при шизофрении можно иметь детей
Шизофрения у детей. Неочевидные признаки
Несмотря на длительную историю изучения шизофрении, до настоящего времени существуют лишь гипотезы о причинах её возникновения. Описанная Э. Крепелиным в конце XIX века под названием «раннее слабоумие» (dementia praecox), шизофрения всегда была одной из центральных проблем психиатрической науки. Стараниями учёных всего мира накопился огромный массив данных о её вариациях, найдены эффективные способы лечения многих форм.
В данной статье будут рассмотрены признаки и потенциальные предвестники подострых вариантов шизофрении у детей и подростков, выявление которых требует внимательного отношения со стороны родителей.
Шизофрения: мифы и реальность
Для начала «разрушим» некоторые устоявшиеся мифы, прочно сформировавшиеся в общественном сознании:
№1. Диагноз шизофрения ставит крест на будущем.
№2. Наличие шизофрении означает обязательную инвалидизацию и лишение дееспособности.
№3. При шизофрении человек пожизненно получает лекарства.
№4. Лекарства от шизофрении не лечат, а лишь затормаживают психику.
№5. Человек с шизофренией социально-опасен и его следует изолировать.
Все это далеко не так! Подобное бывает далеко не в каждом случае!
Как правило, мифы касаются наиболее тяжёлых вариантов течения болезни. Стоит отметить, что иные варианты шизофрении у детей (подострые, медленно прогрессирующие) составляют не менее половины от всех случаев. Правильный лечебно-реабилитационный подход в таких случаях позволяет сохранить на достаточном уровне качество жизни.
Шизофрении у детей. Признаки и примеры из практики
Поводом для обращения к врачу-психиатру обычно служат нарушения поведения, отказы от посещения школы, разные варианты нестандартного реагирования, к которым можно относить чрезмерную чувствительность к обычным житейским ситуациям, приводящую к выходу из социальной жизни. У детей наиболее частый вариант – проблемы в детских коллективах (детский сад, школа). Отказ от посещения школы – это не симптом шизофрении, но наиболее часто встречающаяся жалоба родителей.
Болезнь приводит к рассогласованности эмоционально-волевой, интеллектуально-мнестической и психомоторной сфер психики. Устойчивый, немотивированный или необычным образом мотивированный отказ от посещения школы или сада требует комплексной оценки квалифицированным специалистом.
Важной особенностью болезненного процесса у детей является его совпадение с периодом активного развития всего организма: психики, нервной и эндокринной систем. В ряде случаев диагноз шизофрения ставится спустя длительное время от начала наблюдения. В других случаях, когда ребенок болеет «по-взрослому» диагноз будет более очевиден.
Отказ от посещения школы может быть мотивирован чрезмерным желанием заниматься другой определённой деятельностью (сложные науки, рисование, написание литературных или музыкальных произведений). Однако следует понимать, что и это не может однозначно свидетельствовать о наличии шизофрении. Деятельность или бездеятельность сама по себе не является симптомом, она является отражением психических процессов. Беспокоиться следует в том случае, если «необычность» поведения ребёнка видна невооруженным взглядом.
Шизофрения у детей дошкольного возраста
У детей дошкольного возраста необходимо внимательно смотреть за развитием сферы эмоций – малыши создания живые, эмоциональные, ярко радующиеся и быстро расстраивающиеся. Чрезмерная серьёзность, безразличие, «бедность» эмоций, увлечённость определёнными своеобразными занятиями, зачастую несвойственными детскому возрасту, слабая эмоциональная привязанность к родителям и низкая потребность в контакте являются тревожными знаками риска развития шизофрении у детей.
Пример из наблюдений врача Мамцевой В.Н. Мальчик, 3 года. Не стремился к детям, обращал мало внимания на близких, не проявлял интереса к игрушкам, подолгу играл с обувью, переставлял ботинки, туфли, строил из них поезда, разговаривая при этом сам собой. Когда его пригласили на новогодний праздник, не обращал никакого внимания на красиво наряженную ёлку, игрушки и подарки. Очень обрадовался, увидев в коридоре ботинки и боты, стал играть с ними. Ребёнка с трудом удалось оторвать от этого занятия, чтобы увезти домой.
Следует также обращать внимание на резкие «откаты в развитии», утрату ранее приобретенных навыков (речь, опрятность, самообслуживание, немотивированные отказы от еды).
В игровой деятельности ребёнка дошкольного возраста большую роль играет воображение. В этот период происходит бурное развитие фантазии, способность к представлению чего-либо и возникновение совместной игры с детьми и взрослыми.
Следует внимательно относиться к любому чрезмерному «перекосу» фантазий – усилению, угасанию или искажению. Усиление может проявляться безграничным игровым перевоплощением во время которого ребёнок перестаёт выходить из фантазийного образа (например, образ животного). С другой стороны, могут иметь место разнообразные страхи, усиленные болезненным воображением. Для оценки принадлежности таких феноменов к шизофреническим расстройствам требуется длительное наблюдение.
Младший школьный возраст
В младшем школьном возрасте следует следить за адаптацией в коллективе детей, агрессивным поведением и эмоциональным фоном. Описанные выше односторонние интересы с возрастом могут принимать всё более интеллектуализированный вид.
Пример из наблюдений врача Ковалёва В.В. Мальчик, 7 лет, проявлял особый интерес к календарям, часами рассматривая их и тщательно переписывая часы восхода и захода солнца и луны, а также долготу дня. В результате этих длительных занятий он мог безошибочно назвать указанные данные для любого дня года. Ребенок не проявлял интереса к играм других детей, говорил, что ему «с ними скучно». Скупо и неохотно, отвечал на вопросы врача, заметно оживлялся, когда разговор касался его увлечения, сообщая с различными подробностями сведения о восходе и заходе солнца и луны.
Подростки
В подростковом возрасте возможно оформление интересов в так называемую метафизическую (философическую) интоксикацию.
Пример из наблюдений врача Мамцевой В.Н. Мальчик младшего школьного возраста проявлял повышенный интерес к схемам и чертежам машин, переписывая их из технических журналов, проводил много времени в промышленных павильонах ВДНХ. В возрасте 13 лет стал думать о создании двигателя, работающего без горючего с высоким КПД. Был поглощен проектом такого двигателя, раздражался, когда его отвлекали.
Иным вариантам односторонней идеи является чрезмерная фиксированность на внешнем облике. Этот вариант чаще встречается у девочек в период полового созревания. Нередко имеет место болезненное стремление к худобе, достигаемое различными способами – ограничение в питании, чрезмерные физические нагрузки, вызывание рвоты после еды, приём слабительных средств, мочегонных и прочих средств влияющих на массу тела. Характерно, что в отличие от рационального желания изменить внешний облик, в данном случае нижняя граница веса или суточный калораж с течением времени опускается ниже, приводя к жизнеугрожающему истощению.
Пример из практики. Девочка подросток 15 лет, обратилась с жалобами на снижение веса, ограничение в еде, недовольство внешностью, отсутствие менструаций, отсутствие аппетита, повышенную сухость кожи, зябкость, склонность к запорам.
Интеллектуальное и речевое развитие соответствует возрастным нормам. Неохотно посещала детский сад (не нравился воспитатель), бывала рвота во время истерик, если пытались заставить. В школу пошла своевременно, посещала дополнительно кружки и секции, в коллективе адаптировалась, но близких подруг не было. В 13 лет – начало менструального цикла. Примерно с этого же времени, на фоне замечаний о внешности со стороны тренера, врачей, начались первые изменения в поведении. На тот момент рост 163 см., вес 65-67 кг. Начала «питаться правильно», избегала сладкое и мучное, сократила суточный рацион, усиленно занималась спортом. С течением времени ограничила суточный калораж, который в пиковые периоды эмоционального напряжения сокращался до 100-200 ккал/сутки. Изменилась эмоционально – стала безрадостной, высказывала страхи за будущее, отрицательно реагировала на комплименты о внешности, периодически пропускала школу, стала неопрятной. Жаловалась, что стало трудно учится, не справлялась с нагрузкой в школе.
В беседе с врачом жаловалась на «плохие мысли – зачем я живу, вдруг у меня ничего не получится», «как будто все знания стерли из головы». Противоречиво относилась к состоянию – говорила о том, что испортила здоровье, но в то же время не могла есть, боялась набрать вес, часто заговаривала о выписке из стационара. Прошла курс лечения в стационаре, длительно наблюдалась амбулаторно.
По наблюдению через 5 лет – успешно окончила школу, в ВУЗ поступать не стала, устроилась на работу в салон красоты.
Среди начальных проявлений подострых форм шизофрении у детей можно отметить разнообразные эмоциональные и поведенческие расстройства. Тяжелая депрессия или выраженные нарушения поведения, которые возникают внезапно у детей, не отличавшихся в развитии от сверстников, могут служить предвестником заболевания.
Шизофрения и страхи
Отдельно следует отметить страхи. Содержание страхов в подростковом возрасте бывает различным, приведём 2 клинических случая.
Мальчик, 13 лет. В развитии от сверстников не отличался. В возрасте 11-12 лет после просмотра передачи про микробов стал много размышлять о болезнях. В последний год крайне щепетильно относится к личной гигиене, по 3-4 раза в день принимает душ, часто моет руки, из-за чего кожа на руках трескается. Нередко заставляет родителей следовать его правилам личной гигиены, если они отказываются называет их «грязными», говорит, что их грязь может «прилипнуть к нему». Временами проявлял агрессию к дяде потому, что тот отказывался идти в душ. Стал хуже учиться, потому что в школе «грязные» дети и учителя, отказывался идти в школу. В течение года наблюдения стал высказываться, что «грязь» – это «не совсем обычная грязь, а грязь душевная, которую могут передать мысленно». Старался не думать о «плохих вещах», создал систему ритуалов, которые защищали его от действия микробов. Из-за нарастания агрессивности был доставлен на осмотр к врачу-психиатру, направлен на госпитализацию.
Наблюдение в течение 5 лет, около 3-х лет непрерывно принимал лекарства, после 9-го класса поступил и окончил ветеринарный колледж, повторных госпитализаций не было. Остаётся не очень общительным и тревожным, взаимоотношения в семье наладились.
Мальчик, 13 лет. Развитие без особенностей. Рос ласковым, нежным, общительным, доброжелательным. В 12 лет внезапно стал следовать определённым ритуалам в быту и учёбе – необходимо было определённое количество раз поднести ложку ко рту перед тем как начать есть, не мог переступать сразу через порог, стал крайне медленно читать из-за соблюдения собственных правил чтения. Изменилась походка, стал менее эмоциональным, имел истощенный, болезненный вид. Как выяснилось в беседе, основной мотивировкой нарушений был доходящий до абсурда страх сообщить неправдоподобные сведения. За 2 года симптоматика видоизменилась. Несмотря на активное лечение, ритуалы то возникали, то пропадали, в пиковые моменты подросток не мог нормально разговаривать, т.к. необходимо было соблюдать правила при формулировании предложений. С течением времени, на фоне лечения состояние стабилизировалось. Окончил школу, поступил в ВУЗ, успешно занимается музыкой.
В описанных выше случаях, несмотря на тяжесть симптоматики на момент обращения, имели место положительные изменения в недалеком будущем. В момент начала болезненных проявлений в организме включатся различные формы психологической защиты. Именно они позволяют детям и взрослым справляться с симптомами на ранних этапах. Однако, следует понимать, что течение болезни имеет прогрессирующий характер, а защитные ресурсы организма не безграничны. Раннее получение специализированной психолого-психиатрической помощи способствует благоприятному прогнозу.
В настоящее время можно с уверенностью сказать, что диагноз шизофрения – не приговор!
Абрамов Александр, врач-психиатр Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ
Ведение больных шизофренией во время беременности и в послеродовом периоде
1 ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ»
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра общей и клинической фармакологии
РЕЗЮМЕ: Проблема лечения шизофрении в период беременности и лактации крайне актуальна в связи с широкой распространенностью и неблагоприятными последствиями для матери, плода и ребенка как самого заболевания, так и лекарственных средств (ЛС), применяемых для его лечения.
Беременность и послеродовый период сопряжены с повышенным риском обострения шизофрении и возникновением новых случаев заболевания, в то время как тщательно разработанная, желательно в прегравидарном периоде, тактика ведения пациентки может существенно снизить риск неблагоприятных последствий. В статье обобщены современные данные об эпидемиологии шизофрении во время гестации и в послеродовом периоде, влиянии заболевания на течение и исход беременности, а также о влиянии беременности на течение заболеваний. Приводятся рекомендации по планированию и ведению беременности у женщин с шизофренией, обсуждаются польза и риски фармакотерапии у беременных и кормящих грудью.
КОНТАКТ: annaushk@yandex.ru
Лечение шизофрении в период беременности вызывает большие сложности, связанные с риском возникновения неблагоприятных последствий для матери и плода в результате наличия у матери самого заболевания и воздействия лекарственных средств (ЛС), применяемых для его лечения. При этом, по данным эпидемиологических исследований, число беременностей у женщин с шизофренией значительно увеличилось в последние десятилетия и в экономически развитых странах уже существенно не отличается от такового у женского населения в целом [25, 47]. Этому способствовали новые принципы организации психиатрической помощи и широкое применение атипичных антипсихотиков, не приводящих к гиперпролактинемии и улучшающих социальные контакты [39].
Фертильность женщин с шизофренией выше, чем мужчин, что, по-видимому, обусловлено гендерными особенностями течения заболевания [13]. В целом у женщин заболевание протекает легче, чем у мужчин. Кроме того, для женщин характерна более высокая социальная и сексуальная активность, особенно в первые 15 лет после дебюта шизофрении [39, 50].
Беременность не оказывает протективного действия на развитие рецидивов заболевания [15]. Риск развития рецидива увеличивается в случае отмены лекарственной терапии в период гестации, особенно если отмена препаратов проводилась быстро. Дебют шизофрении в период беременности является редкостью, однако новые случаи заболевания, впервые возникшие в этот период, отличаются неблагоприятным течением [1].
У женщин с шизофренией чаще, чем у психически здоровых женщин, наблюдаются акушерские осложнения, включая преждевременные роды, низкую массу тела ребенка при рождении и его низкую оценку по шкале Апгар, задержку роста плода, аномалии плаценты, антенатальные кровотечения, врожденные мальформации, мертворождения и перинатальную смертность, в том числе связанную с синдромом внезапной смерти [30, 34, 43, 56, 59]. В ряде исследований показано, что шизофрения является независимым фактором риска развития врожденных аномалий и перинатальной смертности [27, 28, 46, 49]. У больных шизофренией чаще возникает необходимость в индукции и аугментации родов, оперативном родоразрешении, ручном пособии при родах через естественные родовые пути и амниотомии [9, 28].
Предполагают, что акушерские осложнения вызваны преимущественно не самим заболеванием, а связанным с ним рискованным поведением, в том числе неупорядоченной сексуальной жизнью, злоупотреблением психоактивными веществами и курением, а также недостаточным использованием больными пренатальной помощи [3, 18, 36, 38, 54]. Развитию акушерских осложнений у женщин с шизофренией могут способствовать сопутствующие соматические заболевания, которыми они страдают чаще, чем психически здоровые женщины [48], и плохой нутриционный статус, характерный для многих беременных с шизофренией [26].
Наиболее часто неблагоприятные исходы, включая мертворождения, встречаются в случаях, когда эпизоды обострения шизофрении развиваются во время гестации [43]. В то же время хорошо контролируемое заболевание оказывает минимальный негативный эффект на исход беременности [28]. В этой связи крайне важным этапом для больных шизофренией является планирование беременности и подготовка к ней [11]. В период планирования беременности психиатрам совместно с акушерами, терапевтами и педиатрами необходимо разработать подробный план ведения гестации и при необходимости решить вопрос об изменении терапии.
Женщинам с тяжелым течением заболевания попытки зачатия рекомендуется начинать не ранее, чем через год после наступления ремиссии [12]. До этого срока им следует обеспечить надежную контрацепцию. Оптимальным методом контрацепции для больных шизофренией является применение длительно действующих инъекционных гормональных препаратов, например депо медроксипрогестерона ацетата [16]. Оральные контрацептивы плохо подходят этой категории пациенток, поскольку им трудно соблюдать режим их применения. Недостатком оральных контрацептивов является их потенциальное негативное влияние на аффективную сферу больных шизофренией [41]. Кроме того, метаболизм и, соответственно, эффективность оральных контрацептивов могут изменяться под влиянием многих ЛС, а также под воздействием курения [51, 52]. Оральные контрацептивы способны вступать в клинически значимые взаимодействия с клозапином, приводя к повышению его уровня в крови и развитию побочных эффектов [20]. В случае отмены оральных контрацептивов концентрации клозапина в крови снижаются, что может быть причиной снижения его эффективности. При применении других лекарственных форм гормональных контрацептивов (трансдермальных пластырей и гелей, подкожных имплантов, вагинальных колец или спреев) гормоны поступают в общий кровоток, минуя печень, поэтому не вступают в лекарственные взаимодействия [52].
Сопутствующие заболевания, например, ожирение и сахарный диабет, повышают риск сердечно-сосудистых осложнений при применении и контрацептивов, и антипсихотиков, поэтому женщинам с избыточной массой тела, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, мигренью, выкуривающим более 15 сигарет в день, а также с семейным анамнезом рака молочной железы следует предложить негормональные методы контрацепции [41,51,53]. Преимуществом барьерных методов в случае, если женщина способна их правильно применять, является защита от ВИЧ-инфекции. Поскольку у больных шизофренией высока вероятность случайных половых контактов, с ними следует обсудить вопрос о применении неотложной (посткоитальной) контрацепции [52].
Подготовка к беременности
Все необходимые изменения в фармакотерапии следует, по возможности, проводить в предгравидарном периоде, чтобы не подвергать плод множественному лекарственному воздействию. Вопрос о применении психотропных препаратов в период гестации решается с учетом анамнеза заболевания, уровня функционирования женщины и тщательного взвешивания соотношения польза/риск ЛС и отсутствия фармакотерапии. При принятии решения о лечении следует максимально учитывать взгляды, желания, страхи и приоритеты больной, которой необходимо в доступной форме объяснить преимущества и недостатки лекарственной терапии, возможные осложнения при отсутствии лечения, включая риск развития психоза во время беременности, а также важность пренатальной помощи для нее самой и ее плода [2-4, 11,41,52].
При выборе фармакотерапии для женщины, уже получавшей психотропные средства, большое значение имеет ответ на лечение в анамнезе. Проводить смену антипсихотика, позволявшего хорошо контролировать заболевание в предгравидарном периоде, не рекомендуется [21].
Следует также иметь в виду, что антипсихотики фенотиазиновой структуры могут приводить к ложно-положительным результатам тестов на беременность и таким образом затруднять ее диагностику [13]. Для выявления беременности у женщин детородного возраста с нарушениями менструального цикла следует измерять уровни р-ХГЧ в крови.
Депо-препараты в связи с недостатком данных о безопасности в период беременности, сложностями с коррекцией дозы и риском персистирования экстрапирамидных симптомов у новорожденного в течение нескольких месяцев следует оставлять в назначениях только женщинам со стабилизированным состоянием, у которых существует высокий риск развития рецидива при переключении на другую лекарственную форму [8, 61].
Применение атипичных антипсихотиков во время беременности считается оправданным лишь у женщин с плохим терапевтическим ответом в анамнезе на препараты I поколения [16, 44]. В связи с этим в период подготовки к беременности рекомендуется рассмотреть вопрос о переключении женщины, получающей препараты II поколения, на более безопасные ЛС. Однако в каждом конкретном случае следует взвешивать риск рецидива при переходе на другой препарат и пользу для матери и плода. Эксперты Британской ассоциации психофармакологии в период планирования беременности рекомендует перевести на другой антипсихотик женщин с факторами риска развития сахарного диабета, получающих оланзапин (за исключением случаев, когда анамнез позволяет предположить, что переключение на другой препарат значительно повышает риск рецидива) [8]. В то же время они не рекомендуют отменять клозапин, поскольку в данном случае риск развития рецидива, как правило, превышает риск неблагоприятного влияния препарата на углеводный обмен. Другие эксперты, напротив, считают, что в предгравидарном периоде необходимо рассмотреть возможность замены клозапина в связи с риском развития агранулоцитоза у плода/новорожденного [63].
Данные о применении арипипразола и сертиндола в период гестации крайне ограничены, поэтому, по мнению британских экспертов, их можно применять только у пациенток, не отвечающих на лечение другими препаратами [8].
Зипразидон в исследованиях на животных вызывал тератогенные эффекты в дозах, аналогичных терапевтическим у людей [21]. Данные о его применении во время беременности у людей ограничены, но имеется сообщение о развитии расщелины нёба у ребенка больной шизофренией, принимавшей зипразидон на протяжении всей беременности [45]. Рутинного применения зипразидона во время беременности рекомендуется избегать.
Авторы систематического обзора в качестве препарата первого выбора рекомендуют применять хлорпромазин [21]. Их аргументами в пользу хлорпромазина являются его лучшая изученность по сравнению с другими препаратами этого класса и отсутствие доказанного тератогенного действия. Однако при назначении антипсихотиков беременным наряду с безопасностью следует учитывать их эффективность. Низкопотентные производные фенотиазина во многих случаях могут не обеспечивать адекватный контроль психотической симптоматики. Некоторые авторы рекомендуют избегать применения низкопотентных антипсихотиков типа хлорпромазина в связи с их более выраженными побочными эффектами у матери, включая ортостатическую гипотензию [58]. В одном из мета-анализов показано, что низкопотентнтные антипсихотики, включая хлорпромазин, обладают более высоким потенциалом тератогенности, чем препараты с мощным антипсихотическим действием 3.
При назначении ЛС женщине, ранее не получавшей лечения, следует учитывать безопасность их применения не только во время беременности, но и в период лактации, даже в случае, если женщина не планирует кормить ребенка грудью [8]. Это обусловлено тем, что планы на грудное вскармливание могут измениться, а переключение на другой препарат женщины, находящейся в стабильном состоянии, в наиболее опасный с точки зрения развития рецидива послеродовой период не рекомендуется.
Препаратом выбора для лечения экстрапирамидных симптомов у матери является дифенгидрамин (димедрол), зарекомендовавший себя достаточно безопасным для плода 3. Напротив, применение тригексифенидила и амантадина ассоциировалось с повышенным риском развития мальформаций [5].
Период беременности
Возможные подходы к ведению больной шизофренией во время беременности включают:
— отказ от применения лекарств или снижение их дозы;
— продолжение применения препарата, который получала женщина, в период зачатия, беременности и родов;
— переключение на другой препарат [62].
Несмотря на то что применение психотропных препаратов во время беременности сопряжено с повышенным риском неблагоприятных исходов, у большинства женщин с шизофренией польза от фармакотерапии значительно превышает риск, связанный с обострением заболевания в период гестации. Вопрос об отмене ЛС хотя бы на первые 6-10 недель можно рассматривать у женщин с легким течением заболевания [14]. Отмену препарата, в том числе при наступлении незапланированной беременности, нельзя проводить резко [8]. Постепенная отмена ЛС позволяет значительно снизить риск развития обострения [61].
Женщинам с умеренными и тяжелыми симптомами рекомендуется продолжать фармакотерапию на протяжении всей беременности, включая I триместр [7, 16]. У беременных с тяжелой формой шизофрении в случае отмены ЛС может развиться психомоторное возбуждение, для купирования которого необходимы инъекционные антипсихотики и/или комбинации психотропных препаратов, включая бензодиазепины. Риски, связанные с возбуждением и эмоциональным стрессом, а также с фармакологическими вмешательствами, применяемыми для их купирования, значительно превышают риски, обусловленные адекватной поддерживающей фармакотерапией.
Отмена лекарственных препаратов также очень опасна для пациенток, у которых, несмотря на прием лекарств, не формируется полная ремиссия и часть симптомов заболевания сохраняется в межприступный период. При отмене фармакотерапии у них быстро наступает декомпенсация. Кроме того, поддерживающая фармакотерапия способствует повышению приверженности женщин выполнению других рекомендаций врача и в целом считается наиболее безопасной стратегией ведения беременных с шизофренией 4.
Антипсихотик следует применять в минимальной эффективной дозе. Суточную дозу антипсихотика необходимо делить на несколько приемов. Фармакокинетика ЛС по мере прогрессирования беременности может подвергаться существенным изменениям, что может потребовать коррекции их доз. Так, активность в печени CYP 1A2 цитохрома Р450, который является основным изоферментом, принимающим участие в метаболизме оланзапина и клозапина, снижается, поэтому концентрации этих препаратов в крови к середине беременности повышаются, в связи с чем может возникнуть необходимость в снижении их дозы [32]. Напротив, активность других изоферментов цитохрома Р450 может повышаться, вследствие чего может возникнуть потребность в повышении доз антипсихотиков, метаболизирующихся с их участием [50]. Проблема коррекции доз на протяжении беременности осложняется существенными индивидуальными различиями в метаболизме (быстрые и медленные инактиваторы), особенно в отношении препаратов, подвергающихся биотрансформации преимущественно с участием CYP 2D6 [50]. Индивидуальные особенности метаболизма и другие факторы, влияющие на эффективность и переносимость терапии, не позволяют разработать четких рекомендаций по изменению дозы конкретного антипсихотика на разных сроках беременности [50]. Дозы препаратов должны корректироваться индивидуально на основании результатов мониторинга и в течение всей беременности оставаться «минимальными эффективными».
У новорожденных, матери которых получали антипсихотики в III триместре, возможно развитие синдрома отмены и экстрапирамидных расстройств, для коррекции которых может понадобиться специфическая и поддерживающая терапия [6]. Эти осложнения возникают относительно редко и, как правило, не ассоциируются с отдаленными последствиями. Для снижения риска их развития можно начать постепенное снижение дозы антипсихотика (вплоть до полной отмены) за 2 недели до предполагаемого срока родов. Однако пользу такого подхода для ребенка необходимо взвешивать с риском развития рецидива у матери в послеродовом периоде и с неблагоприятными последствиями обострения, включая нарушение взаимосвязи между матерью и ребенком и способности женщины выполнять родительские обязанности. Многие эксперты считают тактику отмены препарата перед родами неоправданной.
На протяжении всего периода беременности необходим тщательный мониторинг эффективности и переносимости антипсихотиков, состояния матери и плода. Женщинам, получающим во время гестации клозапин или оланзапин, необходимо соблюдать низкоуглеводную диету и проводить скрининг сахарного диабета [8]. В случае повышения в плазме крови уровня глюкозы или гликированного гемоглобина на 24-28-й неделе беременности рекомендуется провести пробу на толерантность к глюкозе. Необходимость рутинного ультразвукового мониторинга размеров плода на поздних сроках беременности у женщин, получающих клозапин или оланзапин и/или имеющих чрезмерную прибавку массы тела, остается неясной [8]. Женщинам, получающим антипсихотики, следует осуществлять мониторинг ортостатической гипотензии, приводящей к нарушению кровоснабжения плаценты [52].
Роды и послеродовый период
Послеродовый период особенно опасен с точки зрения развития рецидива, который в течение года наблюдается у 24-75 % женщин с шизофренией [33, 40, 53]. Наиболее часто рецидив развивается в первые три месяца после родов, что может быть обусловлено снижением в этот период уровня эстрогенов. Риск развития послеродового психоза у больных шизофренией, согласно результатам мета-анализа 63 исследований, повышается в 7,86 раз [38], а его рецидив наблюдается у 15-25 % пациенток [31]. Симптомы послеродового психоза обычно возникают в первые 4 недели после родоразрешения и быстро нарастают. Наряду с гормональными изменениями факторами риска развития послеродового психоза являются акушерские осложнения, депривация сна, дегидратация, разногласия в семье и повышенный психосоциальный стресс [52].
Женщины с психозом в послеродовом периоде подлежат обязательной госпитализации [54]. Наряду с психозом быстрое падение уровня эстрогенов ассоциируется с развитием послеродовой депрессии, которая у больных шизофренией встречается чаще, чем у психически здоровых женщин [54].
В послеродовом периоде женщина нуждается в тщательном мониторинге. Состояние больной шизофренией и ее ребенка должно регулярно оцениваться психиатром, акушером и педиатром, которым необходимо координировать тактику своих действий.
В случае если дозу ЛС снижали перед родами, в постнатальном периоде прием эффективной дозы необходимо восстановить как можно быстрее. В связи с быстрым снижением уровня эстрогенов после родов в это время может понадобиться применение более высоких доз антипсихотика, чем во время беременности. В послеродовом периоде, как правило, возникает потребность в повышении дозы антипсихотика и тем женщинам, которым не проводили отмену препарата перед родами [22].
Эффективной мерой профилактики рецидива в послеродовом периоде является социальная помощь больной шизофренией. Поскольку развитие рецидива может спровоцировать недостаток сна, ночное кормление сцеженным молоком или молочными смесями следует, по возможности, поручить другому человеку [41].
В случае если мать принимала типичные антипсихотики в конце беременности, необходимо мониторировать наличие экстрапирамидных симптомов у новорожденного в течение нескольких дней [47].
При выявлении этих симптомов ребенку следует провести симптоматическую терапию. У новорожденных, матери которых принимали во время беременности клозапин, с целью выявления агранулоцитоза рекомендуется еженедельно в течение первых шести месяцев после родов определять уровень лейкоцитов в крови [29]. Случаи агранулоцитоза у плода не описаны, однако агранулоцитоз может развиваться у детей в первые шесть месяцев жизни, приводя к летальным исходам у 1/3 из них [57]. При этом факторы риска развития агранулоцитоза в перинатальном периоде неизвестны.
Большинство антипсихотиков выделяются с молоком, однако их уровень в молоке не превышает 10 % дозы матери, что сопряжено с низким риском развития нежелательных эффектов у ребенка, поэтому польза грудного вскармливания в большинстве случаев превышает риск, связанный с применением ЛС [6, 19]. Исключение составляет клозапин. Его применение в период кормления грудью в связи с кумуляцией в молоке при длительном использовании и риском серьезных побочных эффектов у новорожденных, включая судороги и агранулоцитоз, абсолютно противопоказано [14, 22, 23, 62]. Грудное вскармливание также нежелательно для детей с потенциальными нарушениями метаболизма ЛС, обусловленными выраженной незрелостью ферментативных систем (недоношенные дети) или заболеваниями новорожденного [24]. Женщины должны быть проинформированы о потенциальном риске и пользе приема ЛС в период кормления грудью, а также обучены распознаванию ранних признаков токсического воздействия фармакотерапии на детей [11, 51]. С целью снижения концентраций психотропных средств в молоке и риска развития нежелательных эффектов у ребенка их рекомендуется принимать сразу же после кормления грудью [24].
Таким образом, женщины с шизофренией требуют тщательного наблюдения в предгравидарный период, в течение всей беременности, во время родов и послеродовой период. Адекватный контроль заболевания у матери позволяет значительно улучшить исходы беременности и уменьшить риск осложнений у новорожденных.
Список литературы
PHARMACOTHERAPY OF SCHIZOPHRENIA during pregnancy and postpartum period
1 Moscow research Institute of Psychiatry Minzdrava Rossii
2 Peoples Friendship University of Russia, Department of General and Clinical Pharmacology
SUMMARY: The article summarizes the current data on the epidemiology of schizophrenia during gestation and the postpartum period, the impact of the disease on the course and outcome of pregnancy, and the impact of pregnancy on the course of diseases. Provides guidelines for planning and management of pregnancy in women with schizophrenia, discusses the benefits and risks of pharmacotherapy in pregnant and breastfeeding.
KEY WORDS: schizophrenia, pregnancy, pharmacotherapy, postpartum period.