редуксин и глюкофаж вместе можно принимать
Препараты для снижения сахара в крови
Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?
Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2
Сахарный диабет
Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.
Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.
Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.
При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.
При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.
Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.
Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.
Препараты
Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.
Средства, влияющие на инсулинорезистентность
Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.
Недостатки:
К преимуществам можно отнести:
Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.
Недостатки:
Преимущества:
Средства, усиливающие выделение инсулина
Производные сульфонилмочевины (ПСМ):
Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.
Средства с инкретиновой активностью
Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):
У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:
Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):
Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:
К недостаткам можно отнести:
Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике
Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):
Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.
Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.
Но есть и риски развития:
Цена также достаточно высокая.
Сложный выбор
Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.
Глюкофаж и Редуксин можно ли совмещать диабетикам и принимать вместе?
Редуксин с Глюкофажем, отзывы о которых можно услышать от потребителей, часто применяется в борьбе с лишним весом.
Терапия с помощью данных лекарственных средств может быть назначена лечащим врачом или являться попыткой самого худеющего достичь необходимых результатов. Можно ли комбинировать эти медицинские препараты, и какими свойствами она обладают?
Лекарственное средство Редуксин представляет собою пролекарство, основным действующим компонентом которого является сибутрамина гидрохлорид.
При назначении препарата следует учитывать показания к применению лекарства.
Основные показания к применению препарата указываются в инструкции.
Основными показаниями к применению таблеток являются:
Механизм действия лекарственного препарата направлен на комплексное воздействие, которое состоит из:
Таблетированое средство способствует уменьшению аппетита, благоприятно воздействует на нормализацию сна и настроения. Сибутрамин тоже способствует сжиганию жировых отложений и одновременно защищает от образования новых, тонизируют мышцы, уменьшают объем проблемных мест, благодаря чему за относительно короткое время можно значительно улучшить пропорции тела. Уменьшаются запасы не только подкожного, но и внутреннего жира. Активное снижение веса достигается за счет соблюдения правильного питания и активных физических нагрузок.
На фармакологическом рынке также представлена разновидность такого лекарственного препарата – Редуксин лайт, который является биологически активной добавкой. В его составе имеются различные компоненты растительного происхождения, которые способствуют:
Сибутрамин воздействует как ингибитор обратного захвата на следующие гормоны:
Именно благодаря воздействию такого процесса, происходит влияние на головной мозг и чувство голода притупляется.
Как правило, Редуксин применяется только в тех случаях, когда немедикаментозные способы не приносят необходимого результата. Показанием к применению препарата может являться уменьшение веса человека менее чем на пять килограмм в течение последних трех месяцев.
Тогда лечащий врач принимает решение о необходимости приема лекарства пациентом.
Какие негативные воздействия от Редуксина могут проявляться?
Следует пояснить, что самостоятельное применение лекарственного средства может негативно отразиться на состоянии здоровья человека.
Как и любой другой медицинский препарат, Редуксин имеет свои противопоказания и может вызывать негативные реакции со стороны разных органов и систем организма.
Перечень противопоказаний к применению обязательно указывается в инструкции по применению препарата.
Запрещено использовать лекарственное средство для нормализации веса, если имеют место следующие проявления:
Кроме того, существуют риски негативного воздействия препарата для тех категорий людей, у которых были выявлены следующие заболевания – эпилепсия, аритмия или неврологические болезни.
В число негативных реакций, которые являются следствием приема лекарства, входят:
Как правило, такие побочные эффекты проявляются в начале терапевтического курса и проходят в случае отмены препарата.
Кроме того, пациент может наблюдать возникновение проблем с кожными покровами в виде зуда или покраснений.
Запрещено использовать лекарственный препарат женщинам в период беременности или кормления грудью.
Для того чтобы уменьшить риск негативного проявления таблетированного средства, назначение препарата должен осуществлять медицинский специалист.
Не стоит верить многочисленным рекламам и заниматься самолечением, так как последствия могут оказаться необратимыми.
Фармакологические свойства Глюкофажа
Глюкофаж представляет собою медикаментозный препарат таблетированной формы, который часто назначают людям с инсулиннезависимой формой сахарного диабета. Именно об этом гласит официальная инструкция на применение лекарства. Данный медикамент входит в группу сахаропонижающих лекартсвенных препаратов. Часто даже здоровые женщины принимают решение пить такие таблетки, чтобы достичь уменьшения показателей избыточной масс тела.
Медикаментозное средство назначается для нормализации показателей глюкозы и устранения лишних сантиметров в области талии и живота после того, как придерживание необходимого питания и активный образ жизни не принести положительного эффекта.
Считается, что высокое количество инсулина приводит к повышению уровня жировых отложений в организме, так как все углеводы, поступающие с пищей, превращаются в липиды, а не в энергию.
Также применение медицинского средства несет за собою проявление таких положительных эффектов, как:
Лекарственный препарат используется как средство для похудения за счет проявления следующих эффектов:
На сегодняшний день фармакологический рынок предлагает два основных вида лекарства Глюкофаж и Глюкофаж Лонг (продленного воздействия).
Инструкция по применению таблеток
Лекарственное средство Редуксин относится группе сильнодействующих препаратов. Именно поэтому, его прием должен проводиться под наблюдением медицинского специалиста. Все принимающие данное лекарство должны в обязательном порядке следить за уровнем артериального давления, состоянием печени и почек.
В качестве средства для похудения Редуксин необходимо принимать в дозировках, рекомендованных лечащим врачом или указанных в инструкции по применению препарата. Как правило, таблетки пьют один раз в сутки (одна штука) в утреннее время, запивая обильным количеством жидкости.
Суточная доза в зависимости от степени ожирения составляет от пяти до десяти миллиграмм активного компонента. При необходимости, а также при отсутствии положительного результата, медицинский специалист может рекомендовать увеличение дозы. Минимальная длительность терапевтического курса должна составлять три месяца.
Следует отметить, что лекарственный препарат не относится к категории чудо-таблеток. И его прием должен сопровождаться соблюдением щадящей диеты без сахара с обязательным отказом от сладостей, жирных или жареных блюд. Основной рацион пациент должен состоять из овощей, фруктов, клетчатки и нежирных кисломолочных продуктов, рыбы, мяса.
Нормальным показателем при приеме таблетированного средства является потеря веса в пределах от пяти до восьми килограмм. Если в течение полутора-двух месяцев, лишний вес ушел менее чем на пять процентов от исходного показателя, не рекомендуется в дальнейшем принимать такой лекарственный препарат.
В комплексе с Редуксином можно использовать Глюкофаж продленного действия Глюкофаж лонг.
О чем свидетельствуют отзывы врачей и потребителей?
Можно ли принимать Глюкофаж одновременно вместе с Редуксином? О чем сообщают отзывы потребителей медсредства и медицинских специалистов?
Следует отметить, что часто сами врачи назначают одновременный прием таблеток Глюкофаж и Редуксин. Таким образом, достигается максимальный эффект, который можно ожидать от приема медикаментозных средств. Как свидетельствует медицинская статистика, в основном врачи оставляют положительные отзывы о таком лекарстве, как Редуксин.
Не стоит самостоятельно принимать решение о приеме лекарственных препаратов. Сочетать их можно только по назначению лечащего врача во избежание проявления негативных последствий и резкого ухудшения самочувствия.
Врачи-диетологи отмечают такие положительные свойства пролекарства Редуксин:
При этом всегда есть медицинские специалисты, которые считают, что лучший способ избавиться от лишних килограмм – соблюдение диетотерапии при сахарном диабете и активный образ жизни. Они выступают противниками относительно приема каких-либо медикаментозных продуктов, как средства для похудения.
Люди, принимающие медикаментозные препараты комплексно или в качестве монотерапии (Редуксин), оставляют довольно таки противоречивые отзывы. Одна категория худеющих отмечает положительное воздействие лекарства, который приносит хорошие результаты, и помогает придерживаться правильного питания. Они сообщают, что благодаря Редуксину действительно происходит нормализация аппетита, пропадает тяга к сладким и жирным продуктам и блюдам.
Другая категория худеющих указывает на наличие негативных сторон лекарственного средства – возможности проявления разнообразных побочных реакций и противопоказаний. Некоторые худеющие жалуются на слишком медленную потерю веса или повторный его набор по завершению терапевтического курса лечения.
Следует отметить, что каждый человек индивидуален и поэтому организм может по-разному воспринимать лекарство, реагируя на него потерей веса или проявление побочных реакций.
Информация о фармакологических свойствах Глюкофажа предоставлена в видео в этой статье.
Лекарства от диабета — взаимодействие с другими препаратами
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/kak-lekarstva-ot-diabeta-vzaimodejstvujut-s-drugimi-preparatami-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/kak-lekarstva-ot-diabeta-vzaimodejstvujut-s-drugimi-preparatami.jpg» title=»Лекарства от диабета — взаимодействие с другими препаратами»>
Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор
Диабетики, помимо лекарств от диабета, часто вынуждены использовать и другие лекарственные препараты. При этом нужно понимать, что многие из них также влияют на уровень глюкозы в крови или взаимодействуют с противодиабетическими средствами, снижая или усиливая их эффективность.
Какие лекарства принимают диабетики?
Люди, страдающие диабетом, принимают лекарства нормализующие уровень глюкозы в крови. Также им выписывают лечение от общих проблем со здоровьем, таких как простуда, кашель, насморк, головная и зубная боль. Часто диабетики страдают сопутствующими диабету заболеваниями – в первую очередь гипертонией, ожирением, повышенным уровнем холестерина, что связано с одновременным употреблением нескольких лекарств.
Многие препараты могут отрицательно взаимодействовать друг с другом.
Сахар в лекарствах требует корректировки диеты или дозы лекарства от диабета
Диабетикам следует обращать внимание на содержание сахара во всех лекарствах, чтобы не перегружать организм. Наибольшее количество сахара обычно содержится в сиропах, многокомпонентных лекарствах от гриппа и простуды в пакетиках и жевательных пастилках.
Избегайте препаратов, содержащих глюкозу, глюкозно-фруктозный сироп и сахарозу. Люди, страдающие диабетом, могут использовать лекарства, подслащенные подсластителями. Подсластители не повышают уровень глюкозы в крови. В эту группу входят: сорбит, ксилит, фруктоза, аспартам, ацесульфам К.
Если вариантов замены сахаросодержащего препарата нет, нужно откорректировать дозировку лекарства, снижающего сахар в крови.
Метформин взаимодействует с несколькими группами лекарств
Метформин — один из наиболее часто используемых антигликемических препаратов. Это действующее вещество содержится, например, в Авамине, Глюкофаже, Форметике, Сиофоре.
С метформином следует с осторожностью применять:
Эти лекарства могут антагонизировать метформин, то есть нейтрализуя его, повышать сахар в крови. Диабетикам, принимающим подобные препараты, следует чаще проверять уровень глюкозы.
Снижают глюкозу в крови ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, группа препаратов, используемых для лечения высокого кровяного давления. Если пациент принимает такие средства, необходимо скорректировать дозу метформина.
Напротив, лекарства, содержащие нифедипин, увеличивают абсорбцию метформина из желудочно-кишечного тракта. Увеличивает концентрацию метформина в крови циметидин.
Лекарства от диабета — взаимодействие с другими препаратами
Препараты сульфонилмочевины — взаимодействие с другими препаратами
Сульфонилмочевина является стимулятором секреции инсулина. В этой группе препаратов наиболее часто используются: гликлазид, глипизид, глимепирид. Комбинированное использование сульфонилмочевины с другими противодиабетическими препаратами (инсулин, метформин, акарбоза) несет в себе риск слишком сильного снижения сахара до уровня гликемии. Такая комбинированная лекарственная терапия всегда должна проходить под наблюдением врача.
Гипогликемический эффект может появиться при совместном назначении сульфонилмочевины и:
Некоторые препараты могут снижать действие сульфонилмочевины, что может привести к значительному повышению уровня сахара. Лекарства, которые могут вызывать такие взаимодействия, включают, помимо прочего:
Глиптиновые взаимодействия
Глиптины или ингибиторы дипептидилпептидазы 4 увеличивают секрецию инсулина, стимулированную глюкозой. При лечении диабета 2 типа используются: ситаглиптин (например, Ристабен, Янувия), саксаглиптин (например, Онглиза), линаглиптин (например, Траджента), вилдаглиптин (например, Галвус).
При одновременном применении ситаглиптина с другими препаратами риск значительных лекарственных взаимодействий невелик. Но у людей с тяжелой почечной недостаточностью могут изменять фармакокинетику ситаглиптина такие препараты, как кетоконазол, итраконазол, кларитромицин и ритонавир.
Риск лекарственного взаимодействия при приеме саксаглиптина с другими лекарственными средствами очень мал. И только совместное применение с рифампицином может привести к снижению гипогликемического эффекта препарата.
При совместном применении линаглиптина и антибиотика рифампицина снижается концентрация линаглиптина, что делает его менее эффективным. Другие препараты, применяемые одновременно с линаглиптином, не проявляют клинически значимых взаимодействий.
Как и другие глиптины, вилдаглиптин также существенно не взаимодействует с другими лекарствами. Эффект снижения уровня сахара в крови может подавляться одновременным приемом кортикостероидов, симпатомиметиков и препаратов для лечения заболеваний щитовидной железы.
Флозин взаимодействия
Флозины — это группа препаратов, которые подавляют активность контрранспортера SGLT-2. Активность котранспортера SGLT-2 определяет абсорбцию глюкозы из прамурии в почках. Таким образом, флозины вызывают выведение глюкозы с мочой. В настоящее время методы лечения включают дапаглифлозин (Forxiga), empagliflozin (Jardiance) и canagliflozin (Invokana).
Дапаглифлозин и эмпаглифлозин — препараты, которые могут усиливать диуретический эффект петлевых диуретиков и тиазидов, что может привести к обезвоживанию и усилению антигипертензивного эффекта. При одновременном применении дапаглифлозина или эмпаглифлозина с другими гипогликемическими средствами может потребоваться снижение их доз для снижения риска гипогликемии.
Пациенты, которым назначен дигоксин и другие сердечные гликозиды, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением, так как концентрация сердечных гликозидов может увеличиваться в присутствии канаглифлозина.
Многие лекарства взаимодействуют с пероральными лекарствами от диабета. Такое сочетание может повлиять на эффективность и безопасность лечения пациентов, поэтому диабетики должны находиться под постоянным медицинским наблюдением.
Комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами в лечении сахарного диабета 2 типа
Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. При СД 2 типа наблюдается резистентность мышечной, жировой ткани, а также ткани печени к
Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. При СД 2 типа наблюдается резистентность мышечной, жировой ткани, а также ткани печени к действию инсулина.
Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного опережает клиническую манифестацию СД 2 типа. Синтез гликогена в мышцах играет принципиальную роль в инсулинозависимом усвоении глюкозы как в норме, так и при СД 2 типа. Вместе с тем нарушение синтеза гликогена является вторичным по отношению к дефектам транспорта и фосфорилирования глюкозы.
Нарушение действия инсулина в печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена в печени, активацией процессов гликогенолиза, что приводит к повышению продукции глюкозы печенью (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988).
Другим звеном, играющим значительную роль в развитии гипергликемии, является резистентность жировой ткани к действию инсулина, а именно резистентность к антилиполитическому действию инсулина. Неспособность инсулина подавлять окисление липидов приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК). Повышение уровня СЖК вызывает ингибирование процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы и снижение окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).
Состояние инсулинорезистентности и высокий риск развития СД 2 типа характерны для лиц с висцеральным, а не с периферическим характером распределения жировой клетчатки. Это связано с биохимическими особенностями висцеральной жировой ткани: она слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина. В висцеральной жировой ткани отмечено усиление синтеза фактора некроза опухолей, который снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование белков субстрата инсулинового рецептора. Гипертрофия адипоцитов при абдоминальном типе ожирения приводит к изменению конформации молекулы инсулинового рецептора и нарушению процессов связывания его с инсулином.
Инсулинорезистентность — это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина, при его достаточной концентрации в крови. Инсулинорезистентность тканей появляется задолго до развития СД и находится под влиянием генетических факторов и факторов внешней среды (образ жизни, характер питания).
Пока β-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина для компенсации перечисленных дефектов и поддерживать состояние гиперинсулинемии, гипергликемия будет отсутствовать. Однако при истощении резервов β-клеток возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что проявляется повышением уровня глюкозы в крови и манифестацией СД. Как показали результаты исследований (Levy et al., 1998), у больных СД 2 типа, находящихся только на диете, через 5–7 лет от начала заболевания происходит значительное снижение функции β-клеток, в то время как чувствительность тканей к инсулину практически не меняется. Механизм прогрессирующего снижения функции β-клеток до конца не выяснен. Данные ряда исследований указывают на то, что снижение регенерации β-клеток и увеличение частоты апоптоза является следствием генетически обусловленных нарушений. Возможно, избыточная секреция инсулина в ранний период заболевания способствует гибели β-клеток или сопутствующая избыточная секреция амилина (амилоидный полипептид, синтезируемый вместе с проинсулином) может приводить к амилоидозу островков.
При СД 2 типа наблюдаются следующие дефекты секреции инсулина:
Тактика лечения СД 2 типа должна быть направлена на нормализацию патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания, т. е. на уменьшение инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток.
Общие тенденции в лечении СД:
В настоящее время существуют нефармакологические и фармакологические методы коррекции инсулинорезистентности. К нефармакологическим методам относятся низкокалорийная диета, направленная на снижение массы тела, и физические нагрузки. Снижение веса может быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей менее 30% жиров, менее 10% насыщенных жиров и более 15 г/кг клетчатки в сутки, а также при регулярном режиме физических нагрузок.
Больным могут быть рекомендованы регулярные аэробные физические нагрузки средней интенсивности (пешие прогулки, плавание, равнинные лыжи, велосипед) продолжительностью 30–45 мин от 3 до 5 раз в неделю, а также любой посильный комплекс физических упражнений (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Физические нагрузки стимулируют инсулиннезависимое поглощение глюкозы, при этом индуцированное упражнениями увеличение потребления глюкозы не зависит от действия инсулина. Более того, во время физических нагрузок происходит парадоксальное снижение уровня инсулина в крови. Потребление глюкозы мышцами увеличивается, несмотря на падение уровня инсулина (N. S. Peirce, 1999).
Диета и физические нагрузки составляют фундамент, на котором базируется лечение всех больных СД 2 типа, и являются необходимой составной частью терапии СД 2 типа — вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии.
Медикаментозную терапию назначают в тех случаях, когда диетические мероприятия и увеличение физической нагрузки на протяжении 3 мес не позволяют достичь цели лечения. В зависимости от механизмов действия, пероральные сахароснижающие препараты делятся на три основные группы:
— продленного действия — производные сульфонилмочевины 2-го и 3-го поколения: гликлазид, гликвидон, глибенкламид, глимеперид;
— короткого действия (прандиальные регуляторы) — глиниды: репаглинид, натеглинид;
— тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон;
Пероральная антидиабетическая монотерапия прямо влияет только на одно из звеньев патогенеза СД 2 типа. У многих больных это лечение не обеспечивает достаточного долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови, и возникает потребность в комбинированной терапии. По результатам UKPDS (R. C. Turner et al., 1999), монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами через 3 года от начала лечения была эффективной только у 50% больных, а через 9 лет лишь у 25% (рис. 1). Это обусловливает растущий интерес к различным схемам комбинированной терапии.
Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии первым сахароснижающим препаратом, назначенным в максимальной дозе. Целесообразно использование комбинации препаратов, воздействующих как на секрецию инсулина, так и на чувствительность периферических тканей к действию инсулина.
Рекомендуемые комбинации препаратов:
Как показали результаты проведенных исследований, наибольший показатель снижения уровня гликозилированного гемоглобина при комбинированной терапии двумя пероральными препаратами не превышает 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Дальнейшее улучшение компенсации углеводного обмена может быть достигнуто при использовании комбинации из трех препаратов или при добавлении инсулина.
Тактика назначения комбинированной терапии следующая.
Препараты сульфонилмочевины на протяжении уже более чем 30 лет занимают основное место в лечении СД 2 типа. Действие препаратов этой группы связано с усилением секреции инсулина и повышением уровня циркулирующего инсулина, однако с течением времени они теряют способность поддерживать гликемический контроль и функцию β-клеток (J. Rachman, M. J. Payne et al., 1998). Препаратом, улучшающим чувствительность тканей к действию инсулина, является метформин. Основной механизм действия метформина направлен на устранение инсулинорезистентности печеночной ткани и снижение избыточной продукции глюкозы печенью. Метформин обладает способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени. В присутствии инсулина метформин увеличивает периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ4 и ГЛЮТ1 (транспортеры глюкозы) в мышечных клетках. Метформин повышает утилизацию глюкозы кишечником (усиливая анаэробный гликолиз), что проявляется в снижении уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Длительное применение метформина положительно влияет на липидный обмен: приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови. Механизм действия метформина — антигипергликемический, а не гипогликемический. Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня, поэтому при монотерапии метформином отсутствуют гипогликемические состояния. По данным ряда авторов, метформин обладает аноректическим действием. У больных, получающих метформин, наблюдается снижение массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1.
Метформин является препаратом, прием которого достоверно снижает общую частоту макро- и микрососудистых диабетических осложнений и отражается на продолжительности жизни больных СД 2 типа. Результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), показали, что применение метформина с момента установления диагноза снижает смертность от причин, связанных с СД, на 42%, общую смертность — на 36%, а частоту диабетических осложнений — на 32% (I. M. Stratton, A. L. Adler et al., 2000).
Комбинация бигуанидов и производных сульфонилмочевины представляется рациональной, поскольку влияет на оба звена патогенеза СД 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность тканей к инсулину.
Основной проблемой при разработке комбинированных препаратов является выбор компонентов, оказывающих желаемый биологический эффект и обладающих сопоставимой фармакокинетикой. Важно учитывать скорость выхода компонентов из таблетки, чтобы достичь оптимальной концентрации в крови в нужное время.
Недавно выпущен таблетированный препарат глюкованс, эффективность и безопасность которого хорошо изучены в ходе обширных, хорошо спланированных клинических исследований.
Глюкованс является комбинированным таблетированным препаратом, в состав которого входят метформин и глибенкламид. В настоящее время в России представлены две лекарственные формы препарата, содержащие в 1 таблетке: метформина — 500 мг, глибенкламида — 5 мг и метформина — 500 мг, глибенкламида — 2,5 мг.
Существуют определенные технические трудности для объединения метформина и глибенкламида в 1 таблетке. Глибенкламид плохо растворим, но хорошо всасывается из раствора в желудочно-кишечном тракте. Поэтому фармакокинетика глибенкламида во многом зависит от его лекарственной формы. У больных, получавших микронизированную и обычную форму глибенкламида, существенно различалась максимальная концентрация препарата в плазме крови.
Технология производства глюкованса уникальна (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): глибенкламид в виде частиц строго определенного размера равномерно распределен в матриксе растворимого метформина. Такая структура определяет скорость выхода глибенкламида в кровоток. При приеме глюкованса глибенкламид появляется в крови быстрее, чем при использовании глибенкламида в виде отдельной таблетки. Более раннее достижение пика концентрации глибенкламида в плазме при приеме глюкованса позволяет принимать препарат вместе с пищей (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Значения же максимальной концентрации глибенкламида при приеме комбинированного препарата и монопрепарата одинаковы. Фармакокинетика метформина, входящего в состав глюкованса, не отличается от таковой у метформина, выпускающегося в виде монопрепарата.
Исследование эффективности глюкованса проводилось в группах больных, у которых не был достигнут адекватный гликемический контроль на фоне монотерапии глибенкламидом и метформином (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Результаты многоцентрового исследования показали, что наилучшие результаты были достигнуты в группах больных, принимавших глюкованс. Через 16 нед лечения показатели НвА1с и уровня глюкозы плазмы натощак в группе больных, принимавших глюкованс, с соотношением метформин + глибенкламид 500 мг/2,5 мг снизились на 1,2% и 2,62 ммоль/л соответственно, при соотношении метформин + глибенкламид 500 мг/5 мг на 0,91% и 2,43 ммоль/л, в то время как в группе больных, принимавших метформин, эти показатели снизились лишь на 0,19% и 0,57 ммоль/л, а в группе больных, принимавших глибенкламид, на 0,33% и 0, 73 ммоль/л соответственно. При этом более высокий эффект комбинированного препарата достигался при меньших конечных дозах метформина и глибенкламида по сравнению с теми, которые применяются при монотерапии. Так, для комбинированного препарата максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1225 мг/6,1 мг и 1170 мг/11,7 мг (в зависимости от лекарственной формы препарата), в то время как при монотерапии максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1660 мг и 13,4 мг. Таким образом, несмотря на меньшую дозу антидиабетических лекарственных средств, синергическое взаимодействие метформина и глибенкламида, применяемых в виде комбинированной таблетки, обеспечивает более выраженное снижение уровня глюкозы в крови, чем монотерапия.
В связи с более быстрым поступлением глибенкламида из комбинированного препарата в кровь на фоне лечения глюковансом достигается более эффективный контроль уровня глюкозы после еды по сравнению с монотерапией его компонентами (S. R. Donahue et al., 2002).
Ретроспективный анализ также показал, что глюкованс более эффективно снижает уровень HbA1с, чем совместное применение глюкофажа и глибенкламида. Результаты проведенного исследования показали, что при переводе больных с совместного применения глюкофажа и глибенкламида на прием глюкованса наблюдалось достоверное снижение уровня HbAlc (в среднем — 0,6%), причем эффект был наиболее выражен у пациентов, имевших исходный уровень HbA1с > 8%. Также было показано, что глюкованс позволял более эффективно контролировать постпрандиальный уровень гликемии, чем совместный прием глибенкламида и метформина (S. R. Donahue et al., 2003).
Показанием для назначения глюкованса является: СД 2 типа у взрослых при неэффективности предшествующей монотерапии метформином или глибенкламидом, а также замещение предшествующей терапии двумя препаратами: метформином и глибенкламидом. Противопоказания к назначению метформина и глибенкламида служат также противопоказаниями для назначения глюкованса.
Основными проблемами в плане переносимости глюкованса как комбинированного препарата, содержащего глибенкламид и метформин, являются симптомы гипогликемии и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Снижение дозы антидиабетических препаратов способствует уменьшению частоты побочных эффектов. Частота гипогликемий и диспепсических расстройств у больных, не получавших ранее таблетированные сахароснижающие препараты, при приеме глюкованса была значительно ниже, чем при монотерапии глибенкламидом и метформином. У больных, ранее получавших метформин или препараты сульфонилмочевины, частота этих побочных эффектов при приеме глюкованса была в целом такой же, как при монотерапии его отдельными компонентами. Чаще симптомы гипогликемии при терапии глибенкламидом (как монотерапии препаратом, так и в комбинированной форме) наблюдались у больных с исходным уровнем НbА1с ниже 8,0 ммоль/л. Также было показано, что у пожилых людей не наблюдалось увеличения частоты гипогликемий при лечении глюковансом.
Плохое соблюдение рекомендаций врача является одним из основных препятствий для успешного лечения больных с различной патологией, в том числе и при СД 2 типа. Результаты многочисленных исследований показывают, что только треть больных СД 2 типа в достаточной степени соблюдают рекомендованную терапию. Необходимость приема нескольких лекарств одновременно отрицательно влияет на выполнение больным всех рекомендаций врача и значительно ухудшает качество лечения. Был проведен ретроспективный анализ данных о 1920 больных, переведенных с пероральной монотерапии метформином или глибенкламидом на одновременный прием этих препаратов или на прием комбинированного препарата метформин/глибенкламид. Результаты исследования показали, что среди больных, принимавших комбинированный препарат, схема лечения соблюдалась значительно чаще, чем среди пациентов, переведенных на одновременный прием метформина и глибенкламида (77% и 54% соответственно). При переводе же больных с монотерапии сразу на комбинированный препарат они начинали более ответственно относиться к соблюдению лечения (с 71 до 87%).
Глюкованс принимают во время еды. Дозу препарата определяет врач индивидуально для каждого пациента — в зависимости от уровня гликемии. Обычно начальная доза составляет 1 таблетку глюкованса 500/2,5 мг в день.
При замещении предшествующей комбинированной терапии метформином и глибенкламидом начальная доза составляет 1–2 таблетки по 500/2,5 мг в зависимости от предыдущих доз монопрепаратов. Дозу препарата корригируют каждые 1–2 недели после начала лечения — в зависимости от уровня глюкозы. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки глюкованса 500/2,5 мг или 2 таблетки глюкованса 500/5 мг.
В настоящее время разработаны и активно используются комбинированные препараты с фиксированной дозой метформина и производных сульфонилмочевины (табл. 1). Одним из подобных препаратов является глибомет, представляющий собой комбинацию глибенкламида (2,5 мг) и метформина (400 мг). Показанием к применению препарата является СД 2 типа при неэффективности диетотерапии или монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами. Рекомендуемая схема назначения препарата включает в начале одноразовый прием 1 таблетки в день во время еды с постепенным пошаговым подбором дозы. Оптимальной дозировкой считается 2-разовый прием 1 таблетки. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки — по 2 таблетки 2 раза в день. Глибомет — это первый комбинированный сахароснижающий препарат, зарегистрированный в России. Результаты клинических исследований доказали его высокую эффективность, безопасность, отличную переносимость и удобство в применении у больных СД 2 типа (М. Б. Анциферов, А. Ю. Майоров, 2006). При этом средняя суточная доза каждого составляющего препарат субстрата оказалась в два раза ниже дозы, применяемой в ходе предшествовавшей монотерапии, а сахароснижающий эффект был значительно выше. Пациенты отмечали снижение аппетита, стабилизацию веса, отсутствие гипогликемических состояний.
Глитазоны (сенситайзеры) представляют новый класс препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину и доказавших свою эффективность в лечении СД 2 типа (Clifford J. Bailey et al., 2001). Лекарственные средства этой группы (пиоглитазон, росиглитазон) являются синтетическими лигандами ядерных рецепторов g, активируемых пролифератором пероксисом (PPARg). Активация PPARg изменяет экспрессию генов, вовлеченных в такие метаболические процессы, как адипогенез, передача инсулинового сигнала, транспорт глюкозы (Y. Miyazaki et al., 2001), что приводит к снижению резистентности тканей к действию инсулина в клетках-мишенях. В жировой ткани действие глитазонов приводит к торможению процессов липолиза, к накоплению триглицеридов, результатом чего является снижение уровня СЖК в крови. В свою очередь, снижение уровня СЖК в плазме способствует активизации процессов поглощения глюкозы мышцами и уменьшает глюконеогенез. Поскольку СЖК оказывают липотоксическое действие на β-клетки, их снижение улучшает функцию последних.
Глитазоны способны увеличивать экспрессию и транслокацию глюкозного транспортера ГЛЮТ4 на поверхности адипоцита в ответ на действие инсулина, что активизирует утилизацию глюкозы жировой тканью. Глитазоны оказывают влияние на дифференцировку преадипоцитов, что приводит к увеличению доли более мелких, но более чувствительных к действию инсулина клеток. In vivo и in vitro глитазоны уменьшают экспрессию лептина, влияя, таким образом, опосредованно на массу жировой ткани (B. M. Spiegelman, 1998), а также способствуют дифференцировке бурой жировой ткани.
Глитазоны улучшают утилизацию глюкозы в мышцах. Как известно, у больных СД 2 типа наблюдается нарушение инсулинстимулированной активности фосфатидилинозитол-3-киназы инсулинового рецептора в мышцах. Сравнительное исследование показало, что на фоне терапии троглитазоном инсулинстимулированная активность фосфатидилинозитол-3-киназы возросла почти в 3 раза. На фоне же терапии метформином изменения активности данного фермента не наблюдалось (Y. Miyazaki et al., 2003).
Результаты лабораторных исследований позволили предположить, что глитазоны (росиглитазон) обладают защитным эффектом в отношении β-клеток, препятствует гибели β-клеток путем усиления их пролиферации (P. Beales et al., 2000).
Действие глитазонов, направленное на преодоление инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток, не только позволяет поддерживать удовлетворительный гликемический контроль, но и предотвращает прогрессирование заболевания, дальнейшее снижение функции β-клеток и прогрессирование макрососудистых осложнений. Оказывая воздействие практически на все компоненты метаболического синдрома, глитазоны потенциально снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В настоящее время зарегистрированы и разрешены к применению два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (актос) и росиглитазон.
Показанием к применению глитазонов в качестве монотерапии является впервые выявленный СД 2 типа с признаками инсулинорезистентности при неэффективности диеты и режима физических нагрузок.
В качестве комбинированной терапии глитазоны применяются в случае отсутствия адекватного гликемического контроля при приеме метформина или производных сульфонилмочевины. Для улучшения гликемического контроля можно использовать и тройную комбинацию (глитазоны, метформин и производные сульфонилмочевины).
Эффективной и целесообразной является комбинация глитазонов и метформина. Оба препарата обладают сахароснижающим и гиполипидемическим действием, однако механизм действия росиглитазона и метформина различен (V. A. Fonseca et al., 1999). Глитазоны прежде всего улучшают инсулинзависимое усвоение глюкозы в скелетных мышцах. Действие же метформина направлено на подавление синтеза глюкозы в печени. Как показали исследования, именно глитазоны, а не метформин способны увеличивать более чем в 3 раза активность фосфатидилинозитол-3-киназы, одного из основных ферментов передачи инсулинового сигнала. Помимо этого, добавление глитазонов к терапии метформином приводит к значительному улучшению функции β-клеток в сравнении с терапией метформином.
В настоящее время разработан новый комбинированный препарат — авандамет. Предполагаются две формы данного препарата с различной фиксированной дозой росиглитазона и метформина: росиглитазон 2 мг и 500 мг метформина и росиглитазон 1 мг в комбинации с 500 мг метформина. Рекомендуемый режим приема — 1–2 таблетки 2 раза в сутки. Препарат обладает не только более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с эффектом каждого компонента в отдельности, но и уменьшает объем подкожной жировой клетчатки. В 2002 г. авандамет был зарегистрирован в США, в 2003 г. — в странах Европы. В ближайшее время ожидается появление этого средства в России.
Комбинация глитазонов с производными сульфонилмочевины позволяет воздействовать на два основных звена в патогенезе СД 2 типа: активизировать секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины) и повысить чувствительность тканей к действию инсулина (глитазоны). В ближайшее время ожидается появление комбинированного препарата авандарила (росиглитазон и глимепирид).
Однако, как показали результаты исследования, проведенного у больных СД 2 типа, получавших монотерапию препаратами сульфонилмочевины и имевших декомпенсацию углеводного обмена, добавление росиглитазона (авандии) привело к достоверному снижению уровня HbA1c и гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой (табл. 2).
У 50% больных через 6 мес комбинированной терапии была достигнута компенсация углеводного обмена (И. В. Кононенко, Т. В. Никонова, О. М. Смирнова, 2006). Улучшение состояния углеводного обмена сопровождалось повышением чувствительности тканей к действию эндогенного инсулина, снижением базальной и постпрандиальной гиперинсулинемии (табл. 3). Результаты проведенного нами исследования показали хорошую переносимость комбинации росиглитазона с препаратами сульфонилмочевины.
Можно выделить следующие преимущества комбинированной сахароснижающей терапии производными сульфонилмочевины и глитазонами по сравнению с монотерапией препаратами сульфонилмочевины:
Таким образом, целью лечения СД 2 типа является достижение и поддержание эффективного контроля уровня глюкозы в крови, поскольку риск развития и прогрессирования осложнений СД 2 типа и прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества гликемического контроля и уровня НbА1с. Для достижения компенсации углеводного обмена может быть предложен следующий алгоритм лечения больных СД 2 типа в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина (см. рис. 2). Комбинированная терапия является одним из основных этапов в лечении больных СД 2 типа и должна применяться на более ранних стадиях, чем ее обычно назначают, поскольку это позволяет достичь максимально эффективного контроля гликемии, а также эффективно воздействовать на метаболический синдром. При этом комбинированные препараты с фиксированной дозой составляющих компонентов имеют ряд преимуществ.
И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва