русвиск или гиалуром что лучше
«Синвиск», «Гиалуром» или «Нолтрексин»?
При стабильных болях в суставе можно неделями и месяцами пить обезболивающие, отравляя печень. Можно экспериментировать с физиопроцедурами, отказавшись на время лечения от любых физических нагрузок. Спортивные врачи рекомендуют в таких случаях, а также с профилактической целью проходить курсы внутрисуставных инъекций.
На рынке представлено огромное множество жидких эндопротезов, которые на первый взгляд подходят для этих целей. Какой выбрать? Рассмотрим несколько препаратов – американский «Синвиск», румынский «Гиалуром» и швейцарский «Нолтрексин».
Сравнение главных характеристик жидких эндопротезов
Синвиск
Гиалуром
Нолтрексин
Количество инъекций на курс
3 (для «Гиалуром CS» – 1)
2,4 млн Да (у «Гиалуром CS» – 3 млн Да)
Через какое время заметен результат
Лечебный эффект после курса
До 24 месяцев
Метод биоферментации (гиалуроновая кислота)
Бактериальная биоферментация (гиалуроновая кислота)
Эффективность на поздних стадиях
низкая (не используется на поздних стадиях)
высокая
Эффективность на ранних стадиях
очень высокая
Эффективность с целью профилактики артроза
высокая
Скорость выведения из организма
Вероятность аллергической реакции
Возможна, из-за наличия в составе куриного белка (отмечены случаи анафилактического шока)
Возможны реакции на компоненты препарата
Очень редко – препарат гипоаллергенен
Наличие в составе ионов серебра обеззараживающего действия
В каких случаях применяются
Все три жидких эндопротеза применяют при такой клинической картине:
Препараты на основе гиалуроновой кислоты – «Синвиск» и «Гиалуром» – также применяют при остеохондрозе, так как гиалуронат натрия способствует восстановлению суставной межпозвонковой ткани.
«Нолтрексин» – синтетический эндопротез – также имеет отличия в показаниях. Он эффективен на любых стадиях артроза, в отличие от вышеназванных препаратов, которые на поздних стадиях не применяют.
Несколько фактов о «Гиалуроме»
«Гиалуром» – румынский препарат, который применяют курсом из трех инъекций с недельным интервалом.
Кроме него, производитель выпускает усовершенствованное лекарство «Гиалуром CS», в состав которого добавлен сульфат хондроитина. Вещество помогает восполнить недостающие компоненты хряща, способствует выработке собственной гиалуроновой кислоты и улучшает вязкость синовиальной жидкости. «Гиалуром CS» стоит значительно дороже «Гиалурома», однако для лечения артроза колена или плеча достаточно одной инъекции в полгода.
Что касается более популярного «Гиалурома», производитель приводит такие цифры в отношении его эффективности:
Достаточно ли таких результатов, чтобы полностью забыть о боли и продолжать заниматься спортом? Очевидно, что нет. Для людей, повергающих суставы стабильным физическим нагрузкам, необходимо более мощное средство.
«Гиалуром» не достаточно эффективный для спортсменов
О чем расскажет молекулярная масса
Молекулярная масса – это объективный показатель, который расскажет правду о жидком эндопротезе. Препараты с низкой молекулярной массой априори не могут действовать долго, так как они быстро распадаются в суставе на мелкие частицы и выводятся из организма. Максимум таких лекарств – это 6 месяцев, и то не стоит ожидать от них полного избавления от боли.
Зачем проходить курсы инъекций каждые 6 месяцев, если можно это делать раз в 2 года?
Каждый из вышеназванных протезов синовиальной жидкости безопасен, разработан для лечения артроза, поставляется в стерильных одноразовых шприцах.
Те, кто выбирают «Гиалуром», по-своему правы – они ничем не рискуют, просто будут вынуждены чаще отправляться к ортопеду или спортивному травматологу, чтобы пройти очередной курс.
«Синвиск» – также разумный выбор. Препарат хорошо зарекомендовал себя, действует значительно дольше других, но, ввиду наличия в составе гиалуроновой кислоты, может вызывать аллергию.
На фоне многих препаратов жидкий эндопротез «Нолтрексин» выглядит гораздо более выигрышно, и дело не только в рекордной молекулярной массе. Noltrexsin – эндопротез третьего поколения с улучшенной сшивкой молекул, полностью синтетический, с обеззараживающими ионами серебра. Оставаясь внутри сустава на долгие месяцы и даже годы, он восполняет дефицит синовиальной жидкости и снижает боль на много больше, чем пресловутые 37 или 29 %. А значит, вы снова сможете заниматься спортом!
Сравнение однократного внутрисуставного введения нового бионического кросс-линк препарата с поперечными связями гиалурона «Флексотрон® Кросс» и препарата «Синвиск Уан» при остеоартрозе коленного сустава
Рандомизированное, контролируемое, двойное слепое исследование эффективности и безопасности Уровень доказательности: терапевтический уровень I
Вискосапплементарная терапия с использованием гиалуронана является общепризнанным методом лечения остеоартрита коленного сустава. Целью вискосапплементарной терапии является уменьшение боли и улучшение вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости. Гиалуронан может оказывать биологическое действие, включая противовоспалительный, антиноцицептивный и анаболический эффекты. Кроме того известно, что он стимулирует синтез эндогенного гиалуронана посредством связывания с рецептором CD44.
Существует несколько составов препаратов гиалуронана, которые отличаются происхождением, концентрацией и схемами дозирования. В том числе были разработаны новые препараты гиалуронана, обеспечивающие более продолжительное действие и требующие меньшего количества введений. Например, препараты «Флексотрон® Кросс» и «Синвиск Уан» состоят из гиалуронана с поперечными связями в химической структуре, что приводит к увеличению вязкоэластичности и требует только одного введения. Схема однократного введения является привлекательной, поскольку она позволяет экономить время пациента на проведение процедуры, снижает дискомфорт, связанный с процессом введения, и может иметь потенциальные преимущества по безопасности.
Однократное введение препарата «Флексотрон® Кросс» является безопасным и эффективным у пациентов с остеоартрозом коленного сустава
Препарат «Синвиск Уан» состоит из 6 мл 0,8% гиалуронана птичьего происхождения (8 мг/мл), прошедшего модификацию с использованием формальдегида и процесса образования поперечных дивинилсульфоновых связей. В отличие от него, «Флексотрон® Кросс» производится путем микробной ферментации. Он синтезируется посредством нового процесса образования поперечных связей с использованием 1,4-бутандиолдиглицидилового эфира (BDDE) для создания свойств, предупреждающих деградацию гиалуронана в суставе. Запатентованная технологическая платформа для создания поперечных (cross-link) связей позволяет создать вязкий гель с повышенной плотностью гиалуронана (2% гиалуронана, 20 мг/мл).
Актуальность
Поскольку мы не смогли найти удовлетворяющие всем положенным требованиям исследования, сравнивающие схемы однократного введения гиалуронана при остеоартрите коленного сустава, мы провели собственное исследование и сравнили эффективность и безопасность однократного внутрисуставного введения нового препарата гиалуронана с поперечными связями «Флексотрон® Кросс» с однократным введением препарата «Син-виск Уан» у пациентов с остеоартритом коленного сустава.
Методы
В проспективном рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании с 6-месячным периодом наблюдения участвовало 132 пациента с остеоартритом коленного сустава (2-й или 3-й степени по шкале Келлгрена-Лоуренса). Пациенты были рандомизированы в группы первая группа получала терапию внутрисуставно 3 мл препарата «Флексотрон® Кросс» (20 мг/мл) (n=66), а вторая 6 мл препарата «Синвиск Уан» (8 мг/мл) (n=66).
«Флексотрон® Кросс» первый на российском рынке бионический кросс-линк™ препарат сшитой гиалуроновой кислоты для однократной инъекции.
Сшит по запатентованной технологии CHAP. Сохраняется в суставе в 20 раз дольше, чем линейная гиалуроновая кислота. Имеет идеальное сочетание упругих и вязких свойств. Легко вводится и легко переносится пациентами.
Технология CHAP
Особенность технологии состоит в том, что перед созданием межмолекулярных ковалентных связей между молекулами гиалуроновой кислоты их предварительно «запутывают в клубок», это позволяет использовать меньше «кросс-линкера» (химического вещества для создания связей), что делает препарат более безопасным!
— «Клубок» скрученных цепей молекул ГК — Ковалентная связь
Деградация тканей сустава происходит медленнее, а его подвижность при использовании «Флексотрон® Кросс» выше
Во время исследования использование простых анальгетиков, глюкозамина или хондроитина, НПВП или физиотерапии для коленного сустава было запрещено. Ацетаминофен (500 мг; максимальная суточная доза 4 г) был единственным вспомогательным препаратом, разрешенным при боли в колене.
Первичным показателем являлось изменение оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, от 0 до 100 мм) через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем. При постановке отметки на ВАШ пациенту предлагали оценить среднюю степень тяжести боли в коленном суставе при движениях в колене за предыдущую неделю.
Вторичные маркеры эффективности терапии включали индекс выраженности остеоартроза университетов Западного Онтарио и МакМастера (WOMAC, шкала Ликерта), индекс Лекена, тест со вставанием со стула и ходьбой c отсчетом времени (TUG), тест устойчивости на одной ноге (SLS), использование НПВП и шкалы удовлетворенности пациентов.
Результаты
В общей сложности 121 пациент был включен в анализ в соответствии с назначенным лечением через 6 месяцев. В обеих группах наблюдалось значимое улучшение показателей по ВАШ, WOMAC и индексу Лекена при каждом визите (р 0,05), но время в тесте SLS значимо улучшилось как в группе, получавшей препарат «Флексотрон® Кросс», так и в группе, получавшей препарат «Синвиск Уан» (p=0,004 и p=0,022 соответственно). Значимых различий между группами в отношении удовлетворенности пациентов или потребности в НПВП выявлено не было. После введения препаратов серьезных нежелательных явлений не наблюдалось.
Оценки скованности по индексу WOMAC через 6 месяцев свидетельствовали в пользу лечения препаратом «Флексотрон® Кросс»
Таблица 1.
Сравнение показателей теста TUG между группами
Насколько эффективны инъекции гиалуроновой кислоты в суставы: что говорит статистика
Массовое применение инъекций на основе гиалуроновой кислоты внутрь сустава началось в 2014 г. За несколько лет экспертам удалось собрать статистические данные, которые подтверждают одни и опровергают другие известные истины об этих препаратах. Итак, какова на самом деле их эффективность, если основываться на результатах лечения артроза и остеоартроза конкретных пациентов?
Инъекции гиалуроновой кислоты – не панацея
Критерии оценивания эффективности препаратов
Эксперты собрали данные относительно воздействия внутрисуставных инъекций на суставы и проанализировали ее по таким критериям:
Эффективность оценивалась в три этапа: через 2, 4 и 8 недель.
Внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия, как выяснилось, начинают действовать не сразу
Эффект через 2 недели после введения
О чем говорят через месяц после начала курса инъекций
Многие пациенты отмечают, что в течение первой-третьей недель после начала уколов постепенно снижалась скованность в суставе. Если в конце первой недели об этом говорит 31 % респондентов, то к концу третьей их количество увеличивается до 37 %. После окончания лечения артроза и остеоартроза этим методом эффект сохранялся в течение 7-9 месяцев.
Что касается болевого синдрома, то уменьшение боли спустя месяц после первого укола отметили 39 % больных, что в два раза больше, чем в прошлом случае.
Что происходит спустя 8 недель
Около 35 % пациентов сказали, что в этот период почти полностью избавились от боли. Примерно 11 % – отказались от приема противовоспалительных препаратов, а 40 % – снизили их дозу в 20 раз! Даже те, кто продолжил принимать лекарства этой группы, все равно признали заметное облегчение в суставах.
На практике «Нолтрекс» действует дольше и эффективнее, чем гиалуронат натрия в инъекциях
Внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия в колено выполняются по такой схеме:
О чем это говорит: выводы
Результаты исследований говорят о том, что инъекции жидкими протезами на основе гиалуроновой кислоты отличаются замедленным действием по отношению к лечению остеоартрозов. Восполнение дефицита синовиальной жидкости происходит сразу же, однако эффект наступает лишь спустя несколько недель, а длится относительно недолго – 6-9 месяцев. Максимальный пик воздействия гиалуроната натрия зафиксирован на четвертой неделе после начала курса.
Синтетический препарат «Нолтрекс» действует, со слов врачей и пациентов, несколько дольше – от девяти месяцев до полутора-двух лет. В его составе отсутствуют компоненты, подвергающиеся расщеплению энзимами, поэтому лекарство остается в организме значительно дольше и оказывает мощный обезболивающий эффект в короткие сроки.
Безусловно, действие Noltrex на каждого пациента индивидуально и зависит от стадии артроза, особенностей заболевания и даже квалификации медика. Однако в целом препарат на синтетической основе и в теории, и на практике выигрывает у гиалуроната натрия по эффективности.
Введение «протеза» синовиальной жидкости в сустав
Гиалуроновая кислота (гиалуронан, гиалуронат) – это сложное белково-углеводное вещество – естественный компонент соединительной, нервной ткани и слизистых. Она входит в состав многих биологических сред организма – слюны, синовиальной жидкости (суставной смазки), крови и т. д. В организме продуцируется некоторыми бактериями, к примеру, стрептококком либо стафилококком.
Гиалуроновая кислота для суставов – настоящее спасение. Входя в состав синовиальной жидкости, она отвечает за ее вязкость, улучшает скольжение хрящевых поверхностей даже при большом проценте разрушения суставных элементов. Гиалуронат – важный компонент суставного гиалинового хряща; участвуя в его питании и восстановлении, он способствует облегчению подвижности сустава и устранению болевых ощущений. Связывание гиалуроновой кислоты со специфическим компонентом хрящевой ткани – хондроитинсульфатом – способствует удержанию воды в хряще, что повышает его упругость и улучшает его амортизирующие свойства.
Эффект от инъекций гиалуроновой кислоты при лечении суставов
У пожилых людей или тех, кто страдает каким-либо заболеванием суставов, количество суставной смазки резко снижается, она перестает выполнять свои защитные и смазывающие функции, хрящевая ткань разрушается. Это еще больше усугубляет ситуацию, провоцируя воспаление и усиление суставных болей.
Введение гиалуроновой кислоты в полость сустава устраняет (уменьшает) эти негативные последствия, восполняя количество синовиальной жидкости, повышая ее вязкость. Трение суставных поверхностей уменьшается, улучшается амортизирующая функция, движения в пораженном сочленении становятся менее болезненны, их амплитуда увеличивается.
Гиалуроновая кислота также улучшает питание клеток гиалинового хряща (хондроцитов), тем самым обеспечивая обновление хряща и останавливая его дальнейшее разрушение. Этот жидкий имплантат предотвращает развитие воспаления, питает хрящевую ткань, уменьшает нагрузку на сустав, являясь натуральным протезом, идентичным суставной смазке человека. Не зря гиалуроновую кислоту врачи называют жидким протезом.
Введение гиалуроната натрия бесполезно, если у больного воспалены суставные структуры: в таком случае сначала проводят противовоспалительное лечение, а уже затем – курс инъекций гиалуроната.
Показания к назначению инъекций гиалуроновой кислоты для суставов.
— Реабилитация после артроскопии
— Восстановление после травматического повреждения сустава
— В качестве альтернативы эндопротезированию суставов
Противопоказания к назначению инъекций гиалуроновой кислоты для суставов.
— Острое воспаление сустава
— Острый период различных инфекций
— Рана или другое нарушение целостности кожи в месте введения инъекции
— Беременность, кормление грудью
Способы и частота введения гиалуроновой кислоты при лечении суставов
Гиалуроновая кислота вводится в асептических условиях процедурного кабинета или малой операционной врачом-ортопедом либо ревматологом. Лекарство вводят непосредственно в суставную капсулу. При отсутствии противопоказаний допускается одновременное введение гиалуроната натрия в несколько суставных полостей.
Если есть воспаление элементов сустава, которое сопровождается накоплением суставного выпота – уколы с гиалуроновой кислотой не назначают. Следует сначала устранить воспалительный процесс, чтобы объем синовиальной жидкости уменьшился до нормы, а уже потом пройти курс лечения гиалуроновой кислотой.
При стандартной схеме лечения делают один укол в неделю. В зависимости от тяжести заболевания курс включает 3–5 инъекций. Длительность перерывов между повторными курсами для каждого препарата разная- составляет от 6 месяцев до года.
Возможные побочные эффекты от инъекций
Для устранения большинства вышеперечисленных последствий достаточно лишь приложить к месту укола холодный компресс или лед на 10 минут. При возникновении аллергической реакции введение препарата отменяют.
Важно, чтобы уколы делал квалифицированный врач, а процедура введения проводилась в стерильных условиях во избежание развития гнойного процесса в суставе из-за занесения инфекции во время манипуляции. Правильное внутрисуставное введение лекарства может избавить пациента от болей на длительный срок, во время которого он значительно сократит или полностью откажется от приема обезболивающих и противовоспалительных средств.
Кафедра травматологии и ортопедии
Site Navigation[Skip]
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПРОТЕЗОВ НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.1.18-22 УДК 617.3 © Кавалерский Г. М., Кавалерский М. Г., Дугина Ю. Л., Рукин Я. А., 2018
1 Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, 119991, Россия 2 ООО «Ингал», Москва 127051, Россия 3 AG Oncon, LLC, 1209 Orange Street Wilmington, DE 19801
Введение: остеоартроз различной этиологии является наиболее распространенным заболеванием суставов, поражающим более 80% людей старше 55 лет. Приоритетным методом лечения остеоартроза считается использование «заместительных» внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты. В мировой практике используют протезы суставной жидкости, содержащие гиалуроновую кислоту различной молекулярной массы, структуры и концентрации.
Цель исследования: изучить и сравнить вязко-эластичные свойства различных препаратов гиалуроновой кислоты, доступных к коммерческому использованию. Материалы и методы: исследование препаратов гиалуроновой кислоты включало измерение показателей динамической вязкости и вязко-эластических свойств (модуля упругости G’, и модуля потерь G»). Динамическую вязкость измеряли методом ротационной вискозиметрии с использованием циркуляционного термостата.
Результаты и их обсуждение: результаты оценки реологических свойств исследуемых образцов показали, что ряд имплантов имеет неоднородные вязкоупругие характеристики. Оптимальным набором характеристик, позволяющим их эффективно использовать для внутрисуставного введения в качестве средств лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний суставов обладают препараты Рипарт, Рипарт Лонг (Ингал, Россия) и Гиалурон Гексал (Lifecor Biomedical, США).
ключевые слова: остеоартроз, гиалуроновая кислота, реологические свойства, внутрисуставные инъекции.
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE RHEOLOGICAL PROPERTIES OF INTRA-ARTICULAR PROSTHESES BASED ON HYALURONIC ACID.
1 Department of Trauma, Orthopaedics and Disaster Surgery, Sechenov University, Moscow, 119991, Russia 2 OOO “Ingal”, 28-1, Cvetnoy Bulvar, 127051, Moscow, Russia 3 AG Oncon, LLC, 1209 Orange Street Wilmington, DE 19801
summary:
Introduction: Osteoarthritis is the most common joint disease a ecting more than 80 % people older than 55 years. e priority treatment method of osteoarthritis is the use of intraarticular injections of the hyaluronic acid. Many hyaluronic acid preparations with di erent molecular weight, structure and concentration are used in the world practice e purpose of the study was to study and compare the visco-elastic properties of various hyaluronic acid preparations available for commercial use. Materials and methods: the study of hyaluronic acid preparations included the measurement of dynamic viscosity and visco-elastic properties (elastic modulus G ‘and loss modulus G). e dynamic viscosity was measured by rotational viscosimetry using a circulation thermostat.
Results and discussion: e results of evaluating the rheological properties of the test samples showed that some implants have inhomogeneous viscoelastic characteristics. Ripart, Ripart Long (Ingal, Russia) and Hyaluron Hexal (USA) possess the optimal set of characteristics that allow them to be used e ectively in the form of intra-articulatory injections for the treatment of in ammatory-degenerative joint diseases.
key words: osteoarthritis, hyaluronic acid, rheological properties, intraarticular injections.
Введение
Более чем у 80% населения земного шара в возрасте старше 55 лет в суставах наблюдаются признаки тех или иных дегенеративных, воспалительных и/или дистрофических изменений. Ведущей патологией при дегенеративно-дистрофическом поражении сустава является остеоартроз, который объединяет группу разнородных заболеваний различной этиологии. Патологический процесс при остеоартрозе затрагивает не только суставной хрящ, но и весь сустав, в том числе субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы с последующим развитием дегенеративных изменений суставного хряща [1]. Заболевание носит возрасто-зависимый характер у лиц старше 50 лет процент распространения заболевания составляет 27%, у лиц старше 60 лет – 97% [2], а после 75 лет – остеоартроз диагностируется практически у всего населения [3]. Согласно прогнозам, к 2020 году общая распространенность заболевания среди населения составит 57% [2].
Клиническая картина остеоартроза формируется следующими комплексами взаимозависимых симптомов: болевой синдром, скованность, крепитация, изменение внешнего вида сустава и вовлечение периартикулярных структур. Боль обычно обусловлена механическим воздействием – усиливается при нагрузке и уменьшается при устранении причины перегрузки. При вовлечении в воспалительно-дегенеративный процесс капсулы сустава наблюдается усиление болевой симптоматики вследствие ее растяжения. Также происходит нарушение конгруентности суставных поверхностей, что ведет к превращению артикулярной крепитации в грубый хруст, сопровождающийся усилением боли, тугой подвижности сустава. В результате непрерывного прогрессирования процесса может развиваться деформация суставов с последующим анкилозом, что приводит к значительному снижению качества жизни и инвалидизации [2].
Основные цели лечения остеоартроза сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставе, уменьшению болевого синдрома и проявлений синовита и восстановлению функций сустава [2]. Различные суставы в течение жизни испытывают разную нагрузку, по этой причине наиболее часто встречаются поражения коленного и тазобедренного суставов. Поскольку поражение носит локальный характер, лечение данного заболевания требует применения средств местной терапии [4].
В качестве лечения остеартроза распространено внутрисуставное введение различных препаратов [5, 6]. Приоритетным методом лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний суставов считается использование «заместительных» внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты и ее производных. Гиалуроновая кислота является заменителем (протезом) суставной жидкости. Очевидно, что особую важность при таком использовании имеют вязко-эластичные характеристики гиалуроновой кислоты. Кроме того, гиалуроновая кислота влияет на функциональное состояние суставов посредством регуляции баланса анаболических и катаболических процессов в хряще [2]. Препараты гиалуроновой кислоты являются по сути хондропротекторами, которые снижают износ суставной поверхности и препятствуют повреждению хрящевого матрикса. К сожалению, часто существует необходимость повторного использования протезов синовиальной жидкости через определенные периоды времени, поэтому особое внимание ревматологи и хирурги уделяют препаратам пролонгированного действия.
Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты с целью лечения остеоартроза применяют с 60-70-х годов прошлого века, и в настоящее время данный метод входит в руководства по лечению заболеваний суставов разных стран [7]. Имеются положительные результаты применения внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты при остеоартрозе различных суставов, в том числе коленных, бедренных, плечевых [8;9]. Синовиальная жидкость при остеоартрозе и других воспалительно-дегенеративных заболеваниях суставов характеризуется снижением концентрации и средней молекулярной массы гиалуроновой кислоты, что влияет на ее реологические, а, следовательно, и защитные свойства [10]. В 1 мл синовиальной жидкости здоровых добровольцев содержится 3-4 мг гиалуроновой кислоты [11]. Помимо гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости содержатся и другие вещества, например, гликопротеины, фосфолипиды, однако они не оказывают значимого влияния на ее реологические характеристики [12]. Поскольку именно гиалуроновая кислота определяет трибологические свойства синовиальной жидкости и обуславливает эффективную работу сустава, предотвращая стирание суставной поверхности, снижая силу трения и обеспечивая плавное движение всех элементов сустава, то ее использование в лечении воспалительных, дегенеративно-дистрофических и травматических заболеваний суставов является патогенетически оправданным.
Для наиболее эффективного и безопасного применения препаратов гиалуроновой кислоты в виде внутрисуставных инъекций при заболеваниях суставов предпочтительно использование препаратов с определенными физико-химическими характеристиками. С этой целью в мировой практике используют протезы суставной жидкости, содержащие гиалуроновую кислоту различной молекулярной массы, структуры и концентрации. Как следствие, количество инъекций на курс лечения также может варьировать [13].
Механические свойства водных растворов гиалуроновой кислоты связаны с ее молекулярной структурой. Чем ниже молекулярная масса при определенной концентрации и ниже концентрация при определенной молекулярной массе, тем ниже вязкость раствора. И, напротив, вязкость увеличивается при увеличении молекулярной длины гиалуроновой кислоты и отношения длины к диаметру. Более длинные и запутанные цепи усиливают упругие эффекты [14].
О вязко-эластичных свойствах препаратов гиалуроновой кислоты судят по двум основным параметрам: модулю упругости и модулю вязкости. Способность раствора гиалуроновой кислоты противостоять деформирующим силам и принимать первоначальную форму после прекращения их действия, количественно выражается как модуль упругости или модуль накопления (G’), а показатель устойчивости жидкости, подвергшейся деформации за счет натяжения или механического раздражения, характеристика текучести препарата, количественно выражается как модуль вязкости или модуль потерь (G’’). Важной характеристикой препаратов гиалуроновой кислоты является значения модулей упругости G’ и вязкости G» в точке пересечения, перехода от вязкого поведения жидкости к упругому, по данному показателю судят об однородности состава и прогнозируют клинический эффект протеза. При патологии сустава снижаются эластические свойства синовиальной жидкости (снижается модуль упругости), поэтому пациенты могут хорошо переносить только небольшие нагрузки. Отмечается также повышение частоты при которой происходит пересечение кривых модуля упругости и модуля вязкости, то есть момента, когда свойства синовиальной жидкости изменяются с преимущественно вязких на преимущественно упругие.
В Российской Федерации в настоящий момент можно приобрести протезы синовиальной жидкости более 10 российских и зарубежных производителей. Самыми популярными медицинскими изделиями являются Ферматрон (Healtech, Великобритания) и Гиалуром (Rompharma, Румыния). Также хорошо известны препараты Синокром (Австрия) и Остенил (Швейцария).
Материалы и методы
В эксперименте изучали вязко-эластичные свойства доступных к коммерческому приобретению медицинских изделий: Гиаларт (BiofarmItalia, Италия) 10 мг/мл, Остенил Мини (TRB Chemica, Германия) 10 мг/мл, Гиалурон Гексал (Lifecore Biomedical, США) 10 мг/мл, Гиалган Фидия (Fidia Farmaceutici S.p.A., Италия) 10 мг/мл, Дьюролан (Bioventus, США) 20 мг/мл, Синокром Мини (Croma-Pharma, Австрия/Сотэкс, Россия), 10 мг/мл, Ферматрон (Hyaltech Ltd., Великобритания), 10 мг/мл, Рипарт 10 мг/мл и Рипарт Лонг 20 мг/мл. (Ингал, Россия).
Изучение реологических характеристик образцов гиалуроновой кислоты разных производителей включало измерение показателей динамической вязкости и вязко-эластических свойств (модуля упругости G’, и модуля потерь G»).
Динамическую вязкость измеряли методом ротационной вискозиметрии (Реометр Haake Mars 40, ermo Fisher Scienti c, США). Регистрацию динамической вязкости вели с использованием циркуляционного термостата Huber СС-202С (Huber, Германия) при температуре 20,0°C ± 0,1°С; измерительной ячейки «конус-плоскость» (угол 1°, фактические значения диаметра конуса и плоскости – 35 мм); высоте зазора – 0,052 мм; градиенте скоростей сдвига – от 0,01 до 10 с-1; логарифмической прогрессии градиента скоростей сдвига; количестве измерений на декаду – 5; времени ожидания равновесия в точке измерения – 10 с.
Также определяли вязко-упругие характеристики образцов в следующих условиях: режим измерения – контролируемое напряжение сдвига (метод частотного сканирования с определением точки пересечения G’G’’); измерительная ячейка «конус-плоскость» (угол 1°, фактические значения диаметра конуса и плоскости 35 мм); температура термостата – 25,0°C ± 0,1°С; высота зазора – 0,052 мм; градиент угловых скоростей – от 0,1 до 500 рад/с; логарифмическая прогрессия градиента угловых скоростей; количество измерений на декаду – 6; время ожидания равновесия в точке измерения – 10 с.
За значение динамической вязкости (η, Па ∙ с) принимали величину, рассчитанную по формуле:
Результаты и обсуждение
Известно, что синовиальная жидкость здоровых добровольцев характеризуется высоким модулем вязкости при малой нагрузке (
0,5 Hz) и высоким модулем упругости при большой нагрузке (
2,3-2,5 Hz) [12]. В модельных системах данные частоты отражают нагрузку на сустав при ходьбе и при беге. Оптимально, когда вязко-эластичные характеристики препаратов максимально приближены к вязкоупругим свойствам синовиальной жидкости. Необходимые характеристики для обеспечения такого рода свойств препаратов гиалуроновой кислоты – перекрест кривых модуля вязкости (G’) и модуля упругости (G”) в диапазоне частоты нагрузки 0,5-2,5 Гц. При небольшой нагрузке (например, при ходьбе) или в покое важно, чтобы преобладала вязкость и происходило эффективное смазывание суставных поверхностей. При прыжках и беге введение таких протезов должно обеспечивать амортизацию и защиту сустава от повреждения (упругость преобладает над вязкостью).
Результаты оценки реологических свойств исследуемых образцов показали, что ряд имплантов имеет неоднородные вязкоупругие характеристики, что, вероятнее всего, обусловлено неоднородностью их состава (Таблица 1).
Так у медицинских изделий Гиаларт и Синокром Мини переход G’G» наблюдался практически при 10 Гц, а у препарата Гиалган Фидия даже превышал порог в 10 Гц. Дьюролан, при производстве которого была использована кросс-сшивка молекул гиалуроновой кислоты с целью улучшения его вязко-эластических свойств, напротив, продемонстрировал резкую потерю вязкости, что выражалось в отсутствии пересечения кривых модуля вязкости и модуля упругости. У препаратов Остенил Мини и Ферматрон точки пересечения G’G» были зарегистрированы при частоте нагрузки 3,4 и 3,96 Гц соответственно, что выходит за пределы оптимального диапазона частот (0,5-2,5 Гц). У остальных исследуемых образцов переход от вязкости к упругости был отмечен в диапазоне частот от 0,5-2,5 Гц, что полностью соответствует требованиям, предъявляемым к заменителям суставной жидкости.
При сравнении образцов по параметру динамическая вязкость выявлено наличие первоначального плато на диаграмме зависимости динамической вязкости от скорости сдвига, при этом значения динамической вязкости на плато превышают 5 Па ∙ с, а переход от вязкого к упругому течению (переход плато-склон) происходит при значениях скорости сдвига от 0,5 до 2,5 с-1 (Рисунок 1).
Анализ зависимости динамической вязкости от скорости сдвига выявил отклонения в данного параметра у медицинских изделий Гиаларт, Дьюролан, Гиалган Фидия и Синокром мини. Графики зависимостей динамической вязкости от скорости сдвига остальных образцов имели характерный вид, что свидетельствует о наличии у данных препаратов гиалуроновой кислоты необходимых характеристик для их эффективного использования в качестве протезов синовиальной жидкости.
Изучение реологических свойств представленных образцов гиалуроновой кислоты показало, что медицинские изделия Рипарт, Рипапт Лонг (Ингал, Россия) и Гиалурон Гексал (Lifecor Biomedical, США) обладают оптимальным набором характеристик, позволяющим их эффективно использовать для внутрисуставного введения в качестве средств лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний суставов. Необходимо отметить, что Остенил Мини (TRB Chemica, Германия) и Ферматрон (Hyaltech Ltd., Великобритания) также продемонстрировали неплохие результаты, хотя и несколько уступающие таковым вышеперечисленных медицинских изделий.
Таким образом, из представленных на рынке в России протезов гиалуроновой кислоты можно выделить Рипарт и его пролонгированную форму Рипарт Лонг, производимые Российской компанией Ингал, а также Гиалурон Гексал компании Lifecor Biomedical (США) как наиболее соответствующие требованиям, предъявляемым к реологическим характеристикам препаратов-заменителей синовиальной жидкости.
1. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.С. 573-588. [Revmatologija: nacional’noe rukovodstvo / Pod red. E.L. Nasonova, V.A. Nasonovoj. M.: GJeOTAR-Media, 2008.P. 573-588. In Russ]
2. Мартусевич Н.А. Остеоартроз. Вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения: Метод. рекомендации / Н.А. Мартусевич. Мн.: БГМУ, 2003. 28 с. [Martusevich N.A. Osteoartroz. Voprosy epidemiologii, etiopatogeneza, kliniki, diagnostiki i lecheniya: Metod, rekomendatsii / N.A. Martusevich. – Mn.: BGMU, 2003. 28 p. In Russ]
3. Huskisson EC. Nimesulide, a balanced drug for treatment for treatment of osteoarthrosis. Clin Exp Rheumatol. 2001; 19: Suppl 22: 21-5.
4. Загородний Н.В. Внутрисуставная и периартикулярная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата: Учебно-метод. пособие. М.. 2002. 48 с. [Zagorodnii N.V. Vnutrisustavnaya i periartikulyarnaya terapiya zabolevanii oporno-dvigatel’nogo apparata: Uchebnometod. posobie. M.. 2002. 48 p. In Russ]
5. Третьяков В.Б. Применение препарата алфлутоп в комплексе лечения посттравматического остеоартроза коленного сустава. // Кафедра травматологии и ортопедии, 2017. No 3. С. 11 – 13. [Tret’jakov V.B. Primenenie preparata al utop v komplekse lechenija posttravmaticheskogo osteoartroza kolennogo sustava. Kafedra travmatologii i ortopedii, 2017. No 3. S. 11 – 13. In Russ]
6. Лазишвили Г.Д., Егиазарян К.А., Данилов М.А. Исследование клинической эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении остеоартроза коленного суставa // Кафедра травматологии и ортопедии, 2016. No 1. С. 10 – 15. [Lazishvili G.D., Egiazarjan K.A., Danilov M.A. Issledovanie klinicheskoj je ektivnosti primenenija obogashhennoj trombocitami plazmy V lechenii osteoartroza kolennogo sustava Kafedra travmatologii i ortopedii, 2016. No 1. S. 10 – 15. In Russ]
7. Страхов М.А., Загородний Н.В., Скороглядов А.В. и др. Особенности лечения и профилактики остеоартрита в молодом возрасте // РМЖ. 2016. No 8. С. 498–504. [Strakhov M.A., Zagorodnii N.V., Skoroglyadov A.V. i dr. Osobennosti lecheniya i pro laktiki osteoartrita v molodom vozraste RMZh. 2016. No 8. P. 498–504. In Russ]
8. Blaine T, Moskowitz R, Udell J, Skyhar M, Levin R, Friedlander J, Daley M, Altman R. J Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):970-9.
9. Witteveen AG, Giannini S, Guido G, Jerosch J, Lohrer H, Vannini F, Donati L, Schulz A, Scholl J, Sierevelt IN, van Dijk CN. A prospective multi-centre, open study of the safety and e cacy of hylan G-F 20 (Synvisc) in patients with symptomatic ankle (talo-crural) osteoarthritis. Foot Ankle Surg. 2008;14(3):145-52. https://doi.org/10.1016/j. fas.2008.01.001
10. Balazs e.A. e Physical Properties of Synovial Fluid and the Special Role of Hyaluronic Acid. 1974. Disoders of the Knee (ed. Helfet A.) T.B. Lippincott Company. Philadelphia. pp. 63-75.
11. Johnsson H1, eriksson L, Jonzon A, Laurent TC, Sedin G. Lung hyaluronan and water content in preterm and term rabbit pups exposed to oxygen or air. Pediatr Res. 1998 Nov;44(5):716-22.
12. Швайчак Э. Зависимость вязкости водного раствора гиалуроновой кислоты от ее микроструктуры. часть I Российский журнал биомеханики, том 7, No 3: 87-98, 2003. [Shvaichak E. Zavisimost’ vyazkosti vodnogo rastvora gialuronovoi kisloty ot ee mikrostruktury. chast’ I Rossiiskii zhurnal biomekhaniki, tom 7, No 3: 87-98, 2003. In Russ]
13. Хабаров В.Н., Бойков П.Я., Селянин М.А. «Гиалуроновая кислота». Москва.: Практическая медицина. 2012. 224с. [Khabarov V.N., Boikov P.Ya., Selyanin M.A. «Gialuronovaya kislota». Moskva.: Prakticheskaya meditsina. 2012. 224p. In Russ]
14. Madkhali A, Chernos M, Grecov D, Kwok E. Osteoarthritic synovial uid rheology and correlations with protein concentration. Biorheology. 2016 Nov 9;53(3-4):111-122. DOI: 10.3233/BIR-15078
Сведения об авторах
Кавалерский Геннадий Михайлович – профессор, д. м. н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), 119991, Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, стр. 4. e-mail gkavalerskiy@mail.ru
Кавалерский Михаил Геннадьевич – к. м. н., руководитель проекта ООО Ингал, 127051, Россия, г. Москва, Цветной бульвар, дом 28, строение 1, помещение 3. e-mail kavalerskiy@ingal-med.ru
Дугина Юлия Леонидовна – к. м. н., директор по исследованиям и развитию Oncon LLC, 1209 Orange Street Wilmington, De 19801. e-mail dugina@nativa.pro
Рукин Ярослав Алексеевич – к. м. н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), 119991, Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, стр. 4. e-mail yar.rukin@gmail.com
Information about the authors
Kavalerskiy Gennadiy Mychaylovich – Professor, Doctor of Medicine, Department of Trauma, Orthopaedics and Disaster Surgery, Federal State Autonomous educational Institution of Higher education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2-4 Bolshaya Pirogovskaya st., 119991 Moscow, Russia.
Kavalerskiy Mychail Gennadyevich – PhD in Medicine, Cheaf of the Project OOO «Ingal», 28-1, Cvetnoy Bulvar, 127051, Moscow, Russia. e-mail kavalerskiy@ingal-med.ru
Dugina Yuliya Leonidovna – PhD in Medicine, Director for Researches and Development, Oncon LLC, 1209 Orange Street Wilmington, De 19801. e-mail dugina@nativa.pro
Rukin Yaroslav Alekseevich – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of Trauma, Orthopaedics and Disaster Surgery, Federal State Autonomous educational Institution of Higher education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2-4 Bolshaya Pirogovskaya st., 119991 Moscow, Russia. e-mail yar.rukin@gmail.com
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding: e study had no sponsorship.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Con ict of interests: e authors declare no con ict of interest.