с больными почками можно делать прививку

COVID-19: вакцины и противопоказания

Абсолютные

В одной из наших статей мы уже упоминали особенности «строения» антиковидных вакцин (статья «Сравнение вакцин»), являющихся причиной различной реактогенности.

Несмотря на разный механизм действия, общие противопоказания к вакцинации остаются одинаковыми для всех существующих препаратов. И «постоянный» (а не временный) медотвод от прививки выдается в случае:

А медотвод от второй «дозы» показан, если после введения первой имели место: лихорадка свыше 40С, судороги, анафилактический шок, коллапс, отек в месте введения диаметром более 8см (в частности для «КовиВака») и другие зафиксированные тяжелые реакции после первой прививки.

Временные

К временным противопоказаниям относят:

вакцинация при которых должна быть отложена не менее, чем на 2-4 недели (не менее 4-х недель для «ЭпиВакКороны») после выздоровления или достижения полной ремиссии.

А при легком течении ОРВИ, а также острых кишечных инфекций, сделать прививку можно уже через несколько дней после нормализации температуры.

Относительные

С осторожностью проводить вакцинацию можно тем, кто имеет:

И окончательное решение в пользу прививки или медотвода остается на усмотрение лечащего врача, соотносящего риск потенциального заражения с риском вероятных осложнений от прививки.

Для людей с аутоиммунными патологиями и злокачественными новообразованиями применение вакцин может быть ассоциировано с особыми рисками, ввиду стимуляции иммунной системы и непредсказуемой реакции на последнюю. Однако ввиду недостатка данных о процентной вероятности и характере поствакцинальных осложнений у таких пациентов, решение о вакцинации все также остается на усмотрение лечащего врача.

Можно не вакцинироваться тем, кто имеет после перенесенной инфекции антитела IgG к S1-белку коронавируса. По крайней мере на протяжении 6 месяцев с момента «задокументированной» инфекции.

Ну а если антитела выработались бессимптомно – вопрос о необходимости в вакцинации решается индивидуально, в зависимости от характера работы пациента.

Особые указания

Таковых у имеющихся на сегодня вакцин – не много, а именно:

Примечательно, что прямых противопоказаний для людей с нарушениями свертывания, пока ни одна инструкция к вакцинам не содержит.

Ну а пока тем, кто имеет отягощенную наследственность или факторы риска по тромбозам, перед тем, как пойти на прививку рекомендуется проверить кровь на «свертывание» и оценить генетическую предрасположенность к тромбозам.

Разумеется, аннотация к вакцинам еще не полная и будет дополняться, по мере накопления наблюдений.

Источник

Прививка от коронавируса при заболеваниях почек, мочекаменной болезни, аденоме простаты

Как и любые лекарства, препараты для вакцинации от COVID-19 имеют ряд противопоказаний. Они делятся на абсолютные — полностью запрещающие прививку, и относительные, при которых процедуру откладывают на определенное время. Разработчиками препаратов установлен точный перечень противопоказаний. Со временем он может обновляться с официальной регистрацией изменений. Рассмотрим актуальные на сегодня противопоказания в отношении различных урологических заболеваний.

с больными почками можно делать прививку

Делают ли прививку при мочекаменной болезни

Сразу ответим на вопрос, можно ли делать прививку при мочекаменной болезни. Наличие камней в почках, мочевом или желчном пузыре, в мочеточнике не входит в список абсолютных противопоказаний. Исключение составляют только хронические заболевания в стадии обострения. Если на момент вакцинации у пациента наблюдаются острые симптомы мочекаменной болезни, то прививка противопоказана. Если никаких признаков нет и самочувствие хорошее — прививаться можно, но предварительно стоит проконсультироваться с врачом.

При аденоме простаты

Аденома предстательной железы — доброкачественная опухоль, а не рак. Но в то же время она является хроническим заболеванием. Прививка от коронавируса при аденоме простаты не относится к абсолютным противопоказаниям, но при обострении заболевания вакцинация не проводится. Учитывая это, при подобном диагнозе пациенту необходимо обязательно предварительно проконсультироваться с врачом, чтобы быть уверенным, что болезнь не находится в стадии обострения.

