ревматоидный артрит можно ли прививаться
Ревматоидный артрит можно ли прививаться
В современных условиях пандемии коронавирусной инфекции, у всех нас большие надежды связаны с созданием и быстрейшим внедрением в клиническую практику различных вакцин против COVID-19.
Вместе с тем, применение указанных вакцин у пациентов с ревматическими заболеваниями поднимает ряд вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью вакцинации. Не меньшее значение имеет иммунный ответ организма человека после введения вакцины против COVID-19 при наличии у него ревматического заболевания, в т.ч. если он получает иммуносупрессивную терапию (гормоны, метотрексат, генно-инженерные-биологические препараты и др.). В настоящее время остается неясным, как долго сохраняются протективные (т.е. защищающие от вирусной инфекции) уровни антител против COVID-19 после перенесенной инфекции SARS-CoV-2. Кроме того, сохраняется неопределенность относительно продолжительности иммунного ответа после вакцинации от SARS-CoV-2.
Как и в случаях со всеми вакцинами, прошедшими строго контролируемые испытания и процедуры лицензирования, предполагается, что преимущество иммунизации против COVID-19 (предотвращение или уменьшение тяжести инфекции) значительно перевесит любой риск, связанный с вакциной. В то же время обращаем Ваше внимание на то, что на сегодняшний день какие-либо данные об эффективности, иммуногенности и безопасности вакцин против COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями, как в России, так и во всем мире отсутствуют (!). В связи с этим дать какие-либо конкретные рекомендации по применению указанных вакцин в ревматологии не представляется возможным. В течение ближайших 1-2 месяцев в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой планируется начать клинические исследования отечественной вакцины «КовиВак» (ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова РАН») при ревматических заболеваниях. Дополнительная информация по данной теме будет публиковаться на нашем сайте по мере ее получения.
В условиях отсутствия конкретной информации и рекомендаций, перед введением вакцины против COVID-19 Вам необходимо обязательно проконсультироваться со своим врачом-ревматологом. В целом вакцинацию рекомендуется осуществлять на фоне низкой активности или ремиссии заболевания и, по возможности, до начала лечения иммуносупрессивными лекарственными препаратами. Вопрос о временной отмене иммуносупрессивной терапии в связи с вакцинацией также настоятельно рекомендуем предварительно обсудить с Вашим врачом-ревматологом.
Официальный сайт ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»
Ревматоидный артрит можно ли прививаться
Информация для специалистов
Уважаемые коллеги!
В период пандемии коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) у всех нас большие надежды связаны с внедрением в клиническую практику вакцин против вируса SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2)
Вместе с тем, применение вакцин у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) поднимает ряд вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью вакцинации особенно у пациентов, получающих лечение иммуносупрессивными препаратами. В настоящее время остается неясным, как долго сохраняются протективный иммунитет после перенесенной инфекции и вакцинации против SARS-CoV-2.
Как и в случаях со всеми вакцинами, прошедшими строго контролируемые испытания и процедуры лицензирования, предполагается, что преимущество иммунизации против COVID-19 (предотвращение или уменьшение тяжести инфекции) значительно перевесит любой риск, связанный с вакцинацией. Обращаем Ваше внимание на то, что в настоящее время отсутствуют данные, полученные в ходе крупных клинических исследований, посвященных изучению эффективности, иммуногенности и безопасности вакцин против SARS-CoV-2 у пациентов с ИВРЗ, как в России, так и во всем мире.
В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России* в настоящее время считаем необходимым придерживаться следующих принципов:
В период пандемии COVID-19 при отсутствии противопоказаний всем пациентам с ИВРЗ и членам семьи следует рекомендовать вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям.
После вакцинации против SARS-CoV-2 пациенты с ИВРЗ и члены их семей должны продолжать следовать всем рекомендациям, касающимся профилактики COVID-19 (социальное дистанцирование, ношение масок, гигиена рук и т.д.).
Вакцинацию рекомендуется проводить на фоне низкой активности или ремиссии ИВРЗ, оптимально – за 4 нед до начала лечения препаратами с предполагаемой иммуносупрессивной активностью и обязательным получением информированного добровольного согласия пациента.
Пациенты с лекарственной аллергией в анамнезе или страдающие заболеваниями, при которых имеет место высокий риск лекарственной аллергии или идиосинкразии (системная красная волчанка и др.), должны наблюдаться в течение не менее 150 мин после вакцинации.
Учитывая отсутствие достоверных данных о связи эффективности вакцинации с титрами анти-SARS-CoV-2, определение антител в динамике не является обязательным, хотя в дальнейшем может иметь значение для оценки выраженности коллективного иммунитета.
У пациентов с ИВРЗ, получающих глюкокортикоиды, рекомендуется по возможности снизить их дозу
У пациентов с ИВРЗ, получающих иммуносупрессивную терапию, рекомендуется придерживаться следующих принципов в отношении терапевтической тактики:
Вопрос о временной отмене иммуносупрессивной терапии в связи с вакцинацией настоятельно рекомендуется предварительно обсудить в каждом конкретном случае!11
8. У пациентов, получающих внутривенную «пульс»-терапию циклофосфамидом и глюкокортикоидами, вакцинация должна выполняться до проведения инфузий или не ранее чем через 1 мес после плановой инфузии.
* Насонов ЕЛ, Лила АМ, Мазуров ВИ, Белов БС, Каратеев АЕ, Дубинина ТВ, Никитинская ОА, Баранов АА, Абдулганиева ДИ, Моисеев СВ, Загребнева АИ, по поручению президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания. Рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Научно-практическая ревматология. 2021;59(3):239–254.
Официальный сайт ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»
О сложностях вакцинации от COVID-19 людей с аутоиммунными заболеваниями.
Научный руководитель НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, главный внештатный специалист ‒ ревматолог России академик РАН Евгений Насонов и заведующий лабораторией изучения коморбидных инфекций и мониторинга безопасности лекарственной терапии Борис Белов в интервью «МВ» рассказали о сложностях вакцинации от COVID-19 людей с аутоиммунными заболеваниями.
– Каковы особенности иммунного реагирования при COVID-19?
‒ Евгений Насонов (Е.Н.): Сейчас все больше данных, что при тяжелом течении COVID-19 у половины пациентов выявляются аутоантитела, а нарушения в системе иммунитета очень напоминают картину аутоиммунных ревматических заболеваний, например, системной красной волчанки.
Иммунный ответ имеет колоссальное значение в развитии тяжелых осложнений коронавирусной инфекции. Нормальная реакция иммунной системы приводит к быстрому выздоровлению, это наблюдается у подавляющего большинства людей, несмотря на факторы риска тяжелого течения COVID-19.
У части пациентов развивается «гипериммунный ответ». Я бы назвал это «идеальным цитокиновым штормом» ‒ сложением большого числа не очень значительных обстоятельств, которые приводят к тяжелым последствиям. Это характерно для цитокинового шторма при COVID-19, в отличие от такового при противораковой терапии, трансплантации или сепсисе.
Получается: чем сильнее иммунный ответ на коронавирус, тем более неблагоприятный прогноз. Этот феномен характерен для аутоиммунных заболеваний, когда высокий уровень аутоантител коррелирует с тяжелой патологией органов.
– Какие факторы должен учесть врач для принятия решения о вакцинации против COVID-19 пациента с аутоиммунным заболеванием?
‒ Борис Белов (Б.Б.): Общепринятых рекомендаций пока не существует. Мы выступаем за вакцинацию, но до конца не знаем всех проблем, связанных с безопасностью и эффективностью вакцин. Есть моменты, которые необходимо учитывать: само заболевание, его активность, проводимую терапию. Влияние всех этих факторов на поствакцинальный ответ неизвестно и требует изучения.
В ближайшее время мы начнем клинические исследования, возможно, с привлечением других научно-клинических центров. Окончательные рекомендации представим после завершения клинического исследования на базе нашего института.
– При каких ревматических заболеваниях (или вариантах течения) противопоказана вакцинация против COVID-19?
‒ Б.Б.: Таких заболеваний нет. Главное – знать, когда, на какой стадии заболевания и терапии стоит применять вакцину.
В конце 2019 года Европейская антиревматическая лига выпустила рекомендации по вакцинации пациентов с аутоиммунными ревматическими воспалительными заболеваниями. В первую очередь они касаются вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции, которые активно рекомендуются всем пациентам в период COVID-19. Единственным абсолютным противопоказанием может быть непереносимость каких-либо компонентов препарата.
При условии хорошего контроля наличие ревматического заболевания и проводимая терапия (с некоторыми оговорками) существенной роли не играют. С другой стороны, неконтролируемая активность заболевания ‒ один из важнейших факторов риска коморбидных инфекций. Принципиально важно сохранять защиту пациента, в то же время проводить активную терапию ревматического заболевания.
‒ Е.Н.: Хочу подчеркнуть один важный момент. Инфекционные осложнения, включая оппортунистические инфекции, являются специфическим побочным эффектом даже инновационных «таргетных» противовоспалительных препаратов. Но риск инфицирования не так высок, как при применении обычно назначаемых иммуносупрессивных препаратов.
Миллионы пациентов в мире и нашей стране длительно получают таргетную терапию, например, ингибиторы ФНО-альфа или ингибиторы интерлейкина-6. Можно длительно лечить новыми противовоспалительными препаратами, не увеличивая до критического уровня риск инфекционных осложнений, как это было при длительной терапии циклофосфаном или некоторыми другими препаратами.
Мы считаем, что проблема инфекций настолько важна для ревматологии, что тут все средства хороши. Самое лучшее из них – это вакцинация.
– Врач должен учитывать технологию, которая использована в вакцине: векторная, пептидная, инактивированная?
‒ Б.Б.: Для наших пациентов принципиально важно одно обстоятельство – вакцина должна быть инактивированная. Основную ставку мы делаем на «КовиВак», где представлен антигенный набор самого вируса, а не только S-белок.
Ведь до конца непонятно, каким образом иммунитет здорового человека и пациента, получающего иммуносупрессивную терапию, будет реагировать на те или иные наборы антигенов.
Подчеркиваю, мы также заинтересованы в исследовании препарата «Спутник V» на когорте пациентов с ревматологическими заболеваниями. Интерес научный очень большой, не говоря уже о практической значимости.
– Может ли вакцинация дать толчок к дебюту аутоиммунного заболевания?
‒ Е.Н.: Вне всяких сомнений. Очень важно соотношение риска и пользы. В данном случае польза от вакцинации превосходит риск.
В идеале хорошо было бы иметь биомаркеры для оценки и минимизации риска.
– Требуются ли дополнительные исследования больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями после введения вакцины?
‒ Е.Н.: Интересно посмотреть уровень нейтрализующих антител различных изотипов, клеточный иммунный ответ и, конечно, аутоантитела.
Мы должны понять, насколько аутоиммунный фон влияет на механизмы иммунизации, ведь это модель инфекции, только специальным образом измененная. Скорее всего пациенты будут защищены, но вопрос в том, не приведет ли это к каким-то последствиям.
При этом за научными проблемами ни в коем случае нельзя упускать важнейшую практическую составляющую: если пациенты все-таки заболевают, они переносят инфекцию легче. Поэтому мы сторонники вакцинации и обязаны давать только обоснованные рекомендации.
– Требуется ли дополнительный скрининг пациентов с отягощенным анамнезом (родственники первой или второй степени родства с аутоиммунной патологией) перед вакцинацией?
‒ Б.Б.: Есть термин «наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям». Это не значит, что эта предрасположенность реализуется в течение жизни. Но при определенных факторах развитие аутоиммунной патологии возможно.
Нам интересно проследить родственников первой степени родства пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями и их реакцию на вакцинацию против COVID-19. Это мы запланировали как следующий этап нашего исследования.
– Давайте сформулируем, что должен знать врач о пациенте, какие исследования провести, чтобы рекомендовать вакцинацию?
‒ Е.Н.: Самый простой вопрос: «Были ли в анамнезе какие-либо проблемы с вакцинацией?». Если были, это само по себе ограничение. Необходимо разобраться, о чем идет речь.
Следует обратить внимание на активность воспалительного процесса. Если у пациента СОЭ 40‒50 или 100 мм/ч или С-реактивный белок выше 20 мг/л, то есть признаки инфекции или неконтролируемой активности заболевания, в этой ситуации не следует рекомендовать вакцинацию. Это опасно, и мы даже не знаем, насколько.
Надо принимать во внимание, какое у пациента заболевание. В упрощенном виде ревматические заболевания можно разделить на две категории: иммуновоспалительные – это ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, где центральную роль играет воспаление, и более редкие аутоиммунные – системная красная волчанка, например.
Следует принять во внимание терапию, которую получает пациент. Например, ритуксимаб занимает одно из центральных мест в лечении аутоиммунных заболеваний. Это единственный препарат, который способен подавлять активность B-клеток и, вне всяких сомнений, снижать противовирусный иммунный ответ. Это не значит, что пациенты чаще болеют или тяжелее переносят вирусные инфекции, что, кстати, парадоксально. Есть другие механизмы противовирусной защиты, не только антитела. Тем не менее у получающих ритуксимаб титры антител ниже, поэтому есть жесткие рекомендации: полгода между введениями вакцины.
В этом отношении удобными кажутся ингибиторы янус-киназы. Это таблетированные препараты очень короткого действия. Интуитивно (хотя это надо еще доказать) этот способ терапии представляется удобным. Препарат перестает действовать примерно через полтора-два дня после отмены. Это позволяет лучше гармонизировать терапию с вакцинацией. Это пока гипотеза, но, на мой взгляд, она имеет право на существование.
Современные суждения о вакцинации против COVID-19 при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях
Представлены современные суждения о вакцинации против COVID-19 при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях (АИВРЗ), несколько различающиеся у разных экспертов, но в целом сходные в понимании необходимости вакцинации. Данные об эффективности и безопасности вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ весьма ограничены, поскольку таких больных не включали в клинические исследования I–III фаз. На сегодняшний день нет доказательств того, что вакцинация может полностью предотвратить заражение SARS-CoV-2, хотя и считается краеугольным камнем в борьбе с пандемией, поэтому больные АИВРЗ должны соблюдать все меры, уменьшающие риск заражения, включая ношение маски, гигиену рук и социальное дистанцирование.
Благодаря усилиям международного медицинского сообщества за короткий период времени были созданы вакцины для борьбы с пандемией COVID-19. Однако данные об эффективности и без-опасности применяемых вакцин при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях (АИВРЗ), особенно на фоне иммуносупрессивной терапии, практически отсутствуют, поскольку таких больных не включали в клинические исследования I–III фаз.
Любая вакцина не может полностью предотвратить заражение SARS-CoV-2. Тем не менее, вакцинация является краеугольным камнем в борьбе с пандемией COVID-19, хотя данные об иммуногенности и безопасности вакцин у больных АИВРЗ ограничены. Недавно опубликованы результаты многоцентрового обсервационного сравнительного исследования иммуногенности и безопасности вакцины BNT162b2 у больных АИВРЗ (n=686) и пациентов контрольной группы (n=121) [6]. Уровни IgG антител против белков S1/S2 SARS-CoV-2 в сыворотке крови измеряли через 2–6 недель после введения второй дозы вакцины. Иммуногенность и безопасность вакцинации и активность АИВРЗ оценивали в течение 6 недель после введения второй дозы вакцины. После вакцинации частота серопозитивности и уровни IgG антител у больных АИВРЗ были значительно ниже, чем в контрольной группе (p
Ревматоидный артрит и вакцинация: непростая проблема
Пациенты с воспалительными аутоиммунными заболеваниями всегда в группе риска по инфекциям. Отчасти потому что вынуждены пить иммунносупрессоры, отчасти из-за дисфункции иммунитета. Остается вопрос: можно ли делать прививки при ревматоидном артрите и прочих ему подобных болезней иммунной системы?
Эта статья написана по материалам обзорного материала ученых Гарвардской медицинской школы.
Почему важно вакцинироваться при ревматоидном артрите
Несмотря на то, что многие заболевания контролируются путем массовой вакцинации, очень многие пациенты с аутоиммунными заболеваниями стараются её избегать. Например, в этом международном исследовании среди 3920 больных РА более половины никогда не прививались от сезонного гриппа и пневмококковой инфекции. Лишь менее трети прошли вакцинацию должным образом.
Почему же при ревматоидном артрите так важно вакцинироваться? Все объясняется сниженной иммунной функцией.
В условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-2019 это особенно актуально. Вакцинация станет вашим шансом перенести болезнь без серьезных последствий.
Исследования, которые непосредственно оценивают эффективность прививок для больных с РА, ограничены. Но несмотря на это, данных достаточно, чтобы сделать вывод об их пользе и оправданности.
Какие вакцины рекомендуют ставить при ревматоидном артрите?
Как правило, пациентам с аутоиммунными заболеваниями нужно выбирать время между курсами иммунодепрессантов. При этом врачебные стандарты предписывают выбирать инактивированные (неживые) вакцины.
К таковым относятся:
13-валентная пневмококковая вакцина (PCV13), за которой примерно через 8 недель следует 23-валентная вакцина (PPSV23);
Любые обязательные живые вакцины (например, против кори или ветряной оспы) в идеале должны быть введены за 4 недели до начала курса иммунодепрессантов. Тем не менее, могут быть сделаны некоторые исключения для пациентов со слабой иммуносупрессией в случае прививки от ветрянки.
Как ставить прививки при ревматоидном артрите
Чтобы вакцина сработала максимально эффективно, ставить её следует за несколько недель до приема сильнодействующих лекарств. Это повысит вероятность развития иммунного ответа. В частности, противоопухолевый препарат ритуксимаб существенно снижает гуморальный иммунитет – любой вакцинный препарат в сочетании с ним будет бесполезен.
Некоторые исследования полагают, что временное удержание иммуносупрессии может усилить ответ на прививку, однако, нельзя утверждать с уверенностью, что это повлечет за собой клиническую пользу.
Большинство пациентов с ревматоидным артритом принимают обычные синтетические противоревматические препараты в сочетании с глюкокортикостероидами. Все они в той или иной степени будут снижать отклик иммунитета на прививки.
Сильнее всех подавляет иммунитет ритуксимаб, на втором месте метотрексат, на третьем – абатацепт.
Так или иначе, если вы вынуждены принимать любые антиревматоидные препараты, соблюдайте сроки вакцинации, о которых было сказано выше.
Можно ли делать прививку от коронавируса при ревматоидном артрите?
В настоящее время не так много клинических данных о совместимости РА и вакцин против COVID-19. Однако препараты, которые вы принимаете в данный момент, в любом случае будут подавлять иммунный ответ и сделают вакцинацию по сути бесполезной.
Поэтому основная рекомендация такова: во время курсового лечения делать прививку от коронавируса нежелательно. Всё, что вы можете предпринять, это окружить себя коллективным иммунитетом. То есть привиться должны все родственники и друзья, с которыми вы контактируете на регулярной основе.
При этом постарайтесь как можно реже контактировать с посторонними и не забывайте о базовых мерах профилактики: ношение маски или респиратора в общественных местах, регулярное мытье рук с мылом, соблюдение частоты в доме, использование антисептиков.
В общем и целом, пациентам с любыми хроническими заболеваниями следует всегда консультироваться с лечащим врачом по поводу прививок. Это касается и сахарного диабета, и любых аутоиммунных заболеваний, и перенесших онкологическое заболевание.
Пациенты с ревматоидным артритом находятся в группе риска по любым вирусным и бактериальным инфекциям. Степень опасности зависит от того, насколько тяжелы симптомы основного заболевания. Однозначно: прививки при ревматоидном артрите делать не только можно, но и нужно.
Соблюдайте сроки между курсами иммуннодепрессантов (от 2 до 4 недель);
Не ставьте прививки в период обострения болезни;
Обязательно проконсультируйтесь со своим ревматологом насчет схем вакцинации и своих индивидуальных противопоказаний.