противозачаточные при тромбофилии какие можно

Оральные контрацептивы и тромбозы

Поделиться:

О чем не успевает рассказать гинеколог

Отвечая на вопросы «А я не растолстею?», врач тратит драгоценные минутки приема и не успевает рассказать о том, что у женщин, принимающих КОК, иногда возникают серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы — артериальные и венозные тромбозы.

Артериальные тромбозы (инфаркт и инсульт) мы затронули, обсуждая мигрени, поэтому сегодня поговорим исключительно о венозных тромбоэмболиях. Тем более что венозные тромбоэмболии встречаются несколько чаще, хотя к фатальным исходам приводят значительно реже.

К венозным тромбоэмболиям (ВТЭ) мы относим тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. В идеальном консультировании врач должен успеть кратко рассказать пациентке об этих состояниях, описав симптомы, чтобы пациентка в случае чего не постеснялась незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Распространенные симптомы, о которых врачу надо успеть рассказать пациентке:

ТГВ (тромбоз глубоких вен)

ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)

отек в пораженной ноге или вдоль вены;

боль или чувствительность в ноге в положении стоя или при ходьбе;

ощущение теплоты в пораженной ноге;

покраснение или изменение цвета кожи пораженной ноги

внезапно начавшаяся необъяснимая одышка или учащение дыхания;

внезапный кашель, возможно с кровью;

резкая боль в груди, которая может усиливаться при глубоком дыхании;

учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца

С венозными тромбоэмболиями на фоне приема КОК врачи-гинекологи столкнулись еще в 1960-х годах. Прием первых КОК, содержавших 80 и 100 мкг этинилэстрадиола, сопровождался 6-кратным увеличением риска венозного тромбоза, инфаркта миокарда и инсульта. Связь риска тромбозов с высокой гормональной нагрузкой была доказана, а путь решения проблемы очевиден — снижение дозировок.

Современные препараты более безопасны?

С тех пор прошло более 50 лет, в современных КОК доза эстрогенов существенно снижена — до 15–30 мкг/сут., а венозные тромбоэмболии стали не просто редким, а чрезвычайно редким событием, которое случается более чем у одной женщины из 10 000, но менее чем у одной из 1000 женщин, принимающих КОК.

Насколько эффективна стратегия снижения гормональной нагрузки, можно оценить по рисунку, отражающему риск тромботических событий на фоне приема КОК 3-4 поколений.

Частота венозной тромбоэмболии на 10 000 женщино-лет 2

Эксперты предлагают рассматривать прием КОК в качестве своеобразного краш-теста для организма. Если на фоне низкодозированных КОК происходят тромбозы, то во время беременности, родов и в послеродовом периоде стоит ждать серьезных осложнений и проводить их своевременную профилактику.

Обратное также верно. Если у пациентки были тромбоэмболические осложнения при беременности и/или после родов, мертворождения, задержки роста плода, преждевременная отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром, доктору надо несколько раз подумать и взвесить все данные, прежде чем позволить женщине использовать этот метод контрацепции.

Источник

Как снизить риск венозной тромбоэмболии при приеме КОК

Поделиться:

В предыдущей статье я рассказала вам о главных рисках приема оральных контрацептивов — тромбозе глубоких венвенозной и тромбоэмболии легочной артерии. Это угрожающее жизни состояние, до которого, конечно, лучше не доводить. Сегодня мы по порядку обсудим основные факторы риска и посмотрим, как их следует учитывать.

1. Нельзя — это нельзя

Во-первых, не разрешать принимать КОК женщинам, имеющим противопоказания в соответствии с « Национальными медицинскими критериями методов контрацепции » и с критериями ВОЗ (5-й пересмотр, 2015 г.). 1

2. Учитывать сочетания различных факторов, требующих осторожности

Тщательнейшим образом оценивают соотношение польза/риск у пациенток, имеющих несколько состояний/заболеваний, при которых КОК не противопоказаны, но требуют осторожности (2-й класс приемлемости).

Например, возраст старше 40 лет и ожирение с ИМТ = 30 кг/м2 не являются противопоказаниями, однако сочетание этих двух факторов вполне взрывоопасно. Крупномасштабное когортное исследование European Active Surveillance Study on Oral Contraceptives (EURAS-OC), проведенное в 2000–2005 гг., продемонстрировало связь риска венозных тромбоэмболий с возрастом и весом: чем старше пациентка и чем выше ее вес, тем выше вероятность развития венозного тромбоза.

3. Не делать бессмысленных анализов

В большинстве случаев до начала приема КОК вероятность венозной тромбоэмболии невозможно предсказать с помощью анализов. Никакая коагулограмма и D-димер не позволят оценить, как поведет себя свертывающая система крови.

Сейчас стало очень модно перед назначением КОК всем подряд проводить генетические исследования для выявления мутаций в генах системы гемостаза. Это, конечно, очень любопытно и захватывающе, но нужно только тем, у кого среди близких родственников были ранние инсульты, инфаркты или тромбоэмболии. На самом деле мутации встречаются довольно редко и не являются 100%-ным показателем того, что беда обязательно произойдет.

К слову, о «генетическом риске». В последние годы в научной литературе появился ряд публикаций о том, что у носителей групп крови II, III и IV шансы получить венозный тромбоз в 2 раза выше, чем у носителей первой группы. Этот феномен даже получил название «ненулевая группа крови». Так вот, ненулевая группа крови является более сильным фактором риска тромбоза, чем гетерозиготные полиморфизмы генов II и V факторов. Но мы же не отказываем в возможности принимать КОК всем носителям II (А) группы крови (а их большинство в нашей популяции)!

4. Учитывать «синдром путешествий» (или «синдром эконом-класса»)

5. Если предстоит операция

6. Избегать неоправданных «перерывов»

Совершенно не является тайной, что риск тромбоэмболических осложнений максимально высок в первые месяцы приема КОК — в период адаптации к препарату. Уже через 3 месяца риск существенно снижается и концу первого года становится даже ниже среднепопуляционного.

Как снижается риск венозных тромбозов 5

Частота венозной тромбоэмболии vs продолжительность приема КОК. Исследование EURAS.

Прим. Повышенный риск в основном сконцентрирован в первый год (точнее, в первые 3 месяца) после начала применения.

«Отдых» от контрацептивов для женщины, нуждающейся в контрацепции, чреват не только наступлением нежелательной беременности, но и вполне серьезными осложнениями. В конце концов, решительно непонятно, от чего именно так «устал» организм, находящийся в монотонном дремлющем состоянии на фоне регулярного приема КОК.

Для подавляющего большинства здоровых женщин репродуктивного возраста достоверно установленные полезные свойства КОК перевешивают очень низкий абсолютный риск развития венозной тромбоэмболии, но знать об этом и применять соответсвующие меры предосторожности, безусловно, необходимо.

Источник

Тромбофилия и комбинированные оральные контрацептивы.

Термином “тромбофилия” обозначается повышенная склонность к развитию тромбозов, вызванная наследственными или приобретенными нарушениями в системе гемостаза [23]. Первоначально развитие тромбофилии связывали с дефектами синтеза естественных антикоагулянтов, а именно: антитромбина III, протеина С, его кофактора — протеина S, а также тканевого активатора плазминогена. Однако большинство случаев тромбозов не объяснялись этими изменениями [16]. Частота дефицита антитромбина III, протеина С или протеина S у больных с тромбозами составляет 1,2, 3,6 и 2,4%, а у больных с тромбозами, имеющими семейную предрасположенность к заболеванию, — 4,2, 4,9 и 5,1% соответственно [4, 21, 24, 64]. В настоящее время установлено, что наиболее часто среди генетически детерминированных вариантов встречается тромбофилия, обусловленная аномалией фактора V, расшифрованной в 1993 г. [11]. Этот дефект фактора V вызывает резистентность к активированному протеину C (РАПС), которая, по мнению большинства исследователей, наблюдается в 2 /₃ случаев всех наследственно детерминированных тромбозов [17, 22].

Протеин С и его кофактор протеин S — важнейшие естественные антикоагулянты, которые, наряду с антитромбином III и системой фибринолиза, участвуют в поддержании системного кровотока [30]. Оба протеина представляют собой белки плазмы, характеризующиеся, как и другие протеины свертывающей системы крови, способностью связываться с отрицательно заряженной фосфолипидной поверхностью тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Активация протеина С происходит на эндотелии под действием комплекса тромбин—тромбомодулин. Активированный протеин С (АПС) в присутствии своего кофактора протеина S инактивирует путем протеолитического расщепления активированные факторы Va и VIIIa. Поэтому при добавлении АПС в плазму крови in vitro происходит увеличение времени образования кровяного сгустка (в лабораторной практике при определении АПТВ-активированного парциального тромбопластинового вpeмени). В. Dahlback и соавт. [11] впервые отметили отсутствие подобного эффекта при добавлении АПС к плазме некоторых пациентов с тромбозами в семейном анамнезе. Выявленный феномен позднее получил название “резистентность к активированному протеину С” [12, 23]. РАПС стабилизирует протромбиназный комплекс, повышает генерацию тромбина, приводит к гиперкоагуляционному состоянию и, при определенных условиях, вызывает развитие тромбоза.

R. Bertina и соавт. [3] обнаружили связь РАПС фенотипа с точечной мутацией гена, отвечающего за синтез фактора V. Именно эта мутация, приводящая к замещению аминокислоты аргинина в положении 506 глутамином — основном участке расщепления фактора V, является причиной резистентности фактора V к инактивирующему воздействию АПС, что и приводит к повышенной генерации тромбина и возникновению тромбофилии [67]. Молекулы мутантного фактора V обозначаются как “фактор V Лейден” по названию голландского города Лейден, где произошло его открытие.

Дальнейшие исследования показали, что данная мутация имеет место в 90% случаев РАПС. В последнее время обнаружены и другие мутации фактора V, способствующие развитию РАПС, частота которых, однако, в общей популяции ничтожно мала.

РАПС наследуется по аутосомно-доминантному типу [34]. Частота ее в популяции колеблется в разных географических регионах от 0 до 14%, в европейских странах составляет в среднем 5,5%. Носители фактора V Лейден составляют не менее 20—30% среди больных с первым эпизодом глубокого венозного тромбоза, 50% среди больных с семейной тромбофилией и 70% среди имевших рецидивы тромбозов [12, 46, 48, 61]. У гетерозигот риск венозного тромбоза в 7—10 раз, а у гомозигот в 80—100 раз выше по сравнению с лицами, не имеющими данного дефекта [52]. Риск развития тромбозов, связанный с генетической предрасположенностью, значительно возрастает как при сочетании с другими генетическими дефектами, так и при ситуациях, сопровождающихся развитием гиперкоагуляции. Особенно высокий риск тромбоза наблюдается при сочетании фактора V Лейден с генетически детерминированным дефицитом протеина С и протеина S на фоне беременности, послеродового периода, длительной иммобилизации, больших хирургических вмешательств и обширных травм [25]. При сочетании фактора V Лейден с наследственным дефицитом антитромбина III тромбоз может развиться в детском возрасте [60]. Недавние исследования позволили выявить еще один дополнительный фактор риска тромбоза в семьях с мутацией фактора V Лейден — дефицит плазминогена [5]. Имеются данные, указывающие на то, что PАПС имеет значение в развитии тромбоэмболических осложнений в конце беременности и после родов [27]. K. Bremme и соавт. выявили фактор V Лейден у 45% женщин, имеющих тромбозы во время беременности. Однако и при нормально протекающей беременности наблюдается тенденция к развитию РАПС [8].

E. Вriеt и соавт. (1994) отмечают, что при развитии тромбоза в возрасте до 45 лет при отсутствии дополнительных факторов риска, таких, как хирургическое вмешательство или иммобилизация, следует предполагать наследственную природу заболевания. Частые тромбозы у взрослых или тромбоз в детском возрасте также могут указывать на наследственные дефекты коагуляции [63]. Наследственную тромбофилию следует предполагать у любого пациента в случае, если у него или его кровного родственника имелись тромботические заболевания в молодом возрасте [2]. Характерными клиническими проявлениями тромбофилии, обусловленной фактором V Лейден, являются тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии [11, 36, 54, 67]. Церебральные вены, портальная вена и вены сетчатки глаза поражаются реже [13, 19, 37, 40]. Имеются противоречивые сведения о связи между наличием фактора V Лейден и возникновением инфаркта миокарда [15, 20, 33, 49]. Опубликованы данные о повышении частоты встречаемости фактора V Лейден у женщин с привычными выкидышами, особенно во II триместре беременности [28]. Избыточное отложение фибрина в интервиллезном пространстве плацентарной ткани, часто встречающееся при данной патологии, авторы связывают с наличием РАПС. Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе у женщин с мутацией фактора V Лейден наблюдаются в 2 раза чаще по сравнению с женщинами, не имеющими такового дефекта [41]. В то же время некоторые исследователи не поддерживают гипотезу о связи РАПС с риском невынашивания [47].

Кроме наследственной PАПС, обусловленной мутацией фактора V Лейден, описаны и приобретенные формы РАПС, которые могут быть вызваны такими причинами, как повышение активности фактора VIII [35], наличие антифосфолипидных антител, сахарный диабет, беременность [1, 25, 45, 54, 63]. Эти факторы могут приводить к формированию фенотипа PAПС, что обусловливает умеренный тромботический риск. Приобретенная форма РАПС выявляется у 10—20% больных с наклонностью к тромбообразованию [1, 3].

Имеющиеся данные о менее выраженной ответной реакции на антикоагуляционное действие АПС у женщин по сравнению с мужчинами [34, 59] позволяют предполагать участие женских половых гормонов в реализации действия АПС. По данным D. Rimpici и соавт. [50], среди больных с тромбозом вен или эмболией легочной артерии мутация фактора V Лейден выявляется чаще у женщин, чем у мужчин (у 38 и 23% соответственно).

С момента описания РАПС начались исследования возможного влияния КОК на развитие венозного тромбоза при наличии мутации фактора V Лейден и на формирование приобретенной РАПС. О. Olivieri и соавт. [44] отметили статистически значимое снижение чувствительности плазмы к АПС у женщин, принимающих КОК. Авторы установили РАПС у 2% женщин, не использующих КОК, и у 14% женщин, принимающих эти препараты. Высокая частота выявленной РАПС не соответствовала частоте мутации фактора V Лейден, что свидетельствует о возможности КОК индуцировать РАПС вне зависимости от наличия мутантного фактора V [44]. По данным J. Vandenbroucke и соавт. [61], относительный риск венозного тромбоза на фоне приема КОК у женщин-носителей мутации Лейден, в 9 раз выше по сравнению с женщинами, имеющими нормальный фактор V, и более чем в 30 раз выше по сравнению с теми, кто не принимает КОК. Наличие только приема КОК или только мутации фактора V Лейден не приводит к столь значительному повышению риска тромбоза. Частота возникновения венозного тромбоза у женщин, носителей мутации фактора V Лейден и не принимающих КОК, за год составляет 5,7 на 10 000, что почти в 2 раза выше, чем у женщин, использующих КОК и имеющих нормальный фактор V (3 на 10 000 женщин/лет). Мутация фактора V Лейден и прием КОК взаимно потенцируют свое действие на свертывающую систему крови, что обусловливает значительное повышение риска тромбоза при их сочетании. M. Samama и соавт. [54] наблюдали 30 женщин с гомозиготным генотипом по мутации фактора V Лейден, применяющих КОК. Ретроспективный анализ показал, у этих женщин частота тромбозов выше на фоне приема КОК (64%), чем во время беременности (20%). По данным S. Desmaris и соавт. [14], венозные тромбозы у женщин-гомозигот с мутацией фактора V Лейден, принимающих КОК, встречаются в более молодом возрасте, чем у гетерозигот, вне зависимости от длительности применения препаратов. Имеются данные и других авторов, указывающие на развития приобретенной РАПС при использовании синтетических эстроген-гестагенных препаратов [41, 54].

К настоящему времени достаточно подробно исследованы КОК-зависимые изменения различных параметров коагуляции [7, 55, 58]. Современные низкодозированные препараты вызывают незначительное (на 10—20%) увеличение концентрации фибриногена, факторов VII, VIII и X. В то же время на 10—20% снижается содержание протеина S [9]. Естественно, что снижение cодержания протеина S, наряду с увеличением активности прокоагулянтов, в том числе фактора VIII, на фоне приема КОК может нарушать антикоагуляционный механизм АПС и способствовать развитию тромбоза [10, 63].

До последнего времени возникновение венозного тромбоза на фоне приема КОК связывали исключительно с воздействием эстрогенного компонента препаратов на коагуляционный потенциал крови [42, 56]. O. Olivieri и соавт. [43] опубликовали результаты исследования PАПС у женщин, использующих препараты с различной дозой этинилэстрадиола (20, 30 и 35 мкг) в течение от 3 мес до 8 лет. Авторы не выявили убедительной связи между развитием РАПС и дозой этинилэстрадиола, а также продолжительностью приема КОК. В последнее время появились публикации о различиях относительного риска возникновения тромбозов на фоне приема КОК в зависимости от прогестагенного компонента препаратов [31, 53, 65]. Имеются сведения о статистически значимом снижении чувствительности к воздействию АПС у женщин, принимающих монофазные препараты с прогестагенами гестоден, дезогестрел или норгестимат [53, 59], по сравнению с женщинами, использующими моно- или трехфазные препараты, содержащие прогестагены второго поколения. В настоящее время некоторые авторы указывают, что в развитии венозного тромбоза на фоне приема КОК нельзя игнорировать роль прогестагенного компонента [53]. В то же время последние эпидемиологические данные свидетельствуют о более низких показателях смертности от тромбозов у женщин, использующих КОК с прогестагенами третьего поколения, по сравнению с женщинами, принимающими КОК с прогестагенами второго поколения [38, 39].

Очевидно, что у женщин с мутацией фактора V Лейден использование КОК может спровоцировать более выраженную РАПС. Тем не менее, несмотря на увеличение относительного риска, абсолютный риск венозного тромбоза в этой группе остается невысоким (30 случаев на 10 000 женщин в год). Принимая во внимание, что мутация фактора V Лейден встречается в общей популяции у 5% населения, некоторые авторы отмечают нецелесообразность скрининга женщин на этот генетический дефект перед началом использования КОК [51, 61]. Так, по расчетам немецких исследователей, из 6 млн женщин, проживающих в Германии и постоянно принимающих оральные контрацептивы, в течение года 840 женщин имеют теоретический риск развития тромбозов и только у 193 из них возможно наличие мутации фактора V Лейден [63]. Исследование РАПС необходимо только у пациенток с необъяснимыми случаями тромбоза в собственном (в том числе возникших на фоне приема КОК) и/или семейном анамнезе [9]. Следует также учитывать, что применение КОК может способствовать возникновению приобретенной РАПС у женщин, не имеющих мутации фактора V Лейден, хотя значение приобретенного дефекта в развитии тромбозов до конца не выяснено. Примечательно, что при использовании гормональной заместительной терапии в постменопаузе отмечено положительное действие препаратов на AПС чувствительность и снижение риска тромбозов у женщин этой возрастной группы [29].

Таким образом, данные литературы о РАПС, связанной с приемом комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, достаточно противоречивы. Для уточнения механизмов развития и клинического значения феномена РАПС при использовании КОК необходимы дальнейшие клинические и лабораторные исследования.

Л.П. Папаян, М.А. Тарасова., В.А. Кобилянская, В.А. Григорьева
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург

Источник

Гормональная контрацепция и венозные тромбоэмболические осложнения у женщин

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Применение гормональных препаратов с целью контрацепции, заместительной гормональной терапии и коррекции симптомов менопаузы широко распространено во всем мире. Однако применение гормональных препаратов связано с повышением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Цель данной работы: составление алгоритма выбора гормональной терапии с точки зрения врача-флеболога с учетом факторов риска развития ВТЭО. Автором проведен анализ литературы баз данных Medline (PubMed) и Cochrane. Выявлено, что гормональная терапия комбинированными оральными контрацептивами в общей популяции повышает риск венозного тромбоза более чем в 2 раза. Однако отмечено снижение риска по мере продолжительности использования и снижения дозы эстрогена. При той же дозе эстрогена и одинаковой продолжительности применения оральные контрацептивы с дезогестрелом, гестоденом или дроспиреноном связаны со значительно более высоким риском венозного тромбоза, чем оральные контрацептивы с левоноргестрелом. Препараты, содержащие только прогестагены, и высвобождающие гормон внутриматочные средства (внутриматочные спирали) не были ассоциированы с повышением риска развития ВТЭО.

Ключевые слова: гормональная терапия, комбинированные оральные контрацептивы, методы контрацепции, заместительная гормональная терапия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, флеботоники, Эскузан.

Для цитирования: Демехова М.Ю. Гормональная контрацепция и венозные тромбоэмболические осложнения у женщин. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(12):884-888.

Hormonal contraception and venous thromboembolic complications in women
Demekhova M.Yu.

«Medalp» LLC, St. Petersburg

Hormonal drugs used for contraception, hormone replacement therapy and correction of the symptoms of menopause are widely used throughout the world. However, the use of hormonal drugs is associated with an increased risk of venous thromboembolic complications (VTEC), such as deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The purpose of this work is the compilation of an algorithm for choosing hormone therapy from the point of view of a phlebologist, taking into account the risk factors for the development of VTEC. The author analyzes the literature from Medline (PubMed) and Cochrane databases. It has been revealed that hormonal therapy with combined oral contraceptives increases the risk of venous thrombosis in the general population by more than 2 times. However, there was a decrease in risk as the duration of use and the estrogen dose were reduced. With the same dose of estrogen and the same duration of use, oral contraceptives with desogestrel, gestodene or drospirenone are associated with a significantly higher risk of venous thrombosis than oral contraceptives with levonorgestrel. Preparations containing only progestogens and hormone releasing intrauterine devices (coils) were not associated with an increased risk of developing VTEC.
Key words: hormonal therapy, combined oral contraceptives, methods of contraception, hormone replacement therapy, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, phlebotonics, Escuzan.
For citation: Demekhova M.Yu. Hormonal contraception and venous thromboembolic complications in women // RMJ. 2017. № 12. P. 884–888.

Статья посвящена гормональной контрацепции и венозным тромбоэмболическим осложнениям у женщин

Введение

Применение гормональных препаратов широко распространено в гинекологической практике с целью контрацепции, заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, для лечения гиперплазии эндометрия, акне, гирсутизма и синдрома поликистозных яичников.
По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1] различают следующие группы гормональных препаратов:
1) комбинированные пероральные контрацептивы и мини-пили;
2) гормональный пластырь;
3) влагалищное кольцо;
4) медроксипрогестерона ацетат;
5) комбинированные инъекционные контрацептивы;
6) внутриматочные контрацептивы (ВМК) – внутриматочная спираль (ВМС): медьсодержащие (Cu-ВМС), ВМС с левоноргестрелом (Lng-ВМС);
7) имплантаты с норгестрелом;
8) таблетки для экстренной контрацепции.
В настоящее время существует несколько поколений гормональных препаратов, отличающихся составом и профилем безопасности:
• I поколение – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с 50 мг этинилэстрадиола. В настоящее время препараты этой группы в России не зарегистрированы;
• II поколение – содержат более низкие дозы эстрадиола (20, 30, 35 мг), прогестин норэтиндрон и его производные, включая левоноргестрел;
• III поколение – содержат прогестины – дезогестрел и гестоден, были заявлены как менее андрогенные, чем прогестины II поколения [2]. Норгестимат – технически прогестин III поколения, но его биоактивность опосредуется главным образом через левоноргестрел, что отличает его от других прогестинов III поколения;
• IV поколение – включают, среди прочего, прогестин дроспиренон, полученный из спиронолактона и обладающий антиандрогенной активностью.
Прием гормональных препаратов сопряжен с риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) – тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которые могут быть фатальными (1–2% случаев ВТЭО). Первый КОК был применен в 1960 г. (Enovid®) [3]. Вскоре после этого стали появляться сообщения о первых случаях венозного тромбоза, связанных с применением орального контрацептива. Использование эстрогенов в оральных контрацептивах и гормонозаместительной терапии приводит ко многим изменениям в коагуляционной системе. Наиболее важными эффектами являются повышенный уровень факторов свертывания крови VII, IX, X, XII и XIII, а также снижение уровня антикоагулянтных факторов белка S и антитромбина. Вместе эти изменения приводят к смещению «гемостатического равновесия» в сторону протромботического состояния [2, 4]. Эти изменения в большей степени влияют на женщин, которые уже подвержены повышенному риску ВТЭО, например, из-за наследственной тромбофилии (дефицит антитромбина, дефицит протеина С и S, полиморфизм гена V фактора Лейдена (FVL), полиморфизм G20210A гена II фактора, протромбина (FII)). В 1994 г. впервые сообщалось о повышенном риске ВТЭО у пользователей КОК, являющихся носителями мутаций FV Leiden [5].
Многочисленные исследования, проводимые до 1990 г., подтверждали повышение риска развития венозного тромбоза в 3 раза в сравнении с общей популяцией [2]. Авторы первых работ, посвященных влиянию КОК на развитие ВТЭО, указывали на высокую дозу эстрогена как фактор высокого риска, поэтому в 1970-х годах доза эстрогена постепенно снижалась. Более низкая доза этинилэстрадиола в контрацептивах действительно была связана с уменьшением риска венозного тромбоза [6, 7]. Дальнейшие исследования показали, что влияние прогестагена, входящего в состав КОК, также имеет отношение к повышению рисков ВТЭО [2]. В 1970–1980-х годах появились II и III поколения прогестагенов. Было показано, что у пользователей КОК III поколения риск тромбоза вен выше, чем при использовании КОК II поколения [8, 9].

Цель: составление алгоритма выбора гормональной терапии с точки зрения врача-флеболога с учетом факторов риска развития ВТЭО.

Материал и методы

Результаты

Обсуждение

Лечение

Выводы

Только для зарегистрированных пользователей

Источник