При заболеваниях почек

Если рассматривать вопрос, можно ли прививаться с больными почками, нужно сказать, что сами по себе заболевания этих органов не являются противопоказанием к вакцинации. Подобные болезни не входят в официальный список ограничений. В то же время при хронических заболеваниях почек прививки ставят с осторожностью, в том числе потому, что причиной часто выступают аутоиммунные патологии, при которых на любую вакцину могут возникать нежелательные реакции.

Главное правило здесь — не делать прививку на стадии обострения, когда симптомы болезни наблюдаются в выраженной форме. Еще один важный вопрос, можно ли прививаться с одной почкой. Если нет тяжелой почечной недостаточности и противопоказаний по другим болезням, то вакцинироваться можно.

с больными почками можно делать прививку

Прививка от коронавируса при онкологических урологических заболеваниях

В особую категорию в вопросе вакцинации относят пациентов, имеющих онкологические заболевания, поскольку при таких диагнозах прививка может представлять серьезный риск. Но необходимо учитывать, что коронавирус способен нанести человеку еще больший вред. Поэтому решение о необходимости вакцинации от коронавируса при раке простаты, мочевого пузыря, почек и других мочеполовых органов принимается индивидуально в каждом случае.

При наличии онкологических заболеваний врач оценивает состояние пациента и определяет соотношение пользы и риска прививки при конкретном диагнозе. При этом учитывается, принимает ли человек иммуносупрессивные препараты, которые подавляют иммунитет. Такие средства могут не дать развиться нормальной иммунной реакции. В связи с этим прием препаратов после вакцинации отменяют на определенное время. Точное решение принимает только специалист на основании имеющейся у пациента клинической картины.

Итог — делают или нет прививку при урологических заболеваниях

При любых урологических заболеваниях в острой форме и при обострении хронических болезней прививка от коронавируса противопоказана. Вакцинацию откладывают до момента выздоровления, чтобы введенный препарат не ухудшил ситуацию и не вызвал негативную реакцию организма. После выхода в ремиссию должно пройти не менее 2-4 недель, и только после этого можно проходить вакцинацию. При онкологических заболеваниях оценивают, насколько польза прививки выше риска при конкретном диагнозе.

В любом из перечисленных случаях перед прививкой необходимо проконсультироваться с врачом. Только специалист может точно сказать, можно проходить вакцинацию или стоит ее отложить на некоторое время. Если вы столкнулись с таким вопросом — обратитесь в клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Врач сможет оценить ваше состояние и дать рекомендации по вакцинации от коронавируса.

Источник

Вакцинация пациентов с заболеваниями почек и после трансплантации — рекомендации руководителя НПЦ нефрологии и патологии трансплантированной почки О.Н.Котенко

с больными почками можно делать прививку

Для людей с болезнями почек COVID-19 представляет особую опасность, в большинстве случаев им можно и нужно прививаться. О том, как сейчас оказывается помощь нефрологическим пациентам в Москве и о рекомендациях по вакцинации рассказывает Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, руководитель научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ №52.

Как организована в Москве помощь нефрологическим пациентам во время пандемии?

Вся мощная нефрологическая служба ГКБ№52 сейчас работает на лечение профильных пациентов с COVID-19, здесь мы лечим всех трансплантированных пациентов с COVID-19, пациентов, получающих программный гемодиализ и патогенетическую терапию. Эта группа нуждается в особом подходе и требует не только адекватной противовирусной терапии, но и в серьезной коррекции иммуносупрессивной терапии, с тем, чтобы почки, в том числе пересаженные, могли нормально работать. Нам удалось выработать достаточно эффективную тактику лечения таких больных. Разработаны действенные протоколы, алгоритмы ведения пациентов, которые предусматривают выбор препаратов, обеспечивающих наилучший баланс эффективности и безопасности.

Неинфицированных пациентов принимают нефрологические отделения ГКБ им. Боткина, ГКБ им. Юдина, ГКБ им. Ерамишанцева. Амбулаторную помощь оказывает научно-практический центр нефрологии и патологии трансплантированной почки городской больницы № 52, где в том числе активно и успешно используем телемедицинские технологии. Диализная служба Москвы ни на один день не сбавляла оборотов. Практически сразу была разработана инструкция по маршрутизации пациентов, введены эпидемиологические меры в диализных залах. Для пациентов с COVID-19 в Москве работают три диализных отделения, в обсервационное диализное отделение ГКБ № 52 скорая помощь привозит тех, кто болен, но не нуждается в госпитализации, а также пациентов, находящихся на карантине. Остальные отделения нефрологической службы оказывают помощь пациентам с COVID-19 в сочетании с заболеваниями почек.

Как COVID-19 влияет на функции почек? Почему заболевание особо опасно для людей с заболеваниями почек?

COVID-19 – коварная болезнь, которая поражает все органы и системы человека. При тяжелом течении коронавирусной пневмонии к дыхательной недостаточности зачастую добавляется и почечная недостаточность. Тяжелая почечная недостаточность требует начинать заместительную почечную терапию с помощью аппаратов искусственной почки.

Кроме того, надо понимать, что работа почек тесно связана с работой большинства других органов. Люди с сахарным диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией, находящиеся в группе риска тяжелого течения COVID-19, имеют те или иные нарушения функции почек.

Отмечу еще и больший риск заражения среди пациентов, которые должны получать гемодиализ и в силу жизненной необходимости не могут соблюдать изоляцию. Во всем мире среди них значительный процент смертности. Мы добились значительного снижения этого печального показателя за счет высокого уровня вакцинации среди диализных пациентов – бригады с вакцинами приезжали прямо в диализные залы.

Рекомендуете ли Вы вакцинироваться Вашим пациентам?

В первую очередь вакцинация рекомендована пациентам:

Временными медотводами являются:

Противопоказания к вакцинации:

Риски заражения, тяжелого течения COVID-19 и неблагоприятного исхода слишком велики. Поэтому снизить их с помощью вакцинации крайне важно. Но принимать решение нужно совместно с лечащим врачом. Причины почечной недостаточности могут быть разными, одна из них аутоиммунные заболевания, при которых организм может реагировать на вакцинацию нежелательным образом. Врач должен тщательно взвесить соотношение пользы и риска.

Источник

Врачи назвали «железные» основания медотвода от прививки против COVID-19

с больными почками можно делать прививку

Для получения медицинского отвода для вакцинации серьезными могут стать только два основания, рассказали РБК опрошенные врачи. По их словам, это либо тяжелая аллергическая реакция, либо гиперчувствительность в анамнезе пациента на компоненты ранее введенных вакцин. Большинство хронических заболеваний и аллергических реакций основанием для медотвода быть не могут.

Другие причины, которые указаны в рекомендациях производителей препаратов и в рекомендациях Минздрава, рассматриваются как основания для того, чтобы временно отложить прививку — до нормализации состояния, но не навсегда, добавили врачи.

с больными почками можно делать прививку

Что убедит врача дать медицинский отвод от прививки

К тяжелым аллергическим реакциям на вакцину немедленного типа относят, например, отек Квинке или анафилактический шок, если такие состояния возникали ранее при введении какой-либо другой вакцины, пояснил РБК терапевт, кандидат медицинских наук Андрей Кондрахин. Люди с такими проявлениями в анамнезе наблюдаются у аллергологов и могут получить медицинский отвод от вакцинации.

Пищевая аллергия (например, на клубнику или мед), аллергия на пыльцу или пыль не являются противопоказанием к вакцинации, сообщил РБК врач — аллерголог-иммунолог Владимир Болибок. По его словам, российские вакцины от коронавируса гипоаллергенны, потому что их компоненты не перекрещиваются с пищевыми продуктами, пыльцой, плесенью или бытовой пылью. «В них нет антибиотиков, консервантов, компонентов куриных яиц, дрожжей, липополисахаридов бактерий, то есть того, что бывает в других вакцинах и может вызывать перекрестную аллергию», — объясняет он. Не является противопоказанием к вакцинации и крапивница (дерматит аллергического происхождения), говорила ранее главный внештатный специалист по терапии Министерства здравоохранения России Оксана Драпкина.

Что говорят производители вакцин и Минздрав о противопоказаниях из-за аллергии:

Источники: инструкции к вакцинам «ГамКовидВак» («Спутник V»), «Ковивак», «ЭпиВакКорона», рекомендации Минздрава.

Второе серьезное противопоказание — если человек сталкивался с серьезной реакцией на ранее введенные вакцины. Такая реакция может выражаться в виде высокой и продолжительной температуры, покраснения и отека на месте инъекции размером более 8 см.

с больными почками можно делать прививку

В целом небольшое повышение температуры нередко сопровождает вакцинацию и может не являться противопоказанием к прививкам в будущем, объясняет Кондрахин. Имеет значение только действительно высокая температура, выше 40°С. Кроме того, по его словам, далеко не всегда вакцина расценивается как причина температуры. «Сильная общая реакция — это повышение температуры тела выше 40°С в поствакцинальном периоде. При этом связанное с прививкой повышение температуры возникает в срок до трех дней после прививки инактивированными препаратами и в период с пятого по 15-й день с момента введения живой вакцины. Лихорадка вне этих сроков не связана с прививкой», — рассказал терапевт.

По его словам, к тяжелым побочным явлениям, иногда возникающим вследствие вакцин, относят коллаптоидные реакции (проявления сосудистой недостаточности, которые по патогенезу и клиническим признакам напоминают шок. — РБК) и фебрильные, то есть вызванные резким скачком температуры тела, судороги.

Противопоказанием является и аллергическая реакция на предыдущее введение этой же вакцины, говорит врач — аллерголог-иммунолог Владимир Болибок.

«Например, детишек вакцинируем АКДС, если возникла какая-нибудь реакция (чаще всего коклюшный компонент вызывает реакцию), то в следующий раз ребенка вакцинируют любой другой вакциной без коклюшного компонента», — приводит пример эксперт. В случае с вакциной от коронавирусной инфекции нужно смотреть, на какие прививки и их компоненты у человека уже была аллергическая реакция раньше, и анализировать каждый конкретный случай, считает он.

В каждом случае, когда у людей были реакции на другие вакцины, нужно разбираться отдельно, согласен Кондрахин. «В некоторых случаях лучше все же прививку сделать, потому что человеку будет тяжело перенести новую коронавирусную инфекцию», — предупреждает терапевт.

По словам руководителя временного ковидного госпиталя при клинической больнице «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко профессора Заура Шугушева, официально утвержденные противопоказания Минздрава не меняются. «Тяжелые аллергические реакции, такие как анафилактический шок, тяжелые системные заболевания, но не заболевания, протекающие в легкой форме», — рассказал РБК Шугушев.

Клиника «Рассвет» отмечает в рекомендациях относительно прививки от COVID-19, что анафилактический шок на другие вакцины в прошлом предполагает увеличение интервала наблюдения за таким пациентом со стандартных 30 минут до 2 часов.

с больными почками можно делать прививку

Временные противопоказания к вакцинации

Рекомендации Минздрава, в которых говорится о противопоказании для тех, у кого обострение хронического заболевания или острая фаза инфекционных заболеваний, врачи относят к временным, поясняет профессор, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И. Мечникова РАМН Михаил Костинов.

«Они даются на две-четыре недели и связаны с обострением любого заболевания у человека. После того как он оклемается, через неделю-две можно проводить вакцинацию. И еще, если у человека сейчас есть респираторное заболевание, через две-четыре недели после него можно делать вакцину», — говорит Костинов. Абсолютным противопоказанием для вакцинации от COVID-19 Костинов называет только «выраженную аллергию» в виде анафилактического шока на введение первой дозы такой же вакцины.

Что говорят производители вакцин и Минздрав о временных противопоказаниях:

Источники: инструкции к вакцинам «ГамКовидВак» («Спутник V»), «Ковивак», «ЭпиВакКорона», рекомендации Минздрава.

Само по себе хроническое заболевание — это не противопоказание, а вот его обострение в какой-то период — это противопоказание, согласна главврач клиники «Твой доктор» Татьяна Романенко. К категории пациентов со временным отводом от прививки можно отнести и тех, кто переболел коронавирусной инфекцией в последние шесть месяцев, а также тех, кто недавно перенес хирургическое вмешательство, считает терапевт Кондрахин.

с больными почками можно делать прививку

Временный медицинский отвод от вакцинации также могут получить люди, которые хотят посоветоваться с узким специалистом насчет того, можно ли им делать прививку от COVID-19, говорит аллерголог Болибок. Так, например, если ранее были аллергии на прививки, то вопрос нужно решать вместе с врачом-аллергологом.

«Пациент может перед осмотром сказать, что у него была реакция на предыдущее введение такой-то вакцины. А терапевт, который проводит осмотр пациента перед вакцинацией, может дать временный медотвод на конкретный срок, пока специалист подтвердит или не подтвердит это решение», — говорит Болибок.

Как временный отвод от прививки можно рассматривать и противопоказания, которые касаются пациентов с хроническими заболеваниями, таким людям прививки нужно обсуждать со своими лечащими врачами, говорит врач-терапевт Альбина Стрельченко.

«Большая часть хронических заболеваний не является противопоказанием для вакцинации. Например, заболевание сердечно-сосудистое, человек страдает артериальной гипертензией, ему подобрана правильно терапия, он все соблюдает, почему бы его не привить? Никаких противопоказаний нет», — говорит она. То же самое относится к диабету, если человек соблюдает предписания лечащего врача.

Однако в некоторых случаях все же придется обращаться к профильным специалистам. «Если, например, системные заболевания, как ревматоидный артрит, люди на гормонах, постоянное изменение дозировки, — тут, конечно, только узкий специалист. Нужно смотреть, у кого что, решение зависит от серьезности заболевания, степени его тяжести — единого шаблона для всех нет», — уверена Стрельченко. То же самое относится к онкологическим заболеваниям, консультировать в этом случае может только онколог.

Беременность и грудное вскармливание

Период грудного вскармливания ребенка и беременность были обозначены как противопоказания в инструкциях ко всем трем российским вакцинам векторной «ГамКовидВак», пептидной «ЭпиВакКорона» и инактивированой вакцине «Ковивак», следует из данных Государственного реестра лекарственных средств.

Однако 6 июля были опубликованы последние рекомендации Минздрава (.pdf) относительно вакцинации от COVID-19. В документе больше не говорится, что беременность является противопоказанием для применения препарата «ГамКовидВак» («Спутник V»), этот пункт исключили из списка противопоказаний.

Прививать беременных женщин рекомендуется после 22-й недели, следует из четвертой версии методических рекомендаций (.pdf) Минздрава по организации медпомощи при коронавирусной инфекции беременным и новорожденным, также опубликованных 6 июля. Для непривитых беременных, заболевших COVID-19, выше частота преждевременных родов, риск развития внезапного критического состояния. Если у женщины есть какие-либо хронические заболевания или ожирение, повышается шанс развития тяжелого течения COVID-19.

Клинические данные по применению препарата «Спутник V» у женщин, кормящих грудью, пока отсутствуют, поэтому исключить риск для младенцев на грудном вскармливании нельзя.

с больными почками можно делать прививку

При беременности женщины берут справку от акушера-гинеколога, у которого они состоят на учете, и предоставляют эту справку работодателю или в поликлинику, пояснила РБК терапевт Альбина Стрельченко.

Как получить справку о медицинском отводе

Чтобы начать свое путешествие за справкой о медицинском отводе от вакцинации, стоит обратиться к терапевту, утверждает Андрей Кондрахин. «Если у человека была аллергическая реакция, то у него, как правило, уже есть справка. Если этой справки нет, то на основании выписки, которая есть в истории болезни, терапевт делает свое заключение», — поясняет врач.

Источник

С больными почками можно делать прививку

Vaccination and chronic kidney disease. Nicolas Janus, Launay-Vincent Vacher, Svetlana Karie, Elena Ledneva, Gilbert Deray (Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 23, Number 3, March 2008, http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/extract/23/3/800)

Введение

Инфекционные заболевания являются второй по частоте причиной смерти пациентов с тХПН. У пациентов с хроническим заболеванием почек (ХЗП) происходит нарушение иммунного статуса, а гемодиализные больные находятся в группе повышенного риска в отношении некоторых инфекций, в связи с применением крови и продуктов крови при лечении этих больных.

У пациентов с ХЗП нарушен клеточный и гуморальный иммунитет, снижена активность клеток иммунной системы (В-клеток, Т-клеток, макрофагов, моноцитов, и др.), что приводит к низкой частоте сероконверсии, низкими пиковыми показателями уровня антител и более быстрым снижением уровня антител, в сравнении со здоровыми. Поэтому обычные режимы вакцинации могут быть неэффективны у таких больных. Цель данной статьи – рассмотреть исследования, касающиеся использования вакцин у пациентов с тХПН, чтобы определить, необходима ли корректировка дозы и интервалов между вакцинациями.

Вакцинация против вируса гепатита В

Гепатит В является одним из самых серьезных инфекционных заболеваний в мире. Считается, что вирусом инфицировано около 200-500 млн. человек. Вирус может передаваться через кровь, другие биологические жидкости, вертикально или горизонтально, в группах высокого риска, включая больных с ХЗП. Пациентам вводится кровь и ее продукты, также возможна контаминация зараженным диализным оборудованием и перекрестная контаминация объектами окружающей среды. Применение вакцины против гепатита В помогло уменьшить ежегодную заболеваемость у диализных пациентов с 3% до 0,05% за период с 1976 по 1997 годы в США. Таким образом, у данных пациентов очень важно применение вакцины. Обычная схема вакцинации представляет собой введение по 10-20 мкг, за 3-4 раза (0-1-2-12 или 0-1-6 месяцев).

Обнаружено, что эффективность вакцинации против гепатита В у пациентов с тХПН ниже, чем у больных с нормальной функцией почек. У этих больных ниже частота сероконверсии, ниже пиковые титры антител, и быстро снижается уровень антител. На частоту сероконверсии у них отрицательно влияют возраст, пол, наличие ожирения, нарушенный нутриционный статус и курение. Для улучшения эффективности вакцинации изучались различные методы.

В таблице 1 представлены исследования, в которых изучалась эффективность и безопасность высоких доз вакцины – 40 мкг – в четырехкратном режиме введения. У пациентов с тХПН частота сероконверсии составила 6—90,5%.

Во всех этих исследованиях предполагалось улучшить иммунный ответ путем введения более высоких доз вакцины (чем стандартные 10-20 мкг). В исследовании McNulty et al. с участием 121 пациента с умеренной почечной недостаточностью проводилось сравнение доз 40 и 20 мкг, в трехкратном режиме (месяц 0-1-6). Частота сероконверсии была выше у пациентов, получивших 40 мкг.

В исследовании Charest et al проводилось сравнение внутримышечного и внутрикожного методов введения вакцины. Внутрикожно вакцина вводилась в дозе 5 мкг, по 2 раза в месяц, а в/м – по 40 мкг в режиме 0-1-2-6 месяцев. У большинства пациентов частота сероконверсии была высокой, 97,6% в группе в/к введения и 90,5% в группе в/м введения. Авторы рекомендуют вводить вакцину внутрикожно, в дозе 4 мкг каждые 2 недели, до достижения пикового уровня антител более 1000 МЕ/л, или же с общей продолжительностью вакцинации 18 месяцев.

В исследовании Jadoul et al изучалось повторное введение стандартных доз вакцины – по 20 мкг, ежемесячно, до достижения уровня антител 100 МЕ/л, или до 10 доз. Через 5 месяцев частота сероконверсии составила 42%, а через 12 месяцев – 70%.

В одном исследовании изучалась эффективность ежегодной вакцинации пациентов с хронической почечной недостаточностью до начала диализной терапии. По заключению авторов, у пациентов, не получающих диализ, иммунный ответ на вакцинацию против гепатита В выражен лучше, чем у диализных пациентов.

Вакцинация против гепатита В является очень важна при лечении пациентов с тХПН, так как они находятся в группе высокого риска развития гепатита В. Пациенты должны быть иммунизированы как можно скорее, и, если возможно, еще до начала диализной терапии. Показатели, полученные в разных исследованиях, в значительной степени отличаются. Это может быть связано с влиянием различных факторов, связанных с ухудшением частоты сероконверсии – пожилой возраст, мужской пол, предшествующие переливания крови. Для увеличения частоты сероконверсии изучались различные режимы вакцинации и дозы.

Рекомендовано проводить вакцинацию:

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *