при пульпотомии сменяемых зубов оставшуюся поверхность ткани корневой пульпы можно обработать тест
Сохранение жизнеспособности пульпы в практике детского стоматолога
Лечение глубокого кариеса постоянных зубов
Джерод Джонсон, DDS
Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым. 1,2
Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями. 7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах. 8
Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов. 9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев. 10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале. 11–12
Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним. 7
Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов. 13
Непрямое покрытие пульпы
Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.
Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения. 14
Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований. 15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний. 16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса. 10
Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.
Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей
Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.
На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.
Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.
Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей
Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.
Прямое покрытие пульпы
Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция. 17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах. 18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.
Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА. 19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина. 20
Клинический случай 3: Лечение вместо удаления
Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.
Частичная пульпотомия по Cvek
Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы. 21
На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении. 22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа. 23
Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба
Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.
При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.
Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).
На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.
Пульпотомия
Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA. 24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита. 25
Клинический случай 5: Необратимый пульпит
У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.
Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.
Заключение
Цель вышепредставленных методов лечения заключается в сохранении жизнеспособности пульпы, избегая тем самым удаления зуба или эндодонтического лечения каналов. При правильной постановке диагноза данные методики более эффективны в сохранении зубов по сравнению с эндодонтическим лечением каналов. Специалисту важно установить правильный диагноз, основываясь на данных объективных и дополнительных исследований, полученных в ходе обследования, чтобы в дальнейшем провести корректное лечение.
При должном исполнении специалиста ждёт высокий успех при лечении глубоких кариозных полостей на постоянных зубах. Необходимо делать всё возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы при лечении детей и подростков.
Об авторе:
Джерод Джонсон, DDS, получил степень бакалавра в области биомедицинской инженерии в Университете штата Айова в 2009 году и степень доктора в 2013. Получил сертификат по детской стоматологии в стоматологической школе Университета штата Невада, Лас- Вегас. Д-р Джонсон является членом Американской ассоциации детских стоматологов, повышение квалификации в сфере психологии, седации, госпитальной стоматологии, травме зубов, поддерживающей терапии, общей ортодонтии, ретенции после ортодонтического лечения, профессиональной гигиены полости рта и в сфере диетологии. Джероду Джонсону нравится обучать детей и их родителей правильной гигиене полости рта, прививать им здоровую привычку ухода за зубами на всю жизнь.
Список литературы находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.
Возможности консервативного лечения хронического пульпита методом пульпотомии
Консервативные методы лечения пульпита предполагают сохранение всей пульпы (биологический метод) либо удаление ее коронковой части с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном состоянии (метод витальной ампутации, пульпотомия).
Изучение механизма возникновения и течения воспаления в пульпе с учетом ее биологических защитных свойств, нервно-рефлекторной деятельности и резистентности показывает, что пульпа представляет собой мощный противоинфекционный барьер. При благоприятных условиях в ней активизируются тканевые защитные процессы, которые локализуют и ликвидируют воспаление.
Возможности современных препаратов позволяют шире использовать при пульпите витальную ампутацию, обеспечивая хороший клинический эффект с минимизацией осложнений
Цель исследования
Цель исследования — оценка отдаленных результатов лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями методом витальной ампутации с применением МТА.
Материал и методы
Нами было проведено обследование и лечение 18 пациентов 18—45 лет с хроническим фиброзным пульпитом третьих моляров верхней и нижней челюсти со сформированными корнями и кариозными полостями класса I по Блэку. Всего лечению подверглось 20 зубов.
Для постановки диагноза использовали основные и дополнительные методы обследования: опрос, объективные данные (осмотр, зондирование, термодиагностика, перкуссия), электроодонтодиагностику (ЭОД) и рентгенографию. Критериями исключения из показаний к пульпотомии считали непереносимость анестетика и противопоказания к использованию вазоконстрикотора; широкое сообщение кариозной полости и полости зуба; наличие самопроизвольных болей в анамнезе; цифры ЭОД более 40 мкА; изменения периодонтальной щели на рентгенограмме; невозможность гемостаза в течение 5 минут.
Оценка состояния вылеченных зубов проводилась через 1 неделю, 1, 6 и 12 месяцев после лечения. При отсутствии симптомов гибели пульпы рентгенография осуществлялась через 1 год после лечения.
Результаты исследования
Оценку эффективности проведенного лечения проводили на основании отсутствия жалоб на боли, в том числе при накусывании на зуб, осмотра с проведением термодиагностики и перкуссии, ЭОД и рентгенографии.
Неудовлетворительные результаты лечения в течение первой недели получили у 2 пациентов (на второй день после окончания лечения возникли самопроизвольные боли в зубах 28 и 38). Зубы перелечены методом витальной экстирпации.
В течение последующих 6 месяцев было перелечено еще два зуба. В этом случае причиной неудачи консервативного лечения стал отлом коронковой части зуб с нарушением герметичности реставраций.
В зубах участников исследования в течение 1 года после витальной ампутации видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена
В остальных 16 зубах (80 %) все методы обследования свидетельствовали о достигнутых хороших результатах лечения в течение 12 месяцев наблюдения. Среднее значение ЭОД в вылеченных зубах составило 57 мкА (через 1 год), что позволяет судить о витальности корневой пульпы, способной выполнять свои функции. Данные рентгенограмм всех вылеченных зубов не выявили изменений в периодонтальной щели, отличных от последствий фиброзного перерождения периодонта. В зубах, наблюдаемых в течение 1 года после витальной ампутации, видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена.
Заключение
Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность применения МТА при пульпотомии хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями. Данный метод лечения относительно несложен в применении, не требует больших затрат времени, доступен по стоимости. Однако он может использоваться лишь в ограниченных случаях, после получения информированного согласия пациента при динамическом наблюдении с возможностью проведения эндодонтического лечения при неудачном исходе.
Вывод
Пульпотомия зубов с диагнозом «хронический фиброзный пульпит» с применением препаратов МТА может служить методом выбора при невозможности использования для лечения полноценной эндодонтии.
Пульпотомия в детской стоматологии
Стоматолог порекомендует пульпотомию, если после осмотра зубов обнаружит кариес, который повлиял на пульпу в коронке. Обследование проводят физическим осмотром зуба или рентгеном.
Если обнаружено, что у ребенка необратимый пульпит, вызванный разрушением зуба, когда пульпа в зубе сильно повреждена, пульпотомию отменяют. Вместо этого делают пульпэктомию или удаляют зуб.
Пульпотомию выполняют, когда у ребенка серьезная физическая травма зуба. Пульпотомия проводится для сохранения корня зуба и пульпы в нём.
Почему пораженный зуб не удаляют
Причина в том, что молочный зуб гарантирует, что для роста постоянного зуба сохраняют правильное пространство и достаточное место.
Буквально «пульпотомия» переводится как «разрезать мякоть». Тем не менее, в медицинском сообществе термином обозначают всю процедуру, включая заполнение пространства, из которого пульпа удалена, лекарством.
Пульпотомия обычно проводится на молочных зубах, но также успешно выполняется и на постоянных зубах.
Пульпотомию не путайте с пульпэктомией, которую делают, когда разрушение зуба распространяется за пределы пульпы в коронке до пульпы в корне зуба (корешковая пульпа).
Риски и противопоказания
Пульпотомия безопасная процедура без серьезных рисков. Процедуру не проводят, если пульпа в корне (корешковая пульпа) погибла. Это означает, что пульпа должна быть не зараженной и здоровой на момент проведения процедуры.
Сколько длится пульпотомия
Пациент находится в стоматологическом кресле от 30 до 45 минут, в некоторых случаях немного дольше.
Процедура проходит в кабинете стоматолога.
Поскольку это стоматологическая процедура, на ребенка надевают любую комфортную одежду.
Если у ребенка есть игрушка, которая наверняка утешит его после процедуры, возьмите её с собой.
Что делает врач стоматолог
Область вокруг зуба дантист обезболивает местным анестетиком, затем вводит анестезию в десну. Кроме того, ребенку могут дать успокоительное. Вариант остается на усмотрение врача.
Стоматолог находит зуб, подлежащий лечению, удаляет кариес, предотвращает заражение пульпы.
Пульповую камеру открывают сверлением через эмаль и дентин, и она кровоточит, это показывает, что пульпа здоровая. Если камера пульпы заполнена гноем или пуста и суха, стоматолог не продолжит пульпотомию, выполняет пульпэктомию или удаление зуба.
Затем пульпу в коронке удаляют/извлекают. Когда это сделано, влажными ватными тампонами останавливают кровотечение и очищают зону. В идеале, кровотечение прекращается в течение минуты или двух, максимум пяти. У всех стоматологов свои ограничения по времени.
Если после этого времени кровотечение не прекращается, это показывает, что пульпа в корне не здорова и, вероятно, затронута кариесом. В этом случае делают пульпэктомию или удаление зуба.
Как только кровотечение остановилось, обрабатывают корешковую пульпу лечебными препаратами на выбор дантиста:
минеральным триоксидным агрегатом.
После этого пульповую камеру зуба герметизирую цинк-оксид-эвгенольным цементом или другим материалом. Затем зуб восстанавливают. Обычно это делают коронкой из нержавеющей стали.
Ребенок может испытывать боль и/или десна опухает после процедуры. Врач, скорее всего, назначит обезболивающее.
Дантист инструктирует о типах и температуре пищи, которую ребенок кушает в течение нескольких дней после процедуры. Вероятно, врач посоветует избегать употребления конфет или другой липкой пищи, пока коронка из нержавеющей стали, используемая для восстановления зуба, сама не выпадет.
Чтобы другие зубы не пострадали от кариеса:
ухаживайте за полостью рта;
спросите стоматолога о рекомендациях по уходу за зубами;
регулярно посещайте стоматолога.
Заключение
Беспокойство естественно, когда ребенок проходит какую-либо медицинскую процедуру. Пульпотомия проходит без рисков. Ребенок вернётся к обычной активности после того, как анестезия или успокоительное средство, использованное во время процедуры, прекратит действие. Если есть какие-либо вопросы или проблемы, обсудите их со стоматологом.
Инновационное лечение пульпита
Суть и патофизиологическое обоснование методики.
Под местной анестезией создается доступ к пульпарной камере. Коронковая пульпа удаляется высокоскоростным вращающимся инструментом. На этом этапе необходимо использовать очень острые высокоскоростные боры, чтобы не повредить ретикулярные волокна в оставшейся корневой части пульпы.
Далее, после остановки кровотечения из пульпы (хотя небольшое количество крови не является препятствием к использованию материала), материал вносится в пульпарную камеру и конденсируется. При этом препарат заполняет место коронковой пульпы и закрывает устья корневых каналов. Корневая пульпа остается витальной! На завершающем этапе лечения пульпита зуб восстанавливается пломбировочным материалом или коронкой.
Предпосылкой к возможности проведения подобного лечения является высокая регенеративная способность пульпы. Физиологическая целесообразность метода заключается в том, что пульпа представляет собой мощный противоинфекционный барьер, более эффективный, чем периапекальные ткани. Витальная пульпа обеспечивает несравненно лучшую обтурацию каналов, чем любой обтурационный материал. При инфекционной инвазии в пульпе пролиферируют тканевые защитные клетки, которые локализуют, замедляют и ликвидируют патологический процесс: макрофаги, благодаря способности к фагоцитозу, поглощают микроорганизмы, дегенерирующие лейкоциты, активно участвуют в защитных реакциях пульпы, адвентициальные клетки, способны при воспалении превращаться в макрофаги.
Преимущества метода.
Скорость – лечение занимает на порядок меньше времени чем традиционное лечение пульпита внутриканальными ротационными инструментами. Стоимость – для пациента лечение стоит в 2-3 раза меньше, чем традиционное. Малая агрессивность – сохраняется больше жизнеспособных тканей зуба, твердых и мягких, и зуб в целом имеет больший ресурс после лечения, чем депульпированный по стандартной методике. Простота – не требуется сложное дорогостоящее оборудование и обучение. Предсказуемость – отсутствует риск повреждения стенок канала, перепломбировки и др. Научная и клиническая обоснованность – благоприятный отдаленный прогноз. Метод используется с 1990 года. Все зубы, подвергшиеся клиническому и рентгенологическому контролю через много лет после лечения данным методом, показали физиологически, рентгенологически и клинически превосходный результат.[1]
Недостатки обычно применяемого метода пульпоктомии.
В соответствии с этим протоколом измененная пульпа из зубов удаляется полностью либо живой (витальная экстирпация), либо предварительно мумифицированной (девитальная экстирпация). Затем стенки каналов обрабатываются никельтитановыми ротационными инструментами для придания просветам каналов геометрически правильной формы, в идеале, или близкой к таковой и для нивелирования в этих просветах пустот и поднутрений. Это делается для того, чтобы при пломбировке каналов (обычно гуттаперчей) они были бы полностью заполнены пломбировочным материалом. Если остаются пустоты, то в них будет жить инфекция. Все эти процедуры занимают очень много времени и не могут быть выполнены, в большинстве случаев, с достаточно высоким качеством по следующим причинам:
сложная анатомическая форма каналов (узость, щелевидность, изменение направления под большими углами, облирерированность);
наличие дополнительных микроскопических каналов;
наличие дельт каналов.
Эти факторы приводят к большому количеству непосредственных и отдаленных осложнений: