принимая антибиотики можно ли работать
11 правил как правильно принимать антибиотики
Правило 1: Любые антибиотики следует принимать только по назначению врача.
Основное правило — использовать антибиотики только в тех случаях, когда без них невозможно обойтись.
Показания к применению антибиотиков – появление признаков острой бактериальной инфекции, с которой организм не справляется самостоятельно:
Поэтому при гриппе, ОРВИ, некоторых острых кишечных инфекциях их применение бессмысленно и не безопасно.
Что еще нужно знать каждому, чтобы правильно принимать антибиотики?
Правило 2: Записывайте всю информацию о приеме антибиотиков вами ранее.
Когда, какие антибиотики, каким курсом, при каких заболеваниях — записывайте. Особенно это касается приема препаратов детьми. Во время применения антибиотиков важно обращать внимание на то, какие были побочные действия или проявления аллергии и записывать это. Врач не сможет адекватно подобрать вам антибиотик, в случае, когда не владеет информацией — какие, в каких дозах принимали антибиотики вы или ваш ребенок до этого. Также стоит сообщить врачу о других препаратах, которые вы принимаете (постоянно или непосредственно сейчас).
Правило 3: Никогда не выпрашивайте у врача назначение антибиотиков.
Врач может и назначить вам антимикробные средства без особых показаний, если вы будете настаивать. Применение антибиотиков значительно ускоряет выздоровление, но это не всегда оправдано. Тем более не просите в аптеке «что-нибудь» посильнее. Сильнее – не значит эффективнее. Иногда в аптеке могут предложить заменить один препарат аналогичным, в данном случае лучше согласовать подобную замену с врачом или уточнить у фармацевта состав и действующее вещество, дабы не нарушить дозировку, назначенную врачом.
Правило 4: Сдайте анализ на бактериальный посев для выбора «лучшего» антибиотика.
При некоторых заболеваниях идеально, когда есть возможность сдать анализы на бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам. Когда есть лабораторные данные, подбор антибиотика упрощается и в этом случае лечение получается со снайперской точностью. Недостатком этого анализа является то, что ожидание результата занимает от 2 до 7 дней.
Правило 5: Строго соблюдать время и кратность приема
Всегда выдерживайте равные промежутки времени между приемами антибиотика. Это надо для поддержания постоянной концентрации препарата в крови. Многие ошибочно воспринимают информацию о кратности приема, если рекомендовано принимать 3 раза в день, это не значит, что прием должен быть на завтрак, обед и ужин. Это означает, что прием осуществляется через 8 часов. Если 2 раза в день, то точно через 12 часов.
Правило 6: Сколько дней принимать антибиотики?
Правило 7: Непрерывность курса лечения
Если начат курс антибиотика, ни в коем случае нельзя прекращать лечение, как только почувствуете улучшение. Стоит продолжать лечение спустя 2-3 дня после улучшения, выздоровления. Также следует следить за эффектом от антибиотика. Если в течение 72 часов улучшения не наблюдается, значит возбудитель к этому антибиотику устойчив и его следует заменить.
Правило 8: Никогда не пытайтесь корректировать дозировку антибиотика
Применение препаратов в малых дозах очень опасно, так как повышается вероятность возникновения устойчивых бактерий. Увеличение дозы тоже не безопасно, поскольку приводит к передозировке и побочным эффектам.
Правило 9: Чем запивать и когда пить антибиотик?
Правило 10: Принимайте пробиотики
Во время лечения стоит принимать препараты, которые восстанавливают естественную микрофлору кишечника. Поскольку антибактериальные средства уничтожают полезные бактерии в организме, надо принимать пробиотики, употреблять кисломолочные продукты (отдельно от приема антибиотиков). Лучше эти препараты принимать в перерывах между приемом антимикробных средств.
Что нужно знать о приеме антибиотиков?
1. Для каких целей предназначены антибиотики, а для каких нет?
2. Как правильно принимать антибиотик?
Во-первых, лучший антибиотик тот, который вы не приняли. Безусловно, в вашей жизни время от времени будут встречаться бактериальные инфекции, и иногда вам нужно будет помочь справиться с ними. Однако сегодня в нашей стране принято назначать антибиотики «направо и налево», что явно противоречит здравому смыслу. Поэтому выбирая хорошего врача для себя, вы выбираете ту медицину, в которой антибиотики в целом используются реже, и не потому, что они чем-то ужасны, а потому, что причины для их применения встречаются не так уж часто. Во-вторых, каждый курс лечения антибиотика должен быть строгим по длительности: даже если вам стало лучше уже на следующий день приема препарата, продолжайте лечение ровно до того дня, который вам предписал доктор. Обычно это 5-7 день лечения, но бывает и больше, и меньше. Дело в том, что при прерывании курса лечения бактерии внутри вас могут стать устойчивыми к действию препарата и в следующий раз, когда вам будет нужна помощь этого лекарства, оно будет неэффективным. Так же вы можете передать другому человеку устойчивую к антибиотику бактерию, что ведёт за собой ненужные риски: например, врач не сразу поймёт, что лекарство не помогает, и человек будет болеть дольше. Проблема устойчивости бактерий к антибиотикам настолько актуальна для всей планеты, что ученые бьют тревогу, поскольку промышленность не успевает производить новые антибиотики, а жизни людей при этом подвергаются рискам. В-третьих, остальные нюансы приема антибиотика зависят только от предписаний вашего лечащего врача: он порекомендует вам принимать препарат до или после еды, обозначит количество приемов препарата в каждый день приема и так далее.
3. Чем запивать антибиотик?
4. Нужно ли параллельно принимать пребиотики и противогрибковые средства?
5. Что делать, если пропустишь приём таблетки?
6. Какие побочные эффекты бывают от антибиотиков?
7. Что делать, если развивается аллергическая реакция?
8. Безопасно ли принимать антибиотик совместно с другими препаратами?
9. Что делать, что бы избежать антибиотикорезистености?
10. Что сейчас делают для того, что бы справиться с этой проблемой?
11. Какие альтернативы для антибиотиков есть сейчас?
Запись на прием к врачу-терапевту
Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».
Антибиотики в вопросах и ответах
Антибиотики — плодотворная тема для споров и порожденных ими беспочвенных слухов. Антибиотики — от всех болезней? Мощность препарат равно его эффективность? Новая простуда — новый антибиотик? 103.by отвечает на вопросы об антибиотиках, которые чаще всего задают пользователи.
— При каких заболеваниях нужны антибиотики?
Антибиотики воздействуют только на бактерии. Причем каждый конкретный препарат способен уничтожать строго определенную группу микроорганизмов. Поэтому лекарство эффективно только при инфекционных заболеваниях, возбудители которых входят в эту группу. Так, при гриппе антибиотик не нужен, поскольку причиной болезни является вирус.
— Почему при вирусной инфекции назначают антибиотики?
Если данные препараты и назначаются при вирусных инфекциях, то не в первые дни заболевания, а лишь тогда, когда к вирусной инфекции присоединяется бактериальная. Ведь заболевание вирусной природы очень сильно ослабляет защитные силы организма. Это приводит к тому, что бактерии, ранее безобидные для человека, становятся опасными и приводят к возникновению всевозможных бактериальных осложнений. Вот тогда-то без антибиотика не обойтись.
— Можно ли самостоятельно с первых дней простуды начать принимать антибиотик?
Этого делать не следует. Ведь чаще всего простудное заболевание имеет вирусную природу. Начав принимать антибактериальный препарат, вы не только не поможете организму, но и подвергнете его большим испытаниям. Ведь у всех лекарств есть побочные эффекты, в том числе и у антибактериальных. Кроме того, бактериальная флора организма адаптируется к препарату и перестанет быть чувствительной к нему. А значит, эффекта от лечения может и не быть.
— Почему при заболевании не назначают сразу самый сильный антибиотик?
В большинстве случаев этого делать нельзя. Чаще всего достаточно препаратов так называемого «первого ряда». Это делается для того, чтобы бактерии не успели адаптироваться ко всем имеющимся антибиотикам и не выработались устойчивые к ним формы. В противном случае при сложных и тяжелых инфекциях не будет резерва для лечения. Ведь новых антибиотиков в последнее время практически не появляется.
— Есть ли антибиотики без побочных эффектов?
К сожалению, без побочных эффектов нет ни одного антибактериального препарата, как и ни одного лекарства вообще. Чаще всего эти эффекты проявляются при длительном приеме медикаментов. Также возможна аллергическая реакция на препарат в виде сыпи, зуда, отека мягких тканей, удушья. Особенно это опасно при инъекциях. Поэтому обязательно запомните, а лучше запишите и всегда сообщайте врачу названия препаратов, на которое у вас была аллергическая реакция. Ведь вам нельзя назначать не только эти лекарства, но и некоторые другие, могущие вызвать так называемую «перекрестную» реакцию.
— Как быстро наступает эффект от антибиотика?
Препарат должен «сработать» в течение 48-72 часов. Обычно в этот период состояние улучшается и температура тела уменьшается, стремясь к нормальным цифрам. Но бывают случаи, когда терапевтического эффекта не наступает в течение двух-трех суток. Тогда врач заменяет антибиотик на другой как по спектру действия, так и по силе.
— Как долго нужно принимать антибиотик?
Длительность лечения должен определять врач в зависимости от препарата, заболевания и общего состояния человека. Редко продолжительность лечения бывает короче пяти дней. Поэтому не стоит самостоятельно прекращать прием антибиотика, даже если самочувствие хорошее.
— Уколы эффективнее таблеток?
На этот вопрос однозначно ответить невозможно, поскольку существует разной силы и спектра действия антибиотики — как в таблетках, так и в форме инъекций. Эффективность того или иного способа введения, как и формы препарата, определяет врач. При этом учитывается также доступность и удобство. Так, при лечении дома предпочтительнее применять таблетированные формы, в стационаре же рациональнее инъекционные.
— Можно ли при вновь возникшей простуде использовать антибиотик, оставшийся от предыдущего лечения?
Если промежуток между заболеваниями больше полугода-года и срок годности препарата не истек, то врач может назначить тот же антибиотик. В других случаях целесообразнее принимать препарат из другой группы. Ведь высока вероятность того, что бактерии выработали устойчивость к применяемому ранее лекарству и существует риск неэффективности лечения.
— Обязательно ли с антибиотиком пить противогрибковые препараты и восстанавливать микрофлору кишечника?
Этот вопрос решает врач в зависимости от длительности курса лечения, силы антибиотика и состояния организма. В большинстве случаев при коротком курсе лечения не самым мощным антибактериальным препаратом не происходит выраженного нарушения микрофлоры, с которым бы организм не справился сам.
— Можно ли во время приема антибиотиков пить алкогольные напитки?
Это не только крайне не желательно, но и опасно. Алкоголь может влиять на процессы всасывания лекарства, его метаболизм, активность и выведение. Это может негативно отразиться на эффективности лечения. Некоторые препараты могут влиять на процессы расщепления алкоголя в организме, что опасно образованием токсических веществ и отравлением. К тому же возрастает нагрузка на печень, поскольку именно она утилизирует и алкоголь, и антибиотик.
Принимайте антибиотики только по назначению врача! Не занимайтесь самолечением! И пусть лекарства вам будут нужны как можно реже.
Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Тактические ошибки антибактериальной терапии
I. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).
Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.
С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).
 |
| Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике. |
Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:
В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.
Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.
Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.
Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.
 |
| Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. |
Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.
Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).
Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.
Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:
Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).
III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата
Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.
Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).
В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.
 |
| Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых. |
Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.
IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков
Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.
В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.
Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.
Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).
К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.
Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.
V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности
В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.
Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.
 |
| Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. |
Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.
Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.
 |
| Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике. |
Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва