прорыв абсцесса в ликворные пути можно диагностировать на основании появления у больного
Абсцесс головного мозга
Абсцесс головного мозга — ограниченное гнойное расплавление вещества мозга т. е. очаговое скопление гноя в веществе мозга.
Причина — попадание стрептококков, стафилококков, пневмококков, реже других микробов в мозговое вещество из гнойных очагов, расположенных в среднем или внутреннем ухе (отогенные абсцессы), придаточных пазухах (риногенные абсцессы), из остеомиелитического очага в костях черепа, флегмоны мягких тканей головы. Т. е. необходим источник инфекции. Главным источником инфекции служат отиты, чаще хронические (около 70% всех абсцессов мозга). У новорожденных могут быть инфекции верхних дыхательных путей матери, обусловлены сепсисом новорожденных, пупочной инфекцией, пневмонией.
Инфекция распространяется из среднего и внутреннего уха двумя путями: по контакту через твердую и мягкую мозговые оболочки или через лимфатические и кровеносные пути. В 16-24% случаев абсцесс возникает в результате бактериальной микроэмболии по кровеносным сосудам (метастатические абсцессы). Основным источником метастазирования являются легкие (абсцедирующие пневмонии, эмпиема, бронхо-эктатическая болезнь, абсцесс легких), реже язвенный бактериальный эндокардит. Бактериальные эмболы могут также попасть через капиллярную сеть легких при пиодермии, флегмонах, остеомиелите трубчатых костей, актиномикозе. Определенную роль играет черепно-мозговая травма, особенно сопровождающаяся переломами или трещинами костей основания черепа, открывая входные ворота для инфекции. Абсцесс головного мозга является частым осложнением сквозного или слепого огнестрельного ранения. Мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки.
Клинически, можно выделить несколько групп симптомов при абсцессе головного мозга:
1. Воспалительные, что описаны выше.
2. Симптомы повышения внутричерепного давления у детей, особенно 5-7 лет — быстрое увеличение размеров черепа, за счет чего длительно отсутствуют головные боли. На рентгене черепа видно расхождение швов (коронарного, сагиттального, более выраженные пальцевые вдавления), в итоге, сильные головные боли и рвота, частая и многократная.
3. Очаговые симптомы, зависят от локализации абсцесса. Например, он располагается в больших полушариях — возникают двигательные расстройства и судорожные припадки. Иногда судорожные припадки могут быть одним из первых проявлений данного заболевания, особенно у мальньких детей.
Для диагностики используют: компьютерную, магнитно-резонансную томографию, церебральную ангиографию.
Дифференцированная диагностика абсцесса мозга с очаговым менингоэнцефалитом или менингитом, при этом решающую роль играют данные эхоэнцефалографии (смещение срединных структур мозга при супратенториальном абсцессе) и компьютерная томография. Последняя позволяет отличить абсцесс от опухоли мозга.
Существуют различные способы лечения абцесса головного мозга:
До и после операции необходимо назначать массивные дозы антибиотиков.
При одиночных абсцессах после операции выздоровление наступает в 70-80% случаев.
Ликворная фистула
Ликворная фистула – это канал травматического или инфекционного происхождения, через который истекает спинномозговая жидкость. Клиническая картина не имеет специфических признаков. Выделение ликвора чаще всего происходит через нос или барабанную перепонку. Выделяемая жидкость похожа на проявление аллергического или вазомоторного ринита. При этом может сохраняться обоняние и слух.
Причины
Самая частая причина, из-за которой может возникнуть ликворная фистула, это травмы головы. Кроме того, ликворея может начаться отсроченно после оперативного лечения и медицинских манипуляций, на фоне менингита, а также спонтанно (без возможности связать развитие патологии с каким-либо фактором).
Клиническая картина
Основным симптомом ликворной фистулы основания черепа является ликворея- истечение цереброспинальной жидкости. Если патологический процесс возникает в результате черепно-мозговой травмы, может истекать ликвор с примесью крови. В результате снижения давления в черепе может возникать тупая головная боль.
Иногда в результате затекания цереброспинальной жидкости в дыхательные пути может возникать кашель, а затруднённое выделение через барабанную перепонку вызывает снижение слуха.
Диагностика
Заподозрить ликворную фистулу можно при истекании через нос или из уха прозрачной жидкости. Ее количество увеличивается при наклоне головы пациента вперед и кашле, также ликвор течёт при натуживании и резких движениях.
Лечение
В остром периоде ЧМТ оправдано наблюдение, т.к. в большинстве случаев ликворея прекращается самостоятельно.
Профилактические антибиотики: использование АБ с профилактической целью является спорным. Разницы в частоте менингитов и количестве осложнений, ими вызванных, среди леченных и нелеченных пациентов не выявлено. Риск выведения устойчивого штамма вполне реален, поэтому его стараются избегать.
Показания для хирургического лечения ликвореи
1. травматическая: если, несмотря на проводимое консервативное лечение, ликворея продолжается >2 недель
2. спонтанная или, возникшая в отсроченном периоде после ЧМТ или хирургического вмешательства: в связи с высокой частотой рецидивирования обычно требуется операция
3. возникновение менингита
Ликвор. Плеоцитоз
Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения
При исследовании биологических жидкостей, и СМЖ в том числе, обычно подсчитывают число клеток и цитограмму в мазках, окрашенных азурэозином (по Романовскому-Гимза, Нохту, Паппенгейму). Подсчет клеточных элементов в ликворе (определение цитоза) производят с помощью камеры Фукс-Розенталя, предварительно разводя его реактивом Самсона в 10 раз. Использование именно данного красителя, а не какого-либо иного, позволяет окрашивать клетки в течение 15 мин и сохранять клетки неизмененными до 2 часов.
Количество клеток во всей камере делят на 3, так получают цитоз в 1 мкл. Для большей точности считают цитоз в трех камерах. При отсутствии камеры Фукс-Розенталя можно воспользоваться камерой Горяева, подсчитав клетки по всей сетке также в трех камерах, результат умножают на 0.4. До сих пор встречаются разночтения в единицах измерения цитоза – количество клеток в камере, в 1 мкл или 1 л. Вероятно, целесообразно все же выражать цитоз количеством клеток в мкл. Для подсчета числа лейкоцитов и эритроцитов в СМЖ могут быть использованы и автоматизированные системы.
Увеличение содержания клеток в СМЖ (плеоцитоз) появляется чаще при воспалительных заболеваниях, в меньшей степени – при раздражении мозговых оболочек. Наиболее выраженный плеоцитоз отмечается при бактериальной инфекции, грибковых поражениях мозга и туберкулезном менингите. При эпилепсии, арахноидите, гидроцефалии, дистрофических процессах и некоторых других заболеваниях ЦНС цитоз остается нормальным.
Окрашивание клеток нативного препарата реактивом Самсона позволяет достаточно достоверно дифференцировать клетки. Но более точная их морфологическая характеристика достигается после фиксации и окраски приготовленных цитологических препаратов. Современный подход к подготовке таких препаратов предполагает использование цитоцентрифуги. Однако, даже в США ими оснащены только 55% лабораторий (Rabinovitch A et al., 1994). Поэтому на практике используется более простой способ – осаждение клеток на предметное стекло. Препараты должны быть хорошо высушены на воздухе, а потом окрашены.
Клинические аспекты.
Морфология всех этих клеточных элементов обычно хорошо известна врачам лабораторной диагностики и детально описана во многих руководствах. Уровень плеоцитоза и характер цитограммы ликвора позволяют уточнить характер патологического процесса (табл.).
Количество клеток в ликворе при различных заболеваниях
Число клеток в 1 мкл
Заболевания
Острый бактериальный менингит, прорыв абсцесса головного мозга
Посттравматическая базальная ликворея
Мозговые оболочки пролабируют в образовавшийся в результате травмы костный дефект, препятствуя его заращению, и могут привести к образованию в месте перелома грыжи, состоящей из твердой и арахноидальной мозговых оболочек и мозгового вещества.
При частичной тампонаде участка повреждения ТМО или интерпозиции тканей ликворея может проявиться после лизиса кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, а также в результате регресса отека мозга и повышения ликворного давления при напряжении, кашле, чихании и т. д. Причиной возникновения ликвореи может быть перенесенный после травмы менингит, вследствие чего образующиеся на третьей неделе соединительнотканные рубцы в области дефекта кости подвергаются лизису.
Персистирующее течение наблюдается при недостаточном сопоставлении костной ткани (смещенный перелом), нарушении регенерации по краям дефекта ТМО в сочетании с колебаниями ликворного давления.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИКВОРНЫХ ФИСТУЛ
Малая прочность решетчатой пластинки, тесное соприкосновение арахноидальной оболочки и кости с перфорацией ее обонятельными волокнами делают эту область наиболее подверженной возникновению посттравматических ликворных фистул. Переломы, проходящие через лобную, клиновидную пазухи или клетки решетчатой кости, являются наиболее частой причиной возникновения дуральной фистулы и источником ринореи. Возможна также назальная ликворея через отверстия решетчатой кости при отсутствии костных повреждений из-за травматического отрыва волокон обонятельного нерва.
Сравнительно редко отмечается скрытая ликворея, когда ЦСЖ проникает в окружающие мягкие ткани; она может быть заподозрена при развитии менингита без видимых причин.
Как раритет наблюдается окулорея. При этом ликвор скапливается в мягких тканях орбиты и вытекает наружу, имитируя слезную жидкость.
Таким образом, наиболее частой формой является назальная ликворея, обусловленная повреждением костей передней черепной ямки с формированием фистул в параназальных пазухах.
На основании данных литературы и анализа материала Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко нами предложена следующая клиническая классификация ПБЛ.
I. Причина: 1) черепно-мозговая травма; 2) ятрогенная (непреднамеренный результат медицинских манипуляций и операций).
II. Время возникновения после травмы: 1) немедленная; 2) отсроченная: а) ранняя (до одного месяца); б) поздняя (спустя один месяц и больше).
III. Источник ликвореи: 1) субарахноидальный; 2) желудочковый; 3) цистернальный; 4) смешанный.
IV. Локализация ликворной фистулы: 1) решетчатая пластинка; 2) ячейки решетчатой кости; 3) лобная пазуха; 4) клиновидная пазуха; 5) крыша орбиты; 6) пирамида височной кости; 7) множественная.
V. Латерализация фистулы: 1) односторонняя: а) слева; б) справа; 2) двусторонняя; 3) по средней линии.
VI. Количество фистул: 1) одна; 2) две; 3) три и больше.
VII. Место наружного истечения ликвора: 1) назальная; 2) ушная; 3) глазничная; 4) носоглоточная; 5) парадоксальная ринорея (истечение ЦСЖ через слуховую трубу в носовую часть глотки при целостности барабанной перепонки при переломах каменистой части пирамиды височной кости и области ячеек сосцевидного отростка); 6) смешанная.
VIII. Характер истечения ликвора: 1) скудный (до 1 мл в сутки); 2) умеренный (до 30 мл в сутки); 3) профузный (больше 30 мл в сутки).
IX. Тип ликвореи: 1) явная (истечение ЦСЖ во внешнюю среду); 2) скрытая (отсутствуют внешние признаки истечения ЦСЖ).
X. Варианты истечения ЦСЖ: 1) постоянное; 2) периодическое.
XI. Состояние ликворного давления: 1) гипотензия; 2) нормотензия; 3) гипертензия.
XII. Звенья преимущественного нарушения системы ликворообращения: 1) ликворопродукция; 2) ликвороциркуляция; 3) ликворорезорбция.
XIII. Клинические формы ликвореи: 1) неосложненная; 2) осложненная. Осложнения: гнойно-воспалительные (мозга и его оболочек, бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта); пневмоцефалия и т.д.
XIV. Прогностические варианты течения ликвореи: 1) благоприятный (спонтанное прекращение ликвореи); 2) неблагоприятный (непрекращающаяся ликворея).
Предложенная классификация дает возможность наиболее полно сформулировать диагноз, определяющий тактику лечения больного и обосновывающий выбор хирургического вмешательства при решении вопроса о проведении операции.
Клиническая картина базальной ликвореи включает триаду симптомов: 1) обусловленные непосредственно ликвореей, 2) последствиями связанных с ней менингитов, 3) перенесенной ЧМТ.
Общемозговые симптомы. Состояние сознания и психики в остром периоде определяется тяжестью ЧМТ. В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ все пациенты с ПБЛ обычно находятся в ясном сознании.
Менингеальные симптомы для ликвореи при отсутствии грубого синдрома внутричерепной гипертензии и вне менингита наблюдаются редко. Обычно, если они и проявляются, то незначительно и связаны с перенесенной ЧМТ.
Выпадение слуха, вестибулярной функции, повреждение лицевого нерва в большинстве случаев наблюдаются при поперечном переломе пирамиды.
Двигательные и чувствительные нарушения у пациентов с ПБЛ встречаются сравнительно редко, служа, как правило, указанием на перенесенную ЧМТ.
Трудности в распознавании ранней ликвореи возникают в случаях сочетания ее с кровотечением. Для дифференциальной диагностики кровотечения и ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке (положительная при ликворее).
В поздние сроки необходимо разграничивать истекающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа по содержанию глюкозы. ЦСЖ содержит намного больше глюкозы (2,3-4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях.
Иммунологический метод может выявить наличие бета-2-фракции трансферрина, который присутствует только в ликворе.
Риноскопия имеет важное, а нередко решающее значение в диагностике носовой ликвореи. При явной ликворее у больного каплями выделяется водянистая жидкость из носового хода. Слизистая оболочка гиперемирована и гипертрофирована. Для уточнения топики ликворного свища, особенно при скудной ликворее, применяют метод Н.С.Благовещенской, когда на припудренной порошком из смеси крахмала и антибиотиков слизистой оболочке носа прослеживают истечение ликвора в виде мокрой дорожки. При скрытой форме ликвореи можно отметить повышенную влажность слизистой оболочки за счет переувлажнения ликвором. Возможно выявление сращений носовой перегородки с латеральной стенкой полости носа, а также внутриносовых мозговых грыж.
В последнее время для диагностики назальной ликвореи все чаще используют эндоскопию носа, применяя оптические системы. Ее главная роль заключается в установлении топики ликворной фистулы.
Радионуклидная цистерномиелография способствует выявлению морфологических и ликвородинамических нарушений в различных структурах ликворных путей.
Краниография. У пострадавших с ПБЛ краниография в стандартных проекциях обычно выявляет переломы черепа, преимущественно его основания, либо сочетанные с переломами свода (чаще чешуя лобной кости).
При использовании специальных укладок (по Шюллеру, Стенверсу, Майеру) выявляются переломы пирамиды височной кости, являющиеся продолжением переломов свода черепа.
Пневмоцефалия, с частотой встречаемости от 7% до 30%, как патогномоничный симптом ликвореи, служит доказательством наличия патологического сообщения субарахноидальных пространств с внешней средой.
Компьютерная томография. КТ позволяет визуализировать состояние как мозгового вещества и ликворных пространств, так и костей свода и основания черепа. КТ существенно дополняет и превосходит данные краниографии по выявлению переломов костей свода и основания черепа, наличия пневмоцефалии. Однако для выявления локализации мелких дефектов основания черепа, ликворных фистул обычная компьютерная томография часто оказывается недостаточной. Для уточнения локализации костных дефектов основания целесообразно использовать трехмерную компьютерно-томографическую реконструкцию черепа.
КТ-цистернография. Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют КТ-цистернографию с эндолюмбальным введением неионных рентгеноконтрастных препаратов (из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела). В течение следующих 30-40 минут больной находится в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с согнутым (подбородок прижат к грудине) положением головы. Вначале выполняют боковую сканограмму, по которой планируют необходимое количество сканов во фронтальной проекции.
Послойная фронтальная реконструкция КТ срезов с шагом в 5 мм, как правило, доказательно выявляет проникновение контрастированного ликвора за пределы субарахноидального пространства. При этом обнаруживаемая «ликворная дорожка» из места формирования фистулы позволяет четко локализовать мишень оперативного вмешательства.
КТ-цистернография одновременно визуализирует различные морфологические изменения ликворной системы (диффузное или кистозное расширение подпаутинного пространства, сообщение передних рогов боковых желудочков мозга с базальными цистернами при порэнцефалии и т.д.), менингоэнцефалоцеле, пневмоцефалию, а также уровни контрастированного ликвора в придаточных пазухах черепа.
Однако следует помнить, что у больных с рецидивирующей ликвореей и скудным характером истечения ЦСЖ данные КТ-цистернографии могут быть отрицательными.
Противопоказаниями к КТ-цистернографии являются окклюзия ликворных путей и признаки воспалительного процесса.
КТ-цистернография в силу своей высокой информативности и адекватности при определении анатомо-топографической локализации ликворных фистул относится к золотому стандарту в диагностике базальных ликворей.
Магнитно-резонансная томография. Обеспечивает полипроекционность исследования при базальной ликворее и высокую контрастность изображения как вещества головного мозга и внутричерепных ликворных пространств, так и воздухоносных придаточных пазух носа. Однако отсутствие при МРТ сигналов от костных структур ограничивает использование метода для диагностики повреждений основания черепа.
Имеются также значительные трудности в выявлении симптома «ликворной дорожки» вследствие невозможности постоянного истечения ликвора во время исследования (в положении лежа на спине) и в идентификации ЦСЖ при получении сигнала повышенной интенсивности от околоносовых пазух.
При наличии металлических инородных тел в полости черепа МРТ противопоказана.
В остром периоде ЧМТ хирургическое вмешательство по поводу базальной ликвореи целесообразно выполнять спустя 3-4 недели с момента травмы, если ликворея не прекращается на фоне проводимого консервативного лечения. Закономерности биологических репаративных процессов определяют временные параметры хирургии; в течение 3 недель после ЧМТ существующий свищевой ликворный ход эпителизируется.
В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ показанием для оперативного лечения ПБЛ является постоянная или интермиттирующая ее форма, часто сопровождающаяся рецидивирующими менингитами.
В последнее время предпочтение отдается субфронтальному (одностороннему или двустороннему) доступу, чаще с интрадуральным подходом к ликворной фистуле.
Что касается экстрадурального подхода, при отделении ТМО от подлежащих костей можно фактически получить те же ее повреждения, что и при самой травме. Поэтому его использование целесообразно лишь при расположении фистулы в области лобной пазухи или при обширных повреждениях ТМО в лобно-базальных отделах.
Осуществляют ревизию интрадурального пространства на стороне локализации фистулы. Установка люмбального катетера в начале операции позволяет путем дренирования ликвора значительно облегчить доступ к основанию черепа и тем самым уменьшить тракцию лобных долей. Особое внимание уделяют участкам основания черепа с выявленной на диагностическом этапе ликворной фистулой. После четкой визуализации фистулы приступают к пластике дефекта ТМО, восстанавливая герметичность полости черепа.
Дефект твердой мозговой оболочки необходимо максимально герметично ушить (в основном это возможно при экстрадуральном подходе), и/или для ее пластики используют аутоткани (выкроенный на начальном этапе операции и перемещенный интрадурально надкостничный лоскут на питающей ножке, свободные лоскуты широкой фасции бедра, фасции височной мышцы, возможно с участком самой мышцы, а также жировую ткань). Наилучший эффект фиксации аутотрансплантата достигается при применении биологического фибрин-тромбинового клея, а при его отсутствии накладывают узловые или непрерывные швы.
После пластики фистулы твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Вскрытую при костнопластической трепанации лобную пазуху герметично закрывают, используя надкостничный лоскут и клеевые композиции. Костный лоскут укладывают на место, фиксируя проволочными или узловыми шелковыми швами. Применение во время операции микроскопа способствует лучшей визуализации операционного поля, обеспечивая оптимальный уровень освещения.
Описанный способ пластики ликворной фистулы главным образом используется при локализации ее в области решетчатой пластинки и ячеек решетчатой кости, однако может быть применим и при пластике фистулы в клиновидной пазухе.
Среди недостатков транскраниального доступа следует выделить развитие аносмии при повреждении первичных обонятельных образований лобно-базальной локализации на стороне операции и косметические дефекты в виде западения мягких тканей над фрезевыми отверстиями, наиболее заметные в нижнемедиальных отделах лобной области.
Бережные манипуляции при ревизии интрадурального пространства, особенно в области решетчатой пластинки, могут предотвратить аносмию. С целью уменьшения послеоперационного косметического дефекта в медиально-надбровной области целесообразно использовать пластическую фронтотомию.
В последние годы для закрытия небольших ликворных фистул широко используют минимально инвазивную хирургию с помощью эндоскопической техники (эндоназальный подход).
Хирургия ПБЛ должна сопровождаться коррекцией сопутствующей патологии циркуляции и резорбции ЦСЖ. Для адаптации ликвородинамики к новым условиям после пластики фистулы устанавливают наружный люмбальный дренаж непосредственно перед основным этапом хирургического вмешательства (облегчает интракраниальный подход), который сохраняют в послеоперационном периоде в течение нескольких суток (до 2 недель).
Предпочтительно использовать туннельную методику дренирования люмбального ликвора. Сущность ее состоит в следующем. После небольшого разреза кожи и мягких тканей длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне L3-L4 или L4-L5 пункционным путем катетеризируют люмбальный сак. Наружный конец катетера проводят в подкожно-жировой клетчатке из поясничной области на переднебоковую поверхность брюшной стенки и присоединяют к стерильному резервуару для сбора ликвора.
Послеоперационный период. После транскраниальных операций целесообразно соблюдение строгого постельного режима в течение 1-2 недель с приподнятым на 15о головным концом кровати. После шунтирующих операций его длительность зависит от выраженности гипотензионного синдрома и составляет в среднем 1-3 суток.
Особое внимание уделяют пациентам с системой закрытого наружного дренирования люмбального ликвора, установленной перед интракраниальным этапом операции. Большое значение имеет правильный подбор уровня установки ликворосборника, высота которого зависит от величины ликворного давления у каждого конкретного пациента, его самочувствия (наличие головной боли при возможных гипер- или гипотензионных синдромах).
У пациентов с профузным характером истечения ЦСЖ дренаж после операции должен функционировать несколько дольше (в среднем 9-10 суток), чем у больных со скудной ликвореей или скрытой ее формой (в среднем 5-6 суток).
В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная терапия (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами) в течение 5-7 суток.
Осложнения, их лечение и предупреждение. При воспалительных изменениях ликвора дренаж удаляют и на фоне проводимой антибиотикотерапии производят ежедневные (до полной санации ликвора) люмбальные пункции с введением 2-5 мл 0,5-1% раствора диоксидина.
Более часто наблюдается гипотензионный синдром. Его развитие связано прежде всего с функционированием дренирующих систем (системы для длительного закрытого наружного дренирования люмбального ликвора и для люмбоперитонеального шунтирования). Если тактика ведения всех этих пациентов единая (консервативная терапия, направленная на нивелирование проявлений синдрома), то методики данной коррекции различаются.
Проявления ликворной гипертензии после удаления дренажа могут быть купированы серией послеоперационных разгрузочных люмбальных пункций с увеличенным (до 30 мл) объемом выведения ЦСЖ и назначением диакарба и лазикса.
Пострадавшим назначают строгий постельный режим в течение 2-3 недель. Придают положение, при котором снижается или полностью прекращается истечение ликвора наружу (обычно полусидя или с возвышенным головным концом кровати). Однако для каждого конкретного пациента оно должно быть найдено эмпирически. Следует соблюдать осторожность при чихании, кашле, поскольку возможно повышение внутричерепного давления.
С целью профилактики запоров придерживаются соответствующей диеты; при ее неэффективности назначают слабительные препараты (сенаде, сенадексин, бисакодил и т.д.).
Особое внимание уделяют нормализации ликворного давления. Проводят дегидратационную терапию с использованием лазикса (0,5-1 мг на 1 кг массы тела в сутки внутримышечно), фуросемида (40 мг утром в течение 4-6 суток) с учетом гематокрита.
С целью уменьшения продукции ЦСЖ хориоидальными сплетениями желудочков мозга применяют диакарб по 0,25 2 раза в сутки (утро, день) в течение 5-7 суток.
Консервативную терапию при ранней ликворее дополняют серией люмбальных пункций (при отсутствии противопоказаний). При этом контролируют величину ликворного давления, что является показателем эффективности проводимой дегидратационной терапии. Целесообразно поддерживать давление на уровне 90-100 мм водн. ст.
У пациентов с профузным, а иногда и с умеренным характером истечения ЦСЖ могут возникать показания к длительному дренированию ликвора на люмбальном уровне, что позволяет избежать травматизации оболочек спинного мозга при выполнении серий люмбальных пункций. Этот способ может быть применен не ранее чем через 2 недели после черепно-мозговой травмы, когда, по данным КТ, полностью регрессируют признаки дислокации мозга и восстанавливаются соотношения краниоспинальных ликворных пространств.
Параллельно мероприятиям, направленным на прекращение ликвореи и профилактику менингита, проводят симптоматическое лечение.
По данным Института нейрохирургии, в ближайшем послеоперационном периоде ликворея прекратилась у 92,4% пациентов с ПБЛ. Одновременно улучшилось общее состояние, нормализовался психический статус, прекратились головные боли и другие проявления гипотензионного синдрома.
Наилучшие результаты после операции были достигнуты при сочетании интракраниального вмешательства с дренированием люмбального ликвора. При выполнении оперативного вмешательства по поводу непрекращающейся назальной ликвореи в течение первого месяца после травмы с применением в ходе операции фибрин-тромбинового клея процент рецидивов ликвореи оказался значительно ниже.
Летальных исходов после операции по поводу ПБЛ не было.
Опыт Института нейрохирургии, как и опыт крупных нейрохирургических клиник США и Европы, подтверждает эффективность лечения пациентов с посттравматической базальной ликвореей в стационарах, где нейрохирурги в полной мере владеют техникой реконструктивной и малоинвазивной хирургии.