при миоме матки можно ставить спираль после 40 лет
«Рекомендовала бы каждой рожавшей женщине». Гинеколог о пользе внутриматочной спирали
По статистике, в течение года всего лишь у 2 женщин со спиралью из 100 возникает беременность. На сегодняшний день это одно из самых действенных средств контрацепции. Как оно выглядит, чем помогает, есть ли противопоказания, и главный вопрос: не причиняет ли боль женщине и ее половому партнеру? Об этом мы спросили у гинеколога Тамары Слукиной.
Спираль может лечить
— Я очень люблю это средство контрацепции. Оно незаметно, удобно, а в некоторых случаях даже показано для здоровья женщины. Да и, вообще, в современном мире, где мы перегружены заботами и делами, это просто отличный вариант!
Внутриматочная спираль — контрацептивное средство из пластика, покрытое медью, которое тормозит продвижение сперматозоидов в полость матки и препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки, то есть является абортивным методом контрацепции.
Как правило, она Т-образной формы. Нижняя ножка — в длину примерно 3-3,5 см, а «плечики», свисающие с двух сторон, — около 1,5 см.
Спираль может просто предохранять от нежелательной беременности, а может в дополнение оказывать лечебное свойство на организм женщины. Во втором случае она будет называться лекарствосодержащей.
Если у женщины гинекологические проблемы, например, очень обильные месячные, средство исправит ситуацию. Кровянистые выделения обычно становятся нормальными, а в большинстве случаев их количество вообще сводится к минимуму. Благодаря этому, кстати, нормализуется и гемоглобин. Для установки лекарствосодержащей спирали обязательно нужно назначение врача.
Важно знать, что спираль не защищает от внематочной беременности.
Как ее устанавливают
— Сначала необходимо провести обследование: мазок общий, на микрофлору, на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза, общий анализ мочи, общий анализ крови, а также анализ крови на RW (реакция Вассермана, чтобы исключить сифилис) и анализ на ВИЧ.
Среди противопоказаний: предопухолевые состояния шейки матки, подозрение на предопухолевое и опухолевое заболевание органов женской половой сферы, острые воспалительные процессы. Картина общего состояния здоровья может дать основание врачу запретить процедуру и рекомендовать пациентке другое средство контрацепции.
Процедуру проводят на 3-5 день менструации. Сразу следует оговориться: это не больно. Конечно, женщина ощущает дискомфорт, но болезненные ощущения, скорее, вызваны страхом. Ведь пациентка знает, что с ней делают, и каждое движение врача воспринимается как боль. Важно психологически подготовить себя.
Специальным прибором спираль с мягкими проводками или «усиками» (как их называют врачи) на конце вводится в матку. С помощью «усиков» позже контрацептивное средство можно будет извлечь (рекомендуется делать это через 5 лет после установки, затем при желании возможно заменить спираль на новую).
Правильно установленная спираль не вызывает дискомфорта
— В течение 3-5 дней после процедуры желательно ограничить физические нагрузки. Возможны жалобы на болезненные ощущения внутри живота. Помогают обычные спазмолитики. На 7-10 дней необходимо отказаться от половой жизни, также в этот период не стоит посещать бассейн и сауну.
После периода привыкания к спирали никакого дискомфорта ощущаться не должно. В противном случае необходимо обратиться к врачу. Причиной неприятных ощущений может стать природная особая чувствительность женщины.
Контрацепция у женщин в пременопаузе
Выбор способа контрацепции у женщин в возрасте после 45 лет, т. е. в так называемом «переходном» периоде, нередко представляет весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного периода, связанного
Выбор способа контрацепции у женщин в возрасте после 45 лет, т. е. в так называемом «переходном» периоде, нередко представляет весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного периода, связанного с неизбежными процессами постепенного угасания функции яичников, наличием ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, появлением вегетососудистых и других ранних симптомов климактерия.
Несмотря на то что в этом возрастном периоде фертильность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике, в странах Западной Европы до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а при олигоменорее — до 34%. К данному возрасту многие женщины уже решают вопрос о числе детей в семье; такие ситуации, как повторное замужество, несчастные случаи с детьми и необходимость родов, возникают достаточно редко. В большинстве же случаев наступление беременности заставляет задуматься об аборте.
Аборты у женщин в пременопаузе значительно чаще сопровождаются различными осложнениями; частота последних в два-три раза превышает этот показатель у женщин репродуктивного возраста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием миомы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной патологии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» периоде, нередко провоцирует тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах.
При выборе метода контрацепции в этом возрастном периоде, помимо необходимости надежной профилактики аборта, встает вопрос о том, чтобы избежать влияния на метаболические процессы, которые претерпели (или претерпевают) возрастные изменения на фоне высокой чувствительности женского организма к экзогенным воздействиям. Профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома и, по возможности, замедление процессов старения входят в число основных задач контрацепции в данном возрасте.
Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гормональные контрацептивы (ГК), но до появления современных гормональных средств, включая микродозированные препараты и рилизинг-системы, использование ГК было сопряжено с целым рядом проблем.
Гормональная контрацепция за 40-летний период своего развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных способов предупреждения беременности, но и как новое, перспективное направление медицины. Оральные контрацептивы (ОК) широко применяются во всем мире. В последние годы создается все больше новых комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
В конце 80-х гг. были синтезированы ОК с более высокой гестагенной селективностью к прогестероновым рецепторам — это дезогестрел, норгестемат и гестоден.
Последние исследования показали, что современные микродозированные препараты последнего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использованы некурящими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1996). К таким факторам риска при применении любых видов гормональной контрацепции относятся, в первую очередь, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с приемом КОК.
Следует помнить, что гормональные контрацептивы противопоказаны при наличии в анамнезе тромбоэмболии, сердечно-сосудистой патологии, тяжелой формы сахарного диабета, злокачественных новообразований репродуктивной системы.
При отсутствии перечисленных противопоказаний микродозированные препараты можно использовать достаточно широко. Они не только высоконадежны, но и оказывают протективное действие, в том числе при симптомах климактерического синдрома, которые быстро купируются.
Известно положительное влияние эстрогенов на функцию мозга и эмоциональное состояние у женщин в перименопаузе. Кроме того, многочисленные исследования подтвердили положительное влияние оральных контрацептивов на когнитивные процессы, улучшение памяти и настроения. Было установлено, что эстрогенный компонент ОК снижает концентрацию моноаминооксидазы (МАО), что ведет к повышению уровня серотонина, а также возбудимости мозга и тем самым способствует улучшению настроения.
Нами были изучены эффективность и возможность применения микродозированного комбинированного орального контрацептива (КОК) новинет у женщин пременопаузального возраста.
Новинет — микродозированный КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 0,150 мг дезогестрела. В состав препарата входит прогестаген третьего поколения, являющийся производным левоноргестрела, — дезогестрел, — обладающий высокой селективностью в отношении прогестероновых рецепторов и высокой прогестагенной активностью.
Отличительной особенностью препарата является минимальное содержание эстрогенного компонента, что значительно уменьшает риск развития эстроген-зависимых побочных эффектов.
Под воздействием препарата происходит главным образом предупреждение выделения ФСГ и ЛГ, что препятствует процессу овуляции. Эффект усиливается за счет повышения вязкости цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматазоидов в полость матки.
Под нашим наблюдением находились 35 соматически здоровых женщин от 44 до 47 лет (средний возраст 45,4+0,4 года), не имеющих противопоказаний к гормональной контрацепции.
Помимо общеклинического исследования мы производили измерение артериального давления (АД) и массы тела, анализ крови на гемостаз и липидный спектр, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Динамическое наблюдение за пациентками осуществляли через каждые три, шесть и 12 месяцев с момента начала использования контрацепции. Нарушений менструального цикла выявлено не было, лишь у шести (17,1%) пациенток длительность цикла сократилась до 21 дня, что, по-видимому, связано с гормональной перестройкой организма.
За время лечения не было зарегистрировано ни одного случая наступления беременности, т. е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%. Новинет оказывал регулирующее влияние на менструальный цикл, которое выражалось в установлении продолжительности цикла 25—27 дней у всех пациенток. Средняя продолжительность менструального цикла была 27,5 + 0,3 дня.
Менструально-подобные реакции продолжались 3,4+0,3 дня, скудные менструально-подобные выделения наблюдались у трех (8,6%) женщин.
У восьми женщин встречались побочные реакции: в виде межменструальных кровянистых выделений (два случая), нагрубания молочных желез (шесть случаев).
Все побочные реакции исчезали в течение первых двух-трех месяцев использовании КОК и не требовали проведения лечебных мероприятий.
У четырех женщин, испытывавших физическое недомогание (слабость), эмоциональный дискомфорт (плохое настроение) до назначения контрацепции зафиксировано значительное улучшение состояния на втором месяце с момента начала контрацепции. Следует отметить, что у четырех пациенток с предменструальным синдромом через три месяца использования новинета также наблюдался положительный эффект.
На фоне приема препарата не отмечено существенных изменений массы тела.
Исходные показатели липидного спектра крови у пациенток до применения новинета были в норме. Через 12 месяцев отмечена тенденция к увеличению показателей ЛПВП, обладающих антиатерогенным потенциалом, и снижению ЛПНП, обладающих атерогенным потенциалом.
Проведенные исследования также свидетельствовали об отсутствии отрицательной динамики изменений в свертывающей системе крови.
Исследования состояния шейки матки при применении комплекса наиболее информативных методов исследования не выявили каких-либо патологических изменений.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что современный микродозированный КОК новинет является высокоэффективным контрацептивным средством, хорошо переносится женщинами пременопаузального возраста, не оказывает существенного влияния на АД, массу тела, липидный спектр крови и гемостаз, а также позволяет добиться лечебного эффекта у пациенток с предменструальным синдромом и женщин, испытывающих эмоциональный дискомфорт в связи с возрастной (гормональной) перестройкой организма.
В. Н. Прилепская, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Назарова
НЦАГиП РАМН, Москва
При миоме матки можно ставить спираль после 40 лет
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Ассоциация гинекологов-эндокринологов, Москва
ЛНГ-ВМС в помощь врачу в наиболее сложный период репродуктивного старения женщин
Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(1): 79-86
Юренева С. В., Ильина Л. М. ЛНГ-ВМС в помощь врачу в наиболее сложный период репродуктивного старения женщин. Проблемы репродукции. 2016;22(1):79-86.
Yureneva S V, Il’ina L M. LNG-IUS for helping a doctor during the most difficult period of women’s reproductive aging. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(1):79-86.
https://doi.org/10.17116/repro201622179-86
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Левоноргестрел-выделяющая система (ЛНГ-ВМС) Мирена помогает решить комплекс общеизвестных проблем переходного периода у женщин. Многочисленные преимущества менопаузальной гормональной терапии, включающей ЛНГ-ВМС в комбинации с различными формами эстрогенов, следующие: надежный контрацептивный эффект; лечение маточных кровотечений; эффективная защита эндометрия от развития гиперплазии при приеме эстрогенов; индивидуализация терапии; хорошая переносимость; отсутствие клинически значимого влияния на липидный и углеводный обмен или другие сердечно-сосудистые факторы риска. У женщин, использующих ЛНГ-ВМС плюс эстрогензаместительную терапию, улучшается качество жизни; приверженность лечению и показатель его продолжения остаются высокими.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Ассоциация гинекологов-эндокринологов, Москва
Ведение женщин в переходный период представляет значительные трудности, поскольку врачу приходится решать комплекс проблем: контрацепция, лечение маточных кровотечений и первых вазомоторных симптомов, а также выявление возможных латентных кардиометаболических факторов риска будущих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
В настоящее время левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС; Мирена) лицензирована более чем в 130 странах мира в качестве контрацептивного средства, и в большинстве из них, в том числе и в России, дополнительным показанием служит лечение маточных кровотечений неорганического характера и защита эндометрия при назначении менопаузальной гормональной терапии (МГТ).
ЛНГ-ВМС — обоснованный выбор метода контрацепции в переходный период, вследствие его высокой надежности, кроме того, некоторые женщины могут иметь артериальную гипертензию, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа (СД2) или венозную тромбоэмболию (ВТЭ) в анамнезе, что ограничивает использование эстрогенсодержащих контрацептивных средств.
Мирена продемонстрировала свою высокую эффективность при лечении женщин с обильными менструальными кровотечениями, в том числе в переходном периоде как в виде монотерапии, так и в комбинации с эстрогенами. ЛНГ-ВМС служит надежным методом профилактики гиперплазии у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, независимо от дозы или пути их введения.
ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента не противодействует эффектам эстрогенов в отношении менопаузальных симптомов как в пери-, так и в ранней постменопаузе, и позволяет использовать различные формы эстрогенов в составе МГТ.
Во многих исследованиях продемонстрирована метаболическая нейтральность ЛНГ-ВМС и отсутствие клинически значимого влияния на артериальное давление, липидный профиль, уровень С-реактивного белка, являющегося важным маркером субклинического воспаления и повышения риска ССЗ, на углеводный обмен и чувствительность к инсулину.
Таким образом, наличие зарегистрированного показания к применению в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ выдвигает Мирену в первый ряд средств, оказывающих врачу существенную помощь при ведении женщин в непростой период возрастной перестройки репродуктивной системы. Комбинация ЛНГ-ВМС с различными формами эстрогенов представляет практичный, безопасный, долгосрочный и удобный метод лечения менопаузальных расстройств у женщин в перименопаузе («контрацепция, встроенная в МГТ»), что находит отражение в высоких показателях приверженности лечению.
Вне зависимости от возраста женщины в переходный период, определяемый с момента увеличения вариабельности продолжительности менструальных циклов (от 7 до 60 дней) [1], врачу приходится решать несколько важных клинических проблем: контрацепция, лечение маточных кровотечений, первых вазомоторных и других менопаузальных симптомов, а также выявление возможных латентных кардиометаболических факторов риска будущих ССЗ.
ЛНГ-ВМС; Мирена, изначально разрабатывалась в качестве обратимого контрацептивного средства длительного действия и продемонстрировала высокую эффективность и безопасность во многих исследованиях [2]. Мирена выделяет локально ЛНГ в дозе 20 мкг/сут и может использоваться непрерывно до 5 лет, после чего при наличии показаний вводится новая ВМС [3]. ЛНГ-ВМС лицензирована более чем в 130 странах мира в качестве контрацептивного средства, и в большинстве из них, в том числе и в России, дополнительным показанием служит лечение маточных кровотечений неорганического характера и защита эндометрия при назначении МГТ [4]. К настоящему времени совокупный международный опыт насчитывает 32 млн введений ЛНГ-ВМС, что подразумевает 96 млн женщин-лет наблюдения [5].
С начала 90-х годов прошлого века ЛНГ-ВМС успешно используют в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ. Добавление прогестагенов у женщин с интактной маткой необходимо с позиций онкологической настороженности, поскольку назначение монотерапии эстрогенами повышает риск развития гиперплазии и даже рака эндометрия. Преимущества использования Мирены в перименопаузе (переходный период плюс первый год постменопаузы) и ранней постменопаузы [1] в составе МГТ множественны и включают: надежную контрацепцию, купирование менструальных кровотечений, отсутствие противодействия лечебному эффекту эстрогенов в отношении менопаузальных симптомов и метаболическая нейтральность. Все это укладывается в рамки вышеприведенных проблем переходного периода, поэтому рассмотрение данных вопросов может представить интерес для практического врача.
Внутриматочная контрацепция
Хотя у женщин в возрасте старше 35 лет фертильность непрерывно снижается, возможность наступления беременности в позднем репродуктивном периоде/в перименопаузе сохраняется и в 17,9% случаев она является незапланированной [6]. В США частота абортов у женщин в возрасте старше 35 лет в целом ниже, чем в популяции более молодых женщин, но это единственная группа, продемонстрировавшая увеличение данного показателя с 1998 по 2008 г. [7]. В Канаде частота абортов у женщин в возрасте 40 лет и старше составляет 4,3% от их общего числа; хотя в этой возрастной группе она ниже, чем у молодых женщин (13 на 1000 женщин), но остается достаточно высокой — 2,9 на 1000 женщин [8].Таким образом, проблема нежелательной беременности и «поздних» абортов не теряет своей актуальности вследствие морально-этических вопросов и неизбежных рисков для матери и новорожденного, если женщина решается ее сохранить.
Многие эксперты в своей клинической практике придерживаются следующих рекомендаций: после констатации стабильной ановуляции контрацепцию необходимо использовать в течение 1 года у женщин в возрасте старше 50 лет или 2 лет у более молодых женщин [9, 10]. Согласно современным рекомендациям, только возраст женщины не может служить противопоказанием ни для одного контрацептивного метода [11]. Однако с возрастом частота некоторых нарушений и заболеваний повышается, что требует ежегодной переоценки баланса польза/риск эстрогенсодержащих средств, применение которых на определенном этапе переходного периода может оказаться неприемлемым. ЛНГ-ВМС представляется обоснованным контрацептивным выбором у многих женщин старшего возраста, поскольку они уже могут иметь артериальную гипертензию, инсулинорезистентность, СД2 или ВТЭ в анамнезе, что ограничивает использование эстрогенсодержащих контрацептивных средств [12—14].
Мирена и кровотечения в перименопаузе
В переходный период менструальные кровотечения теряют регулярность, становятся непредсказуемыми по срокам и более обильными [15]. При появлении первых приливов назначение циклического и тем более непрерывного комбинированного режима МГТ до окончания первого года постменопаузы нередко приводит к прорывным кровотечениям [16].
Как уже отмечалось, во многих странах мира, включая Россию, ЛНГ-ВМС одобрена для лечения маточных кровотечений, не связанных с органическими нарушениями [4]. На фоне Мирены происходит снижение объема кровопотери более чем на 90% к 12-му месяцу лечения и отмечаются высокие показатели удовлетворения пациенток результатами лечения, поскольку купируются также дисменорея и тазовая боль [17, 18]. Хотя в начале лечения могут отмечаться нерегулярные кровотечения/«мажущие» выделения, к 12-му месяцу лечения аменорея развивается у 20—80% женщин [2, 19]. Результаты многих рандомизированных контролируемых исследований позволяют приравнять эффективность ЛНГ-ВМС к таковой абляции эндометрия. При этом во многих случаях пациенткам удается избежать хирургического лечения, а улучшение гематологических параметров и качества жизни на фоне ВМС-ЛНГ сопоставимы с результатами гистерэктомии [20—23]. С конца 90-х годов прошлого века ЛНГ-ВМС продемонстрировала свою эффективность при лечении женщин с обильными менструальными кровотечениями в перименопаузе, в том числе при сопутствующей патологии матки (аденомиоз и не субмукозная миома матки небольшого размера), часто встречающейся в этот период, хотя в инструкции по применению Мирены такие показания отсутствуют [24—26].
В перименопаузе назначение по поводу вазомоторных симптомов МГТ, включающей ЛНГ-ВМС в комбинации с различными формами эстрогенов (пероральными или трансдермальными), приводит к развитию аменореи к первому году лечения в 59—64%, ко второму году —в 62—67% и к пятому году лечения — в 67—85% случаев [27—29]. «Мажущие» выделения могут наблюдаться в течение первых 3—6 мес, однако к первому году лечения у большинства пациенток отмечается аменорея [27]. Наблюдение в течение 2 лет за женщинами в перименопаузе, получающими терапию эстрадиолом в непрерывном режиме (2 мг в 1—21-й день и затем 1 мг на 22—28-й день цикла) и норэтистероном (НЭТА) в циклическом режиме (1 мг в течение 13—22 дней цикла) или эстрадиолом (2 мг/сут) непрерывно в комбинации с ЛНГ-ВМС, продемонстрировало статистически значимое снижение выраженности менструальных кровотечений (p>0,001) при использовании Мирены по сравнению с традиционной пероральной МГТ. При этом аменорея отмечалась в 38% случаев и ни у одной пациентки на фоне НЭТА [30].
В ранней постменопаузе отмечается еще более высокий уровень аменореи, чем в перименопаузе, при применении МГТ, включающей ЛНГ-ВМС. Кровотечения/«мажущие» выделения (чаще последние) могут наблюдаться в течение первых 3 мес на фоне комбинации ЛНГ-ВМС с трансдермальным эстрадиолом (50 мкг/сут) по сравнению с непрерывным режимом терапии, включающей НЭТА (1 мг/сут) плюс эстрадиол (2 мг/сут), но это различие исчезает к 5-му месяцу лечения [31]. Еще в одном исследовании пациентки в постменопаузе в возрасте 45—66 лет использовали трансдермальный гель с эстрадиолом (1,5 мг/сут), а в качестве прогестагенного компонента — ЛНГ-ВМС или пероральный/вагинальный микронизированный прогестерон (100 мг/100—200 мг с 1-го по 25-й день цикла) в течение более 12 мес. Хотя «мажущие» выделения в течение первых 3 мес одинаково часто имели место в трех группах женщин, к 12-му месяцу лечения на фоне ЛНГ-ВМС аменорея отмечалась у 80% женщин, а на фоне перорального/вагинального прогестерона — в 67 и 53% случаев соответственно [32].
Таким образом, ЛНГ-ВМС помогает быстрее справиться с проблемой кровотечений в пери- и в ранней постменопаузе как в виде монотерапии, так и в комбинации с эстрогенами, назначаемыми для лечения менопаузальных симптомов, чем при использовании пероральных или вагинальных прогестагенов. Адекватное консультирование женщины перед введением Мирены и информирование о возможных кровотечениях/«мажущих» выделениях и их последующем снижении улучшают приверженность лечению [33]. У некоторых женщин могут быть предубеждения и неправильные представления относительно использования ВМС в переходном периоде. Нужно объяснить женщине, что при назначении эстрогенов для лечения вазомоторных симптомов пероральные прогестагены назначаются только с целью профилактики пролиферативных изменений в эндометрии, поэтому более логично использовать ЛНГ-ВМС (локальная защита там, где это необходимо), что минимизирует системное воздействие гормональной терапии.
Профилактика гиперплазии эндометрия при приеме эстрогенов в составе МГТ
Главными патогенетическими причинами развития гиперплазии эндометрия служат: ановуляция и чрезмерное влияние эстрогенов без противодействующих эффектов прогестерона; дисбаланс процессов пролиферации и апоптоза и изменение функции рецепторного аппарата эндометрия [34]. Вероятность развития гиперплазии эндометрия повышается на фоне повышенной активности инсулиноподобных факторов роста (ИПФР), особенно при наличии гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и других метаболических нарушений, характерных для женщин более старшего возраста.
ЛНГ-ВМС оказывает выраженное локальное ингибирующее влияние на эндометрий с помощью множественных механизмов: модулирующее воздействие на рецепторный фенотип эндометрия и активность факторов роста, снижение пролиферативных процессов и, наоборот, активация процессов апоптоза и др., что крайне важно для профилактики гиперплазии эндометрия у женщин в перименопаузе [35, 36]. Профилактика гиперплазии эндометрия у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, является важным не контрацептивным преимуществом ЛНГ-ВМС, хотя и не входит в число показаний для ее применения.
ЛНГ-ВМС продемонстрировала высокую эффективность в отношении защиты эндометрия при проведении сочетанного анализа результатов 6 клинических исследований с участием женщин в пери- и постменопаузе, результаты которого подробно представлены в обзоре [5]. В этих исследованиях Мирена использовалась в комбинации с эстрогенами и не было обнаружено ни одного случая гиперплазии эндометрия к пятому году лечения (верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала (ДИ): 0,28) [5]. В то же время у женщин, получавших ЛНГ перорально в дозе 75 мкг в циклическом режиме с 17-го по 28-й день цикла, частота гиперплазии эндометрия составила ко второму году лечения 0,42 на 100 женщин-лет (верхняя граница одностороннего 95% ДИ: 1,99). Следует особо отметить, что надежная защита эндометрия была продемонстрирована на фоне достаточно высоких доз эстрогенов (2 мг/сут эстрадиола перорально или 50 мкг/сут трансдермально в виде пластыря) в составе МГТ [5]. Признаки пролиферации эндометрия не выявлялись у 89,5% женщин на фоне МГТ, включавшей ЛНГ-ВМС, к первому году лечения и у 94,8 и 97,5% женщин ко второму и пятому годам лечения соответственно по сравнению с пациентками, получавшими циклический режим МГТ с пероральным ЛНГ: пролиферация отсутствовала в 84,9% случаев к первому году лечения против 87,2% случаев ко второму году лечения [5]. Хотя не было обнаружено случаев гиперплазии эндометрия на фоне комбинированной МГТ вне зависимости от пути введения прогестагена (перорально, вагинально или подкожно) [5], доказано, что степень ингибирования пролиферативных процессов в эндометрии выше на фоне Мирены по сравнению с пероральными прогестагенами [37, 38].
Систематический обзор и метаанализ данных у женщин в пери- и постменопаузе подтверждают выше приведенные данные: ЛНГ-ВМС высокоэффективна для профилактики гиперплазии у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, независимо от дозы или пути их введения [39, 40].
ЛНГ-ВМС позволяет использовать различные формы эстрогенов в составе МГТ
Для переходного периода, особенно для его поздней стадии, когда интервалы между менструациями превышают 60 дней и периодически возникает состояние выраженной гипоэстрогении [1], характерно появление не только нарушений менструального цикла и маточных кровотечений, но и первых вазомоторных нарушений, снижающих качество жизни (quality of life — QOL) и общее благополучие женщин. Хочется еще раз подчеркнуть, что использование ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ позволяет индивидуализировать лечение и применять не только пероральные, но и парентеральные формы эстрогенов в зависимости от рисков и потребностей женщины.
Систематический обзор 9 двойных слепых рандомизированных клинических исследований показал высокую эффективность низкодозированных трансдермальных эстрогенов для лечения умеренных/тяжелых менопаузальных симптомов, являющихся главным показанием для этой терапии [41]. В рекомендациях Международного общества по менопаузе (International Menopause Society — IMS) от 2013 г. [42] подчеркивается:
— при парентеральном применении эстрогены и прогестерон минуют первичный пассаж через печень, в связи с чем обладают меньшим потенцирующим влиянием на белки печени и нейтральным метаболическим профилем, что имеет преимущества в отношении сердечно-сосудистого риска, в том числе тромбоэмболии;
— применение трансдермальной формы 17β-эстрадиола предпочтительно у женщин с гипертриглицеридемией, заболеваниями печени, поджелудочной железы, мигренями и при уровне систолического артериального давления >170 мм рт.ст. по сравнению с пероральными формами эстрогенов.
ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента не противодействует эффектам эстрогенов в отношении менопаузальных симптомов как в пери-, так и в ранней постменопаузе. Физические (приливы, потливость, сухость влагалища и диспареуния) и психологические (раздражительность, депрессия) менопаузальные симптомы существенно снижались к 12-му месяцу лечения у женщин в перименопаузе на фоне комбинации ЛНГ-ВМС с пероральными эстрогенами [28, 43]. Результаты проспективного клинического исследования показали, что на фоне комбинации ЛНГ-ВМС с пероральным 17β-эстрадиолом (1 мг/сут) снижение менопаузальных симптомов к 6-му месяцу лечения было более значимым по сравнению с пероральным непрерывным комбинированным режимом МГТ, включающим такую же дозу эстрадиола (p 0,001) [59], поэтому авторы сочли такой режим оптимальным для женщин в постменопаузе с интактной маткой, особенно при повышении риска ССЗ.
Качество жизни, приемлемость и экономическая рентабельность лечения
Включение ЛНГ-ВМС в состав МГТ в переходном периоде коррелирует с улучшением качества жизни, связанного со здоровьем (health-related quality of life —HRQOL). H. Depypere и соавт. [29] обследовали группу женщин в перименопаузе в возрасте 46—51 года, завершивших переход от использования ЛНГ-ВМС только в качестве контрацептивного средства к комбинированной МГТ (дополнительное назначение трансдермальной или пероральной формы эстрадиола) [29]. Если до применения эстрогенов 29,4% женщин предъявляли жалобы хотя бы на один из симптомов шкалы Women’s Health Questionnaire (WHQ), включающей вопросы, касающиеся вазомоторных симптомов, нарушений сна и ухудшения качества жизни, то число таких женщин снизилось до 7,0 и 7,6% соответственно к 6-му и 12-му месяцу комбинированной терапии [29]. В этом исследовании не было отмечено увеличения числа дней, в которые наблюдались кровотечения/«мажущие» выделения при переходе от использования ЛНГ-ВМС с целью контрацепции к МГТ, наоборот, число таких дней продолжало снижаться. В целом переносимость лечения пациентки оценивали как «превосходную» или «хорошую» в 50,8 и 33,5% случаев соответственно и только 4,8% женщин определили ее как «плохую». Спустя 6 мес применения такой сочетанной терапии 89,9% женщин продолжали лечение [29]. В другом исследовании с использованием индекса EuroQuality of Life Visual Analogue Scale (EQVAS) повышение HRQOL было выше у женщин в постменопаузе на фоне ЛНГ-ВМС и перорального 17β-эстрадиола (1 мг/сут) по сравнению с традиционным пероральным комбинированным режимом МГТ, включающим такую же дозу эстрадиола (p>0,005) [44]. Возможно, на результаты лечения оказало влияние купирование не только менопаузальных симптомов, но и маточных кровотечений, часто встречающихся в переходном периоде. Это подтверждают результаты исследования S. Heliövaara-Peippo и соавт. [23], которые сравнивали показатели HRQOL и экономические затраты на лечение маточных кровотечений с помощью ЛНГ-ВМС и после гистерэктомии в течение 10-летнего последующего наблюдения. При этом Мирена была признана более экономически рентабельным методом лечения по сравнению с гистерэктомией.
Заключение
Наличие зарегистрированного показания к применению в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ выдвигает Мирену в первый ряд средств, оказывающих врачу существенную помощь при ведении женщин в непростой период возрастной перестройки репродуктивной системы. К многочисленным преимуществам такой МГТ можно отнести следующие: надежный контрацептивный эффект; обеспечение эффективной защиты эндометрия от развития гиперплазии при приеме эстрогенов; возможное появление мажущих выделений на начальных этапах лечения сменяется высоким показателем аменореи; возможность индивидуализации терапии с применением различных доз и пути введения эстрогенов; хорошая переносимость; профиль безопасности сопоставим с таковым у женщин в пременопаузе, использующих ЛНГ-ВМС только с целью контрацепции; отсутствие клинически значимого влияния на липидный и углеводный обмен или другие сердечно-сосудистые факторы риска, особенно в случае комбинации Мирены с трансдермальным эстрогеном; и удобная форма введения прогестагена, что нашло отражение в высоких показателях приверженности лечению.