при обострении бронхиальной астмы можно вводить через небулайзер все препараты кроме
Как правильно лечить астму
«Комсомолка» поговорила с врачом-пульмонологом медицинского центра «ЛадаМед» Зоновой Юлией Александровной о причинах возникновения, диагностике и лечении бронхиальной астмы.
1. Может ли заболеть астмой взрослый человек, если в детстве не было проблем с дыханием и подозрений на это заболевание?
2. Зачем лечить астму ежедневно, если симптомы возникают не каждый день и быстро прекращаются после ингаляции сальбутамола?
Для лечения бронхиальной астмы используются две категории лекарств: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и лечебные средства (базисная, плановая терапия). Первая категория включает в себя короткодействующие вещества с бронхорасширяющими свойствами, которые, как правило, доставляются в бронхи при помощи ингалятора. К ним относятся сальбутамол, фенотерол, беротек, беродуал, ипратерол и т.п. Эти лекарства только снимают симптомы астмы, но не лечат заболевание. Лекарства второй группы не предназначены (за некоторым исключением) для быстрого «снятия» симптомов, не используются «по потребности», целью их применения является воздействие на воспаление, то есть лечение бронхиальной астмы. Эти препараты используются ежедневно, длительно в тех дозировках и с той кратностью, которые указаны лечащим врачом. Решение об изменении дозировки или отмене этих препаратов может принимать только доктор.
3. Если есть аллергия на домашнего питомца, проявляющаяся приступами астмы, но ежедневно используются противовоспалительные препараты для лечения заболевания, можно ли оставить питомца дома?
4. Почему доктор назначил гормональный ингалятор, неужели нет других лекарств для плановой терапии астмы, ведь постоянное применение гормонов опасно?
К препаратам для плановой терапии астмы относятся и ингаляционные гормоны (ИГКС), и негормональные препараты (антилейкотриены, теофиллин, бронхорасширяющие препараты длительного действия, различные классы антител). ИГКС (гормональные препараты) в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, составляют первую линию терапии. При регулярном применении облегчают симптомы, улучшают функцию лёгких, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и риск обострений, улучшают качество жизни. При применении ИГКС в рекомендованных дозировках происходит местное воздействие на бронхи, препараты не всасываются, не оказывают системных эффектов, как гормональные таблетки или инъекции. Все прочие препараты – средства второй линии плановой терапии БА, обладающие либо меньшей эффективностью и влиянием на прогноз, либо выраженными побочными эффектами, или используемые только при тяжёлой неконтролируемой БА по строгим показаниям.
5. После назначения лекарственной терапии астмы использовать ингаляторы мне придётся всю жизнь?
В действительности, это частично зависит от Вас. При строгом соблюдении всех врачебных рекомендаций и достижении контролируемости бронхиальной астмы в большинстве случаев удаётся постепенно снизить объём плановой терапии или полностью её отменить. Современные рекомендации предусматривают управление заболеванием с наименьшим количеством лекарственных средств, которое возможно для поддержания контроля бронхиальной астмы. Если контролируемость бронхиальной астмы будет сохраняться на минимальной терапии, доктор может предпринять попытку её отмены.
О специалисте: Зонова Юлия Александровна, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО Кировский медицинский университет, член Российского респираторного общества, член Европейского респираторного общества.
Записаться на прием к врачу-пульмонологу можно по телефонам: (8332) 52-53-53; 22-03-03
«Ловушки», в которые можно угодить при лечении бронхиальной астмы
Рисунок 1. Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые склонны недооценивать тяжесть симптомов своего заболевания Какова дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОЗЛ? С чем связаны возможны
 |
| Рисунок 1. Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые склонны недооценивать тяжесть симптомов своего заболевания |
Какова дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОЗЛ?
С чем связаны возможные ошибки в диагностике?
Какова основная роль b-агонистов в терапии бронхиальной астмы?
Как назначаются кортикостероиды?
Несмотря на возросшую компетентность врачей и доступность эффективных методов лечения, смертность от бронхиальной астмы остается высокой. Предотвратить многие смертельные исходы и даже избежать большинства случаев госпитализации можно было бы при проведении правильного лечения.
Необходимо помнить, что ведение больных астмой — процесс сложный и длительный.
Недооценка степени несостоятельности дыхания. Тяжесть состояния пациента и степень несостоятельности его дыхательной системы можно не распознать, если пренебречь тщательным выяснением всех проявлений болезни и построением диаграммы измерений максимальной скорости потока (МСП) выдыхаемого воздуха.
Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые и склонны недооценивать серьезность симптомов своего заболевания. Чтобы выявить такую недооценку, нужно подробно расспросить пациента, бывает ли у него кашель или хриплое дыхание ночью или при физической нагрузке.
Если пациентам не удается достичь наилучшей возможной функции легких, то для коррекции этого состояния необходимо для начала вычислить нормальную МСП выдыхаемого воздуха для данного пациента, пользуясь диаграммой, прилагаемой к пикфлуометру.
Если измеренная МСП более чем на 20% меньше вычисленной, стоит провести исследование обратимости этого состояния, что делается путем сопоставления МСП или жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до и после лечения.
Необходимая терапия может состоять всего лишь в однократном приеме бронходилятатора, но если это не увеличивает МСП на 20%, то есть до вычисленного уровня, могут понадобиться более серьезные меры, например трехнедельный курс системных кортикостероидов (30 мг преднизолона в день для взрослых). Таким образом выясняется наилучший достижимый уровень МСП, на который ориентируются в последующем лечении.
Иногда пациенты сообщают об уменьшении одышки, но при этом значения МСП не изменяются. В таких случаях необходимо провести измерение ЖЕЛ с помощью спирометра, которое может подтвердить улучшение, не определяемое по МСП (рис. 2). Спирометрами в настоящее время укомплектованы все врачебные приемные.
 |
| Рисунок 2. Изменение ЖЕЛ под влиянием курса кортикостероидов. МСП может не измениться, но увеличение ЖЕЛ свидетельствует об улучшении состояния |
Бронхиальная астма, замаскированная под хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Страдающие одышкой пациенты, которым поставлен диагноз ХОЗЛ или эмфизема, могут иметь скрытый бронхоспастический элемент, обусловленный бронхиальной астмой.
Таким пациентам необходимо провести исследование обратимости процесса, как описано выше. Любое улучшение функции легких можно поддержать, проводя адекватное лечение бронхиальной астмы. При отсутствии улучшения легочной функции назначение кортикостероидов ничем не оправдано, а только приводит к нежелательным побочным эффектам, таким как остеопороз.
Что должен помнить врач, наблюдающий больных с бронхиальной астмой
Постоянный прием b-агонистов короткого действия. Показано, что лечение астмы постоянным приемом b-агонистов увеличивает гиперреактивность легких и утяжеляет бронхиальную астму [1]. Если пациент использует b-агонисты скорее регулярно, чем случайно, их применение должно сопровождаться назначением ингаляционных кортикостероидов или, если кортикостероиды уже применяются, увеличением их дозы до достаточной, чтобы контролировать астму. Таким образом, b-агонисты оставляют на случаи одышки и хрипов.
Последние методические указания по лечению бронхиальной астмы в Британии рекомендуют начинать с высокой дозы ингаляционных или системных кортикостероидов для достижения быстрого контроля, затем постепенно снижать дозу до минимальной, обеспечивающей нормальное самочувствие пациента и оптимальные значения МСП или ЖЕЛ на фоне минимального применения бронходилятатора (рис. 3). Быстрое облегчение состояния, достигаемое при применении кортикостероидов, улучшает настроение пациента и увеличивает его доверие к лечению.
 |
| Рисунок 3. Рекомендуется начинать с высоких доз кортикостероидов, а затем постепенно снижать дозу до минимальной (оптимальные значения МСП или ЖЕЛ) |
Последние данные свидетельствуют о том, что назначать кортикостероиды нужно как можно раньше всем астматикам, и не только для контролирования симптомов, но и для предотвращения прогрессирующих структурных повреждений легких, обусловленных хроническим воспалением [2,3]. Это означает, что кортикостероиды следует предпочесть b-агонистам, как только диагноз подтверждается МСП-диаграммой. b-агонисты остаются препаратами резерва на крайний случай.
Возможность альтернативного лечения. Хотя ингалируемые кортикостероиды должны быть краеугольным камнем в лечении астмы, в случаях, трудно поддающихся лечению, можно использовать и некоторые другие препараты. Доказано, что противовоспалительным эффектом обладают теофиллины в достаточно небольших дозах, но надо учитывать в каждом индивидуальном случае их возможное взаимодействие с другими препаратами.
Пожилым пациентам целесообразно назначать ипратропиум. Иногда оказываются эффективными недокромил и кромогликат.
Бронходилятаторы длительного действия, такие как сальметерол, могут облегчать состояние, особенно ночью, блокируя бронхоконстрикторные механизмы. Однако необходимо, чтобы все вышеперечисленные препараты сопровождались применением адекватных доз кортикостероидов.
Техника ингаляции. Нужно добиться, чтобы у пациентов выработались правильные навыки обращения с ингалятором. Врач должен помочь подобрать тот тип ингалятора, который наиболее удобен пациенту, и проверить его работоспособность. Для этого в кабинете врача должен быть полный набор ингаляторов.
Спейсеры. Применяемые вместе с аэрозольными ингаляторами, спейсеры облегчают проникновение препарата в легкие и снижают как накопление его в глотке, так и системное всасывание за счет проглатывания.
Спейсеры помогают координировать выброс препарата со вдохом. Это особенно важно при ингалировании кортикостероидов. Так как кортикостероиды применяются только дважды в день, громоздкий спейсер можно хранить дома.
Спейсеры обеспечивают лучшее накопление препарата в легких, чем распылители. Необходимо правильно их применять: встряхнуть ингалятор, чтобы лекарство смешалось с носителем, и однократно впрыснуть смесь с последующим скорейшим вдохом [4].
Триггерные факторы. Нераспознанные триггерные факторы могут быть и дома, и на работе, и на отдыхе, то есть практически в любом месте. Выявить источник поможет анамнез. Например, при профессиональной бронхиальной астме состояние улучшается во время отпуска и в выходные дни. Отсутствие раздражителя уменьшает или устраняет проявления болезни и снижает необходимость в лекарствах.
Проблемой, которую часто не принимают во внимание, может быть пассивное курение. Такие препараты, как b-блокаторы и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), также могут вызывать астму.
Использование распылителей (небулайзеров) без фоновой кортикостероидной терапии. При лечении острого астматического приступа без назначения пероральных кортикостероидов все еще используют распылители, которые обеспечивают проникновение более высокой дозы b-агонистов. Это действительно снимает бронхоспазм, но поскольку высокая доза b-агонистов не воздействует на сопутствующий воспалительный процесс, необходимо сразу же дать больному кортикостероиды внутрь, чтобы предотвратить нарастание приступа; эффект бронходилятаторов снижается по мере увеличения отека слизистой.
Если тяжесть приступа такова, что требуется небулайзер, необходимо назначить системные кортикостероиды. Даже при умеренном приступе бронходилятаторы сами по себе приносят лишь временное облегчение и есть опасность повторения приступа — возможно, глубокой ночью!
Несвоевременное назначение оральных кортикостероидов. Если не проводить противовоспалительной терапии, у больных нарастает отек слизистой, что приводит к повторению приступов. Такие пациенты часто нуждаются в госпитализации и назначении высоких доз кортикостероидов в течение нескольких дней, прежде чем у них наступит стабилизация состояния.
Пациенты, подверженные быстроразвивающимся приступам, нуждаются в как можно более раннем назначении кортикостероидов и бронходилятаторов. Они должны уметь распознавать ухудшение состояния, всегда иметь под рукой кортикостероиды и знать, как их использовать. Не следует заставлять этих пациентов дожидаться прихода к ним врача (рис. 4).
 |
| Рисунок 4. Зависимость развития острых приступов от времени назначения кортикостероидов и как результат применения длительных курсов системной кортикостероидной терапии. (1) Кортикостероиды назначены сразу после возникновения приступа: выздоровление наступает быстро. (2) Кортикостероиды назначены через 6 часов: выздоровление замедлено. (3) Кортикостероиды назначены позже чем через 12 часов: приступ тяжелый и длительный, выздоровление наступает медленно |
Пациенты с постепенным развитием приступов могут подождать и посмотреть, помогает ли увеличенная доза ингаляционных кортикостероидов в сочетании с бронходилятаторами.
Неадекватный курс системных кортикостероидов. Иногда назначенные кортикостероиды отменяют до полного купирования приступа, что ведет к сохранению гиперреактивности бронхов и очередному приступу.
Подобная цепь событий может привести пациента к ложному заключению, что у него бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению.
Ситуацию можно исправить длительным курсом кортикостероидов, продолжающимся в течение нескольких дней после стабилизации состояния, и снижением их дозы постепенно до достижения минимальной поддерживающей.
Прекращение наблюдения за пациентом после острого приступа или госпитализации. Трудности возникают при отмене системного кортикостероида и назначении ингаляционного. В этот переходный период необходимо тщательное наблюдение; по достижении стабилизации состояния дозу ингалируемого кортикостероида постепенно снижают до минимально необходимой, чтобы заболевание никак себя не проявляло и функция легких была оптимальной.
Целью последующего лечения становится поддержание наивысшей МСП, достигнутой в больнице после курса системных кортикостероидов.
Консультация, проведенная через некоторое время после выписки, дает хорошую возможность проверить план ведения пациента, выяснить, что не так, и внести соответствующие поправки.
Кашель и хрипы с гнойной мокротой иногда принимают за легочную инфекцию. Однако мокрота больных астмой содержит гораздо больше эозинофилов, чем полиморфных клеток и бактерий. В пожилом возрасте левожелудочковая недостаточность и сердечная астма должны наводить на мысль о предшествующей бронхиальной астме. Будьте осторожны с b-блокаторами!
Внезапная одышка может быть обусловлена пневмотораксом или легочной эмболией. Хрипы встречаются при туберкулезе легких, бронхиальной карциноме или инородном теле и могут быть четко локализованы. Следовательно, у любого пациента с астмой, развившейся во взрослом возрасте, необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
После установления диагноза основная цель врача — освободить пациента от проявлений болезни и оптимизировать функцию легких, а также установить контроль за болезнью. Для этого специально обученный медперсонал должен обучать больных и проверять правильность выполнения ими всех назначений.
Конечно, в некоторых случаях это может оказаться затруднительным, однако план предписанных действий способно усвоить абсолютное большинство больных.
Все пациенты должны:
Литература
1. Sears M. R., Taylor D. R. et al. Regular inhaled b-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet 1990;336:1491–1396.
2. Tari Haahtela et al. Comparinson of terbutaline with budesonide in newly detected asthma. N Engl J Med 1991;325:388–392.
3. Redingon A. K., Howarth P. H. Airway remodelling in asthma. Thorax 1997;52:310–312.
4. O’Callaghan C., Barry P. Spacer devices in the treatment of asthma. BMJ 1997;314:1061–1062.
Спирометрия при хронической бронхиальной астме
Бочкообразная грудная клетка при хронической бронхиальной астме возникает из-за задержки воздуха в периферических отделах легких, что приводит к постоянному поддержанию грудной клетки в состоянии вдоха. Задержанный воздух не выдыхается и бесполезно занимает большую часть легких (остаточный объем). Это снижает объем воздуха (жизненную емкость легких), входящего в легкое.
Воздух задерживается из-за хронического воспаления, вызывающего отек слизистой периферических бронхиол. При лечении кортикостероидами отек спадает и воздух высвобождается. Это доказывается увеличением ЖЕЛ, определенной спирометрически. МСП может не изменяться (см. рис. 2.)
Обратите внимание!
Приступ астмы
Хроническая астма/ХОЗЛ
При обострении бронхиальной астмы можно вводить через небулайзер все препараты кроме
Середа В.П.,Свистов А.С.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ
ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
К числу хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) относят бронхиальную астму (БА), хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и эмфизему легких. В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от этих заболеваний в недалеком будущем. ХОЗЛ наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения.
Общим признаком этих заболеваний является наличие генерализованной обструкции бронхов. Различают обратимый и необратимый ее компоненты. Обратимый компонент обструкции бронхов определяет возможности лечебного воздействия и включает в себя бронхоспазм (является доминирующим у больных БА), воспалительный отек слизистой бронхов и обтурацию дыхательных путей слизью вследствие гипер- и дискринии. Необратимый компонент обструкции определяется наличием склеротических изменений стенок бронхов и экспираторного коллапса мелких дыхательных путей вследствие постепенно развивающейся эмфиземы.
В связи с локализацией патологического процесса в дыхательных путях наиболее логичным представляется местное применение лекарственных веществ путем ингаляций. При таком способе применения лекарств, в отличие от их приема внутрь, исключается эффект «first-pass» (первого прохода) и снижение активности препарата в печени. Существенным преимуществом ингаляционной терапии является высокая концентрация медикаментов в дыхательных путях при незначительном общем количестве препарата и низкой его концентрации во всем организме за счет разбавления после поглощения. Ингаляционные формы препаратов являются более предпочтительными, поскольку клинический эффект наступает значительно быстрее при минимальных побочных эффектах терапии. Таким образом, ингаляцию можно сравнить с наружным применением медикаментов.
Современное лечение пациентов с заболеваниями дыхательных путей почти всегда включает ту или иную ингаляционную терапию. В современных международных нормативных документах по лечению ХОЗЛ основное внимание уделено именно ингаляционному применению лекарственных средств. На отечественном фармацевтическом рынке представлено значительное количество лекарственных препаратов для ингаляционного применения, а также способов их доставки в респираторный тракт. Рациональный выбор оптимальной схемы лекарственной терапии с учетом особенностей клинического течения заболевания, а также метода генерации аэрозоля, правильность проведения ингаляционной терапии имеют решающее значения для достижения целей лечения.
ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
В ультразвуковых ингаляторах распыление осуществляется в результате высокочастотной вибрации пьезоэлектрических кристаллов. Они состоят из источника ультразвуковых колебаний и собственно небулайзера. Размер частичек генерируемого аэрозоля определяется частотой колебаний пьезокристалла. Большая часть образующихся в них частиц имеет относительно крупные размеры и оседает в проксимальных бронхах. С помощью этих устройств можно распылять большие объемы жидкости (20-30 мл за 20-25 мин), что требуется при проведении диагностических исследований (в частности, для получения индуцированной мокроты). Их не рекомендуется применять для ингаляций суспензий лекарственных средств (например, будесонида и флютикасона пропионата) и препаратов, имеющих высокую вязкость (антибиотиков, муколитиков). Ультразвуковые ингаляторы, как правило, имеют высокую стоимость и отличаются меньшей долговечностью при эксплуатации из-за износа пьезокристалла.
В компрессорных ингаляторах генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом. Они состоят из компрессора, который является источником потока газа, и небулайзерной камеры, где происходит распыление жидкости. Она отличается от обычного ингалятора наличием специальной отражательной заслонки, избирательно удаляющей крупные частицы. Эта важная часть небулайзера определяет его основные характеристики. Принцип работы струйного небулайзера основан на законе Бернулли. Воздух из компрессора проходит через специальное отверстие небольшого размера (вентури), на выходе из которого давление падает. Это увеличивает скорость поступления газа и приводит к засасыванию жидкости через микротрубочки из резервуара. При встрече жидкости и воздушного потока происходит образование аэрозоля. Его крупные частицы оседают на заслонке и стенках камеры, подвергаясь повторному распылению. Мелкие частицы (размером 1-5 мкм) поступают к больному. Количество респирабельной фракции, как правило, составляет не менее 50 % от общей аэрозольной мощности прибора.
Ингаляторы фирмы «De-Vilbiss» имеют большую мощность компрессора, что важно для клинических условий. Они выдерживают нагрузку до 60-80 процедур в день на протяжении 5 лет. В то же время значительное количество различных насадок для проведения ингаляций детям раннего возраста, создания положительного давления на выдохе во время ингаляции, одновременного лечения дыхательным вибратором, фильтры для проведения ингаляций антибиотиков и др. делают аппараты фирмы «PARI» практически незаменимыми в домашних условиях или в условиях небольших ежедневных нагрузок на ингаляционную аппаратуру. Наличие двух режимов работы и лицевой маски у ингалятора «БОРЕАЛ» («FLAEM NUOVA») позволяет его использовать не только при заболеваниях нижних дыхательных путей но и при патологии ЛОР органов. Положительным моментом этого аппарата является также наличие экономайзера, предназначенного для экономии лекарственных средств.
2. Индивидуальные дозирующие ингаляторы (аэрозольные баллончики)
Преимуществом ДИ является портативность и более низкая цена, а недостатками необходимость координации вдоха и ингаляции (сложная техника ингаляции), что особенно актуально при обострении заболевания из-за одышки, сложности при назначении высоких доз препарата, возможное раздражающее действие пропеллентов на дыхательные пути и высокий процент осаждения аэрозоля в ротоглотке (при отсутствии спейсера).
3. Порошковые ингаляторы (распылители сухих форм лекарственных препаратов)
Применение аэрозолей из порошковых распылителей имеет по сравнению с ДИ то преимущество, что частички лекарства ингалируются постепенно за счет вдоха пациента. Они меньше оседают в ротоглотке в связи с отсутствием большого ускорения, которое наблюдается при высвобождении частиц из аэрозольных баллончиков. При этом сохранено такое важное преимущество лекарственной формы, как портативность, существенно повышающее комплаенс. Кроме того, исключено раздражающее действие пропеллентов (газа-носителя) на слизистую оболочку дыхательных путей. В наибольшей степени это относилось к выпускаемым до 2001 г. ДИ, содержащих в качестве газа-носителя фреон (в настоящее время на фармацевтическом рынке представлены, в основном бесфреоновые ДИ). К недостаткам этих лекарственных форм можно отнести потерю части дозы препарата в ингаляторе, наблюдаемый в редких случаях ирритативный эффект (раздражающее действие порошка на дыхательные пути, возникновение кашля и бронхоспазма) и более высокую стоимость лекарственных препаратов.
Для эффективного введения дозы порошка в легкие используют ингаляторы наиболее распространенных конструкций: капсульные («СПИНХАЛЕР», «АЭРОЛАЙЗЕР»), блистерные («ДИСКХАЛЕР», «МУЛЬТИДИСК») и дозирующие «ТУРБУХАЛЕР»,»ЦИКЛОХАЛЕР».
4. Рациональный выбор метода генерации аэрозолей
Выбор ингалятора определяется задачами лечения или исследования с учетом тяжести состояния пациента, его способности правильно выполнять технику ингаляции, а так же с учетом индивидуальных предпочтений и финансовых возможностей больного.
Для лечения обострений ХОЗЛ неоспоримыми преимуществами обладает небулайзерная терапия. В этой ситуации, а так же при проведении бронхопровокационных проб в клинической практике, как правило, используются компрессорные небулайзеры, поскольку ультразвуковые могут изменить химическую структуру медикаментов. При необходимости ингаляций больших объемов растворов и проведения ингаляций во время ИВЛ лучше выбрать ультразвуковой ингалятор, который можно включить в контур аппарата ИВЛ. Его применяют и при бронхоспазме, вызванном подаваемым через компрессорный ингалятор медикаментом. Детей раннего возраста часто трудно заставить дышать через небулайзер. В таких ситуациях помогает пластиковая палатка, если в ней с помощью ультразвукового ингалятора создается достаточная плотность аэрозоля. Для оснащения стационаров, палат интенсивной терапии следует использовать более мощные стационарные ингаляторы (например «Пари Мастер» с небулайзерами LL или LC Плюс, «Pari», либо стационарные фирмы «De-Vilbiss»), обеспечивающие высокую пропускную способность, а для амбулаторного лечения больным можно рекомендовать покупать более дешевые небулайзеры для индивидуального применения: «Пари Бой и Турбо Бой» («Pari») и «Бореал» («Flaem Nuova»).
Выбор между ДИ со спейсером и порошковыми ингаляторами определяется индивидуальными предпочтениями пациента, переносимостью конкретных препаратов, финансовыми соображениями. Можно прогнозировать более широкое распространение именно порошковых ингаляторов ввиду их высокой эффективности, удобства применения и экологической безопасности. Из порошковых ингаляторов наиболее эффективными следует признать «Турбухалер» и «Мультидиск». «Циклохалер» по своей эффективности существенно не уступает этим ингаляторам, обладая, в случае хорошей переносимости пациентом ингалируемого препарата, явными экономическими преимуществами.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
I. БРОНХОДИЛАТАТОРЫ Представлены b2-адреномиметиками, М-холинолитиками и теофиллинами, однако последние для ингаляционной терапии не используются. Бронхолитики являются средствами базисной терапии ХОБ и средствами симптоматической терапии БА.
1. СТИМУЛЯТОРЫ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ Стимуляция b2-рецепторов ведет к активации аденилатциклазы, приводящей, в свою очередь, к повышению внутриклеточного содержания цАМФ, активации протеинкиназ А и G, фосфорилированию некоторых внутриклеточных белков и, в конечном итоге, к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. Также доказанными механизмами бронхорасширяющего действия b2-агонистов является активация Са2+-зависимых мембранных К+-каналов и регуляция нейропередачи в дыхательных путях. Другими важными эффектами b2-агонистов являются стимуляция мукоцилиарного транспорта за счет увеличения частоты биения ресничек эпителия, улучшение систолической функции миокарда, снижение сосудистого сопротивления в большом и малом кругах кровообращения, повышение глобальной силы и выносливости дыхательной мускулатуры, уменьшение проявления утомления диафрагмы, торможение секреторной активности тучных клеток, медиаторы которых являются бронхоконстрикторами («непрямое бронхолитическое действие» b2-агонистов). Следует помнить, что плотность b2-адренорецепторов увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов, в связи с чем важное значение для эффективности терапии имеет использование методов, обеспечивающих доставку аэрозоля в терминальные отделы бронхиального дерева.
Пролонгированные b2-агонисты (сальметерол и формотерол) отличаются высокой селективностью, постепенным развитием лечебного эффекта и его длительностью (до 12 час) в связи с чем предназначены не для купирования, а для профилактики приступов астмы. С учетом относительно быстрого наступления бронхолитического эффекта после применения форадила (формотерол) препарат может оказаться эффективным при купировании имеющегося бронхоспазма. Базисная терапия ХОБ также предполагает назначение этих препаратов на второй ступени. При этом они имеют преимущества перед короткодействующими b2-агонистами в связи с большей безопасностью и более редким режимом приема препаратов (повышение комплаенса). Основные фармакокинетические характеристики ингаляционных b2-агонистов представлены в таблице 1.
Таблица 1. Начало и длительность бронхолитического эффекта аэрозолей b2-агонистов (А.Н. Цой, В.В. Архипов, 2001)
| b2-агонист | Доза (мг) на 1 вдох | Начало действия, мин | Максимум действия, мин | Длительность действия, ч |
| Орципреналин | 0,75 | 30 | 2-3 | |
| Сальбутамол | 0,1 | 30 | 4-6 | |
| Фенотерол | 0,2 (0,1) | 45 | 5-6 | |
| Тербуталин | 0,25 | 45 | 5-6 | |
| Формотерол | 0,012 | >6 | 2 ч | 8-10 |
| Сальметерол | 0,05 | >30 | 2-4 ч | 12 |
А. Короткодействующие b2-агонисты:
ССС: тахикардия, сердцебиение, редко (при использовании высоких доз) повышение систолического АД, периферическая вазодилатация, аритмии, у больных ИБС возможна ишемия миокарда;
Прочие: гипокалиемия и гипомагниемия (в связи с увеличением поступления К+ в скелетные мышцы и, возможно, усилением экскреции ионов с мочой), гиперчувствительность и (редко) парадоксальный бронхоспазм на предыдущие введения препарата.
Порошок для ингаляций:
Взрослые и дети старше 12 лет: 500 мкг (1 ингаляция), при сохраняющихся симптомах до 4 раз в день, в тяжелых случаях одна доза может быть увеличена до 3-х ингаляций (не более 12 ингаляций в сутки).
Дети 5-12 лет: 500 мкг, при сохраняющихся симптомах до 4 раз в день, в тяжелых случаях разовая доза может быть увеличена до 2-х ингаляций (не более 8 ингаляций в сутки).
Детям до 16 лет не рекомендуется.
Предостережение:
см. короткодействующие b2-агонисты; также цирроз печени, беременность.
Побочные эффекты:
см. короткодействующие b2-агонисты; также нарушение вкуса, тошнота, бессонница; важно: возможно развитие парадоксального бронхоспазма у больных с тяжелой астмой.
ФОРАДИЛ (Novartis). Порошок для ингаляций в капсулах, 12 мкг формотерола фумарата в 1 капсуле, в упаковке 30 шт. Упаковка в комплекте с аэролайзером.
Препараты блокируют действие ацетилхолина на М-холинергические рецепторы, которые представлены преимущественно в крупных воздухоносных путях. Соответственно, эффект препаратов более выражен при бронхитах, чем при астме, которая характеризуется преимущественным вовлечением периферических бронхов. В связи с этим традиционно признаны как более эффективные в лечении бронхоконстрикции, связанной с ХОБ (I ступень терапии). Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом, что особенно важно при лечении больных ХОЗЛ старших возрастных групп.
Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ингаляционные холинолитики в терапевтических дозах не вызывают системных побочных эффектов. Таким образом, неоспоримым преимуществом этих препаратов в сравнении с b-агонистами является отсутствие кардиотоксического действия, что особенно важно у больных ХОЗЛ с сопутствующей патологией ССС. Недостатком антихолинэргических препаратов в сравнении с b-агонистами является медленно наступающий лечебный эффект, что нередко больными расценивается как отсутствие действия.
1. СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК (КРОМОНЫ)
Представлены кромогликатом натрия и недокромилом натрия. Механизм действия препаратов связан с блокадой дегрануляции тучных клеток. Они ингибируют высвобождение гистамина, цитокинов, лейкотриенов и прочих биологически активных веществ из популяции тучных клеток, альвеолярных макрофагов, эозинофилов и других клеток, участвующих в воспалительной реакции бронхов. При длительном локальном применении на уровне бронхиального дерева оказывают специфическое противовоспалительное действие, что приводит к уменьшению гиперреактивности бронхов и клинических проявлений БА.
Показания: базисная терапия БА.
Побочные эффекты: кашель, транзиторный бронхоспазм, раздражение ротоглотки. Ирритативный эффект в большей степени наблюдается при применении порошковых форм кромогликата натрия. При применении недокромила возможны неприятный привкус, диспепсия.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препаратов.
Важно помнить, что кромоны неэффективны при лечении обострения БА.
Следует отметить, что в настоящее время эффективность таких комбинаций для плановой терапии БА подвергнута сомнению, и они все реже применяются на практике (см. раздел «Ингаляционная терапия БА»).
ДИТЕК (Boehringer Ingelheim).
ДИ (аэрозоль), 1 мг кромогликата натрия + 50 мкг фенотерола гидробромида в одной дозе; в баллончике 200 доз (10 мл).
2. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Помимо уменьшения воспалительного отека слизистой и гиперреактивности бронхов иГКС улучшают функцию b2-адренорецепторов как путем синтеза новых рецепторов, так и повышая их чувствительность. Поэтому иГКС потенцируют эффекты b2-агонистов.
Ингаляционное применение ГКС создает высокие концентрации препаратов в дыхательных путях, что обеспечивает максимально выраженный местный (желательный) противовоспалительный эффект и минимальные проявления системных (нежелательных) эффектов.
Наиболее широко известным в нашей стране иГКС является беклометазона дипропионат, который производится фармацевтическими фирмами под различными названиями. Также широко используются флунизолида гемигидрат и препараты последней генерации будесонид и флютикасона пропионат. В США широко применяются ингаляционные формы триамцинолона.
Важной характеристикой для проявления селективности и времени задержки препарата в тканях (а значит меньшей системной биодоступности) являются липофильность. Эффективность местного противовоспалительного эффекта препарата зависит от его сродства к ГКС-рецепторам. В наибольшей степени липофильность проявляется у флютикасона пропионата, далее у беклометазона дипропионата и будесонида, а триамцинолона ацетонид и флунизолид являются водорастворимыми препаратами. Наибольшим сродством к ГКС-рецепторам обладают флютикасона пропионат и будесонид. Таким образом, наибольшим преимуществом с точки зрения выраженности местного противовоспалительного эффекта и минимального риска системных побочных эффектов обладают флютикасона пропионат и будесонид.
Принципиально важным моментом является выделение стандартнодозовых и высокодозовых ингаляторов. Применение высокодозовых ингаляторов показано в случаях, когда необходимо назначение высоких и средних поддерживающих доз препарата. Это позволяет сократить количество ингаляций, кратность приема препарата и, соответственно, повысить комплайенс, а также имеет экономические преимущества. Использование стандартнодозовых форм показано у больных БА, нуждающихся в приеме малых поддерживающих доз, в т.ч. у детей, а также при снижении дозы или постепенной отмене иГКС.
ДИ: (аэрозоль), 100 мкг/доза триамцинолона ацетонида во флаконе 240 доз. АЗМАКОРТ (Rhone-Poulenc Rorer).
Согласно современным представлениям, сочетание иГКС с пролонгированными b2-агонистами является наиболее оптимальным способом лечения персистирующих форм БА с точки зрения эффективности и безопасности. Революционным шагом в совершенствовании противовоспалительной терапии БА является создание (и появление на отечественном рынке) фиксированных комбинаций наиболее эффективных иГКС (флютикасона пропионат и будесонид) и пролонгированных b2-агонистов (сальметерол и формотерол).
Положительными сторонами фиксированных комбинаций пролонгированных b2-агонистов и иГКС являются удобство (отпадает необходимость одновременного использования 2 ингаляторов); экономический эффект (применение двух лекарственных форм раздельно стоит дороже); невозможность для пациентов использовать сальметерол изолированно, по своему усмотрению отказываясь от иГКС, что нередко бывает при раздельном употреблении лекарств; возможность подбора адекватных доз иГКС в зависимости от тяжести БА, не изменяя количества ингаляций. Перечисленные характеристики в сочетании с эффективными средствами доставки лекарственных препаратов (Мультидиск и Турбухалер) значительно улучшают комплайентность лечения, что имеет важное значение для повышения его эффективности.
Предупреждения. Комбинированные препараты предназначены для длительного лечения БА, а не для купирования приступов. Для купирования приступов пациентам следует назначать ингаляционные бронходилататоры короткого действия (например, сальбутамол), которые пациентам рекомендуется всегда иметь при себе. Побочные эффекты при их применении соответствуют таковым при раздельном назначении составляющих лекарственных препаратов (см. выше). Одновременное их применение не вызывает дополнительных побочных эффектов.
СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК (GlaxoWellcome) 50мкг/100 мкг, 50мкг/250мкг и 50мкг/500мкг. Порошок для ингаляций содержит сальметерол (в виде сальметерола ксинафоата) 50 мкг в одной дозе и флютикасона пропионат 100, 250 или 500 мкг в одной дозе; выпускается в порошковом ингаляторе «Мультидиск», содержащем 60 доз.
Режим дозирования:
Начальную дозу определяют на основании дозы флютикасона пропионата, которая рекомендуется для лечения заболевания данной степени тяжести. Затем начальную дозу препарата следует постепенно снижать до минимальной эффективной дозы.
Взрослые и дети старше 12 лет: Одна ингаляция СЕРЕТИДА 50 мкг/100 мкг или 50 мкг/250 мкг или 50 мкг/500 мкг 2 раза в сутки.
Дети в возрасте 4 лет и старше: Одна ингаляция СЕРЕТИДА 50 мкг/100 мкг 2 раза в сутки. Данных о применении препарата у детей младше 4 лет нет.
СИМБИКОРТ ТУРБУХАЛЕР (Astra). Порошок для ингаляций содержит в одной дозе будесонида 160 мкг и формотерола фумарата дигидрата 4,5 мкг. Это соответствует доставке такого же количества будесонида и формотерола, как и в соответствующих монопрепаратах в Турбухалерах, т.е. будесонида 200 мкг/ингаляция и формотерола 6 мкг/ингаляция (отмеренные дозы).
Режим дозирования:
Начальную дозу определяют на основании дозы будесонида, которая рекомендуется для лечения заболевания данной степени тяжести.
Взрослым и подросткам (12 лет и старше) СИМБИКОРТ ТУРБУХАЛЕР 160/4,5 мкг/доза обычно назначают по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки. После достижения оптимального контроля симптомов БА возможно снижение дозы до наименьшей эффективной, вплоть до приема препарата 1 раз в сутки.
Ингаляционное введение муколитиков применяется относительно редко. Общепринятым считается их пероральное назначение при обострении ХОБ. Ингаляционное применение растворов амброксола через небулайзер показано при наличии большого количества вязкой мокроты у больных ХОБ в фазе обострения. У больных БА следует иметь ввиду возможность бронхоспастических реакций на введение препарата. Ингаляции муколитиков должна предшествовать ингаляция бронхолитика.
АМБРОБЕНЕ (Merckle), Амброгексал (Hexal), ЛАЗОЛВАН (Boehringer Ingelheim). Раствор для приема внутрь и ингаляций содержит в 1 мл (20 кап) 7,5 мг амброксола. Рекомендуемая доза: 2-3 ингаляции в день по 2-3 мл раствора.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ.
Влияние особенностей дыхательных путей. Проникновение аэрозоля в нижние дыхательные пути у каждого больного, в связи с особенностями строения глотки, может различаться в несколько раз (у здоровых добровольцев эти различия при прочих равных условиях достигают 400%). В местах ателектазов, дистелектазов, бронхоэктазов, эмфиземы аэрозольные частицы, естественно, не оседают в связи с плохой вентиляцией этих отделов. Обструкция дыхательных путей, в зависимости от степени выраженности, может в несколько раз уменьшить проникновение аэрозоля в нижние дыхательные пути.
Следующие факторы имеют значение при проведении небулайзерной терапии.
Длительность ингаляции. Эффективность ингаляции находится в прямой зависимости от ее продолжительности. Лимитирующим фактором может быть лишь контактность пациента и его способность к сотрудничеству. Так, при необходимости ингаляцию изотоническим раствором натрия хлорида можно проводить много часов подряд. При наличии обструкции дыхательных путей ингаляции лекарств, не обладающих бронхолитическим действием, возможны лишь после снятия бронхоспазма предварительной ингаляцией бронходилататоров. При дозировании лекарственных веществ следует понимать, что концентрация их увеличивается в течение ингаляции. Около 50% лекарственного вещества «утекает», не достигая дыхательных путей.
Растворители. Крайне важно, чтобы растворители лекарственных веществ, используемые при ингаляционной терапии, были физиологичными, особенно для больных с бронхиальной астмой. Растворы для ингаляций должны быть изотоническими, не холодными и нейтральными по рН. Изотонический раствор натрия хлорида является наиболее приемлемым растворителем. Необходимо избегать ингаляций лекарств на дистиллированной воде, так как она может вызвать бронхоконстрикцию при гиперреактивности бронхов. Гипертонические растворы также могут привести к бронхоспазму у пациентов с повышенной чувствительностью рецепторов бронхиального дерева. Однако бронхоконстрикция при ингаляции гипертонических (3-4%) растворов соли больным БА наблюдается реже, она менее продолжительна и менее выражена, чем при ингаляции дистиллированной воды. Это позволяет применять гипертонические растворы для ингаляций с учетом их действия на густую мокроту и стимулирующего влияния на мукоцилиарный клиренс (т.н. метод индукции мокроты).
Аэрозоль с большой плотностью раствора или крупными частицами должен быть нагретым. Длительная или массивная ингаляция холодного аэрозоля может вызвать бронхоспазм при наличии гиперреактивности бронхов. Аэрозоль с мелкими каплями не требует нагревания, так как частицы его нагреваются до достижения глубоких отделов бронхиального дерева и не могут вызвать холодового бронхоспазма. Таким образом, при использовании современных ингаляторов, подающих аэрозоль с частицами менее 5 мкм, обычно не требуется его подогрева.
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ МАНЕВР В ПЕРИОД ИНГАЛЯЦИИ
Правильное выполнение техники ингаляции имеет решающее значение для эффективности ингаляционной терапии у больных ХОЗЛ, поскольку при всех типах бронхиальной обструкции место оседания медикаментов смещается в сторону проксимальных отделов бронхиального дерева. Лишь медленный вдох при этом позволяет частицам аэрозоля достигнуть пораженных участков бронхиального дерева. Чем быстрее пациент делает вдох, тем большая часть аэрозоля задерживается во рту, глотке и крупных дыхательных путях, а также хуже проникает в пораженные участки бронхиального дерева. Задержка дыхания на высоте вдоха также является значимым моментом для повышения депозиции аэрозоля в глубоких отделах дыхательных путей. Отсюда следуют рекомендации по дыхательному маневру в период ингаляции, которые обязательно должны быть донесены врачом до пациента при назначении ингаляционной терапии.
При использовании небулайзеров в течение всей процедуры пациент должен выполнять максимально глубокие медленные вдохи, но не вызывающие явлений гипервентиляции, с кратковременной задержкой дыхания и спокойные выдохи через рот или нос (если этого требует конструкция прибора). Дыхательный маневр должен быть таким, чтобы больной не испытывал сильной усталости и дискомфорта. Фирмой «PARI» выпускаются специальные приспособления для повышения эффективности ингаляции: насадка к распылителю компрессорного ингалятора, позволяющая получить во время выдоха положительное давление в дыхательных путях пациента от 10 до 20 см вод. ст. (контролируется манометром) по отношению к атмосферному, и небулайзеры с масками аналогичного действия для маленьких детей. Эти приспособления способствуют лучшей аэрации пораженных отделов и препятствуют спадению мелких дыхательных путей во время выдоха, тем самым улучшая эвакуацию мокроты из них.
Подавляющее число ошибок при использовании ДИ заключается в нечеткой координации старта ингаляции с началом вдоха, быстром и коротком вдохе и отсутствием задержки дыхания на высоте вдоха. Нередко также пациенты производят ингаляцию двух доз препарата за один дыхательный маневр.
При использовании ДИ со спейсером старт ингаляции (нажатие на дно баллончика) производится непосредственно перед началом вдоха. При этом, а также при использовании порошковых ингаляторов, отпадает необходимость согласования вдоха со стартом ингаляции. В остальном рекомендации по выполнению дыхательного маневра соответствуют вышеизложенным. Приведение в действие порошковых ингаляторов (прокалывание капсулы с порошком) производится перед началом ингаляции в соответствии с прилагаемой к конкретному ингалятору (спинхалер, дискхалер, мультидиск, турбухалер и т.д) инструкцией. Спейсер позволяет также производить ингаляцию одной дозы препарата в несколько дыхательных маневров, что особенно важно у тяжелых больных, не способных совершить глубокий вдох и задержку дыхания. При этом после окончания вдоха через спейсер производится выдох в сторону и затем повторный вдох через спейсер.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Контроль эффективности проводимого лечения должен осуществляться на основе мониторирования бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметра (определение ПСВ).
У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания целью лечения является достижение контроля астмы: минимальное (в идеале отсутствие) число хронических симптомов астмы, включая ночные симптомы; минимальная потребность в b2-агонистах, применяющихся «по требованию»; отсутствие ограничения активности, включая физическую нагрузку; нормальное (близкое к норме) значение ПСВ, суточные колебания ПСВ Клинические симптомы (астма вне обострения!) до начала лечения:
* Ночные симптомы астмы не чаще 2 раз в месяц
* Обострения недлительные (от нескольких часов до нескольких дней)
* Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями
* Нормальные величины ПСВ или ОФВ1 (> 80% от должного, вариабельность 80% от должного, вариабельность 20-30 %.
* Ночные симптомы > 1 раза в неделю
* Обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон
* Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия
* ПСВ или ОФВ1: 60-80% от должного, вариабельность не менее 30 %.
* Частые ночные симптомы
* Частые обострения
* Физическая активность значительно ограничена за счет астмы
* ПСВ или ОФВ1 30 %.
* Ингаляционные b2-агонисты короткого действия или натрия кромогликат перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием аллергена
* Противовоспалительная терапия может назначаться, как правило, в периоды обострений
* Ингаляционные b2-агонисты короткого действия «по требованию» не более 3 раз в неделю.
* Или (если не достигнут контроль): любой ингаляционный стероид в стандартной дозе (беклометазона дипропионат или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день, флютиказона пропионат 50-200 мкг 2 раза в день или флунизолид 250-500 мкг 2 раза в день)
* Ингаляционные b2-агонисты короткого действия или альтернативные препараты «по требованию» не чаще 3-4 раз в сутки.
* Или: ингаляционные стероиды в стандартной дозе в комбинации с ингаляционными пролонгированными b2-агонистами (сальметерол 50 мкг 2 раза в день или 12 мкг формотерола 2 раза в день людям старше 18 лет)
* Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов (перорально пролонгированные теофиллины, b2-агонисты). Возможно применение ингаляционных холинолитиков
* Ингаляционные b2-агонисты короткого действия «по требованию» не чаще 3-4 раз в сутки.
* Регулярный прием высоких доз ингаляционных стероидов
* Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов (перорально пролонгированные теофиллины, пероральные и ингаляционные b2-агонисты
* Возможно применение ингаляционных холинолитиков
* Ингаляционные b2-агонисты короткого действия «по требованию» не чаще 3-4 раз в сутки
В настоящее время принята ступенчатая схема лечения бронхиальной астмы (таблица 2). Объем терапии (ступень) соответствует тяжести течения заболевания. В случае если стабильного состояния не удается добиться на текущей ступени увеличивают объем терапии («шаг вверх»). По достижении и сохранении стабильных результатов в течение 3 месяцев можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени медикаментозного воздействия, необходимого для поддержания контроля заболевания («шаг вниз»).
При легком эпизодическом течении БА (1 ступень) длительная базисная терапия не показана. Решающее значение имеет устранение контакта с аллергенами и др. провоцирующими факторами. Для купирования симптомов БА, а также профилактически используются короткодействующие b2-агонисты. Альтернативой этим препаратам могут быть комбинированные Дитек и Интал-Plus. При ухудшении состояния больных БА возможно проведение коротких курсов лечения кромонами. Если ингаляция b2-агониста необходима более 1 раза в день, должно быть проведено профилактическое лечение БА согласно ступенчатой терапии.
При легком персистирующем течении БА (2 ступень) показано длительное назначение базисных препаратов. Начинать лечение можно с кромонов и, при их недостаточной эффективности, назначать иГКС (т.н. терапия «step up»), либо сразу с иГКС с последующим снижением их дозы и постепенным переходом на кромоны (т.н. терапия «step down»). Выбор лечебной тактики определяется конкретной клинической ситуацией, а также готовностью пациента к сотрудничеству. Показано, что использование подхода «step down» при проведении базисной противовоспалительной терапии у больных БА является наиболее предпочтительным, вследствие большей эффективности, быстрого наступления лечебного эффекта и, как следствие, повышения комплаенса. Данное положение не подлежит сомнению при лечении больных БА среднетяжелого и тяжелого течения (3 и 4 ступени). Однако у больных БА легкого течения, особенно детей и лиц молодого возраста возможно начало терапии с кромонов ввиду их большей безопасности, при условии правильной оценки тяжести состояния пациентов.
Длительное использование ингаляций кромогликата натрия позволяет уменьшить частоту обострений БА и снизить дозу принимаемых бронходилататоров. Частота приема зависит от эффективности проводимого лечения и обычно составляет 3-4 раза в день (по 20 мг порошка) с постепенной отменой. Успешность применения кромогликата у детей является более выраженной, чем у взрослых пациентов, однако у детей до 4 лет из-за сложности применения аэрозольных и порошковых форм ответ на данное лечение может быть недостаточным. Во всех подобных случаях в качестве альтернативного средства рекомендуется применять раствор препарата через небулайзер. Кромогликат малоэффективен в лечении астмы физического усилия, однако небольшие дозы препарата могут быть ингалированы за полчаса до предполагаемой физической нагрузки.
Фармакологическая активность недокромила натрия близка к таковой у кромогликата натрия, но, как считается, он обладает рядом преимуществ. Недокромил натрия обладает более широким спектром защитного действия, блокирует как раннюю, так и (в отличие от кромогликата) позднюю астматическую реакцию. Поэтому он оказывает терапевтический эффект в ряде случаев, резистентных к действию кромогликата. Недокромил-натрий обладает противокашлевым эффектом, что позволяет использовать его при неатопической форме астмы, связанной с непосредственным действием пневмораздражителей, при нейрогенной астме. Препарат лучше переносится больными, специальные приспособления для ингаляции (синхронер) позволяют использовать его при астме у детей дошкольного возраста.
Одной из загадок применения кромонов является отсутствие достаточной предсказуемости в результатах. При наличии очевидных показаний к применению, препарат может оказаться неэффективным, а в других случаях оказывает существенный эффект, несмотря на менее убедительные предпосылки к использованию. В связи с этим целесообразно проведение 4-6-недельного курса лечения с оценкой эффективности через 2-3 недели. В случае недостаточной эффективности возможна либо взаимозамена этих препаратов, либо подключение иГКС. Следует отметить, что в международных рандомизированных исследованиях преимущества недокромила натрия перед кромогликатом не доказаны. В конечном итоге выбор конкретного препарата определяется его переносимостью, эффективностью и индивидуальными предпочтениями врача и пациента.
В настоящее время эффективность комбинированных препаратов на основе кромонов и b2-агонистов (Дитек, Интал Plus) подвергнута сомнению, поскольку малая доза кромогликата натрия (1 мг) не позволяет обеспечить значимый противовоспалительный эффект. Поэтому монотерапия этими препаратами не показана даже при БА легкого персистирующего течения, как не показано и регулярное назначение короткодействующих b-агонистов. Они могут назначаться в составе комплексной терапии БА в режиме «по требованию» вместо других b2-агонистов при индивидуальных предпочтениях пациента. При назначении этих фиксированных комбинаций врач должен учитывать их более высокую стоимость, в сравнении с обычными короткодействующими b2-агонистами.
Лечение больных БА средней тяжести и тяжелого течения (3 и 4 ступени) предполагает обязательное назначение иГКС, как наиболее эффективных средств базисной терапии. К сожалению, бытующее неправильное отождествление иГКС и системных ГКС является причиной «стероидофобии» как со стороны больных, так и со стороны врачей. Вплоть до настоящего времени определяющим является принцип как можно более длительного воздержания от проведения гормонотерапии, по крайней мере, от приема таблетированных препаратов. Вместе с тем, анализ случаев смерти от астмы, указывает на их связь с «поздним» назначением гормональной терапии, когда лечение «отстает» от развития заболевания и проводится недостаточно энергично. Важным эффектом стероидных препаратов помимо подавления воспаления в дыхательных путях и клинических проявлений БА является их тормозящее влияние на процессы ремоделирования (необратимой перестройки) дыхательных путей. Это имеет большое значение для уменьшения инвалидизации и повышения качества жизни больных БА. Следует разъяснить больным, что риск системных побочных эффектов, характерный для таблетированных ГКС, выражен в минимальной степени даже при длительном применении высоких доз иГКС.
Важной задачей лечения БА на 4 ступени наряду с достижением наилучших возможных для пациента результатов является снижение потребности в системных стероидах. При этом рекомендуется сочетать высокие дозы иГКС с минимальными индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально, а также сочетать с различными группами пролонгированных бронхолитиков.
Следует учитывать ситуацию, связанную с появлением на отечественном рынке иГКС производства разных фирм. Врачу приходится сталкиваться с ситуацией, когда препараты с одинаковым активным началом по разному переносятся одним и тем же больным, как по выраженности лечебного, так и побочного эффектов. Часто недостаточный лечебный эффект удается повысить путем замены одного препарата на другой. Эквивалентные дозы различных иГКС систематизированы в таблице 3. Поскольку тактика применения иГКС рассчитана на месяцы лечения индивидуальный подбор препаратов при совместном участии врача и больного имеет большое значение для успеха терапии.
Таблица 3. Эквивалентные дозы ингаляционных ГКС (в мкг)*
Как уже отмечалось, наиболее предпочтительными иГКС с точки зрения эффективности и безопасности являются препараты на основе флютикасона пропионата и будесонида. Однако следует учитывать их более высокую стоимость. Исключением являются относительно недорогие БУДЕСОНИД ФОРТЕ, МИТЕ (Polfa) и БЕНАКОРТ (Пульмомед). Последний обладает преимуществом, поскольку выпускается в форме порошка. При высоком риске системных побочных эффектов, а также у детей предпочтение, видимо, следует отдавать более дорогому ФЛИКСОТИДу (GlaxoWellcome), имеющему минимальную системную биодоступность. Важным преимуществом препарата для применения в педиатрической практике является наличие ингаляторов с различными дозировками (от 25 до 500 мкг). Это позволяет более гибко производить дозирование иГКС.
При назначении препаратов на основе наиболее популярного бекламетазона дипропионата предпочтение следует отдавать высокодозовым ингаляторам (БЕКЛАЗОН, БЕКЛОДЖЕТ, БЕКЛОКОРТ ФОРТЕ, БЕКЛОМЕТ-250, БЕКЛОФОРТЕ). Это позволит сократить число ингаляций, что немаловажно для многих пациентов, а также является экономически более эффективным. Низкодозовые ингаляторы применяются при необходимости назначения низких доз иГКС, в период их снижения и постепенной отмены. Наиболее «мягким» с точки зрения переносимости является АЛЬДЕЦИН (Schering-Plough). Положительной чертой ИНГАКОРТа (Boehringer Ingelheim) является возможность его приобретения в комплекте со спейсером при относительно невысокой цене. Однако подобным преимуществом обладает и БЕКЛОДЖЕТ (Prespharm).
При необходимости применения высоких доз иГКС в форме ДИ целесообразно использовать высокообъемные спейсеры, увеличивающие проникновение препарата в воздухоносные пути и одновременно уменьшающие его оседание в ротоглотке. Детям младшего возраста препараты вводятся с помощью аэрозольного ингалятора через спейсер с лицевой маской (например «Бебихалер»).
Местные побочные эффекы иГКС, как правило, профилактируются путем полоскания рта после ингаляции, либо взаимозаменой препаратов. Умеренные дозы иГКС не вызывают супрессии коры надпочечников, а также не влияют на метаболизм костной ткани, однако при назначении их детям рекомендуется контролировать рост ребенка. Максимальные дозы иГКС ассоциированы с подавлением функции коры надпочечников, поэтому пациенты, получающие высокие дозы стероидов, должны иметь стероидную карту и нуждаются в кортикостероидном прикрытии во время эпизода стресса. Системная терапия таблетированными препаратами может быть также необходима во время инфекций или при возрастании бронхоконстрикции, когда необходимы высокие дозы, а доступ ингалируемого лекарственного средства в мелкие бронхи снижен.
У больных, длительное время получавших системные стероиды, может быть предпринята попытка перевода на ингаляционные формы препарата, однако эта замена должна быть постепенной с поэтапной отменой системной терапии. В редких случаях при переводе пациентов с системных ГКС на ингаляционную терапию могут проявляться состояния, сопровождающиеся гиперэозинофилией, а также могут проявляться аллергические реакции (в т.ч. аллергический ринит, экзема), которые раньше были подавлены системными препаратами. В подобных ситуациях рекомендуется проводить симптоматическое лечение антигистаминными и/или противоаллергическими средствами для местного применения, в т.ч. ГКС для местного применения.
Бронходилататоры являются средствами симптоматической терапии БА, поскольку существенно не влияют на активность воспаления в бронхах. Как уже упоминалось, наиболее эффективными и наиболее популярными у больных БА препаратами для купирования острых симптомов астмы являются короткодействующие b2-агонисты. В настоящее время их принято назначать больным БА в режиме «по требованию», а не для регулярного приема. Что касается выбора b2-адреномиметика короткого действия, при нынешнем соотношении цен на фармацевтическом рынке можно рекомендовать сальбутамол, не уступающий фенотеролу по бронхолитической активности.
При назначении больным БА короткодействующих b2-агонистов, как и других бронходилататоров, следует помнить ряд ключевых положений. Временное облегчение состояния на фоне применения бронхолитиков создает у больного ложную видимость благополучия и возможности самостоятельного управления ходом заболевания. Это может явиться причиной злоупотреблений за счет многократного превышения оптимальной дозы и, как следствие, вести к развитию толерантности к ним, увеличению бронхиальной гиперреактивности, нарастанию обструктивных нарушений и повышению частоты и тяжести обострений БА. Поэтому применение бронхолитиков не должно подменять назначение средств базисной противоастматической терапии. В противном случае они будут «маскировать» развитие и прогрессирование воспалительного процесса. Частое применение бронхолитиков свидетельствует о неудовлетворительном контроле заболевания. Не случайно соотношение: применяемые средства базисной терапии / бронхолитики является важнейшей характеристикой качества лечения БА. При правильном лечении БА потребности в короткодействующих b2-агонистах, применяемых в режиме «по требованию», быть не должно (или она минимальна).
Особо нужно подчеркнуть, что эти препараты не должны использоваться «по требованию», и для дополнительного контроля симптомов на фоне этой терапии должны назначаться b2-агонисты короткого действия.
Учитывая высокую эффективность пролонгированных b2-агонистов, нельзя забывать, что их назначение не замещает терапию кортикостероидами. Данное положение должно быть обязательно донесено до больных. В этой связи наиболее перспективным является назначение фиксированных комбинаций (Серетид и Симбикорт). Помимо экономических преимуществ и уменьшения числа ингаляторов применение этих препаратов не позволит пациенту отказаться от иГКС. В будущем, видимо, можно прогнозировать более широкое распространение именно комбинированных (на основе иГКС и пролонгированных b2-агонистов) препаратов. На сегодняшний день лимитирующим фактором к их широкому применению является высокая цена.
При назначении длительнодействующих b2-агонистов следует учесть, что по эффективности и безопасности сальметерол и формотерол сравнимы, и выбор препарата зависит только от предпочтений врача и пациента, а также стоимости. Относительно недорогим вариантом терапии является сочетание иГКС БЕКЛОДЖЕТа (Prespharm) с пролонгированным b2-агонистом САЛЬМЕТЕРом (Dr. Reddy’s Laboratories). По своей эффективности он не уступает более дорогим вариантам сочетанной терапии. В то же время в ряде случаев САЛЬМЕТЕР хуже переносится больными в сравнении с СЕРЕВЕНТом (GlaxoWellcome).
Тактика лечения больных с обострениями БА
Для выбора лечебной тактики важное значение имеет правильная оценка тяжести обострения БА (таблица 4).
Таблица 4. Классификация обострений бронхиальной астмы по степени тяжести
При обострении средней тяжести введение b2-агонистов через небулайзер (трижды в течение первого часа) дополняют назначением системных стероидов и оксигенотерапией. При хорошем ответе на терапию через 1 ч больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции b2-агонистов (через ДИ со спейсером или небулайзер) и принимать системные ГКС в течение 7-14 дней с последующей коррекцией базисной терапии. Если в течение часа проводимого лечения эффект неполный или отсутствует больному показана госпитализация. К небулайзерной терапии добавляют ингаляции ипратропиума бромида (АТРОВЕНТа), либо используют БЕРОДУАЛ (по 20-60 капель- в зависимости от тяжести), что предпочтительнее. Продолжают проводить системную стероидную терапию, кислородотерапию, при отсутствии противопоказаний используют в/в введения эуфиллина.
При тяжелом и жизнеугрожающем обострении БА больные подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение или переводу в отделение реанимации. Мероприятия первой помощи включают введение БЕРОДУАЛа через небулайзер (по 40-60 кап), раннее назначение высоких доз системных стероидов и кислородотерапию. При отсутствии эффекта осуществляют внутривенную инфузию эуфиллина (если больной ранее не получал теофиллины длительного действия) или инъекции тербуталина (Бриканила). В последующем продолжают введение системных (в/в или per os) ГКС каждые 2 ч, проводят ингаляции бронхолитиков через небулайзер и кислорода (каждые 20 мин в течение 2-3 часов), инфузионную терапию с эуфиллином, коррекцию электролитных нарушений. При отсутствии эффекта терапии жизнеугрожающего обострения БА рассматривается вопрос о проведении ИВЛ.
После купирования обострения в стационаре необходимо продолжить лечение системными ГКС в течение 7-14 дней и осуществить подбор (коррекцию) базисной терапии БА.
В последние годы появились данные о возможности применения при лечении обострения БА высоких доз иГКС, вводимых с помощью компрессорного небулайзера. На отечественном фармацевтическом рынке иГКС в виде суспензии для небулайзерной терапии представлены ПУЛЬМИКОРТом (Astra). При нетяжелых обострениях БА они нередко могут быть альтернативой системным стероидам. Эффективность такого подхода подтверждена в педиатрической практике. Преимуществом является минимизация системных побочных эффектов, однако, следует учитывать более высокую стоимость лечения.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА
Для выбора лечебной тактики и определения прогноза заболевания большое значение имеет классификация ХОБ по степени тяжести (таблица 5).
Таблица 5. Классификация хронического обструктивного бронхита по степени тяжести
Препаратами первого ряда общепризнанны М-холинолитики. Они назначаются, начиная с 1 ступени терапии ХОБ. Их ингаляционное назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Данное обстоятельство связано с тем, что парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБ. Во многих исследованиях показано, что холинолитики более эффективны для лечения ХОБ, чем b2-агонисты.
При ХОБ легкой степени тяжести (1 ступень) назначения антихолинэргических препаратов обычно бывает достаточно. Их назначают преимущественно в период ухудшения состояния. Длительность их применения не должна быть менее 3 недель. Показано, что назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости.
Начиная со 2 ступени терапии (ХОБ средней степени тяжести) холинолитики применяют постоянно. Рекомендуется оценка эффективности препарата при 3-недельном его использовании, т.к. результаты острого бронходилатационного теста с холинолитиками бывают недостаточно информативными. Уменьшение выраженности клинической симптоматики и увеличение ОФВ1 на 15% и более за 3 недели характеризуют эффективность применения ипратропиума бромида. При недостаточной эффективности терапии возможно увеличение дозы ингаляционных холинолитиков. Однако в таких случаях не всегда удается достигнуть достаточного контроля бронхиальной обструкции при использовании монотерапии холинолитиками. У больных этой категории обычно эффективна комбинация холинолитиков с b2-агонистами. В таких ситуациях предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам (БЕРОДУАЛ, КОМБИВЕНТ). Уже на этой ступени терапии рекомендуется использовать модификации способов доставки аэрозолей (спейсеры, небулайзеры). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетанного применения холинолитиков с b2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом).
У больных ХОБ тяжелого течения (3 ступень) при недостаточной эффективности максимально допустимых доз комбинаций М-холинолитиков с b2-агонистами базисная бронхолитическая терапия дополняется пролонгированными метилксантинами (per os).
Поскольку биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы эффективность кортикостероидной терапии при этом заболевании, в отличие от БА, существенно ниже. Показанием для кортикостероидной терапии при ХОБ (3, реже 2 ступень) является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии (бронходилататоров). Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБ, неодинакова, и в большинстве случаев они неэффективны. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. На сегодняшний день невозможно предсказать, даст ли пациент ответ на долгосрочную терапию препаратами этой группы.
Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию: 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1 по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения.
В ряде случаев при положительном ответе на тест-терапию кортикостероидами рекомендуют назначение иГКС. Однако следует помнить, что ответ даже на высокие дозы иГКС может отличаться от ответа на перорально вводимые препараты. В настоящее время при лечении ХОБ предпочтение отдается пероральному пути введения этих препаратов. При решении вопроса о проведении длительной стероидной терапии следует учитывать широкий спектр побочных эффектов, среди которых особое место принадлежит общей стероидной миопатии (в т.ч. и дыхательной мускулатуры). Применение стероидов может способствовать прогрессированию эмфиземы. Осложнением ингаляционного применения ГКС могут выступать грибковая и бактериальная суперинфекция дыхательных путей. Минимальный риск побочных эффектов имеет краткосрочное применение высоких доз системных стероидов с последующей отменой. Видимо, такой тактике в периоды обострения заболевания должно отдаваться предпочтение.
Таким образом, в настоящее время не существует общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных ГКС при ХОБ. В конечном счете практическому врачу приходится взвешивать ожидаемый эффект от их применения и риск побочных действий, в том числе влияние на прогноз.
При тяжелом течении ХОБ с целью коррекции дыхательной недостаточности (при PaO2 Степень
тяжести
ХОБ
бактериальные
средства
дилататоры
стероиды
дилюция
литики
терапия
+ b2-агонисты
инфекционного процесса
+ b2-агонисты (небулайзер),
метилксантины (возможно в/в)
максимальных доз бронхолитиков
перорально или в/в
более 150 г/л,
эритроцитаферез, дезагреганты
ниже 65 мм рт. ст.,
малопоточная через маску
или носовой катетер.
инфекционного процесса
+ b2-агонисты (небулайзеры или в/в),
метилксантины (возможно в/в)
максимальных дозбронхолитиков,
перорально или в/в
дезагреганты
или носовой катетер.
Дозирование бронхолитиков производится с учетом тяжести состояния и риска побочных эффектов (мониторирование состояния ССС, уровня К+ и пр.). Обычно рекомендуется их введение через небулайзер с интервалом 4-6 часов в течение 24-48 часов, до клинического улучшения: препараты сальбутамола по 2,5-5 мг, БЕРОТЕК по 1-1,5 мг, БРИКАНИЛ по 5-10 мг, АТРОВЕНТ по 500 мг или БЕРОДУАЛ по 2-4 мл (40-80 кап). При выраженной вязкости мокроты возможно ингаляционное применение муколитиков через небулайзер (ЛАЗОЛВАН, АМБРОБЕНЕ, АМБРОГЕКСАЛ) после предварительного введения бронхолитиков.
В случае неэффективности комплекса перечисленных мероприятий решается вопрос о необходимости применения ИВЛ. При этом небулайзер может быть включен в контур аппарата ИВЛ.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
Таким образом, применение различных методов ингаляционной терапии играет решающую роль на всех этапах лечения больных ХОЗЛ.