пролапс митрального клапана можно ли рожать
Пролапс митрального клапана: опасен или безопасен?
При плановом осмотре доктор выслушал шум в сердце? С чем он может быть связан?
— Галина Петровна, что такое пролапс митрального клапана?
Это патология, характеризующаяся нарушением функции двустворчатого клапана сердца, располагающегося между левым желудочком и левым предсердием.
Что происходит с сердцем при пролапсе? В норме во время сокращения левого желудочка створки клапана смыкаются так, что кровь движется только в аорту, а обратно, в предсердие, не попадает. При пролапсе происходит некоторое прогибание створки (или створок) в направлении предсердия, и туда забрасывается определённое количество крови.
— Это отдельное заболевание, которое кодируется в Международной классификации болезней или это синдром?
— Подразделяется ли пролапс митрального клапана на стадии, степени?
— Чем пролапс митрального клапана отличается от порока сердца?
— Пролапс митрального клапана – это случайная находка или есть признаки, по которым его можно определить?
— Нуждается ли пролапс митрального клапана в лечении?
Если речь идёт о первой степени и отсутствуют симптомы, то всё может ограничиться наблюдением. В иных случаях, по результатам диагностики, может назначаться терапия.
— По каким причинам возникает пролапс митрального клапана?
До конца вопрос пока не изучен. Известную роль играет патология соединительной ткани, развивающаяся у плода. В этом случае говорят о первичной природе пролапса.
— Когда пролапс опасен, а когда безопасен?
Это зависит, в частности, от объёма забрасываемой обратно в предсердие крови. Чем больше эта величина, тем более опасен порок. Из возможных последствий:
— повышение давления в системе лёгочных сосудов;
— перфорация створок клапана;
У людей с этим недугом выше вероятность инфицирования митрального клапана. Поэтому для них особенно актуально своевременное лечение любых очагов инфекции в организме (например, миндалин при хроническом тонзиллите, кариозных зубов), профилактика простуд, ангин.
— Если у молодого человека пролапс митрального клапана, его возьмут в армию?
Эта патология может быть причиной отсрочки или полного освобождения от службы в армии. Например, при первой степени и отсутствии симптомов молодой человек попадает в категорию «Б» и может проходить службу. При этом о его болезни предупреждают начальствующий состав и ведущего кардиолога военной части. Такому призывнику могут запрещать физические, психоэмоциональные нагрузки.
При более высоких степенях ребята освобождаются от службы.
— Можно ли заниматься спортом при пролапсе митрального клапана?
Разрешаются занятия физкультурой. При этом выпячивание створок клапана не должно превышать 6 мм. Безусловно, уровень нагрузки при любой степени пролапса подбирается строго индивидуально.
Человек с пролапсом митрального
клапана должен находиться под
наблюдением кардиолога
— Галина Петровна, если пролапс митрального клапана диагностирован, означает ли это, что сердцу такого пациента необходимо пристальное внимание? Как часто нужно посещать кардиолога при пролапсе?
Важно своевременно бывать у стоматолога и/или отоларинголога (с профилактической целью и для ликвидации хронических очагов инфекции). Отказаться от вредных привычек, кофеиносодержащих продуктов. Выполнять адекватные физические нагрузки.
Галина Петровна Епишева
Выпускница факультета «Лечебное дело» Курского государственного медицинского университета 1990 года.
В 1991 году окончила интернатуру по специальности «Терапия». Врач высшей категории.
Пролапс митрального клапана можно ли рожать
Цель исследования: изучение особенностей течения гестации у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 190 беременных женщин за период 2012–2015 гг. с получением добровольного информированного согласия женщин в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ. Группу наблюдения составили 124 беременные с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени тяжести, группу сравнения – 66 практически здоровых беременных.
Критериями включения в группу наблюдения явились наличие пролапса митрального клапана и недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени.
Критерии исключения из группы наблюдения: дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани; эндокринные заболевания; хроническая соматическая патология в стадии декомпенсации; врожденные или приобретенные пороки сердца; оперированные пороки сердца; инфекционные заболевания; беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий; бесплодие и/или невынашивание беременности в анамнезе; многоплодная беременность. Группы формировались по принципу сплошного отбора за период: 2012–2015 годы с применением случайной и типологической выборки – методом уравновешенных групп идентично по возрасту, паритету беременностей, социальному, образовательному и семейному статусу. Возрастной интервал обследуемых пациенток находился в пределах от 17 до 41 лет. В группе наблюдения средний возраст составил 28,6±4,6 лет, в группе сравнения 27,7±5,2 лет (р>0,05).
Женщины обеих групп наблюдались в динамике гестации в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №572н от 01.11.2012 года.
На этапе клинико-анамнестического обследования при отборе в группу наблюдения использовались критерии Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985), критерии степени выраженности НДСТ по Т.Ю. Смольновой (2003) и в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой (2009) шкалами значимости клинических маркеров, а также клинико-инструментальных и лабораторных показателей.
Результаты исследования. ПМК был диагностирован до беременности у 108 (87,1 %), во время настоящей беременности – у 16 (12,9 %) женщин группы наблюдения. Регургитация на митральный клапан 1 степени выраженности установлена у всех беременных. ПМК передней створки диагностировали в 70,2 % наблюдениях. Из них 1 степени – в 95,4 %, 2 степени – в 4,6 %. ПМК задней створки выявили в 29,8 % наблюдений. Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана 1 степени была только в 8,9 %. Хроническая сердечная недостаточность I степени тяжести – у 12 (9,7 %) женщин группы наблюдения.
Диагноз недифференцированной дисплазии соединительной ткани в группе наблюдения был выставлен до наступления настоящей беременности 35 (28,2 %) женщинам, при настоящей беременности – 89 (71,8 %) беременным. У всех пациенток диагностирована легкая степень недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Обращает внимание, что на каждую группы наблюдения беременных пришлось в среднем 4,8 соматических заболеваний, что в 3 раза выше группы сравнения. В структуре экстрагенитальной заболеваемости на первом месте в группе наблюдения находились болезни системы кровообращения (р 0,05). Обращает внимание, что при обследовании на перинатально-значимые инфекции в 1 триместре выявлено, что женщины группы наблюдения чаще были носителями цитомегаловирусной инфекции 20,2±3,6 на 100 обследованных (р 0,05) в женских консультациях по месту медицинского обслуживания или районных больницах. Обращает внимание, что в женской консультации, специализированной по ведению женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями при Республиканском клиническом диагностическом центре Удмуртской Республики, наблюдалась каждая третья – 39 (31,5 %) женщин на фоне НДСТ. Число посещений беременной врача в женской консультации в группах не отличалось (p>0,05).
При анализе морфоантропометрических данных выявлено, что средний рост, масса тела беременных женщин группы наблюдения не отличался от среднего роста беременных группы сравнения (р>0,05). Средняя прибавка массы тела у пациенток группы наблюдения 17,8±6,4 кг была выше таковой группы сравнения – 11,5±6,9 кг, но достоверных отличий не выявлено (р>0,05).
При пельвиометрии беременных с ПМК на фоне НДСТ в 4,5 раза чаще выявлен анатомически узкий таз (69,4±4,1 из 100 обследованных), чем у практически здоровых беременных (28,8±5,6). Оценивая формы сужения тазов, следует обратить внимание, что у беременных с ПМК на фоне НДСТ первое ранговое место занимают поперечносуженный таз, второе – плоский таз, третье – общеравномерносуженный таз. В то время как у практически здоровых беременных лидирует общеравномерносуженный таз, затем плоский и поперечносуженный таз. По степени сужения таза группы были сопоставимы.
При анализе течения беременности выявлено, что в группе наблюдения достоверно чаще 93 (75,0±3,9 на 100 обследованных) в I триместре диагностировались различные осложнения беременности, чем в группе сравнения – 31 (47,0±6,1 на 100) (р 0,05). В группе наблюдения у 115 (92,7 %) беременных роды были срочными и соответственно в группе сравнения – у 64 (97,0 %). Частота преждевременных родов была выше в группе наблюдения, однако достоверных отличий не выявлено (р>0,05). Следует отметить, что во всех случаях у обследуемых нами женщин преждевременные роды происходили в сроке гестации с 32 по 35 недели, в группе наблюдения в среднем сроке беременности – 33,8±0,5 и в группе сравнения – 34,5±0,5 недель беременности (р>0,05).
Роды у родильниц группы наблюдения были более длительными (р 0,05). Своевременное излитие околоплодных вод было у 69 (55,6±4,5 %) женщин группы наблюдения и в группе сравнения у 42 (63,7±5,9 %). Преждевременное излитие было в 2 раза чаще, соответственно, у 25 (20,2±3,6 %) и 8 (12,1±4,0 %). Раннее излитие диагностировалось у 30 (24,2±3,8 %) женщин группы наблюдения и у 16 (24,2±5,3 %) в группе сравнения. Таким образом, наиболее частым осложнением родов у пациенток было несвоевременное излитие околоплодных вод. По нашим данным, нормальные роды были у 83 (66,9±4,2) рожениц группы наблюдения и у 59 (89,4±3,8) группы сравнения. Результаты анализа течения родов показали, что у беременных с ПМК на фоне НДСТ достоверно чаще отмечались такие осложнения родов, как аномалии родовой деятельности в виде ее слабости (р 0,05). Гипотоническое кровотечение в III периоде родов было только у 3 (2,4 %) женщин группы наблюдения, по поводу чего были осуществлены лечебные мероприятия.
Распространенность травматизма родовых путей у родильниц группы наблюдения встречалась чаще – у 51 (41,1±4,4 на 100) женщин, по отношению к группе сравнения – 14 (21,2±5,0 на 100) женщин (р 0,05). Основными показаниями к кесаревому сечению были: наличие несостоятельного рубца на матке, дистоция шейки маки и задержка развития плода. В послеродовом периоде у рожениц группы наблюдения была более высокая частота таких осложнений беременности, как субинволюция матки и гипогалактия (р 0,05). При оценке новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минуте более низкие показатели были также в группе детей матерей с ПМК, чем у детей матерей группы сравнения (р
Что такое пролапс митрального клапана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Карченова Е. В., кардиолога со стажем в 37 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Из предсердий кровь должна поступать в желудочки сердца. Однако при определённой величине прогиба створки возможна митральная регургитация — обратный ток крови из желудочка в предсердие. Это может вызвать увеличение полости предсердия, повышенное гидростатическое давление и нагрузку на него.
Распространённость пролапса митрального клапана
Выделяют первичный (врождённый) пролапс митрального клапана и вторичный (приобретённый). Первичный ПМК бывает семейным (наследственным) или несемейным (случайным).
Причины пролапса митрального клапана
Отмечается увеличение частоты случаев пролапса митрального клапана, ассоциированных со вторичным дефектом межпредсердной перегородки и/или левосторонними атриовентрикулярными дополнительными проводящими путями, а также с наджелудочковыми аритмиями.
Вторичным считают прогиб створки митрального клапана, который возникает в результате воспаления или повреждения окружающих тканей и самого клапана. ПМК вторичной природы может быть следствием различных состояний:
Симптомы пролапса митрального клапана
Болевой синдром в груди чаще сосредоточен в области сердца, бывает длительным, в отличие от стенокардии, он не связан с физической нагрузкой. Пациенты обычно описывают острые, «колющие» боли, однако обычно они не являются предвестниками тяжёлого состояния.
Симптомы врождённого и приобретённого ПМК
При врождённом пролапсе митрального жалоб у пациентов может не быть вовсе или они незначительны и не сильно беспокоят.
Приобретённый пролапс митрального клапана возникает после тяжёлых заболеваний: ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ревматических заболеваний сердца, инфекционного септического эндокардита и в редких случаях при травме грудной клетки. Отдельных жалоб из-за пролапса митрального клапана может не быть, но пациента беспокоят симптомы основных болезней, например одышка при небольшой физической нагрузке и отёки.
Симптомы пролапса митрального клапана у детей
Симптомы ПМК у детей те же, что и у взрослых: повышенная утомляемость, психоэмоциональная неустойчивость и ощущение перебоев в работе сердца.
Патогенез пролапса митрального клапана
Строение митрального клапана [3] [4]
Многочисленными исследованиями показано, что митральный клапан в норме состоит из трёх зон, расположенных от кольца клапанного отверстия до свободного края клапана:
Механизм развития ПМК различен при первичных и вторичных пролапсах. При первичной патологии прогиб створок митрального клапана происходит из-за избыточности ткани створки и включает в себя как неизменённые, так и деформированные участки створок. Основные особенности внутреннего строения при первичном пролапсе митрального клапана:
Всё это приводит к тому, что в период систолы под влиянием внутрижелудочкового давления створки прогибаются в сторону левого предсердия. По мере взросления человека увеличивается нагрузка на все органы, в том числе и на клапаны сердца. Так как ткани митрального клапана имеют более «хрупкое» строение, у людей с генетически обусловленными особенностями клапан начинает провисать, хорды, которые его удерживают, утолщаются или удлиняются. В результате кровь движется в обратном направлении (регургитация) из желудочка в предсердие.
В связи с вегетативной дисфункцией ( нарушением регулирования сосудистого тонуса) у пациентов появляются боли в области сердца, нарушения ритма, нестабильное артериальное давление, липотимии (предвестники обмороков — слабость, бледность, нарушение потоотделения), гипервентиляционный (одышка) и астенический синдромы.
При вторичном пролапсе имеется поверхностный фиброз (уплотнение, рубцевание) створок клапана, истончение и/или удлинение хорд и нарушение желудочковой жёсткости. При этом сами «листочки» клапана теряют эластичность из-за недостатка фиброэластина. Уплотняется мышечное кольцо клапана, в результате чего размер отверстия и площадь створок клапана перестают совпадать. Это приводит к обратному «забросу» крови, недостаточности митрального клапана, от степени которой зависит состояние и самочувствие человека.
Классификация и стадии развития пролапса митрального клапана
Пролапс классифицируют по степени прогиба (пролапса) створок клапана:
На прогноз клинического течения пролапса митрального клапана влияет наличие и степень митральной регургитации. Согласно Клиническим рекомендациям, утверждённым Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2016 году, для оценки типа и степени митральной регургитации применяется анатомо-функциональная классификация по Карпантье [12] :
Тип I. Нормальная подвижность створок:
Тип II. Прогибание створок:
Тип III. Ограничение подвижности створок.
Тип IIIА. Нормальные сосочковые мышцы:
Тип IIIБ. Аномалия сосочковых мышц:
При пролапсе митрального клапана может развиваться митральная недостаточность. Она бывает первичной и вторичной:
В зависимости от степени регургитации выделяют 4 степени митральной недостаточности:
Диагностируют и оценивают степень тяжести регургитации при проведении эхокардиографии с помощью специальных программ.
Осложнения пролапса митрального клапана
Наиболее тяжёлыми осложнениями пролапса митрального клапана являются:
Несмотря на то, что у мужчин пролапс митрального клапана встречается реже, тяжесть осложнений этого заболеваний у них более выражена. Этот факт требует дальнейшего изучения, так как его причина неизвестна.
Диагностика пролапса митрального клапана
Критерии постановки диагноза
Пролапс митрального клапана чаще всего диагностируется неинвазивными методами обследования — врач учитывает жалобы пациента и наследственность. Но окончательный диагноз устанавливается с помощью трансторакальной эхокардиографии.
Инструментальные методы диагностики
При аускультативном обследовании (выслушивании сердца) с помощью стетоскопа врач может услышать характерный систолический щелчок и/или поздний систолический шум над верхушкой сердца. В положении пациента стоя систолические щелчок и шум появляются в начале систолы (сокращения). В положении пациента лежа или сидя на корточках эти звуковые феномены уменьшаются.
На электрокардиограмме можно обнаружить неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях III и aVF. При наличии пролапса митрального клапана на ЭКГ можно диагностировать феномен предвозбуждения («синдром укороченного PQ»), наджелудочковые (предсердные) тахикардии, желудочковую экстрасистолию.
Рентгенограмма грудной клетки может быть вариантом нормы или обнаружить признаки сглаженного лордоза («прямая спина»). Расширение сердца может быть диагностировано у некоторых больных с очень маленьким переднезадним размером грудной клетки.
Трансторакальная эхокардиография ( Эхо-КГ). Проводится с помощью ультразвукового датчика, поставленного врачом на определённые точки грудной клетки. Является самым важным рутинным методом обследования в диагностике пролапса митрального клапана. К отличительным и важным эхокардиографическим признакам данной патологии относят прогиб задней или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в середине систолы, в позднюю систолу или во всю систолу. Чаще встречается прогиб (провисание) митрального клапана в середине систолы, что соответствует данным, получаемым при аускультации и при ангиографии.
Существуют и другие эхокардиографические признаки, они неспецифические, но высокочувствительные:
Трансторакальную эхокардиографию рекомендуется проводить каждые 6-12 месяцев всем бессимптомным пациентам с умеренной или тяжёлой митральной регургитацией. Это необходимо, чтобы оценить фракцию выброса (насосную функцию сердца, в норме она должна быть не менее 55 %) и конечный систолический размер.
Чреспищеводная эхокардиография. Это ультразвуковое исследование, при котором датчик вводится в пищевод. Показано только при отсутствии противопоказаний в следующих случаях:
Разновидностью пролапса является так называемый болтающийся клапан (floppy mitral valve). Обычно он обнаруживается при разрыве хорд или отрыве папиллярной мышцы (чаще встречается при остром инфаркте миокарда). При эхокардиографии в В-режиме отчётливо видно свободно перемещающуюся сосочковую мышцу и «болтающуюся» створку митрального клапана. Створка совершает неправильные, произвольные движения в диастолу (период расслабления сердечной мышцы) и «проваливается» в полость левого предсердия в систолу желудочков. В М-режиме характерными эхокардиографическими признаками такого клапана является наличие:
Радионуклидная равновесная вентрикулография проводится для оценки фракции выброса и оценки степени тяжести сердечной недостаточности. Метод основан на внутривенном введении радионуклида с фиксацией его на эритроцитах крови и последующей количественной оценкой сократительной способности сердца.
Дифференциальная диагностика
Стратегия и тактика ведения пациента зависит от происхождения пролапса — врождённый он или приобретённый, поэтому дифференциальная диагностика проводится только между этими типами пролапса митрального клапана.
Лечение пролапса митрального клапана
При неосложнённом пролапсе митрального клапана лечение в большинстве случаев не требуется. В том числе лечение не назначают при колющих болях в области сердца и простых аритмиях. Пациенту рекомендуется обычный образ жизни, регулярные физические нагрузки, клинический контроль каждые 3-5 лет. Полезными аэробными нагрузками являются плавание, ходьба в быстром темпе, особенно «скандинавская», лыжи и велосипед.
В каких случаях требуется лечение ПМК
Медикаментозное лечение пролапса митрального клапана назначается при определённых клинических проявлениях. Больному с приступами сердцебиения, влияющими на функцию сердца, можно назначить препарат из группы β-адреноблокаторов. Если при перемене положения тела случаются потери сознания (ортостатические коллапсы), советуют увеличить количество жидкостей и соли.
Больному с перенесённой транзиторной ишемической атакой и ишемической болезнью сердца рекомендуется профилактическая доза ацетилсалициловой кислоты (выбирается лечащим врачом).
Больным с тяжёлой митральной недостаточностью и фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) рекомендуется назначение противосвёртывающей (антикоагулянтной) терапии, рассматривается способ хирургического лечения ПМК.
При тяжёлой митральной недостаточности, которая чаще всего возникает при растяжении или отрыве хорд митрального клапана, проводится реконструктивное хирургическое лечение. Операция, как правило, восстанавливает рабочие функции сердца. Хирургическое вмешательство на митральном клапане зависит от особенностей работы сердца у конкретного пациента и состояния его клапана. Возможно проведение реконструкции митрального клапана, протезирования клапана с сохранением части или всего митрального аппарата и протезирование с удалением митрального аппарата.
Людям с высоким операционным риском проводится полностью эндоскопическая клапаносохраняющая операция (т. е. без разреза на грудной клетке, через сосуды) с помощью инновационной технологии 3D-визуализации (в России — с 2018 года, НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина).
Как лечить ПМК при дисплазии соединительной ткани
Пациентам следует принимать курсами препараты, которые стимулируют образование коллагена: аскорбиновую кислоту, витамины группы В, магний оротат (но его не назначают пациентам младше 16 лет), хондропротекторы, некоторые БАДы и препараты с фосфорными соединениями.
Прогноз. Профилактика
Прогноз заболевания в целом благоприятный, однако важным является клиническое наблюдение за пациентами. Целью динамического клинического наблюдения является оценка степени недостаточности митрального клапана.
При отсутствии митральной недостаточности и бессимптомном течении достаточно повторять допплерэхокардиографию каждые 3-5 лет.
Пациентам, у которых есть выраженная митральная регургитация, миксоматозная дегенерация, увеличение створок, удлинение хорд, фракция выброса левого желудочка менее 50 %, необходимо каждые 6 месяцев проводить ЭКГ и эхокардиографию, а также мониторирование ЭКГ по Холтеру. При необходимости выполняется чреспищеводная эхокардиография.
Наличие пролапса митрального клапана часто не нарушает физическую выносливость, поэтому среди людей с пролапсом митрального клапана и гипермобильными суставами можно встретить известных спортсменов, цирковых акробатов, артистов балета.
Однако не всем людям с ПМК разрешены занятия спортом. Спортивные нагрузки не рекомендуются больным с пролапсом митрального клапана, у которых выявлено более одного из следующих признаков:
Таким лицам можно рекомендовать аэробные нагрузки, бильярд, гольф, боулинг и стрельбу.
Может ли измениться прогноз при ПМК
Прогноз может ухудшиться при чрезмерных физических нагрузках и частых нелеченых инфекциях. В результате степень пролапса может усилиться и появляются признаки сердечной недостаточности.