его словам, далеко не всегда вакцина расценивается как причина температуры. «Сильная общая реакция — это повышение температуры тела выше 40°С в поствакцинальном периоде. При этом связанное с прививкой повышение температуры возникает в срок до трех дней после прививки инактивированными препаратами и в период с пятого по 15-й день с момента введения живой вакцины. Лихорадка вне этих сроков не связана с прививкой», — рассказал терапевт.
По его словам, к тяжелым побочным явлениям, иногда возникающим вследствие вакцин, относят коллаптоидные реакции (проявления сосудистой недостаточности, которые по патогенезу и клиническим признакам напоминают шок. — РБК) и фебрильные, то есть вызванные резким скачком температуры тела, судороги.
Противопоказанием является и аллергическая реакция на предыдущее введение этой же вакцины, говорит врач — аллерголог-иммунолог Владимир Болибок.
«Например, детишек вакцинируем АКДС, если возникла какая-нибудь реакция (чаще всего коклюшный компонент вызывает реакцию), то в следующий раз ребенка вакцинируют любой другой вакциной без коклюшного компонента», — приводит пример эксперт. В случае с вакциной от коронавирусной инфекции нужно смотреть, на какие прививки и их компоненты у человека уже была аллергическая реакция раньше, и анализировать каждый конкретный случай, считает он.
В каждом случае, когда у людей были реакции на другие вакцины, нужно разбираться отдельно, согласен Кондрахин. «В некоторых случаях лучше все же прививку сделать, потому что человеку будет тяжело перенести новую коронавирусную инфекцию», — предупреждает терапевт.
По словам руководителя временного ковидного госпиталя при клинической больнице «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко профессора Заура Шугушева, официально утвержденные противопоказания Минздрава не меняются. «Тяжелые аллергические реакции, такие как анафилактический шок, тяжелые системные заболевания, но не заболевания, протекающие в легкой форме», — рассказал РБК Шугушев.
Клиника «Рассвет» отмечает в рекомендациях относительно прививки от COVID-19, что анафилактический шок на другие вакцины в прошлом предполагает увеличение интервала наблюдения за таким пациентом со стандартных 30 минут до 2 часов.
Временные противопоказания к вакцинации
Рекомендации Минздрава, в которых говорится о противопоказании для тех, у кого обострение хронического заболевания или острая фаза инфекционных заболеваний, врачи относят к временным, поясняет профессор, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И. Мечникова РАМН Михаил Костинов.
«Они даются на две-четыре недели и связаны с обострением любого заболевания у человека. После того как он оклемается, через неделю-две можно проводить вакцинацию. И еще, если у человека сейчас есть респираторное заболевание, через две-четыре недели после него можно делать вакцину», — говорит Костинов. Абсолютным противопоказанием для вакцинации от COVID-19 Костинов называет только «выраженную аллергию» в виде анафилактического шока на введение первой дозы такой же вакцины.
Что говорят производители вакцин и Минздрав о временных противопоказаниях:
Источники: инструкции к вакцинам «ГамКовидВак» («Спутник V»), «Ковивак», «ЭпиВакКорона», рекомендации Минздрава.
Само по себе хроническое заболевание — это не противопоказание, а вот его обострение в какой-то период — это противопоказание, согласна главврач клиники «Твой доктор» Татьяна Романенко. К категории пациентов со временным отводом от прививки можно отнести и тех, кто переболел коронавирусной инфекцией в последние шесть месяцев, а также тех, кто недавно перенес хирургическое вмешательство, считает терапевт Кондрахин.
Временный медицинский отвод от вакцинации также могут получить люди, которые хотят посоветоваться с узким специалистом насчет того, можно ли им делать прививку от COVID-19, говорит аллерголог Болибок. Так, например, если ранее были аллергии на прививки, то вопрос нужно решать вместе с врачом-аллергологом.
