под ивл можно ли разговаривать
Реаниматолог ответил на самые популярные вопросы об аппарате ИВЛ
Работу аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые применяются при лечении тяжелобольных пациентов с коронавирусом, можно сравнить с полетом на самолете. Об этом E1.RU сказал анестезиолог-реаниматолог одной из больниц Екатеринбурга, чье имя не называется. Он ответил на несколько самых популярных вопросов об устройстве.
По его словам, аппарат насыщает кровь кислородом и удаляет из легких углекислый газ за счет подачи дыхательной смеси. Как и самолет, он заходит на взлет и посадку, иногда входит в зону турбулентности, отметил врач.
Материалы по теме
«Это тяжелейший выбор для врача»
Оборудование используется при общей анестезии во время операций, при острой дыхательной недостаточности, травмах, инсультах, отравлениях, повреждениях головного мозга для предотвращения кислородного голодания (гипоксия). Оно может возникнуть в том числе при бактериальной и вирусной пневмониях, коронавирусной инфекции. В последнем случае одышка возникает из-за истощения мышц, обеспечивающих дыхание, и зараженный тратит слишком много энергии, чтобы сделать вдох.
Доктора принимают решение переводить человека на ИВЛ, основываясь на лабораторных показателях и клинической картине. Учитываются масштаб поражения легочной ткани, частота дыхания, уровень кислорода и углекислого газа в крови, кислотность крови, цвет кожи.
При работе аппарат вдувает в легкие воздух в определенном объеме, и человек сам его выдыхает за счет ригидности грудной клетки. Настройки задают давление и частоту дыхания, содержание кислорода в смеси и прочее.
Реаниматолог уточнил, что подключение к ИВЛ не значит, что человек больше не сможет дышать сам. В большинстве случаев устройство используется временно, чтобы помочь организму направить силы на борьбу с болезнью, пережить критическое состояние и защитить центральную нервную систему от гипоксии. Когда состояние улучшается, пациента снимают с аппарата. При этом современные технологии позволяют учитывать дыхательные попытки больного и помогают ему дышать самостоятельно. «Отучить» от устройства пациента помогут различные техники тренировки дыхания.
Сколько человек проведет на ИВЛ, зависит от его состояния. «В моей практике были люди, которые находились на искусственном дыхании по несколько месяцев», — уточнил собеседник издания. Он затруднился сказать, сколько времени на аппарате в среднем проводят больные с коронавирусом.
Трахеостомия в практике врача-реаниматолога
На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.
Показаниями к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:
1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,
2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.
3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания.
4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.
5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.
6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания.
7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.
8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.
Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:
По данным современных литературных обзоров, среди общеизвестных преимуществ трахеостомии — меньшая потребность в глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение длительности пребывания в ОРИТ и лечебном учреждении. Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой и(или) с нарушениями сознания. За исключением нескольких сообщений, не отмечалось различий в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной трансгортанной интубацией. Зачастую, пациенты с трахеостомой могут быть раньше переведены из ОРИТ в профильное отделение, поэтому вопрос раннего наложения трахеостомы должен рассматриваться, как только складываются подходящие условия. У больных с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому при решении о переводе больного из ОРИТ прежде всего должна учитываться безопасность пациента.
Безусловно, трахеостомия не лишена и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.
Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий:
1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;
2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;
3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;
4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;
5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;
6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.
Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета. В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов. Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.
В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.
Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично. Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).
Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.
Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.
При ожидаемой длительности ИВЛ больше 14-и дней следует рассмотреть вопрос о наложении трахеостомы. Однако, к сожалению, возможности клиницистов в плане предсказания продолжительности ИВЛ на раннем этапе заболевания ограничены. Однако следует ожидать, что более тяжелое течение болезни в течение продолжительного периода времени — предиктор более длительного нахождения на ИВЛ. В одном из исследовании (Rumbak ) было также отмечено, что больным с большим количеством баллов (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.
Методики трахеостомии постоянно развиваются и совершенствуются. Все больше трахеостомии выполняется в условиях ОРИТ «у постели больного» с применением техники чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ).
В нашей клинике операция ЧДТ выполняется выполняются достаточно регулярно. Опыт выполнения чрескожной дилятационной трахеостомии позволил нам убедиться в преимуществах этой методике (в частности трахеостомии по Griggs под эндоскопическим контролем), как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.
Реанимация. Может ли она помочь?
Время чтения: 2 мин.
Перед тяжелобольным человеком и его близкими снова и снова будет вставать вопрос о реанимации. Трудно дышать, все болит, падает давление — может быть, в реанимации будет легче?
Мы считаем, что решение о реанимации лучше принять заранее, до наступления критического состояния. В момент кризиса страх перед ситуацией мешает действовать взвешенно и обдуманно.
Реанимация необходима, когда у пациента с относительно благоприятным прогнозом жизни, возникло резкое ухудшение состояния, не связанное с его основным заболеванием. Но когда человек долго болеет (онкологическим заболеванием или другой тяжелой болезнью), все его органы истощены — состояние ухудшается системно и неотвратимо. Нельзя повернуть эти перемены вспять путем проведения реанимационных действий. Часто мы слышим, что умирающего человека отказались госпитализировать в отделение интенсивной терапии, потому что врачи жестокие, не захотели связываться, потому что это невыгодно…
На самом деле отказы в реанимации для паллиативных больных связаны с тем, что не существует таких медицинских мероприятий, которые могли бы восстановить здоровье человека, привести его в чувство. В терминальной фазе ( последние дни и часы жизни ) реанимационные мероприятия становятся уже невозможными или ненужными. В реанимации больному могут дать большую дозу седативных (снотворных) препаратов. Седация не является обезболиванием, она не может снять боль или облегчить состояние, она может только притупить реакции, то есть лишить человека возможности сигнализировать о своей боли. Сама боль никуда не уходит.
В отделении интенсивной терапии больного могут подключить к аппарату искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ). Но в последние дни и часы жизни это не будет облегчением, потому что больной бесконечно истощен, его организм бессилен, другие органы работают с большим трудом. Искусственное дыхание становится мукой для всего организма. ИВЛ — это прикованность к койке и аппарату, это трубка в горле и привязанные руки, невозможность нормально принимать пищу и пить. На ИВЛ человек страдает уже не от одышки, а от многих других факторов.
Такие же проблемы возникают и при попытке улучшить работу сердечной деятельности. Когда сердце и организм истощены, «завести» сердечную деятельность механически можно лишь на несколько часов или дней. И это время больной проведет в очень тяжелом общем состоянии.
В какой-то момент болезнь так сильно овладевает организмом человека, что справиться с этим, даже в отделении реанимации, врачи не в силах.
Изменить количество дней, оставшихся человеку, медицина на этом этапе не в состоянии. Для пациента становится гораздо важнее не лечение, а покой и поддержка близких. В реанимации у пациентов такой возможности часто нет.
В хосписе в последние часы жизни у близких есть возможность просто побыть рядом, подержать уходящего человека за руку. Эти последние часы жизни, проведенные вместе, для пациента и его семьи важнее, чем несколько одиноких дней жизни в реанимации.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!
Согласно законодательству РФ, врач имеет право не проводить реанимационные действия «при состоянии клинической смерти человека (остановке жизненно важных функций организма [кровообращения и дыхания] потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью». «Достоверно установленных» значит — подтвержденных заключением консилиума врачей.
Если вы хотите проконсультироваться по поводу получения паллиативной помощи, не знаете, какое решение принять и куда обратиться в связи с состоянием близкого человека, позвоните на Горячую линию помощи неизлечимо больным людям: 8 (800) 700-84-36 (круглосуточно, бесплатно).
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Прекращение длительной ИВЛ
Прекращение длительной ИВЛ, извлечение интубационной трубки из просвета гортани и трахеи и переход к самостоятельному дыханию – ответственные шаги после осуществления продолжительной искусственной вентиляции легких. Любой ошибочный шаг на этой стадии лечения способен нивелировать достигнутые терапевтические результаты.
Начало постепенного прекращения вспомогательной вентиляции является таким же важным моментом, как и начало. Специалисты считают, что продолжительное использование данного метода провоцирует развитие зависимости от аппарата у неврологических пациентов. Человек попросту привыкает к аппарату, у него может наблюдаться ослабление мышечного аппарата.
Условия прекращения респираторной поддержки
Ключевым требованием к прекращению ИВЛ является пресечение недостаточности дыхания и восстановление газообмена в легких при самостоятельной дыхательной активности. При самостоятельном дыхании РаО2 должно достигнуть 80 мм.рт.ст, сердечный ритм, дыхательные движения, показатели давления должны пребывать в пределах нормы.
Во время перехода на самостоятельную дыхательную активность и при извлечении интубационной трубки из гортани и трахеи пациент должен самостоятельно делать вдох с показателями разрежения не менее 20 см. вод.ст.
После прекращения продолжительной искусственной вентиляции легких извлечение интубационной трубки должно осуществляться спустя несколько часов после возвращения самостоятельной дыхательной активности у человека. За этот промежуток времени не должно наблюдаться таких признаков:
Временной промежуток, в котором происходит адаптация пациента, зависит от различных факторов – от продолжительности дыхания с помощью аппарата, от характера заболевания. Длительность восстановления колеблется от нескольких часов до нескольких суток, кроме того, могут потребоваться специальные дыхательные упражнения, чтобы восстановить мышечный аппарат и укрепить его. Чтобы провести постепенную адаптацию с самостоятельному дыханию и плавно тренировать дыхательные мышцы, часто прибегают к помощью специального т-образного коннектора. Он подсоединяется к интубационной трубке, аппарат отключается. Через вход этого коннектора человек вдыхает воздух, обогащенный кислородом.
Определение подготовленности пациента к переводу
Ключевыми показателями для извлечения интубационной трубки являются:
Перед изъятием трубки проводится тщательный туалет дыхательных путей. Они должны быть полностью проходимыми. Если на протяжении нескольких суток у пациента не отмечается динамика к самостоятельному дыханию, ИВЛ заменяют интубацией через трахеостому. Важно вовремя обнаружить ошибки при прекращении вентиляции. Иногда, чтобы сохранить функцию диафрагмы, прибегают к электрической стимуляции нервов в ней.
Методики «отлучения» от респиратора
Чтобы прекращение искусственной вентиляции легких было успешным, прибегают к помощи таких средств:
Если у пациента отмечается наличие сопутствующей обструкции дыхательных путей и другие нарушения (левожелудочковая недостаточность, ишемия миокарда), при высоких дыхательных нагрузках среднее внутриплевральное давление может существенно снижаться. Так происходит увеличение постнагрузки, появляется ишемия или застойные явления в сосудах легких. В этих случаях уменьшают потребность в вентиляции теми методами, которые способствуют улучшению механики внешнего дыхания и уменьшают минутную вентиляцию.
Положительный результат приносит применение самостоятельных вдохов и выдохов с постоянно положительным давлением. Либо же применяется неинвазивная респираторная поддержка. Чтобы улучшить функционирование сердца и уменьшить признаки ишемии, используют терапию медикаментозными средствами.
Перевод с ИВЛ на НИВЛ
НИВЛ является одним из способов для отлучения пациентов от ИВЛ. Прежде всего следует обозначить терминологию. Существует два варианта отлучения от ИВЛ:
В данной главе мы будем рассматривать только вариант перевода на НИВЛ.
Показания к переводу на НИВЛ (так называемый «Протокол экстубации», по данным J. Bach):
Для перевода на НИВЛ рекомендовано воспользоваться следующими параметрами:
По сути, перевод на НИВЛ означает продолжение респираторной поддержки, но уже не через трубку, а через маску. Обязательным условием отлучения является полная компенсация дыхательных расстройств как на стадии ИВЛ, так и на стадии НИВЛ. Для этого предлагается использовать режим принудительной вентиляции с достаточным уровнем респираторной поддержки. Без дренирования мокроты отлучение просто невозможно, так что использование откашливателя также является обязательным при отлучении. Следует помнить, что НИВЛ не является оптимальным способом респираторной поддержки и в некоторых ситуациях (например, СМА I типа) может уступать по эффективности ИВЛ через трахеостому. Однако это вовсе не значит, что НИВЛ не может быть использована при СМА I типа. В определенных клинических ситуациях перевод на НИВЛ может быть более правильным вариантом, чем продолжение ИВЛ через трахеостому.
Следует рассмотреть несколько сценариев отлучения и перевода с ИВЛ на НИВЛ.
Сценарий 1 — пациент успешно отлучается от аппарата ИВЛ, но у него сохраняется 24-часовая зависимость от аппарата ИВЛ, и он вынужден 24 часа дышать с помощью маски. В такой ситуации, если невозможно убрать зависимость от аппарата ИВЛ медикаментозно (например, вылечить от пневмонии), пациент должен остаться на 24-часовой вентиляции через маску или перейти вновь на ИВЛ. В качестве альтернативы 24-часовой НИВЛ можно предложить дневную вентиляцию через мундштук. Данная методика не уступает по эффективности масочной вентиляции, но освобождает пациента от необходимости дневной вентиляции через маску. Ночная вентиляция должна все равно проводиться через маску.
Сценарий 2 — после отлучения пациент может дышать какое-то время без аппарата, без одышки и нарушений газообмена. Данная ситуация более благоприятная. В таком случае пациент остается только на респираторной поддержке во время сна, днем пациент только пользуется откашливателем.
Рис. 1. Одно из условий успешного отлучения — создание герметичных дыхательных
путей, использование “Tracheostomy retainer kit” для временного закрытия
трехостомического отверстия и обеспечения эффективной НИВЛ
(из архива D. Koehler, Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft)
Брошюра выложена в открытый бесплатный доступ на сайте фонда «Детский паллиатив».