рассеянный склероз можно рожать
Руководство по лечению пациенток с рассеянным склерозом во время беременности (Association of British Neurologists, январь 2019)
Обзор
05 января 2019 г. Association of British Neurologists опубликовало руководство по лечению пациенток с рассеянным склерозом во время беременности.
Консультирование до беременности:
— Рассеянный склероз не оказывает влияния на фертильность.
— Не рекомендуется рутинно откладывать болезнь-модифицируемую терапию.
— Беременность не влияет на быстроту наступления инвалидизации.
— Хотя и частота обострений снижается во время беременности, у около четверти пациенток развивается обострение в первые 3 месяца после родов.
— Возможно имеется повышенный риск обострений после применения агонистов гонадотропин-рилизинг гормона для искусственного оплодотворения, однако это не должно отталкивать пациентку с рассеянным склерозом от получения данного вида помощи. Специалисту по искусственному оплодотворению необходимо связаться в со специалистом по рассеянному склерозу.
Беременность и роды:
— Диагноз рассеянного склероза не означает автоматически наличие высокого риска беременности.
— Не требуется дополнительного УЗИ только потому что у женщины рассеянный склероз.
— Рассеянный склероз не должен влиять на то может ли быть применена эпидуральная анестезия или на решение об спонтанных вагинальных родах, за исключением значительной инвалидности, например спастичности, где это должно быть учтено при принятии решений.
— МРТ не противопоказано в любом сроке беременности, но необходимо избегать применение гадолиния для контрастирования по возможности.
— При развитии выраженного обострения рекомендуется применение в/в метилпреднизолона в рекомендуемых для рассеянного склероза дозах, вне зависимости от триместра, после исключения возможной инфекции, например мочевой инфекции. При очень тяжелом обострении, которое не реагирует на кортикостероиды, можно рассмотреть плазмаферез.
— Усиливающуюся спастичность во время родов можно контролировать эпидуральной анестезией и/или бензодиазепинами.
Послеродовый период:
— Необходимо поощрять грудное вскармливание, хотя остается непонятным способно ли эксклюзивное грудное вскармливание снизить частоту послеродовых обострений.
— Метилпреднизолон не противопоказан при грудном вскармливании.
— Нет данных в поддержку применения метилпреднизолона для профилактики обострений в послеродовом периоде.
— Не рекомендуется применение иммуноглобулина для профилактики обострений в после-родовом периоде.
— Имеется повышенный риск послеродовой депрессии.
Болезнь-модифицирующие препараты:
— Не влияют на эффективность гормональных контрацептивов. Диметилфумарат также не влияет на эффективность гормональных контрацептивов, но может возникнуть расстройство ЖКТ в первые несколько недель лечения и поэтому в это время рекомендуется дополнительные контрацептивные меры ввиду возможного нарушения всасывания гормонального контрацептива.
— Не все препараты необходимо прекращать при планировании и при наступлении беременности, смотрите инструкции к каждому препарату.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Ведение беременности у больных рассеянным склерозом
Ведение беременности у больных рассеянным склерозом имеет свою специфику: врач должен предугадать течение хронического заболевания будущей мамы и предотвратить осложнения. По этой причине не все медики берут таких пациенток. От врача требуется высокая квалификация и доскональное знание особенностей рассеянного склероза. Одно из профильных направлений Клиники — помощь больным с рассеянным склерозом, в том числе женщинам, желающим родить здорового ребенка.
Как и при других аутоиммунных заболеваниях, состояние женщины в период беременности, особенно первой, может стабилизироваться, вероятность обострений снижается. Это обусловлено иммуносупрессией, изменениями гормонального фона.
После родов риск обострений снова возрастает, и в дальнейшем часто остается более высоким, чем у нерожавших. Врачи подчеркивают, что после аборта риск ухудшения также увеличивается, поэтому необходимо серьезно отнестись к планированию зачатия.
Подготовка к беременности
Препараты, которые используются при лечении РС, представляют опасность для ребенка – они отрицательно влияют на развитие плода и могут привести к возникновению грубых нарушений. Если беременность наступила случайно, женщина не знает о ней и продолжает принимать лекарства, это может привести к трагическим последствиям. Поэтому важно планировать зачатие. Это делается при участии врача, желательно в период ремиссии.
Подготовка предполагает постоянный контакт с неврологом. Он определит, какие препараты необходимо отменить за месяц до зачатия, какие – за два месяца, от каких отказаться за полгода. Часто дозы лекарств уменьшаются постепенно. Врач контролирует процесс и состояние больной.
Особенности течения беременности
В период вынашивания контроль невролога также обязателен. Необходимо регулярно исследовать неврологический статус и состояния лимфоцитов – это тесты показаны на любом сроке. Начиная с четвертого месяца возможно проведение МРТ мозга без использования контрастного вещества.
Рассеянный склероз и роды
РС не вызывает специфических осложнений при родах и не является противопоказанием для них. Кесарево сечение тоже допускается. Возможны любые методы родовспоможения на усмотрение акушеров-гинекологов. Разрешены все виды анестезии.
Считается, что у рожавших женщин болезнь протекает более мягко, медленно прогрессирует и не оказывает большого влияния на качество жизни. Однако в первые месяцы после родов увеличивается опасность обострений аутоиммунных заболеваний, к которым относится рассеянный склероз. Прогрессирование болезни обусловлено рядом факторов, среди которых:
Часто женщинам приходится отказываться от грудного вскармливания из-за прогрессирования заболевания и необходимости принимать лекарств, запрещенных при лактации. Чтобы предупредить обострения, нужно правильно организовать жизнь после родов: молодой матери потребуется помощь и покой. В некоторых случаях стабилизировать состояние помогает гормональная терапия.
Если вы страдаете рассеянным склерозом, но не хотите отказываться от радости материнства, приглашаем вас в Клинику в ЗАО Москвы, рядом с м. «Дубровка».
Популярные вопросы
1. Может ли беременность спровоцировать развитие рассеянного склероза?
Ответ: Обычно беременность стабилизирует состояние больных, поскольку в организме вырабатываются вещества, которые действуют аналогично лекарствам от РС.
2. Какова вероятность, что ребенок родится с РС?
Ответ: У детей матерей, страдающих РС, риск заболеть выше, чем у тех, у кого в роду не было таких болезней, в среднем, на 4%. При этом недуг не считается наследственным.
3. Можно ли сохранить беременность при рассеянном склерозе, если она наступила случайно?
Ответ: Наши врачи стараются по возможности сохранить беременность. Важно учесть, какие лекарства принимались до и после зачатия, как поздно женщина узнала о беременности.
4. Может ли болезнь навредить ребенку?
Ответ: РС как таковой не оказывает негативного влияния на плод и течение беременности.
5. Можно ли кормить ребенка грудью при рассеянном склерозе?
Ответ: Да, если это не приводит к ухудшению состояния матери, и если женщина не принимает лекарства.
6. Как влияют препараты, изменяющие течение РС, на беременность?
Ответ: Все лекарства от РС обладают тератогенным действием, их применение во время беременности категорически не рекомендуется, поскольку может негативно влиять на развитие плода. Все препараты отменяются до зачатия по схеме, предложенной врачом.
Рассеянный склероз у женщин
Поделиться:
Рассеянный склероз — болезнь, «предпочитающая женщин», женщины страдают им в три раза чаще, чем мужчины. Болезнь даже проявляет себя у женщин особым образом. Все дело в колебаниях женского гормонального фона, которые могут менять не только характер заболевания, но даже лечение и профилактику.
Общие симптомы
Болезнь получила свое название из-за «рассеянности» симптомов: они разнообразны, могут по-разному проявляться (нарастать, уменьшаться, пропадать) в течение дня. Чаще всего нарушаются зрение, координация, чувствительность, снижается сила в руках и ногах, ко всему этому присоединяются слабость и депрессия. Неудивительно, что с такими жалобами пациенты чаще всего попадают к окулисту, неврологу или терапевту.
Рассеянный склероз — болезнь хроническая, чаще всего протекает с обострениями и ремиссиями (полными или частичными восстановлениями).
Причины развития болезни
Рассеянный склероз — это заболевание, при котором собственные антитела повреждают оболочку нейронов, что приводит к нарушению передачи нервных импульсов.
Читайте также:
День рассеянного склероза
Читайте также: Причины болезни до сих пор изучаются, но известно, что курение, дефицит витамина D, ожирение, «медленные» инфекции (например, вирусные инфекции, которые долго не проявляются никакими симптомами), изменение уровня половых гормонов (особенно тестостерона) могут спровоцировать его развитие.
Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. Считается, что одна из причин тому — колебания уровня половых гормонов (во время менструального цикла, при беременности и родах, в период климакса).
При этом заболевание у слабого пола в целом протекает легче (меньше обострений, менее выражены симптомы, женщины чаще сохраняют работоспособность).
Менструация и овуляция
В эти периоды в женском организме изменяется уровень не только гормонов, но и про- и противовоспалительных веществ, которые также участвуют в процессе разрушения оболочек нейронов при рассеянном склерозе.
Некоторые женщины с рассеянным склерозом отмечают циклическое ухудшение самочувствия за несколько дней до и после менструации. Это состояние может быть похоже на предменструальный синдром (слабость, депрессия), а может проявляться расстройствами координации, слабостью в руках или ногах. Состояние улучшается примерно через неделю после месячных.
Беременность и роды
Рассеянный склероз не влияет на вероятность зачатия, не является противопоказанием к беременности, не передается по наследству. Более того, во время беременности обычно самочувствие женщины, страдающей рассеянным склерозом, значительно улучшается, уменьшаются или пропадают все симптомы болезни. К сожалению, после родов вероятность ухудшения самочувствия возрастает.
Однако в большинстве случаев беременность, а также рождение детей улучшают течение болезни: у рожавших женщин меньше обострений рассеянного склероза в течении жизни по сравнению с теми, кто не имеет детей.
Климакс
К сожалению, в пременопаузу (за несколько лет до климакса) вероятность развития рассеянного склероза существенно увеличивается. Это тоже связано с особенностями изменений уровня гормонов. Сама по себе менопауза не влияет на течение уже развившейся болезни.
Особенности лечения при беременности
Препараты для лечения и профилактики болезни назначает невролог. Если женщина, страдающая рассеянным склерозом и принимающая препараты для профилактики болезни, планирует беременность, то ей придется отказаться от их приема за 3 месяца до предполагаемого зачатия. К таким лекарствам относятся цитостатики (например, метотрексат) и интерфероны (например, бетаферон, авонекс), а также глатирамера ацетат. Если беременность уже наступила, то необходимо немедленно прекратить прием этих препаратов.
В случае если во время беременности развилось обострение болезни, лечащий врач может назначить пульс-терапию глюкокортикостероидами (короткий курс больших доз, например, метилпреднизолона).
Если пациентке после родов необходим прием препаратов для профилактики рассеянного склероза, то ребенка с первого месяца жизни переводят на смесь, а мама возобновляет прием лекарств.
Благодаря достижениям современной медицины многим пациенткам удается контролировать болезнь, рожать и растить детей, жить полноценной жизнью.
Товары по теме: [product strict=» метотрексат»]( метотрексат), [product strict=» копаксон, копаксон-тева»]( глатирамера ацетат), [product strict=» медрол, солу-медрол, ивепред,метипред орион»]( метилпреднизолон)
Рассеянный склероз можно рожать
В настоящем обзоре суммированы данные публикаций последних лет, касающиеся наиболее часто возникающих вопросов относительно беременности при РС.
Так, на этапе планирования беременности основные вопросы касаются влияния РС на фертильность; риска развития РС у детей; влияния беременности на течение РС. Именно неврологические симптомы РС, могущие помешать уходу за ребенком, его воспитанию, озабоченность по обременению супруга, возможность развития РС у детей, как было показано рядом исследователей, относятся к основным связанным с РС причинам, на основании которых и возникают сомнения относительно деторождения [9]. На этапе беременности основные проблемы касаются возможности использования тех или иных фармакологических препаратов, мониторирования течения болезни, а также тактики ведения родов. Наконец, в послеродовом периоде решения требуют вопросы о грудном вскармливании, в том числе применительно к назначению патогенетических лекарственных средств.
Влияние РС на фертильность, использование вспомогательных репродуктивных технологий
По данной проблеме к настоящему моменту не проведено исчерпывающих исследований. По мнению ряда авторов, эпидемиологические данные предполагают, что спонтанная способность к деторождению может быть снижена, поскольку ряд эндокринных и сексуальных нарушений потенциально могут влиять на репродуктивную функцию у пациентов обоих полов [15]. Согласно другим данным, фертильность, по-видимому, не нарушается в значительной степени у пациенток с РС. Однако бесплодие и РС могут наблюдаться одновременно [37].
В данной ситуации могут применяться вспомогательные репродуктивные технологии. Однако подобные технологии с использованием гонадотропин-рилизинг-гормона (как агонистов, так и антагонистов) и гонадотропинов, могут увеличивать как клиническую активность РС, так и активность очагов демиелинизации по данным МРТ [18, 40]. Также увеличение частоты обострений отмечено в течение 3 мес после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по сравнению с аналогичным периодом за 1 год до процедуры [49]. По данным авторов, значительное нарастание активности РС происходит как при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, так и в случаях, когда процедура ЭКО не сопровождается наступлением беременности. Возможные механизмы подобного ухудшения могут включать гормон-индуцированные иммунологические изменения: пролиферацию иммунных клеток с увеличением продукции цитокинов и эндотелиального фактора роста; быстрые фазовые изменения уровня эстрогенов под влияния агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона; перерыв приема ПИТРС, а также стрессовую ситуацию в связи с бесплодием [37, 50].
Безусловно, необходимы дальнейшие исследования для понимания данного феномена, однако уже на настоящем этапе подобная информация должна предоставляться заинтересованным лицам в случае планирования использования вспомогательных репродуктивных технологий для принятия взвешенного решения [50].
Риск развития РС у детей (частота семейных случаев)
На сегодняшний день данные, полученные в результате проведения многочисленных популяционных, генеалогических и близнецовых исследований, указывают на наследственную предрасположенность к РС. Так, если один из родителей болен РС и других больных в семье не было, то риск развития РС у ребенка на протяжении жизни составляет 3-5% [62]. При этом указанные цифры приблизительно равны среднепопуляционному риску выявления у ребенка какого-либо иного врожденного дефекта [25]. Если оба родителя больны РС, то риск развития РС у ребенка на протяжении жизни составляет, по данным разных авторов, от 6 [59] до 30% [26]. Если оба родителя здоровы, но брак является родственным, и кто-то из родственников был болен РС, то риск развития РС у ребенка может достигать 9% [62].
Следует отметить, что наблюдаемый тип наследования при РС характерен для полигенных заболеваний, возникающих в результате совместного вклада множества независимо действующих или взаимодействующих полиморфных генов [12]. Возможно, дальнейшие работы по выявлению генетических маркеров РС в будущем позволят более точно определять индивидуальный риск развития заболевания у детей, родители которых страдают РС, и индивидуализировать их лечение.
Влияние беременности на частоту обострений РС
Влияние беременности на течение РС и инвалидизацию
По данным ряда авторов, показано снижение риска развития РС у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими [61], что согласуется с результатами A. Ponsonby и соавт., согласно которым беременность может оказывать протективный эффект на риск развития первого демиелинизирующего эпизода [57].
В случае уже установленного диагноза РС данные о влиянии беременности на течение болезни немногочисленны и неоднозначны. Согласно одним данным, риск прогрессирующего течения заболевания значительно ниже у женщин, родивших после начала РС [5, 61]. Другие исследователи при анализе деторождения и вторичного прогрессирования не обнаружили их связи [45].
Согласно данным S. Ramagopalan и соавт., беременность не оказывает никакого отсроченного эффекта на инвалидизацию [58]. Наоборот, M. D’hooghe и соавт. не исключают возможности благоприятного долговременного эффекта рождения ребенка на течение РС [22]. По данным B. Weinshenker и соавт., не выявлено ассоциаций между инвалидизацией и общим количеством беременностей, а также временем наступления беременности относительно начала РС [75]. В то же время, по данным P. Verdu и соавт., время до необходимости использования кресла-каталки примерно на 50% дольше у женщин, у которых была хотя бы 1 беременность после развития заболевания, по сравнению с небеременевшими пациентками [70].
Таким образом, четких достоверных данных о влиянии беременности на течение РС на настоящий момент нет. Однако данный аспект, по данным ряда авторов, в малой степени влияет на планирование семьи [50].
Механизмы естественной иммуносупрессии во время беременности при РС
Эндокринная иммунорегуляция во время беременности
Предыдущие концепции в значительной степени объясняли положительное влияние беременности на активность течения РС повышением в крови уровня циркулирующих гормонов, таких как эстроген, прогестерон или глюкокортикоиды. Эти гормоны обладают мощными иммуномодулирующими свойствами, включая изменения в продукции цитокинов, подавление экспрессии молекул адгезии и матриксных металлопротеиназ, снижение презентации антигенов, миграционной способности Т-клеток [60, 71]. Большинство из этих гормонов достигают пика в III триместре беременности, что совпадает с максимальным снижением активности РС. Однако, несмотря на очевидную регуляторную роль половых гормонов при РС, отсутствие корреляций с уровнем хотя бы одного конкретного гормона позволяет высказывать только предположения относительно базовых механизмов [21].
На сегодняшний день для того чтобы объяснить механизм ремиссии, возникающий во время беременности у женщин с РС, существует теория, основанная на предполагаемом сдвиге провоспалительного Th1-ответа в сторону противовоспалительного Th2-ответа в периферической крови [8, 34, 47]. Однако данная парадигма является чрезмерно упрощенной и не отражает сложную иммуномодуляцию, которая происходит в организме матери и системе мать-плацента-плод [16, 66]. Вероятно, иммуномодулирующие механизмы при РС во время беременности выходят за рамки противовоспалительного Th2-эффекта.
В настоящее время большое внимание уделяется регуляторным T-клеткам (Treg) и натуральным киллерам (NK), так как считается, что именно эти клетки ответственны за развитие иммуносупрессии во время беременности [55]. Тем более что роль Тreg в патогенезе РС в настоящее время активно изучается [2].
Также во время I триместра в децидуальной оболочке наблюдается локальное увеличение числа Treg (CD4+CD25+Foxp+) и низкое содержание Th17-клеток [51, 63]. В норме Тreg обладают способностью подавлять аутоантиген-специфическую пролиферацию и эффекторные функции аутореактивных лимфоцитов [19]. Во время беременности они играют ключевую роль в формировании иммунной толерантности к плоду. CD4+CD25+Foxp+ обеспечивают имплантацию бластоцисты в децидуальную ткань и выживаемость плода в матке. Treg действуют путем подавления пролиферации и продукции цитокинов CD4+ и CD8+ клеток, цитотоксичных NK, В-клеток и иммуноглобулинов [48, 56] и ингибируют активность дендритных клеток и макрофагов. Исследования на мышах показали, что в крови, лимфатических узлах и тимусе увеличение Treg происходит уже на 2-й день беременности с последующим постепенным снижением, начиная с середины беременности [68, 76]. Тенденция к увеличению циркулирующих Treg на ранних сроках беременности с достижением максимума во II триместре и их постепенным снижением в послеродовом периоде наблюдается и у людей [68].
Таким образом, как гормональные, так и иммунологические изменения в системе мать-плод-плацента, вероятно, способствуют иммуносупрессии во время беременности при РС. Однако, безусловно, эти механизмы на сегодняшний день изучены недостаточно.
Купирование обострений РС во время беременности
Хорошо известно, что глюкокортикостероиды проникают через плаценту и могут воздействовать на плод. В экспериментальных исследованиях, проводимых на животных, установлено, что кортикостероидные гормоны приводят к внутриутробной смерти с резорбцией плода, выкидышам, нежизнеспособности новорожденных, уродствам и дефициту роста [20, 24]. При этом нарушения развития выражены тем больше, чем меньше срок беременности и чем больше доза вводимых гормонов [53]. Существуют данные, указывающие на увеличение риска плацентарной недостаточности, гипотрофии при рождении, уменьшение роста и массы тела, а иногда и гибель плода у женщин при длительном приеме кортикостероидных гормонов во время беременности [32, 46]. Особенно опасно их применение в I триместре. В случае же их краткосрочной экспозиции в период II и III триместров беременности негативное воздействие на плод человека не выявлено [32, 46]. Так, у женщин с риском развития преждевременных родов, которым в III триместре с целью стимулирования созревания легких у плода вводится дексаметазон, при этом рождаются здоровые дети, с нормальной массой и длиной тела. В общем анализе крови младенцев определяется лейкоцитоз, который сохраняется непродолжительное время [28]. Применение метилпреднизолона в I триместре беременности также небезопасно: есть сообщения о возможном развитии у новорожденных иммуносупрессии [28]. Так как метилпреднизолон метаболизируется до прохождения через плацентарный барьер, его использование предпочтительно перед дексаметазоном в случае необходимости назначения глюкокортикостероидов при беременности.
В целом в основных публикациях последних лет обсуждается возможность использования коротких курсов метилпреднизолона во II и III триместрах беременности в случаях тяжелых обострений РС [28, 32].
Согласно опубликованному в 2014 г., терапевтическому заключению экспертов в области РС, использование метилпреднизолона внутривенно для лечения обострения болезни во время беременности ассоциируется с потенциальным риском для плода и развитием побочных эффектов для матери; лучше избежать его использования, особенно в I триместре беременности, и ограничить его назначение во время беременности только теми обострениями, которые оказывают значительное влияние на повседневную активность пациентки [50].
Прием ПИТРС при планировании и во время беременности
Интерферон-β (ИФН-β)
Согласно результатам исследований применения ИФН-β на животных, описаны более высокие показатели самопроизвольных абортов [28]. Однако в данных исследованиях доза вводимого ИФН-β в 3-5 раз превышала рекомендованную недельную дозу для человека (тогда как 2-кратное превышение не способствовало самопроизвольному выкидышу) [14, 41].
В то же время последние проспективные исследования, опубликованные за период с 2005 по 2013 г., показали, что после экспозиции ИФН-β в сроки до 45 дней гестации процент беременностей, закончившихся самопроизвольными абортами, соответствовал проценту таковых в общей популяции [65]. Также не было найдено связи между приемом ИФН-β и частотой врожденных аномалий [13, 14, 23, 65, 69]. Однако ряд авторов описывают случаи, когда наблюдалось снижение массы тела и уменьшение длины плода при рождении [10, 30, 73]. Считается, что это связано с механизмом действия данного препарата. Хотя ИФН-β и является макромолекулой [54], которая не может пройти через фетоплацентарный барьер [54], он может опосредованно стимулировать производство материнских цитокинов, которые свободно проникают через плаценту и воздействуют на плод [54].
Курс ИФН-β не начинается во время беременности. В случае, если пациентка уже получает препараты этой группы, стандартной практикой является прекращение курса до планируемой беременности. Возможно также продолжение лечения непосредственно до наступления беременности в случае, если необходимо избежать перерыва между прекращением терапии и наступлением беременности [50].
Глатирамера ацетат (ГА)
Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС, приняты следующие положения об использовании ИФН-β и ГА во время беременности при РС.
Накоплен достаточный опыт, но ограничено число опубликованных данных о влиянии ИФН-β и ГА на беременность. Вероятнее всего, увеличения риска спонтанного аборта нет. Подкожное введение ИФН-β в настоящее время не предполагает точного влияния на развитие аномалий плода, но опубликованная информация по ИФН-β для внутримышечного введения и ГА в этом вопросе более лимитирована. В целом, доступные данные не являются достаточными, чтобы исключить редкие неблагоприятные воздействия на плод. Стандартной практикой является прекращение терапии этими препаратами до и во время беременности, за исключением случаев существенного риска для беременной женщины повышения активности РС без соответствующей терапии, когда польза от лечения перевешивает потенциальные (хотя неопределенные) риски для плода.
Натализумаб
В опытах на животных показано, что натализумаб проникает через фетоплацентарный барьер, что приводит к уменьшению количества тромбоцитов и снижению выживаемости потомства [74].
Больших исследований у беременных женщин не проводилось. Однако в 2013 г. была опубликована статья, в которой сообщается о двух новорожденных, чьим матерям в связи с тяжелым неврологическим дефицитом в период с 21-й по 34-ю неделю гестации была проведена терапия натализумабом (общий курс составил 1200 мг) [67]. В обоих случаях родились живые, доношенные дети, с нормальной массой и длиной тела. В возрасте 12 нед психомоторное и соматическое развитие соответствовало возрастной норме. Ультразвуковое исследование головного мозга не выявило никакой патологии. Однако в иммунограмме так же, как и при рождении, отмечалось повышение количества В-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 по сравнению со здоровыми детьми.
Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС рекомендуется прекращение терапии натализумабом во время беременности, однако решение должно приниматься в каждом конкретном случае с учетом пользы и риска, имея в виду возможность возврата высокоактивного течения РС после прекращения терапии.
Финголимод
Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ)
При ремиттирующем РС описано уменьшение частоты обострений при назначении ВВИГ во время беременности и после родов без серьезных побочных эффектов у новорожденных [6]. В другом исследовании двух доз ВВИГ в постнатальном периоде показан положительный терапевтический эффект без возрастания риска развития обострений [35].
Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС, несмотря на то что использование ВВИГ, вероятно, безопасно, оно не рекомендуется в настоящий момент в связи с недостаточно доказанной эффективностью.
Митоксантрон
Прежде всего при назначении митоксантрона необходимо учитывать возможность развития аменореи. Помимо этого также показано, что митоксантрон способствует развитию преждевременных родов у животных, а также приводит к задержке роста и развития плода. Самопроизвольный аборт и задержка роста плода также наблюдались у женщин, которым митоксантрон вводился во время беременности с целью лечения рака молочной железы. Препарат не назначается во время беременности, учитывая потенциальный тератогенный эффект.
Что касается влияния ПИТРС на фертильность у мужчин и беременность супруги пациента, страдающего РС, то на настоящий момент информация по данному вопросу крайне немногочисленна. В одном исследовании проводилось сопоставление исходов беременности в случае лечения отцов (в основном, ИФН-β или ГА) с результатами по материнской когорте на фоне или без ПИТРС. При этом средняя масса тела новорожденных от отцов, страдающих РС, не отличалась от контрольной группы. Несмотря на небольшое количество наблюдений, полученные данные, по мнению авторов, предполагают безопасное отцовство для пациентов, страдающих РС [38]. Хотя некоторые мужчины прекращают лечение ГА или ИФН-β до наступления беременности супруги, тем не менее существуют лишь ограниченные обоснования для подобного подхода [50].
Симптоматическая терапия во время беременности при РС
Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС, консервативный подход подразумевает прекращение любой симптоматической терапии до наступления беременности; в случае ее продолжения необходимо использовать минимальные эффективные дозы симптоматических препаратов в течение максимально короткого промежутка времени. Необходимо избегать препаратов, для которых отсутствуют данные о применении во время беременности. Беременные пациентки с РС должны получать фолиевую кислоту и витамин D.
Ведение родов при РС
Многочисленные исследования, посвященные ведению родов у женщин с РС, проведенные в разных странах мира за последние 50 лет, не выявили отличий от ведения родов у здоровых женщин. Как эпидуральная анестезия, так и общий наркоз безопасны при РС. Ни кесарево сечение, ни проведение эпидуральной анестезии не оказывают негативного влияния на послеродовое течение РС. Частота наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора не отличается от таковой у здоровых женщин [28, 29, 36, 46]. При выборе метода родоразрешения необходимо учитывать комплекс факторов, в том числе акушерскую ситуацию, а также выраженность неврологического дефицита у пациентки.
Исходы беременности
Согласно имеющимся публикациям, в большинстве случаев дети, рожденные от матерей, страдающих РС, здоровы. Также не отмечено отличий частоты преждевременных родов, гестационного возраста, массы тела, роста ребенка при рождении, врожденных аномалий, уровня детской смертности [28, 50].
Назначение метилпреднизолона во время грудного кормления
В настоящее время доказано проникновение в грудное молоко глюкокортикостероидов. При этом они могут вызывать нежелательные эффекты у новорожденных, в том числе подавлять рост и выработку эндогенных кортикостероидов. В связи с этим в случае назначения высоких доз метилпреднизолона рекомендуется короткое прекращение грудного вскармливания на 24-48 ч [42].
Грудное вскармливание при РС, прием ПИТРС
Существует и другое мнение с рекомендациями короткого курса грудного вскармливания с полным его прекращением к концу 1-го месяца после родов и быстрым началом приема ПИТРС для снижения риска обострений уже к 3-му месяцу [4].
Суммируя имеющиеся данные, вероятно, на данном этапе необходим индивидуальный подход к этому вопросу с учетом особенностей течения РС до и во время беременности, возможной сопутствующей патологии. Безусловно, необходимы дальнейшие исследования, которые бы доказательно подтвердили или опровергли причинно-следственную связь между естественным кормлением и снижением риска послеродовых рецидивов у женщин с РС.
Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС, нет достоверных доказательств как пользы, так и вреда грудного вскармливания для пациенток с РС. Данные о проникновении ПИТРС и симптоматических препаратов в грудное молоко и, соответственно, о влиянии на новорожденных, ограничены. В целом рекомендуется не использовать ПИТРС во время лактации или отказаться от грудного вскармливания в случае необходимости продолжения терапии. Решение о возобновлении курса ПИТРС сразу после родов необходимо сопоставить с потенциальной пользой от грудного вскармливания.
Мониторирование течения РС во время беременности
В настоящее время МРТ общепринято является основным неклиническим методом мониторирования течения РС. Помимо этого, МРТ в настоящее время отводится значительная роль и в уточнении патогенеза РС [1]. Однако при проведении МРТ во время беременности существует потенциальный риск для плода, в том числе нагревающий эффект радиочастотных импульсов, акустическое влияние, тератогенность. В связи с этим в случаях, когда МРТ действительно является необходимым исследованием, рекомендуется отложить его проведение до завершения I триместра беременности. Однако МРТ может быть выполнена, если потенциальная клиническая польза достоверно превышает риск [50]. Использование внутривенных гадолиний-содержащих контрастных веществ может быть проведено при беременности только по экстремальным показаниям.
Люмбальная пункция или электрофизиологические тесты не ассоциируются со специфическими рисками для матери или плода, однако их использование необходимо минимизировать в связи с возможным развитием дискомфорта у беременной женщины [50].
В заключение, еще раз подчеркивая многогранность проблемы ведения беременности при РС, хочется обратить внимание на необходимость дальнейших исследований в этой области, а также на целесообразность создания соответствующих регистров. Детализация конкретных путей естественной модуляции активности РС во время беременности может способствовать разработке эффективных прогностических критериев течения РС в послеродовом периоде. Безусловно, крайне актуальны большие продолженные исследования, касающиеся безопасности применения ПИТРС во время беременности и лактации. Наконец, определенные перспективы могут быть связаны с уточнением роли половых гормонов при РС, в том числе и их терапевтического потенциала.