«Пациент может перед осмотром сказать, что у него была реакция на предыдущее введение такой-то вакцины. А терапевт, который проводит осмотр пациента перед вакцинацией, может дать временный медотвод на конкретный срок, пока специалист подтвердит или не подтвердит это решение», — говорит Болибок.
Как временный отвод от прививки можно рассматривать и противопоказания, которые касаются пациентов с хроническими заболеваниями, таким людям прививки нужно обсуждать со своими лечащими врачами, говорит врач-терапевт Альбина Стрельченко.
«Большая часть хронических заболеваний не является противопоказанием для вакцинации. Например, заболевание сердечно-сосудистое, человек страдает артериальной гипертензией, ему подобрана правильно терапия, он все соблюдает, почему бы его не привить? Никаких противопоказаний нет», — говорит она. То же самое относится к диабету, если человек соблюдает предписания лечащего врача.
Однако в некоторых случаях все же придется обращаться к профильным специалистам. «Если, например, системные заболевания, как ревматоидный артрит, люди на гормонах, постоянное изменение дозировки, — тут, конечно, только узкий специалист. Нужно смотреть, у кого что, решение зависит от серьезности заболевания, степени его тяжести — единого шаблона для всех нет», — уверена Стрельченко. То же самое относится к онкологическим заболеваниям, консультировать в этом случае может только онколог.
Беременность и грудное вскармливание
Период грудного вскармливания ребенка и беременность были обозначены как противопоказания в инструкциях ко всем трем российским вакцинам векторной «ГамКовидВак», пептидной «ЭпиВакКорона» и инактивированой вакцине «Ковивак», следует из данных Государственного реестра лекарственных средств.
Однако 6 июля были опубликованы последние рекомендации Минздрава (.pdf) относительно вакцинации от COVID-19. В документе больше не говорится, что беременность является противопоказанием для применения препарата «ГамКовидВак» («Спутник V»), этот пункт исключили из списка противопоказаний.
Прививать беременных женщин рекомендуется после 22-й недели, следует из четвертой версии методических рекомендаций (.pdf) Минздрава по организации медпомощи при коронавирусной инфекции беременным и новорожденным, также опубликованных 6 июля. Для непривитых беременных, заболевших COVID-19, выше частота преждевременных родов, риск развития внезапного критического состояния. Если у женщины есть какие-либо хронические заболевания или ожирение, повышается шанс развития тяжелого течения COVID-19.
Клинические данные по применению препарата «Спутник V» у женщин, кормящих грудью, пока отсутствуют, поэтому исключить риск для младенцев на грудном вскармливании нельзя.
При беременности женщины берут справку от акушера-гинеколога, у которого они состоят на учете, и предоставляют эту справку работодателю или в поликлинику, пояснила РБК терапевт Альбина Стрельченко.
Как получить справку о медицинском отводе
Чтобы начать свое путешествие за справкой о медицинском отводе от вакцинации, стоит обратиться к терапевту, утверждает Андрей Кондрахин. «Если у человека была аллергическая реакция, то у него, как правило, уже есть справка. Если этой справки нет, то на основании выписки, которая есть в истории болезни, терапевт делает свое заключение», — поясняет врач.
С больными почками можно делать прививку
Vaccination and chronic kidney disease. Nicolas Janus, Launay-Vincent Vacher, Svetlana Karie, Elena Ledneva, Gilbert Deray (Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 23, Number 3, March 2008, http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/extract/23/3/800)
Введение
Инфекционные заболевания являются второй по частоте причиной смерти пациентов с тХПН. У пациентов с хроническим заболеванием почек (ХЗП) происходит нарушение иммунного статуса, а гемодиализные больные находятся в группе повышенного риска в отношении некоторых инфекций, в связи с применением крови и продуктов крови при лечении этих больных.
У пациентов с ХЗП нарушен клеточный и гуморальный иммунитет, снижена активность клеток иммунной системы (В-клеток, Т-клеток, макрофагов, моноцитов, и др.), что приводит к низкой частоте сероконверсии, низкими пиковыми показателями уровня антител и более быстрым снижением уровня антител, в сравнении со здоровыми. Поэтому обычные режимы вакцинации могут быть неэффективны у таких больных. Цель данной статьи – рассмотреть исследования, касающиеся использования вакцин у пациентов с тХПН, чтобы определить, необходима ли корректировка дозы и интервалов между вакцинациями.
Вакцинация против вируса гепатита В
Гепатит В является одним из самых серьезных инфекционных заболеваний в мире. Считается, что вирусом инфицировано около 200-500 млн. человек. Вирус может передаваться через кровь, другие биологические жидкости, вертикально или горизонтально, в группах высокого риска, включая больных с ХЗП. Пациентам вводится кровь и ее продукты, также возможна контаминация зараженным диализным оборудованием и перекрестная контаминация объектами окружающей среды. Применение вакцины против гепатита В помогло уменьшить ежегодную заболеваемость у диализных пациентов с 3% до 0,05% за период с 1976 по 1997 годы в США. Таким образом, у данных пациентов очень важно применение вакцины. Обычная схема вакцинации представляет собой введение по 10-20 мкг, за 3-4 раза (0-1-2-12 или 0-1-6 месяцев).
Обнаружено, что эффективность вакцинации против гепатита В у пациентов с тХПН ниже, чем у больных с нормальной функцией почек. У этих больных ниже частота сероконверсии, ниже пиковые титры антител, и быстро снижается уровень антител. На частоту сероконверсии у них отрицательно влияют возраст, пол, наличие ожирения, нарушенный нутриционный статус и курение. Для улучшения эффективности вакцинации изучались различные методы.
В таблице 1 представлены исследования, в которых изучалась эффективность и безопасность высоких доз вакцины – 40 мкг – в четырехкратном режиме введения. У пациентов с тХПН частота сероконверсии составила 6—90,5%.
Во всех этих исследованиях предполагалось улучшить иммунный ответ путем введения более высоких доз вакцины (чем стандартные 10-20 мкг). В исследовании McNulty et al. с участием 121 пациента с умеренной почечной недостаточностью проводилось сравнение доз 40 и 20 мкг, в трехкратном режиме (месяц 0-1-6). Частота сероконверсии была выше у пациентов, получивших 40 мкг.
В исследовании Charest et al проводилось сравнение внутримышечного и внутрикожного методов введения вакцины. Внутрикожно вакцина вводилась в дозе 5 мкг, по 2 раза в месяц, а в/м – по 40 мкг в режиме 0-1-2-6 месяцев. У большинства пациентов частота сероконверсии была высокой, 97,6% в группе в/к введения и 90,5% в группе в/м введения. Авторы рекомендуют вводить вакцину внутрикожно, в дозе 4 мкг каждые 2 недели, до достижения пикового уровня антител более 1000 МЕ/л, или же с общей продолжительностью вакцинации 18 месяцев.
В исследовании Jadoul et al изучалось повторное введение стандартных доз вакцины – по 20 мкг, ежемесячно, до достижения уровня антител 100 МЕ/л, или до 10 доз. Через 5 месяцев частота сероконверсии составила 42%, а через 12 месяцев – 70%.
В одном исследовании изучалась эффективность ежегодной вакцинации пациентов с хронической почечной недостаточностью до начала диализной терапии. По заключению авторов, у пациентов, не получающих диализ, иммунный ответ на вакцинацию против гепатита В выражен лучше, чем у диализных пациентов.
Вакцинация против гепатита В является очень важна при лечении пациентов с тХПН, так как они находятся в группе высокого риска развития гепатита В. Пациенты должны быть иммунизированы как можно скорее, и, если возможно, еще до начала диализной терапии. Показатели, полученные в разных исследованиях, в значительной степени отличаются. Это может быть связано с влиянием различных факторов, связанных с ухудшением частоты сероконверсии – пожилой возраст, мужской пол, предшествующие переливания крови. Для увеличения частоты сероконверсии изучались различные режимы вакцинации и дозы.
Рекомендовано проводить вакцинацию: