ревматоидный артрит можно ли вакцинироваться
Советы ревматолога пациентам с ревматическими заболеваниями
Вспыхнувшая пандемия коронавируса COVID-19 неизбежно спровоцировала беспокойство и ряд вопросов у пациентов с ревматическими заболеваниями. Ревматических болезней более 150. Сегодня руководитель Городского ревматологического центра им. профессора И.Г. Салихова Равия Гаязовна Мухина подготовила рекомендации своим пациентам.
— Кого касаются Ваши рекомендации?
— Наши рекомендации, в первую очередь, предназначены пациентам с воспалительными ревматическими заболеваниями, и меньше всего пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (это заболевания позвоночника, то есть боли в спине не воспалительной природы, остеоартритом, фибромиалгией, остеопорозом, хронической подагрой).
А воспалительные ревматические заболевания, прежде всего это ревматоидный артрит, системные васкулиты, системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит), дерматополимиозит. Конечно же, это не все аутоиммунные воспалительные заболевания.
— Какие противоревматическе препараты должны быть в фокусе внимания как пациентов, так и врачей?
Вышеуказанные иммуносупрессивные препараты, назначенные Вам ранее врачом-ревматологом, необходимы для снижения активности (клинической в первую очередь, в виде снижения боли, отеков в суставах, увеличения объёма движений, нормализации температуры тела и лабораторной в виде снижения уровня повышенных СОЭ, СРБ, повышения сниженного гемоглобина и т.д.) и предотвращения обострения Вашего заболевания. А необоснованный перерыв в приёме этих лекарственных препаратов может привести к резкому ухудшению состояния.
— Влияют ли эти препараты на возможную коронавирусную инфекцию?
— Обоснованные рекомендации отсутствуют. Поэтому мы настоятельно советуем не прекращать лечение или не уменьшать дозировки принимаемых препаратов во время пандемии, если только этого не сделает ваш врач-ревматолог или терапевт по какой-либо конкретной причине.
— Кто наблюдает за состоянием пациента во время эпидемии?
— На время эпидемии в условиях самоизоляции выпадает плановый визит к врачу ревматологу. Встреча может быть перенесена на более благоприятное время без риска для пациента. У многих пациентов имеются номера телефонов врачей-ревматологов, которые знают особенности заболеваний, получаемой терапии, поэтому можно пользоваться любыми средствами связи. Исключение составляют врачи-ревматологи, работающие на сегодняшний день непосредственно в развернутых в республике инфекционных госпиталях. Кроме того, все терапевты поликлиники, к которой пациент прикреплен, владеют необходимыми знаниями и опытом ведения тяжелых пациентов, в том числе и ревматологических.
— Может ли воспалительное ревматическое заболевание повысить риск заражения коронавирусом?
— Да, с учетом того, что этот вирус быстро и легко распространяется среди здоровых людей, сам факт наличия воспалительного ревматического заболевания повышает возможность заражения коронавирусом, прежде всего при нарушении условий самоизоляции и требований к лечению.
— Как поступить, если появились признаки простудного заболевания (ОРЗ, ОРВИ)?
— Если у пациента повысилась температура, беспокоит кашель, имеются симптомы простудного заболевания (боль и першение в горле, немотивированная слабость, ознобы), нужно следовать действующим в республике рекомендациям по получению медицинской помощи на период эпидемии, обычно это обращение по телефону в поликлинику по месту прикрепления и вызов врача на дом.
Если у Вас положительный результат тестов на COVID-19, пожалуйста, не теряйтесь, сохраняйте спокойствие, по возможности, обсудите ситуацию с Вашим специалистом-ревматологом.
— Будет ли ухудшение течения ревматического заболевания, если заразиться коронавирусной инфекцией?
— Обострение возможно, как и при любой другой банальной вирусной инфекции, например, ОРВИ.
— Влияет ли наличие сопутствующих заболеваний при воспалительных ревматических заболеваниях на течение коронавирусной инфекции и не опасно ли это?
Нельзя исключить, что при тяжёлом ревматическом заболевании, особенно у пациентов пожилого возраста, или имеющих сопутствующие болезни (сахарный диабет, ожирение, повышение артериального давления, бронхиальную астму или другие заболевания лёгких), курильщики с длительным «стажем», так называемые, злостные курильщики, и также у тех пациентов, которые вынуждены по активности заболевания, по медицинским показаниям принимать одновременно несколько противовоспалительных препаратов и в высоких дозах, риск развития осложнений при коронавирусной инфекции может возрастать. Все ревматологи России и всего мира объединились в период пандемии в вопросах ведения пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями в сложных клинических ситуациях.
— А если у кого –то из членов семьи есть подозрение на коронавирусную инфекцию?
— В таких случаях, временно рекомендуем прекратить приём противоспалительных препаратов, за исключением гидроксихлорохина и глюкокортикоидов, примерно на 2 недели. Когда член Вашей семьи выздоровеет или диагноз не подтвердится, можно возобновить лечение.
— А если я заражусь коронавирусом?
— Наш совет временно прекратить прием любых базисных противовоспалительных препаратов, кроме гидроксихлорохина и глюкокортикоидов примерно на 2 недели. И без крайней необходимости следует временно избегать внутрисуставного введения глюкокортикоидов.
— Нужно ли применять особые меры предосторожности на период пандемии, если уже принимаю длительное время противовоспалительные препараты?
— Да, конечно! Соблюдение простейших мер предосторожности поможет сохранить здоровье Вам, членам вашей семьи и близким!
· Регулярно мойте руки с мылом, делайте это тщательно, не менее 20 секунд. Затем вытрите руки насухо.
· Избегайте прикосновений к лицу.
· Когда кашляете или чихаете, прикрывайтесь локтем или бумажной салфеткой/платком; использованную салфетку следует сразу же выбросить.
· Используйте одноразовые салфетки.
· Носите маску, меняя её каждые 2 часа. Маска не может гарантированно предотвратить распространение вируса, но она поможет вам избежать неосознанных и нежелательных прикосновений к лицу.
· Соблюдайте разумную дистанцию в местах скопления людей, особенно с теми, кто кашляет и чихает, то есть, может быть болен.
· Избегайте рукопожатий и объятий при встрече, придумайте безопасный способ приветствия.
· Старайтесь не использовать (загруженный) городской транспорт и избегать мест с большим скоплением людей.
· Не предпринимайте ненужных поездок в период эпидемии.
Главное требование и убедительная просьба к Вам, уважаемые наши ревматологические пациенты – строго соблюдайте режим самоизоляции! Этим Вы защитите себя и поможете нам, Вашим врачам, медсёстрам, санитаркам!
Всегда и вместе сохраняем оптимизм и только уверенность в выздоровлении!
Современные суждения о вакцинации против COVID-19 при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях
Представлены современные суждения о вакцинации против COVID-19 при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях (АИВРЗ), несколько различающиеся у разных экспертов, но в целом сходные в понимании необходимости вакцинации. Данные об эффективности и безопасности вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ весьма ограничены, поскольку таких больных не включали в клинические исследования I–III фаз. На сегодняшний день нет доказательств того, что вакцинация может полностью предотвратить заражение SARS-CoV-2, хотя и считается краеугольным камнем в борьбе с пандемией, поэтому больные АИВРЗ должны соблюдать все меры, уменьшающие риск заражения, включая ношение маски, гигиену рук и социальное дистанцирование.
Благодаря усилиям международного медицинского сообщества за короткий период времени были созданы вакцины для борьбы с пандемией COVID-19. Однако данные об эффективности и без-опасности применяемых вакцин при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях (АИВРЗ), особенно на фоне иммуносупрессивной терапии, практически отсутствуют, поскольку таких больных не включали в клинические исследования I–III фаз.
Любая вакцина не может полностью предотвратить заражение SARS-CoV-2. Тем не менее, вакцинация является краеугольным камнем в борьбе с пандемией COVID-19, хотя данные об иммуногенности и безопасности вакцин у больных АИВРЗ ограничены. Недавно опубликованы результаты многоцентрового обсервационного сравнительного исследования иммуногенности и безопасности вакцины BNT162b2 у больных АИВРЗ (n=686) и пациентов контрольной группы (n=121) [6]. Уровни IgG антител против белков S1/S2 SARS-CoV-2 в сыворотке крови измеряли через 2–6 недель после введения второй дозы вакцины. Иммуногенность и безопасность вакцинации и активность АИВРЗ оценивали в течение 6 недель после введения второй дозы вакцины. После вакцинации частота серопозитивности и уровни IgG антител у больных АИВРЗ были значительно ниже, чем в контрольной группе (p
О сложностях вакцинации от COVID-19 людей с аутоиммунными заболеваниями.
Научный руководитель НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, главный внештатный специалист ‒ ревматолог России академик РАН Евгений Насонов и заведующий лабораторией изучения коморбидных инфекций и мониторинга безопасности лекарственной терапии Борис Белов в интервью «МВ» рассказали о сложностях вакцинации от COVID-19 людей с аутоиммунными заболеваниями.
– Каковы особенности иммунного реагирования при COVID-19?
‒ Евгений Насонов (Е.Н.): Сейчас все больше данных, что при тяжелом течении COVID-19 у половины пациентов выявляются аутоантитела, а нарушения в системе иммунитета очень напоминают картину аутоиммунных ревматических заболеваний, например, системной красной волчанки.
Иммунный ответ имеет колоссальное значение в развитии тяжелых осложнений коронавирусной инфекции. Нормальная реакция иммунной системы приводит к быстрому выздоровлению, это наблюдается у подавляющего большинства людей, несмотря на факторы риска тяжелого течения COVID-19.
У части пациентов развивается «гипериммунный ответ». Я бы назвал это «идеальным цитокиновым штормом» ‒ сложением большого числа не очень значительных обстоятельств, которые приводят к тяжелым последствиям. Это характерно для цитокинового шторма при COVID-19, в отличие от такового при противораковой терапии, трансплантации или сепсисе.
Получается: чем сильнее иммунный ответ на коронавирус, тем более неблагоприятный прогноз. Этот феномен характерен для аутоиммунных заболеваний, когда высокий уровень аутоантител коррелирует с тяжелой патологией органов.
– Какие факторы должен учесть врач для принятия решения о вакцинации против COVID-19 пациента с аутоиммунным заболеванием?
‒ Борис Белов (Б.Б.): Общепринятых рекомендаций пока не существует. Мы выступаем за вакцинацию, но до конца не знаем всех проблем, связанных с безопасностью и эффективностью вакцин. Есть моменты, которые необходимо учитывать: само заболевание, его активность, проводимую терапию. Влияние всех этих факторов на поствакцинальный ответ неизвестно и требует изучения.
В ближайшее время мы начнем клинические исследования, возможно, с привлечением других научно-клинических центров. Окончательные рекомендации представим после завершения клинического исследования на базе нашего института.
– При каких ревматических заболеваниях (или вариантах течения) противопоказана вакцинация против COVID-19?
‒ Б.Б.: Таких заболеваний нет. Главное – знать, когда, на какой стадии заболевания и терапии стоит применять вакцину.
В конце 2019 года Европейская антиревматическая лига выпустила рекомендации по вакцинации пациентов с аутоиммунными ревматическими воспалительными заболеваниями. В первую очередь они касаются вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции, которые активно рекомендуются всем пациентам в период COVID-19. Единственным абсолютным противопоказанием может быть непереносимость каких-либо компонентов препарата.
При условии хорошего контроля наличие ревматического заболевания и проводимая терапия (с некоторыми оговорками) существенной роли не играют. С другой стороны, неконтролируемая активность заболевания ‒ один из важнейших факторов риска коморбидных инфекций. Принципиально важно сохранять защиту пациента, в то же время проводить активную терапию ревматического заболевания.
‒ Е.Н.: Хочу подчеркнуть один важный момент. Инфекционные осложнения, включая оппортунистические инфекции, являются специфическим побочным эффектом даже инновационных «таргетных» противовоспалительных препаратов. Но риск инфицирования не так высок, как при применении обычно назначаемых иммуносупрессивных препаратов.
Миллионы пациентов в мире и нашей стране длительно получают таргетную терапию, например, ингибиторы ФНО-альфа или ингибиторы интерлейкина-6. Можно длительно лечить новыми противовоспалительными препаратами, не увеличивая до критического уровня риск инфекционных осложнений, как это было при длительной терапии циклофосфаном или некоторыми другими препаратами.
Мы считаем, что проблема инфекций настолько важна для ревматологии, что тут все средства хороши. Самое лучшее из них – это вакцинация.
– Врач должен учитывать технологию, которая использована в вакцине: векторная, пептидная, инактивированная?
‒ Б.Б.: Для наших пациентов принципиально важно одно обстоятельство – вакцина должна быть инактивированная. Основную ставку мы делаем на «КовиВак», где представлен антигенный набор самого вируса, а не только S-белок.
Ведь до конца непонятно, каким образом иммунитет здорового человека и пациента, получающего иммуносупрессивную терапию, будет реагировать на те или иные наборы антигенов.
Подчеркиваю, мы также заинтересованы в исследовании препарата «Спутник V» на когорте пациентов с ревматологическими заболеваниями. Интерес научный очень большой, не говоря уже о практической значимости.
– Может ли вакцинация дать толчок к дебюту аутоиммунного заболевания?
‒ Е.Н.: Вне всяких сомнений. Очень важно соотношение риска и пользы. В данном случае польза от вакцинации превосходит риск.
В идеале хорошо было бы иметь биомаркеры для оценки и минимизации риска.
– Требуются ли дополнительные исследования больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями после введения вакцины?
‒ Е.Н.: Интересно посмотреть уровень нейтрализующих антител различных изотипов, клеточный иммунный ответ и, конечно, аутоантитела.
Мы должны понять, насколько аутоиммунный фон влияет на механизмы иммунизации, ведь это модель инфекции, только специальным образом измененная. Скорее всего пациенты будут защищены, но вопрос в том, не приведет ли это к каким-то последствиям.
При этом за научными проблемами ни в коем случае нельзя упускать важнейшую практическую составляющую: если пациенты все-таки заболевают, они переносят инфекцию легче. Поэтому мы сторонники вакцинации и обязаны давать только обоснованные рекомендации.
– Требуется ли дополнительный скрининг пациентов с отягощенным анамнезом (родственники первой или второй степени родства с аутоиммунной патологией) перед вакцинацией?
‒ Б.Б.: Есть термин «наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям». Это не значит, что эта предрасположенность реализуется в течение жизни. Но при определенных факторах развитие аутоиммунной патологии возможно.
Нам интересно проследить родственников первой степени родства пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями и их реакцию на вакцинацию против COVID-19. Это мы запланировали как следующий этап нашего исследования.
– Давайте сформулируем, что должен знать врач о пациенте, какие исследования провести, чтобы рекомендовать вакцинацию?
‒ Е.Н.: Самый простой вопрос: «Были ли в анамнезе какие-либо проблемы с вакцинацией?». Если были, это само по себе ограничение. Необходимо разобраться, о чем идет речь.
Следует обратить внимание на активность воспалительного процесса. Если у пациента СОЭ 40‒50 или 100 мм/ч или С-реактивный белок выше 20 мг/л, то есть признаки инфекции или неконтролируемой активности заболевания, в этой ситуации не следует рекомендовать вакцинацию. Это опасно, и мы даже не знаем, насколько.
Надо принимать во внимание, какое у пациента заболевание. В упрощенном виде ревматические заболевания можно разделить на две категории: иммуновоспалительные – это ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, где центральную роль играет воспаление, и более редкие аутоиммунные – системная красная волчанка, например.
Следует принять во внимание терапию, которую получает пациент. Например, ритуксимаб занимает одно из центральных мест в лечении аутоиммунных заболеваний. Это единственный препарат, который способен подавлять активность B-клеток и, вне всяких сомнений, снижать противовирусный иммунный ответ. Это не значит, что пациенты чаще болеют или тяжелее переносят вирусные инфекции, что, кстати, парадоксально. Есть другие механизмы противовирусной защиты, не только антитела. Тем не менее у получающих ритуксимаб титры антител ниже, поэтому есть жесткие рекомендации: полгода между введениями вакцины.
В этом отношении удобными кажутся ингибиторы янус-киназы. Это таблетированные препараты очень короткого действия. Интуитивно (хотя это надо еще доказать) этот способ терапии представляется удобным. Препарат перестает действовать примерно через полтора-два дня после отмены. Это позволяет лучше гармонизировать терапию с вакцинацией. Это пока гипотеза, но, на мой взгляд, она имеет право на существование.
Прививка от коронавируса при ревматоидном артрите: можно ли делать вакцинацию? Мнение экспертов
Ревматоидный артрит — заболевание соединительных тканей, которое приводит к разрушению симметричных суставов. Особенность в том, что при этом заболевании иммунная система вырабатывает антитела против здоровых клеток и тканей собственного организма. Отсюда возникает закономерный вопрос: можно ли делать прививку от коронавируса при ревматоидном артрите. Попытаемся найти ответ.
Противопоказания и препоны
Распространенность ревматоидного артрита (РА), разнообразие видов и его негативная симптоматика не сделали его природу более ясной для медиков:
Закономерность вопроса, можно ли делать прививку от коронавируса при ревматоидном артрите, обусловлена списком противопоказаний в аннотациях антиковидных прививок. По мнению ученых, нельзя делать иммунизирующие инъекции при аутоиммунных патологиях, требующих перманентного приема препаратов, вызывающих или поддерживающих иммунодепрессию в организме.
Альтернативная точка зрения
Ученые из Гарвардской медицинской школы опубликовали обзорный материал, в котором высказывается несколько иная точка зрения на проблему, можно ли делать прививку от коронавируса при ревматоидном артрите. Они указывают на непродолжительность жизни пациентов с такой патологией и связывают ее с тяжелым перенесением сердечно-сосудистых болезней, а также с более тяжелым течением инфекционных заболеваний в организме, ослабленном хронической патологией.
Они провели исследование, которое выявило, почему такие люди не прививаются от гриппа и пневмококка. В организме людей с ревматоидным артритом снижена иммунная функция, есть многочисленные нарушения сосудистой системы, инфекции они переносят намного тяжелее, чем здоровые люди.
Поэтому вакцинация – практически единственный шанс на выживание. Несмотря на недостаточность данных об эффективности прививок от COVID-19 именно в этой ситуации, ученые уверены, что вакцинация оправдана, хотя и при соблюдении некоторых важных условий.
Что нужно учитывать при вакцинации
Степень иммуносупрессии не имеет значения, если для инъекции используется так называемая мертвая вакцина. В этом отношении в России прекрасно подходят «Спутник-V» и «ЭпиВакКорона» (вакцина от новосибирского «Вектора»). Они смоделированы на основе сегментов вируса и содержат искусственно созданные фрагменты.
Есть и другие аргументы против прививки, например, необходимость перманентного приема препаратов, которые способны привести к несовместимости иммунизации и подавления активности иммунной системы.
Итог проведенного анализа можно уместить в несколько коротких рекомендаций:
Могут быть индивидуальные противопоказания к проведению прививки, поэтому особенно важно предварительно проконсультироваться с врачом, который досконально знаком с историей болезни.
Итоги
Вакцинация при этой болезни не находится под запретом при условии, что используются инактивированные вакцины. Несмотря на прием иммуносупрессоров, врачи допускают утвердительный ответ на вопрос, можно ли делать прививку от коронавируса при ревматоидном артрите. Такого же мнения придерживаются ученые медицинской школы из Гарварда.
Вакцинация пациентов с ревматическими заболеваниями – ответы на главные вопросы
Комментарий Алены Игоревны Загребневой, главного врача ревматолога ДЗМ, к.м.н.
Почему нужно вакцинироваться?
В Москве в течение последних нескольких недель регистрируется быстрый рост заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Одновременно растет число умерших больных. Существенное влияние на уровень заболеваемость возможно обеспечить только при достаточно высоком уровне охвата населения профилактическими прививками, что обеспечит формирование «коллективного иммунитета». Важно также провести вакцинацию в кратчайшие сроки. В этом заключается эффективность борьбы с распространением инфекции.
В связи с ухудшением эпидемиологической обстановки обращаю внимание пациентов с ревматическими заболеваниями на важность вакцинации против COVID-19. У пациентов с ревматическими заболеваниями высок риск течения коронавирусной инфекции в тяжелой форме, с множественными осложнениями. Поэтому в период пандемии, при отсутствии противопоказаний таким пациентам и членам их семей следует проводить вакцинацию против SARS-CoV-2.
Противопоказания к вакцинации
Противопоказаниями (временными мед.отводами) являются острые состояния и высокая активность хронических заболеваний, при которых вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления или снижения активности заболевания, а также период беременности и грудного вскармливания.
Особого внимания требуют пациенты с тяжелыми системными и иными реакциями в анамнезе (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40°С и. т.д.). Если такие реакции на вакцинацию были, пациенты нуждаются в индивидуальном подходе, в том числе в наблюдении врачом свыше 2х часов после инъекции.
Именно медицинские работники остаются для населения основным источником получения достоверной информации о наиболее эффективных и безопасных средствах профилактики. Пожалуйста, не собирайте информацию на форумах и в статьях на непрофессиональных сайтах, все вопросы вакцинации обсуждайте со своим лечащим врачом!