противовирусные препараты во время беременности 1 триместр какие можно

Лечение и профилактика орви и гриппа у беременных

Особенно это касается беременных женщин. Актуальность проблемы острых респираторных заболеваний вирусной природы определяется их распространенностью, неуправляемостью, высокой заразностью.

Современные условия урбанизации создают основу для частой встречи женщин с различными респираторными вирусами в течение всего срока беременности. Среди патологии беременных ОРВИ занимают первое место по распространенности — более 2/3 от общей заболеваемости острыми инфекциями. Это связано с высокой восприимчивостью беременных к вирусным инфекциям, что обусловлено особенностями иммунитета беременных.

Влияние вирусной инфекции на течение беременности и состояние плода характеризуется возможным инфицированием плаценты, околоплодных оболочек, а также самого плода, косвенным влиянием в результате развития у беременной лихорадки, нарушения равновесия, постоянства в организме и др. Многообразие клинических эффектов объясняется временем инфицирования к сроку беременности, свойствами и вирулентностью вируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил, как матери, так и плода.

Для беременных характерно затяжное течение ОРВИ при отсутствии тяжелых клинических проявлений. Это объясняется способностью вирусов респираторной группы к репродукции в плаценте, а также особенностью иммунной системы беременной (состояние физиологического иммунодефицита).

Основные клинические симптомы ОРВИ: недомогание, слабость, повышенная утомляемость на фоне субфебрильной или нормальной температуры, заложенность носа, насморк, першение в горле, переходящее в поверхностный кашель.

Наиболее характерная для беременных стертая клиника ОРВИ часто является причиной недостаточного внимания к самому факту заболевания, полагая, что «банальная простуда совершенно безвредна».

Но это не так. Вирусная инфекция может оказать на течение беременности негативное воздействие, вплоть до преждевременного отхождения околоплодных вод. Кроме того, вирус, проникая через плаценту к плоду, может вызвать инфицирование плода.

ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ И ГРИППА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
При появлении первых признаков ОРВИ (общая слабость, утомляемость, потеря аппетита, головная боль, подъем температуры, першение и боль в горле, кашель, насморк) необходимо обратиться за консультацией к врачу-терапевту, врачу общей практики или вызвать врача на дом, а не заниматься самолечением. Врач оценит состояние и назначит обследование и лечение.

При легком течении простудных заболеваний лечение можно начинать с использования народных средств. Рекомендуется теплое обильное питье (зеленый чай с лимоном, малиновым вареньем, медом, клюквенный и брусничный морсы, настой из цветков ромашки, липы, ягод и листьев черной смородины). Полезен напиток из шиповника, который готовят из пропорции 5 столовых ложек измельченных сухих плодов на 1 л кипятка. Смесь настаивают в термосе 8-12 часов. Теплый настой употребляют по 1 стакану 3-4 раза в день. Шиповник и черная смородина являются богатыми источниками аскорбиновой кислоты (витамина С). Необходимо помнить, что на поздних сроках беременности обильное питье может спровоцировать появление отеков.

При заболевании ОРВИ и гриппом питание должно быть калорийным и легкоусвояемым (предпочтение отдается углеводам). В рацион необходимо включать каши (манную, овсяную, гречневую и др.), картофельное и овощное пюре, мед, варенье, джем, фрукты (киви, апельсины, бананы и др.). Исключаются острые, жареные, соленые продукты. Полезным дополнением к блюдам может стать свежий лук и чеснок.

Лук и чеснок необходимо использовать при первых признаках болезни. Если по каким-то причинам нельзя употреблять эти овощи внутрь, достаточно разложить в помещении мелко нарезанные на кусочки эти ароматные продукты и вдыхать пары, в которых содержатся фитонциды, губительно действующие на вирусы и бактерии.

Если нет аллергии, рекомендуется проводить ароматерапию с использованием эфирных масел, пары которых убивают болезнетворные микроорганизмы, освежают дыхание, уменьшают отечность слизистой.

В качестве растительного иммуностимулятора можно использовать хрен. Корень хрена натереть на мелкой терке, смешать в равных пропорциях с сахаром, смесь поставить в теплое место на 12 часов, отжать выделившийся сок и принимать в первые 2 дня болезни по 1 столовой ложке через каждый час.

При ОРВИ помогает теплая ванна для рук, воздействуя на рецепторы ладоней. При использовании ванны происходит вдыхание паров воды, которые увлажняют дыхательные пути. Для усиления эффекта в воду можно добавить морскую соль, настои лекарственных трав. После приема ванны необходимо надеть варежки и теплые шерстяные носки.

При першении в горле, заложенности носа и кашле полезно назначение ингаляций с Боржоми, содовым раствором, с настоем из цветков ромашки, календулы, листьев шалфея, эвкалипта, и др. с использованием небулайзера или широких емкостей. Ингаляции рекомендуется делать 2-3 раза в день в течение 7-10 минут.

При першении и боли в горле рекомендуется полоскание горла настоем травы (ромашка, эвкалипт, календула, кора дуба), раствором соли и йода (на стакан теплой воды 1 чайная ложка соли и 2-3 капли йода). Полоскание горла необходимо до улучшения самочувствия.

При насморке обязательно регулярное проветривание и увлажнение помещения, промывание носа физиологическим раствором хлорида натрия, который можно приготовить самостоятельно (в стакане теплой кипяченой воды растворить ½ чайной ложки кухонной или морской соли) или купить физиологический раствор в аптеке. Можно использовать медицинские препараты из морской соли и воды, такие как Салин, Аква Марис, Хьюмер, Долфин и др. Промывание необходимо повторять 4-6 раз в сутки.

При подъеме температуры выше 38° помогут прохладные водные компрессы на лоб, растирание областей подмышечных и подколенных впадин, запястья, локтевых сгибов раствором уксуса (на одну часть уксуса берется три части воды).

При назначении народных средств необходимо учитывать наличие аллергических реакций на лекарственные травы, мед, лимон и др.
Во время беременности запрещается парить ноги, накладывать горчичники, посещать бани и сауны, принимать горячие ванны, использовать корень солодки при кашле, так как солодка (лакрица) вызывает отеки и подъем артериального давления. Не приветствуется активное лечение медом и малиной, так как это может привести к повышению тонуса матки, спровоцировать развитие аллергии у ребенка.

При неэффективности лечения народными средствами, но только по рекомендации врача, при ОРВИ и гриппе можно применять ряд медикаментозных препаратов, разрешенных во время беременности.

Для снижения температуры тела показан парацетомол, противопоказаны аспирин, комплексные препараты (колдрекс, фервекс, терафлю и др.), ибупрофен, нестероидные противовоспалительные препараты.

Сосудосуживающие капли в нос беременным противопоказаны, так как они вызывают сужение сосудов плаценты, повышают артериальное давление. Для лечения насморка у беременных можно использовать пиносол, если у пациентки отсутствует аллергия на эфирные масла, а также синупрет в форме драже и таблеток.

При кашле разрешается использовать мукалтин, со 2-го и 3-го триместров беременности допускается амброксол.

При боли в горле безопасны для беременных женщин спреи для горла и растворы для полоскания: Хлоргексидин, Мирамистин, Ингалипт, Аргенто Септ, Люголь, Стрепсилс Плюс, Тантум Верде, Стопангин (разрешен со 2-го триместра беременности).

Не все лекарственные средства с противовирусным действием могут быть назначены беременным, так как некоторые из них обладают токсическим действием на плод, а о безопасности применения других недостаточно информации. Для лечения и профилактики ОРВИ в течение всей беременности можно принимать Оциллококцинум, Инфлюцид. Начинать прием данных препаратов необходимо при первых симптомах заболевания.

Показаны препараты группы интерферона и индукторы интерферонов, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим действием. Из этих препаратов допускаются к применению во время беременности следующие: со 2-го триместра беременности можно использовать свечи Виферон, на протяжении беременности допускается прием Гриппферона и Генферона (спрей назальный и капли назальные).

Умифеновир (арпетол, арбидол) обладает широким спектром противовирусного действия, кроме того, он обладает низкой токсичностью, что позволяет использовать его в качестве противовирусного средства для лечения гриппа у беременных.

Назначаемая доза умифеновира по 200 мг 4 раза в день (каждые 6 часов) 5 дней.

Вопрос о назначении антибиотиков при ОРВИ и гриппе решает врач. Во время беременности разрешены для приема антибактериальные средства пенициллинового и цефалоспоринового ряда, а также макролиды. При беременности противопоказаны тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), ко-тримоксазол и другие сульфаниламиды, аминогликозиды (канамицин, гентамицин, амикацин).

СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОРВИ И ГРИППА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:
А. Неспецифическая профилактика
1.Соблюдение правил личной гигиены:

2.Предупреждение инфицирования и распространения инфекций:

3.Повышение устойчивости организма:

В. Специфическая профилактика гриппа.
Наиболее эффективным методом профилактики гриппа является иммунизация беременных женщин и их близких родственников.

Прививку лучше сделать на стадии планирования беременности. Если этого не произошло, прививаться можно, начиная со 2-го триместра беременности. Современные вакцины второго поколения – Флюваксин (Китай), Бегривак (Германия), Ваксигрип (Франция), Флюарикс (Бельгия) и третьего поколения – Гриппол и Гриппол плюс (РФ), Агриппал SI (Италия), Инфлювак (Нидерланды) разрешены к применению у беременных, начиная со 2-го триместра беременности, в период лактации и у детей с 6-месячного возраста.

Сделать выбор в пользу профилактической прививки – это шаг к сохранению здоровья в эпидемию гриппа.

Микша Ядвига Станиславовна, доцент кафедры поликлинической терапии БГМУ, канд. мед. наук

Источник

Безопасное лечение простуды при беременности

Вынашивая ребенка, женщина стремится оградить себя от отрицательных эмоций, от ненужных контактов, от всевозможных болезней, которые могут негативно отразиться на будущем малыше. Но уберечься не всегда удается. Во время беременности иммунитет ниже, чем в обычном состоянии, и в период межсезонья женщина хуже защищена от простудных заболеваний.

Особенности лечения простуды при беременности

Лечение простуды при беременности должно быть полностью безопасно для плода. У всех лекарств, которые назначаются в этот период, оценивается риск применения относительно здоровья матери и развития ребенка.

Если беременная решила применить какое-либо народное средство, то она также должна посоветоваться с врачом. Несмотря на то, что у трав побочных эффектов меньше, чем у химических препаратов, употребление многих ограничено сроками беременности.

В каждом триместре беременности плод проходит свои этапы развития, и простуда при беременности в каждом триместре лечится по-разному.

1 триместр

Лечение простуды во время беременности в 1 триместре осложняется тем, что применение лекарственных средств очень ограничено. У эмбриона происходит закладка внутренних органов и систем:

Малейшее влияние негативных факторов, химических веществ, из которых состоят медикаментозные средства, и организму плода будет нанесен непоправимый ущерб.

Лечение простуды при беременности в 1 триместре – если можно обойтись без лекарств – заключается в полоскании горла настойкой календулы, употреблением теплого питья, чтобы вывести продукты метаболизма, чая с медом и лимоном. Носовые ходы промываются аквамарисом или аквалором, если состояние позволяет, можно сделать ингаляции над вареным картофелем.

2 триместр

После 10 недель плод уже менее подвержен посторонним влияниям. В материнском организме полностью сформировался защитный барьер – плацента, в которой некоторые химические соединения нейтрализуются или задерживаются, и для плода уже не опасны. Ко 2 триместру уже допустимо применение некоторых антибактериальных лекарств и расширяется ассортимент народных средств. Можно уже полоскать горло настоем ромашки – это один из самых популярных антисептиков природного происхождения – рассасывать комочки прополиса. Если простуду не лечить, она может привести к фетоплацентарной недостаточности.

3 триместр

Лечить простуду при беременности в 3 триместре еще проще. Плод уже практически сформировался. Список антибактериальных препаратов, которые можно применять женщине, расширился, на народные средства ограничения остались только по травам, вызывающих выброс эстрогенов и сокращение гладкой мускулатуры, к которой относятся ткани матки. Это шалфей, спорыш, хвощ, рута и подобные им.

Возможность применения всех средств, применяющихся во время лечения простуды при беременности, нужно оговаривать с врачом. Запрет приема некоторых препаратов может быть обусловлен не только сроком, но и индивидуальными факторами, которые можно установить только на основе проведенного обследования.

Источник

Как лечить простуду при беременности на 1-м триместре?

Простудой называют острые респираторные вирусные инфекции, или ОРВИ. Во время беременности снижается иммунитет, что является дополнительной причиной для развития болезни. А в первом триместре женщина и ее плод наиболее уязвимы для воздействия внешних факторов.

Согласно исследованиям и врачебным наблюдениям легкая простуда не оказывает влияния на рост и развитие плода.

Тяжелая форма простуды может быть опасна во время беременности в 1 триместре. Есть два варианта развития событий:

Чаще простуда протекает легко, и полное выздоровление наступает через неделю.

Как лечить простуду беременным?

Во время беременности женщине следует уделять внимание профилактике ОРВИ. Если вы подхватили вирусную инфекцию, нужно соблюдать следующие рекомендации:

Врачи советуют обращаться к ним за консультацией и помощью при любом течении болезни, однако посещение поликлиники, особенно в периоды эпидемий, повышают риск ухудшения самочувствия.

Следуя указаниям, можно самостоятельно снять признаки болезни. Если в течение трех-четырех дней не наступает улучшение, или состояние ухудшается, необходимо вызвать врача.

Врача нужно обязательно вызывать в следующих случаях:

Лекарства для лечения ОРВИ в период беременности

В лечении простуды в 1 триместре существуют особенности, ведь многие лекарственные препараты обладают неблагоприятными эффектами на развитие плода.

Вылечить легкую простуду не составляет труда, достаточно соблюдать все основные вышесказанные советы. Если температура тела поднимается выше 38ºС, мучает сильная заложенность носа, интенсивные боли в горле и кашель, то дополнительно можно прибегнуть к лечению с помощью лекарственных препаратов.

Перед применением того или иного лекарства лучше предварительно посоветоваться с врачом и внимательно ознакомиться с инструкцией.

Рассмотрим основные незапрещенные лекарства от простуды при беременности в 1 триместре:

Жаропонижающие и болеутоляющие (при повышении температуры тела выше 38 ºС):

Препараты отхаркивающие (при кашле):

Интерфероны:

Препараты группы интерферонов, которые имеют большую популярность у жителей из-за широкой рекламы, противопоказаны в первом триместре беременности.

Интраназальные препараты от насморка (на основе воды и соли):

Антисептики для снятия болей в горле:

Возможные последствия простуды на 1-м триместре

ОРВИ у беременных можно и нужно лечить. Любое лечение должно быть под обязательным контролем гинеколога и терапевта в женской консультации. Самолечение угрожает жизни матери и ребенка!

Перенесенная простуда во время беременности в 1 триместре может иметь последствия в виде осложнений как для плода, так и для самой матери. Не до конца вылеченная простуда может перерасти в бронхит, а в тяжелом случае и пневмонию. Тогда лечение должно быть назначено врачом с оценкой риска для плода.

Перенесенная простуда может быть причиной развития патологической беременности: в качестве осложнений возможны многоводие, преждевременные роды и даже выкидыш.

При появлении симптомов простудного заболевания будущая мама не должна подвергаться панике. Соблюдая основные правила лечения респираторной инфекции, женщина может оградить себя и своего будущего малыша от нежелательных последствий. При затянувшемся течении болезни или ухудшении состояния не стоит злоупотреблять самостоятельным приемом лекарственных препаратов. Необходимо срочно обратиться к врачу для назначения эффективного лечения.

Как лечить простуду у беременных, смотрите в видеоролике:

Источник

Противовирусные препараты во время беременности 1 триместр какие можно

Профилактика гриппа у беременных женщин

Большое беспокойство у будущих мам вызывает грипп, ведь он может стать причиной осложнений беременности и различных нарушений в развитии плода. Хотя такие неприятные последствия, как правило, имеет лишь тяжелая форма гриппа, во время беременности необходимо принимать все возможные меры, чтобы избежать заболевания.

Существуют элементарные профилактические меры, позволяющие уменьшить риск заражения. Пусть кому-то они покажутся азбучными истинами, но мы все же о них напомним:

Методы профилактики гриппа можно разделить на две группы: так называемые неспецифические, повышающие общую сопротивляемость организма инфекциям, и специфический метод – вакцинация, которая предполагает формирование защиты именно от гриппа.

Неспецифические метода:

Для профилактики гриппа у здоровых взрослых достаточно эффективно используется неспецифические противовирусные препараты:амантадин, ремантадин (эффективны против вируса гриппа А), занамивир и арбидол (эффективны и против вируса гриппа В). Однако беременным, кормящим матерям и грудным детям использовать их не рекомендуется.

Если к тому же учитывать способность этого препарата снижать давление, вряд ли его можно рекомендовать беременной женщине.

Будущим мамам следует с осторожностью относиться к приему препаратов, стимулирующих неспецифический иммунитет: они могут нарушить довольно хрупкий баланс между иммунной системой матери и плодом. К сожалению, нельзя сказать, что с помощью методов стимулирования неспецифической защиты можно достичь того уровня эффективности, который достигается вакцинацией – единственным действенным способом профилактики гриппа. Рекомендуется вакцинация противогриппозной вакциной со II триместра беременным с бронхиальной астмой, серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, аспленией, иммунодефицитом. Всем остальным лучше сделать прививку до беременности. Безопасна вакцинация во время кормления грудью: в этом случае прививка убережет от болезни не только вас, но и вашего ребенка, поскольку защитные антитела с молоком матери будут перепадать и малышу.

Источник

Противовирусные препараты при беременности

Беременность — это не только самый счастливый период в жизни женщины, но и время, когда организм будущей мамы подвергается большим нагрузкам. По этой причине значительно снижается иммунитет, что нередко приводит к возможным простудам, гриппу и другим заболеваниям. В связи с этим возникает вопрос — можно ли беременной женщине принимать противовирусные препараты, и если да, то какие?

Острые респираторные вирусные инфекции — это общее название ряда инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами и протекающих с симптомами поражения слизистых оболочек дыхательных путей (носа, гортани, трахеи, бронхов). К таким инфекциям относят простуду, грипп, парагрипп, аденовирусную, риновирусную инфекции и некоторые другие инфекции. Основной путь передачи вируса — воздушно-капельный, но возможно и заражение через предметы домашнего обихода (посуда, полотенца), а также при контакте со слюной больного при кашле, чихании. Поскольку вирусные частицы от зараженного человека рассеиваются везде в пространстве, этим и объясняется тот факт, что будущие мамы, так же как и все остальные, часто сталкиваются с ОРВИ.

По данным статистики, самая высокая частота простуд и гриппа среди беременных женщин и других групп населения наблюдается в осенне-зимний период, с октября по февраль. В декабре врачи обычно регистрируют пик заболеваемости. Однако, по некоторым данным, за медицинской помощью и рекомендациями обращается не больше 20% будущих мам с ОРВИ. Остальные будущие мамы предпочитают заниматься самолечением или не лечиться вообще и переносить заболевание «на ногах», борясь с насморком, болью в горле и даже не упоминая о перенесенной болезни во время очередного визита к врачу.

Кроме того, беременные женщины наравне со всеми периодически сталкиваются с другими вирусами — папилломавирусной инфекцией, энтеровирусной инфекцией (относится к разновидности кишечных инфекций), кандидозом, бактериальным вагинозом, микоплазмозом, уреаплазмозом, трихомониазом, гарднереллезом. Но некоторые будущие мамы и в этом случае иногда пытаются избежать посещения специалистов.

Основная проблема, которая возникает при самолечении беременной женщины, которая подбирает себе лекарственные препараты без консультации у врача, – это вероятность неблагоприятного воздействия принимаемого препарата на развивающийся организм плода. Как известно, любой лекарственный препарат, помимо своего прямого действия, способен вызывать различные побочные реакции. Организм взрослого человека иногда компенсирует возникающие нежелательные эффекты, но клетки и ткани плода гораздо более чувствительны даже к незначительным биохимическим изменениям. Медикаментозное воздействие, если женщина принимает лекарства без одобрения специалиста, может нарушить процесс формирования органов плода, вызвать повреждение клеток и стать причиной тяжелейших пороков развития.

Риск приема лекарств на ранних сроках беременности

На сегодняшний день специалисты разных стран предлагают свои классификации категорий риска при вынашивании малыша. Наибольшее распространение получила Американская классификация тератогенности* лекарственных средств FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США). В нашей стране также используется классификация степени риска, разработанная FDA. И хотя при описании степени риска не всегда принимаются в расчет назначаемые дозировки препаратов и особенности различных клинических ситуаций, с ее помощью все же можно получить информацию по возможной опасности лекарственных средств для будущей мамы и малыша.

Упрощенная трактовка классификации тератогенности FDA в настоящее время выглядит следующим образом:

Во время вынашивания малыша лучше отказаться от приема любых анальгетиков наркотического происхождения, антибиотиков тетрациклинового ряда и некоторых спазмолитических средств. Антигистаминные, противоопухолевые, противосудорожные, гормоносодержащие, анестезирующие препараты, а также транквилизаторы, синтетические седативные средства, препараты от простуды, сосудосуживающие капли и даже витаминные препараты и общеукрепляющие средства разрешается принимать только после одобрения врача. Противовирусные препараты будущим мамам также рекомендуется принимать после разрешения специалиста.

Какие противовирусные препараты подходят в 1-м триместре беременности

В случае заболевания можно применять только надежные, проверенные временем препараты, которые разрешены для беременных женщин, что обязательно должно быть указано в инструкции. Один из таких препаратов – ВИФЕРОН. Этот препарат выпускается в виде суппозиториев, мази или геля. Он бережно заботится о здоровье женщин, а также способствует рождению здорового малыша.

Препараты ВИФЕРОН Гель и Мазь можно применять уже с первого триместра беременности. При наружном и местном применении препарат в форме геля/мази оказывает действие только в очаге поражения. ВИФЕРОН Свечи можно применять со второго триместра, с 14-й недели. В этом случае используется дозировка 500 000 ME по 1 суппозиторию 2 раза/сут через 12 ч ежедневно в течение 5 суток. Этот курс применяется для лечения ОРВИ и гриппа, для лечения урогенитальных инфекций назначаются поддерживающие курсы согласно инструкции по медицинскому применению.

Инструкция по применению геля, мази и свечей Виферон при беременности

Схема применения препарата ВИФЕРОН Гель

Схема применения препарата ВИФЕРОН Мазь

Схема применения препарата ВИФЕРОН® Свечи (Суппозитории ректальные)

При гриппе и ОРВИ препарат ВИФЕРОН Свечи 500 000 ME применяется 5 дней. При герпетической инфекции и урогенитальных инфекциях у беременных, в том числе при папилломавирусной инфекции, будущим мамам со второго триместра (начиная с 14-й недели гестации) рекомендован ВИФЕРОН ® 500000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 10 суток, затем по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч каждый четвертый день в течение 10 суток. Далее каждые 4 недели до родоразрешения ВИФЕРОН ® 150000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5 суток. При необходимости перед родоразрешением (с 38-й недели гестации) показано применение ВИФЕРОН ® 500000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 10 суток.

При использовании препарата в виде свечей желудок не испытывает дополнительной нагрузки, что очень важно для будущих мам, страдающих заболеваниями ЖКТ, в том числе гастритами. Действующее вещество препарата не оказывает дополнительной нагрузки на работу печени.

Какие противовирусные препараты подходят во 2-м триместре беременности

Применение препарата ВИФЕРОН® при лечении урогенитальных инфекций (ЦМВИ, герпетическая инфекция слизистых гениталий, уреаплазмоз) с целью улучшения течения и исхода беременности способствует:

Применение препарата ВИФЕРОН® у беременных женщин с урогенитальными инфекциями (ЦМВИ, герпетическая инфекция слизистых гениталий, уреаплазмоз) с целью сокращения развития патологических состояний у ребенка способствует:

Справочно-информационный материал

Автор статьи

Врач общей практики

*тератогенный – нарушающий эмбриональное развитие

Источник