при рассеянном склерозе можно делать прививки

AAN: руководство по вакцинации у пациентов с рассеянным склерозом (август 2019)

Обзор

28 августа 2019 г. American Academy of Neurology опубликовала обновленное руководство по применению вакцин у пациентов с рассеянным склерозом.

— Врач должен рекомендовать пациентам с рассеянным склерозом следовать стандартным вакцинациям согласно местным руководствам, либо рекомендациям ВОЗ, включая ежегодную вакцинацию от гриппа (если только нет специфических противопоказаний).

— Необходимо отсрочить введение вакцины пациентам с рассеянным склерозом с обострением болезни до клинического разрешения или когда рецидив более не активен.

— Врач должен обсудить с пациентом преимущества вакцинации как можно быстрее после установления диагноза рассеянного склероза вне зависимости от изначальных планов на лечение, чтобы в будущем избежать задержек с инициацией иммуносупрессивных или иммуномодулирующих препаратов.

— Не рекомендуется применение живых аттенуированных вакцин у пациентов с рассеянным склерозом, которые получают иммуносупрессивные или иммуномодулирующие препараты в настоящее время, либо недавно прекратили прием данных препаратов.

— Перед назначением иммуносупрессивных или иммуномодулирующих препаратов, врач должен оценить статус вакцинаций у пациента и должен провести вакцинации, рекомендуемые во вкладышах к препаратам как минимум за 4-6 недель до начала применения данных препаратов.

Источник

Прививки при аутоиммунных заболеваниях

Вакцинация — первая линия защиты от инфекций, что особенно важно людям с аутоиммунными болезнями. Но есть и риски, которые активно обсуждают ученые и врачи, решая, нужно ли делать прививки при аутоиммунных заболеваниях.

В науке уже не первое десятилетие актуальна тема аутоиммунных расстройств, но до сих пор нет точного ответа, что их вызывает. Ученые выдвинули несколько теорий. Сложим их в общую картину, чтобы понять, как возникает аномальный ответ на вакцину и можно ли прививки при аутоиммунных заболеваниях делать в теории. Что касается практики — реакция непредсказуема, и пациент решает этот вопрос вместе с лечащим врачом по обстоятельствам.

Возможные причины аутоиммунных болезней

Выработка антител против клеток собственного организма — нормальный процесс для поддержания здорового гомеостаза. При условии, что он не выйдет за границы дозволенного. Нарушить баланс иммунных сил могут внешние антигены или неправильная координация клеток. Даже обычная атака патогена может привести к нехватке T-регуляторов, и они не успеют вовремя устранить случайную аутоиммунную реакцию.

Работой иммунной системы управляет множество генов, а их активностью — целая плеяда ядерных факторов и вспомогательных молекул. Поломка может произойти в любой части этого сложного механизма, сколько бы человеку ни было лет. Наследственная склонность увеличивает шансы. Запускают неправильную экспрессию генов или мутацию и внутренние, и внешние триггеры. Порой решающее значение имеет сумма самых разных факторов: от поглощенных химических веществ до сильного стресса.

Особый интерес представляет гипотеза молекулярной мимикрии: когда иммунные клетки путают антиген и ткани собственного организма. Это вполне реально, их аминокислотные последовательности могут быть похожи.

Например, полипептид вируса гепатита B содержит участок, почти что идентичный фрагменту миелинового белка. А продукты некоторых патогенов, например цитомегаловируса человека, организм принимает за собственные медиаторы иммунитета. Ошибка может стать роковой и перерасти в аутоиммунную реакцию [1].

Могут ли вакцины вызвать аутоиммунные расстройства?

Вероятно, вакцины могут вызывать аутоиммунные заболевания (АИЗ) по тому же механизму, что и инфекции [2]. Прямых подтверждений такой зависимости нет. Выяснить, являлась ли именно прививка триггером к началу АИЗ, практически невозможно. Исследователи расходятся во мнениях: первые сообщают о единичных случаях и пытаются их связать с вакцинацией, вторые экспериментально отвергают подобную связь [2–4].

Другой важный вопрос: как поведут себя аутоиммунные заболевания после прививок, оправдан ли риск?

Есть вероятность, что [2,11]:

Обо всем по порядку.

Есть ли смысл прививаться?

Многие люди инстинктивно боятся прививок, ведь инъекция, по сути, — впрыскивание острой иглой чужеродного активного вещества. Этот страх сформировался нашими предками, чтобы рефлекторно отпрянуть от жала скорпиона или зубов змеи, прихлопнуть комара. Зачастую этот древний механизм мешает людям адекватно оценить пользу вакцинации.

Среди пациентов с АИЗ инфекционные заболевания встречаются в два раза чаще, чем в популяции, а переносятся тяжелее [2]. Возбудитель не только вызывает непосредственные симптомы, но и привносит риск осложнений АИЗ. Некоторые инфекции также могут спровоцировать возникновение АИЗ у здорового человека. Выявлена корреляция заболеваемости рассеянным склерозом и ранее перенесенные ветряная оспа, мононуклеоз и т.д. [5].

Вакцинация при аутоиммунных заболеваниях — самый действенный способ избежать инфекций и связанных с ними осложнений. Какой бы ни был потенциальный риск от вакцины, сама инфекция может нанести вреда неисчислимо больше [2]. Подойти к процедуре нужно ответственно и принять решение вместе с лечащим врачом.

Аутоиммунные заболевания и вакцинация от коронавируса

Опасность заболеть COVID-19 реальна и для людей с аутоиммунными расстройствами. Риск серьезных осложнений не только от ковида, но и от АИЗ крайне высок. Производители первых российских вакцин «Гам-КОВИД-Вак» и «ЭпиВакКорона» пишут в инструкциях: «при АИЗ применять с осторожностью», поскольку недостаточно данных о людях этой группы [6–7]. Производители вакцин на основе мРНК — Pfizer и Moderna — также не противопоставляют аутоиммунные заболевания и прививки от коронавируса [8–9].

Прежде чем делать ту или иную прививку, посоветуйтесь с врачом [2,10]:

Можно ли делать прививку

Прививку делают только вне периодов обострения. Реакция на вакцину зависит от типа и тяжести АИЗ, вида вакцины, возраста пациента, схемы лечения [2–4].

Пациент со сниженным иммунитетом может заразиться от домочадца, получившего живую вакцину против ротавируса, полиомиелита и некоторых других инфекций.

Действие вакцин на фоне медикаментов

Препараты, моделирующие или подавляющие иммунитет, влияют и на эффективность вакцин. Понижение ответа зависит от типа, дозировки лекарства и длительности приема. Во время лечения иммуномодуляторами применяют неживые вакцины. Интервалы между ревакцинациями определяют по результатам теста на титр антител [2–4].

Перед началом иммунотерапии желательно проверить статус прививок. За 3–4 недели, если нет обострения и врач дает добро, можно сделать прививку живой вакциной. Как правило, иммунный статус восстанавливается через 3 месяца после окончания иммунотерапии. В случае кортикостероидов — срок около месяца [2–4].

Реакция на прививку в каждом конкретном случае непредсказуема. Но статистика обнадеживает. Согласно исследованиям, вакцины от гриппа и пневмококка дают менее 5 % осложнений у пациентов с рассеянным склерозом [2–4]. В общем и целом обострения АИЗ после применения неживых вакцин случаются довольно редко. Иммунный ответ у людей с АИЗ, не проходящих иммунотерапию, не намного ниже, чем в популяции [2–4, 10].

Источник

При рассеянном склерозе можно делать прививки

COVID-19 (новая коронавирусная инфекция, SARS-CoV-2) является респираторной инфекцией, характеризующейся высокой контагиозностью и частым развитием осложнений. Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств его профилактики и лечения. Наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония (вирусное диффузное альвеолярное повреждение с микроангиопатией), у 3-4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). У части больных развивается гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболиями, поражаются также другие органы и системы (центральная нервная система, миокард, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, эндокринная и иммунная системы), возможно развитие сепсиса и септического шока. В связи с высокой контагиозностью новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).

Важно понимать, что любой человек может быть заражен SARS-CoV-2. Однако уже определены группы населения, которые имеют более высокий риск заражения и особенно риск развития тяжелых форм протекания инфекционного процесса. Важно подчеркнуть, что пациенты с рассеянным склерозом (РС) в целом в настоящий момент не рассматриваются как группа риска развития тяжелых форм COVID-19. При этом отмечена связь развития более тяжелых форм инфекционного заболевания у пациентов с РС при увеличении возраста пациента, наличия более выраженной инвалидизации, прогрессирующего течения РС, коморбидных состояний, таких как заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания легких, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, болезни почек, ожирение. Влияние различных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС) на тяжесть течения COVID-19 у пациентов с РС в настоящий момент оценивается неоднозначно, что требует дальнейшего мониторинга за пациентами, особенно, получающими ПИТРС с иммуносупрессивным эффектом (алемтузумаб, окрелизумаб, кладрибин в таблетках).

Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по профилактике распространения COVID-19 включают в себя неспецифические мероприятия (соблюдение режима самоизоляции, соблюдение дистанции от 1,5 до 2 м, правила личной гигиены и т.д.) и специфическую профилактику путем вакцинации. С 18.01.2021 г. в Российской Федерации проводится массовая вакцинация населения против COVID-19. Разработка вакцин против коронавирусной инфекции и начало массовой вакцинации кроме надежд на прекращение пандемии вызвали массу вопросов у пациентов относительно безопасности применения вакцин при различных хронических состояниях.

Существует несколько типов вакцин против COVID-19, используемых в разных странах мира, причем перечень разрешенных вакцин регулярно обновляется. По состоянию на март 2021 года одобрены, хотя бы одним национальным регулятором, 13 вакцин: 2 РНК-вакцины (вакцина Pfizer-BioNTech и вакцина Moderna), 4 обычные инактивированные вакцины (BBIBP-CorV, CoronaVac, Covaxin и CoviVac), 4 векторные вакцины (Sputnik V, вакцина Oxford-AstraZaneca, Convidicea, и вакцина Johnson & Johnson), 2 пептидные вакцины (EpivacCorona и RBD-Dimer).

В настоящее время в России зарегистрированы 3 вакцины против COVID-19: «Гам-КОВИД-Вак» или «Спутник V» (Центр им. Н.Ф. Гамалеи), «ЭпиВакКорона» ( Центр «Вектор») и «КовиВак» (Центр им. М.П. Чумакова).

Хотя современные данные демонстрируют, что наличие РС не делает пациента более склонным к развитию COVID-19, тяжелому течению коронавирусной инфекции или смерти от нее по сравнению с населением в целом, тем не менее, поскольку риски заболевания COVID-19 перевешивают любые потенциальные риски, связанные с самой вакциной, экспертные сообщества разных стран рекомендуют пациентам с РС и членам их семей пройти вакцинацию как можно скорее, чтобы обеспечить максимально высокий уровень защиты от COVID-19. Опубликованные научные данные свидетельствуют о том, что вакцины от COVID-19 безопасны и эффективны. Ни одна из этих вакцин не является живой или аттенуированной вакциной, следовательно не способна вызывать инфекцию и может применяться у пациентов с РС, в том числе получающих иммуносупрессивные ПИТРС. Маловероятно, что эти типы вакцин могут вызывать обострение РС или усугублять имеющиеся симптомы рассеянного склероза. К настоящему времени доказательств того, что люди с РС подвергаются более высокому риску осложнений от подобных вакцин по сравнению с общей популяцией, не опубликовано. Доступной информации о том, сколько пациентов с РС приняли участие в клинических исследованиях вакцин против SARS-CoV-2 пока нет, поэтому данные о безопасности и эффективности вакцин от COVID-19 специально для пациентов с РС к настоящему времени отсутствуют.

Приведенные ниже рекомендации по вакцинации пациентов с РС от COVID-19 разработаны практикующими неврологами, специализирующимися в области демиелинизирующих заболеваний ЦНС, экспертами в области клинических исследований. Они основаны на проанализированных данных о том, как протекает коронавирусная инфекция на фоне РС, данных общей популяции участников клинических исследований вакцин от COVID-19 и данных исследований других вакцин, вводимых пациентам с РС, а также понимании эффектов ПИТРС на способность пациентов с РС развить иммунный ответ при проведении вакцинации против вируса SARS-CoV-2. По мере поступления новых данных о COVID-19, эффективности и безопасности вакцинации против SARS-CoV-2, эти рекомендации могут обновляться.

Врачам и людям с рассеянным склерозом сложно принимать решения о вакцинации, особенно в условиях продолжения, назначения или смены терапии ПИТРС, когда доступная информация все еще ограничена. Решение о вакцинации должно приниматься совместно пациентом и лечащим врачом на основе тщательной оценки соотношения польза/риск. Любая вакцина должна быть введена в соответствии с утвержденной/разрешенной инструкцией к ее применению и официальным руководством по иммунизации на территории РФ.

Терапия некоторыми ПИТРС может повлиять на эффективность вакцины от COVID-19, поскольку под действием ряда препаратов меняется система иммунного ответа, включая развитие селективной иммуносупрессии как ожидаемого эффекта терапии. Поэтому решение о том, в какие сроки проводить вакцинацию от COVID-19, должно включать оценку риска развития COVID-19 и текущее состояние пациента. Во время обострения и в течение 30 дней после него вакцинацию проводить не следует.

Большинство ПИТРС не влияют на формирование иммунного ответа и проводить вакцинацию против COVID-19 можно в любое время. Однако, даже сниженный иммунный ответ может обеспечить защиту в той или иной степени, поэтому не следует прерывать или откладывать терапию ради проведения вакцинации. Следует по возможности выбрать оптимальное время вакцинации в зависимости от характера терапии ПИТРС (Таблица 1).

Таблица 1. Рекомендации по вакцинации от COVID-19 пациентов с РС в зависимости от терапии ПИТРС

Вакцинация до начала терапии ПИТРС

Вакцинация во время терапии ПИТРС

Интерферон бета-1а, Пег-интерферон бета-1а, интерферон бета-1б, глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат

Начало терапии возможно в любое время. Терапия не влияет на эффективность вакцинации.

Терапию продолжить, не меняя режима дозирования.