пантогам и тенотен одновременно детям можно

Терапия тикозных гиперкинезов с коморбидным синдромом гиперактивности с дефицитом внимания у детей

Изучена клиническая эффективность применения препарата, содержащего релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белку S-100 в лечении детей с тикозными гиперкинезами (транзиторными тиками, хроническими моторными или вокальными тиками) с сопутствующим си

Clinical efficiency of application of the preparation containing release-active antibodies to к cerebral-specific protein S-100 in the treatment of children with tick hyperkineses (transitory ticks, chronic motor or vocal ticks), with concomitant hyper-active and attention deficit syndrome, were studied.

Одной из актуальных проблем детской неврологии на сегодняшний день являются тикозные гиперкинезы. Внимание специалистов к этой группе заболеваний обусловлено не только увеличением частоты встречаемости этого вида патологии, но и возрастанием доли медикаментозно резистентных форм.

В большинстве случаев тики сопровождаются коморбидными проявлениями в виде поведенческих и эмоционально-волевых расстройств, обсессивно-компульсивного синдрома, вторичного энуреза, когнитивных нарушений [1–3].

В 50% случаев тикам у детей сопутствует синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [1, 3–5]. Это связано с общими механизмами в патогенезе тикозных гиперкинезов и СДВГ [4–9], подтвержденными наличием характерных невротических паттернов электроэнцефалограммы (ЭЭГ) по данным спектрально-когерентного анализа [10–13]. Электроэнцефалографическая картина тикозных расстройств и СДВГ характеризуется многообразными вариантами отклонений от нормы, но общим для них является изменение основного ритма (от умеренной дезорганизации до выраженной дизритмии), что обуславливает использование идентичных методов лечения данных нозологий.

Лечение тиков, а также сопутствующих им коморбидных состояний представляет собой длительный процесс. В терапии тикозных расстройств применяется большой спектр различных методов лечения: режимные мероприятия, психотерапия, физиотерапия, немедикаментозные методы, разнообразная медикаментозная терапия. Предлагается применение метода биологической обратной связи, аудиовизуальная стимуляция, транскраниальная электростимуляция, транскраниальная микрополяризация. За последние годы разработана эффективная медикаментозная терапия тикозных гиперкинезов, но и она имеет определенные недостатки. Использование нейролептиков, антиконвульсанотов и транквилизаторов не решило проблемы лечения тиков. При их назначении очень часто наступают ранние осложнения в виде синдрома паркинсонизма, дистонических и дискинетических нарушений, психомоторного возбуждения, а также усиление симптомов дефицита внимания при наличии сопутствующего СДВГ. У больных с преходящими тиками лучше ограничиться препаратами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). При лечении тиков и синдрома дефицита внимания используется Пантогам [3], высокая терапевтическая эффективность локальных и распространенных тиков, а также синдрома дефицита внимания была отмечена при применении препарата Тенотен детский, также реализующего свое регулирующее влияние на центральную нервную систему через ГАМК [4, 7, 14].

Фармакотерапия СДВГ отличается большим разнообразием. Отечественными специалистами при лечении СДВГ широко используют препараты ноотропного ряда, применение которых при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). Однако часто стимулирующее действие ноотропов может давать побочный эффект в виде усиления гиперактивности, что требует назначения в комплексе с ноотропами седативных препаратов. В связи с разнообразием коморбидных состояний, сопровождающих тики, а также наличием сопутствующего СДВГ в лечении следует предпочитать препараты, оказывающие поливалентное действие с минимальными побочными эффектами, при этом соблюдая правило монотерапии [9]. Таким требованиям соответствует Тенотен детский, который оказывает сбалансированное анксиолитическое и ноотропное действие, а также отличается отсутствием побочных эффектов. Препарат содержит релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белку S-100, который оказывает регулирующее влияние на базовые функции нервных клеток (проведение нервного импульса, деление и рост нейронов и их энергетический обмен).

Целью настоящего исследования была оценка клинической эффективности применения Тенотена детского в лечении детей с тикозными гиперкинезами (транзиторными тиками, хроническими моторными или вокальными тиками) с сопутствующим синдромом гиперактивности и дефицитом внимания.

Материалы и методы исследования

На базе консультативно-диагностического центра MБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского (Москва) у 120 детей в возрасте от 3 до 15 лет (31 девочка и 89 мальчиков), страдающих тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ, проведено сравнительное исследование результатов терапии в следующих группах:

Группа А — 60 детей с тиками и коморбидным СДВГ, получающие препарат Тенотен детский (схема лечения — по 1 таблетке 3 раза в день), разделенная на две подгруппы по форме течения: А1 — 30 детей с транзиторными и А2 — 30 детей с хроническими моторными и вокальными тиками.

Группа В — 60 детей с тиками и коморбидным СДВГ, получающие Пантогам (схема лечения — по 1 таблетке 3 раза в день), разделенная на две подгруппы по форме течения: В1 — 30 детей с транзиторными и В2 — 30 детей с хроническими тиками.

Продолжительность терапии во всех описанных группах составила 12 недель.

Диагностика клинических проявлений СДВГ и тикозных гиперкинезов проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, США).

Эффективность терапии оценивалась клинически по количественному подсчету тиков за 20 минут до и после лечения с вычислением коэффициента эффективности лечения (КЭ) по методике В. П. Зыкова [4]. Низким считали КЭ в диапазоне 0–33%, умеренным — 34–67%, высоким — 68–100%.

Оценка степени тяжести сопутствующего СДВГ производилась с помощью шкалы SNAP-IV, которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности.

Оценка уровня тревожности производилась с помощью шкалы тревожности по методике Г. П. Лаврентьевой и Т. М. Титаренко (в баллах).

Наряду с динамикой клинических проявлений изучали состояние биоэлектрической активности головного мозга методом компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) с анализом спектров мощности и когерентности по методикам, разработанным нами ранее [1, 2, 5–7]. ЭЭГ регистрировали до и после курса терапии с использованием компьютерного комплекса «Нейрокартограф» фирмы «МБН» (Москва).

Результаты и их обсуждение

Подгруппы детей с транзиторными тиками

В подгруппе А1 у детей с транзиторным тиками и коморбидным СДВГ после 2-месячного курса терапии Тенотеном детским КЭ составил 75% и был расценен как высокий, причем у 8 детей отмечалась полная редукция тикозной симптоматики (табл. 1).

В контрольной подгруппе В1 у пациентов, получавших Пантогам, был также высокий КЭ (73%), и у 9 детей тики полностью нивелировались. Однако в группе детей, получавших Пантогам, в одном случае имела место аллергическая сыпь, у двоих детей нарушился сон.

В подгруппе, получавшей Тенотен детский, отмечалось более выраженное улучшение показателя невнимательности. Динамика остальных показателей СДВГ на фоне лечения в группах А1 и В1 существенно не различалась.

Уровень тревожности у детей с транзиторными тиками и СДВГ в подгруппах А1 и В1 имел следующую динамику: количество детей с низким уровнем тревожности, получавших Тенотен детский, увеличилось в 5 раз, а в подгруппе В1 лишь в 1,8 раза. Количество детей со средним уровнем тревожности в подгруппе пациентов с транзиторными тиками + СДВГ, получавших Тенотен детский, уменьшилось в 2,5 раза, а в подгруппе пациентов с транзиторными тиками + СДВГ, получавших Пантогам, уменьшилось в 1,3 раза. В процессе лечения подгруппы А1 Тенотеном детским количество детей с высоким уровнем тревожности снизилось в 3 раза, а в подгруппе В1 — не изменилось. Полученные данные свидетельствуют о более выраженном анксиолитическом эффекте Тенотена детского.

Подгруппы детей с хроническими тиками

В подгруппах А2 и В2 у больных с хроническими тиками и СДВГ КЭ в обеих группах был расценен как средний. В группе детей с тиками и СДВГ, которые получали Тенотен детский, КЭ был равен 64%, а в группе, получавшей Пантогам, КЭ составил 55% (табл. 1). В обеих группах более быстрым регрессом отличались моторные тики, однако полной редукции тиков не наблюдалось ни у одного пациента.

В подгруппе А2 после терапии Тенотеном детским отмечалось достоверное снижение показателей импульсивности и гиперактивности, а в подгруппе В2 были получены достоверные показатели снижения уровня невнимательности.

Нами было замечено, что более высокий уровень тревожности наблюдался в подгруппах А2 и В2, т. е. это дети с хроническими моторными и вокальными тиками и СДВГ. Динамика уровня тревожности также оказалась более позитивной в группе детей, получавших Тенотен детский (А2).

Также отмечено, что в подгруппе В2, получавшей Пантогам, у 1 ребенка имел место аллергический ринит, у 2 нарушение сна и у 1 ребенка отмечено усиление гиперактивности и тикозной симптоматики (к моторным тикам присоединились вокальные).

Таким образом, результаты исследования показали, что тикозные гиперкинезы, осложненные сопутствующим СДВГ, имеют свои особенности, проявляющиеся прямой зависимостью между тяжестью тикозной симптоматики, выраженностью симптомов СДВГ и уровнем тревожности. Дети с хроническими моторными и вокальными тиками имеют более тяжелое течение симптомов СДВГ и отличаются более высоким уровнем тревожности. При лечении Тенотеном детским отмечалась редукция тикозной симтоматики, уменьшение выраженности симптомов СДВГ и снижение уровня тревожности, особенно в группе детей с транзиторными тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ.

Оценка эффективности лечения по показателям электроэнцефалограммы

Анализ ЭЭГ детей с тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ показал, что биоэлектрическая активность головного мозга у них изменена с высокой степенью вариабельности. У 38% пациентов преобладали дизритмические проявления. У 8% больных отмечен средний и низкий уровень вольтажа. У 29% нарушения общемозговой ритмики были выражены меньше и выражались в виде дезогранизации основного ритма. В четверти случаев (25%) имело место изменение ритмики в виде пространственного расширения представительства альфа-ритма, включая височные отделы.

Кроме того, на ЭЭГ у 60% детей выявлялись признаки повышения активности глубинных образований в виде билатеральных вспышек тета-, альфа-подобных волн или вспышек низкочастотных бета-колебаний высокой амплитуды. У многих больных регистрировались одиночные или распространенные острые волны, которые по своему генезу не являлись эпилептическими и носили неспецифический характер. Достоверные эпилептиформные знаки с отчетливой полушарной или локальной проекционной зоной встречались в 5% случаев. Довольно часто наблюдалась односторонняя полиритмия по альфа-ритму, что на спектрограммах ЭЭГ проявлялось в виде поли- или двухмодального пика мощностных значений в альфа-диапазоне. При вариантах с распространенным альфа-ритмом выделяли специальные клинически значимые варианты его распределения, такие как невротические паттерны ЭЭГ. Такие варианты ЭЭГ у детей с тикозными гиперкинезами встретились у 42% пациентов.

Проведенный спектральный анализ обнаружил значимые изменение мощностных характеристик в 76% случаев. Двухмодальный пик альфа-ритма отмечен в 26% случаях. Повышение мощности основного ритма установлено у 49% пациентов, у 26% отмечено существенное снижение относительно нормы (табл. 2).

Состояние внутримозговой интеграции электрических процессов мозга количественно оценивалось по значениям средней когерентности. По межполушарным парам отмечено снижение относительно нормы уровня внутримозговых связей в парах Fp2-Fp1 и F4-F3 и повышение в парах С4-С3 и Р4-Р3 у половины пациентов (51%) как свидетельство ослабления уровня межлобных отношений и повышение межтеменных. Аномальное состояние внутриполушарных отношений было отмечено у 43% детей в виде снижения значений когерентности в парах Fp1-T3 и Fp2-T4 и повышения в парах Т3-О1 и Т4-О2 (табл. 3 и 4).

Было установлено, что при лечении тикозных гиперкинезов с коморбидным СДВГ Тенотеном детским на фоне ослабления клинических признаков болезни происходят изменения в биоэлектрической активности головного мозга. Надо подчеркнуть, что нормализация имела разнонаправленную тенденцию в зависимости от исходного состояния. Если до лечения по данным спектра мощности дезорганизация основного ритма или дизритмия проявлялась снижением мощностных значений, то на фоне лечения Тенотеном детским процесс нормализации ритмики сопровождался повышением мощности альфа-диапазона. И, наоборот, исходно избыточный уровень мощности волн альфа-диапазона под влиянием терапии имел направленность к снижению мощности колебаний в сторону нормализации (табл. 5).

Хочется отметить, что восстановление альфа-ритма на ЭЭГ демонстрирует эффективность лечения тиков даже у детей младшей возрастной группы при исходно нарушенном его формировании. При этом наблюдается типовая динамика нормализации корковой ритмики. Растет выраженность альфа-волн и соответственно падает активность волн дельта-диапазона. При этом на спектре мощности в динамике отмечается формирование пика основного ритма и ослабление активности медленных волн (рис. 1).

Расширенная зона представительства альфа-ритма — очень важный и информативный клинически значимый признак функционального состояния мозга и обычно свидетельствует о вероятной повышенной тревожности пациента (Л. Б. Иванов, 2013). Такие изменения на исходной ЭЭГ в исследуемой группе встретились в 40% наблюдениях. Для тикозных расстройств без сопутствующих тревожных проявлений расширение зоны альфа-активности нехарактерно. У 23% пациентов с расширенной зоной представительства альфа-ритма на контрольной электроэнцефалограмме по завершению лечения происходило ослабление пространственного распространения альфа-активности (рис. 2).

Таким образом, после лечения Тенотеном детским пациентов с тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ, наряду с клиническими улучшениями, отмечены тенденция к нормализации корковой ритмики на нативной ЭЭГ, нормализация частотно-амплитудных характеристик альфа-волн, позитивная динамика состояния внутримозговых связей.

Выводы

В результате 12-недельного курсового применения Тенотена детского у детей с тикозными гиперкинезами и коморбидным СДВГ был получен высокий коэффициент эффективности:

Литература

* МБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
** ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск

Источник

Пантогам в лечении неврологических заболеваний у детей

Опубликовано в:
Практика педиатра. Январь, 2007, стр. 19-22 Л.М. КУЗЕНКОВА, О.И. МАСЛОВА,
ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

В последние годы в лечении различных заболеваний центральной нервной системы у детей все большее значение приобретают препараты, воздействующие на обмен центральных медиаторов, особенно лекарственные средства, влияющие на метаболизм тормозного нейромедиатора – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Одним из таких препаратов является Пантогам, разработанный в 70-е годы XX века НПО «Витамины», и с 1998 года выпускаемый российской компанией «ПИК-ФАРМА».

Пантогам по химической структуре представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил гамма-аминомасляной кислоты и относится к ноотропным препаратам смешанного типа с широким клиническим применением.

Пантогамобладает целым рядом свойств, которые определяют его особое место среди других лекарственных средств.

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

В последние годы отмечается рост количества детей, имеющих сложности в обучении. Изменения в когнитивной сфере у детей вызывают обеспокоенность и со стороны учителей, родителей, педиатров. Действительно, так называемые высшие когнитивные функции: восприятие, память, внимание, сенсомоторная деятельность, аналитикосинтетические процессы – являются основой психосоциального развития ребенка, его становления как полноценного члена общества и адекватной адаптации к окру-жающим условиям. Вместе с тем психофизиологические особенности детей дошкольного и школьного возраста на фоне астении в зимний и весенний периоды обучения и высоких психических нагрузок часто приводят к неусидчивости, вегетативным расстройствам (головная боль, головокружение, потливость и т.п.), нарушению восприятия предъявляемого материала, что затрудняет усвоение школьных знаний. Когнитивные нарушения без органического поражения ЦНС выявляются у 30–56% здоровых школьников. Связано это с высокими психоэмоциональными и интеллектуальными нагрузками при ограниченных адаптационно-компенсаторных возможностях организма ребенка.

Высокие нагрузки во время процесса обучения детей могут провоцировать возникновение трех основных синдромов:

КОРРЕКЦИЯ

Исследование, проведенное сотрудниками НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, убедительно показало эффективность Пантогама в коррекции когнитивных расстройств у детей младшего школьного возраста. В исследовании принимали участие 59 детей в возрасте 7–8 лет. Объем произвольного внимания до приема Пантогама был сужен на 30%, показатели процессов запоминания снижены на 20–40% [1].

Пантогам в форме 10%-ного сиропа продемонстрировал хорошую переносимость у 53 детей и удовлетворительную у 3 (периодические боли в области живота в одном случае и кожные аллергические проявления у троих детей). Все нежелательные реакции исчезали при снижении дозы препарата.

В результате применения Пантогама (10%-ый сироп) у детей с синдромом дефицита внимания отмечалось статистически достоверное повышение основных показателей когнитивных функций.

Исследование, проведенное специалистами Московского НИИ психиатрии МЗиСР РФ, показало выраженный эффект Пантогама в отношении основных проявлений психовегетативного синдрома у детей [5]. После курса применения Пантогама достоверно снизились соматовегетативные проявления: головная боль, головокружение, лабильность артериального дав-ления, нарушение функции ЖКТ, потливость. Выраженность психоэмоциональных нарушений: эмоциональной лабильности, тревожности, обидчивости, раздражительности и нарушения сна – также достоверно снижалась (р Среди ноотропных препаратов Пантогам обладает рядом преимуществ при использовании у детей. Многочисленные исследования показали эффективность препарата Пантогам для коррекции пограничных психических расстройств у астенизированных детей. Учитывая распространенность этой проблемы среди детей подготовительных групп детских садов и школьников, особенно во второй половине учебного года, целесообразно проведение профилактической коррекции психосоматического здоровья и качества жизни ребенка. Прием Пантогама в профилактических целях расширяет адаптационные возможности ребенка путем нормализации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных компонентов психической деятельности детей [1,3].

Пантогам– препарат выбора при экстрапирамидных гиперкинезах. Неврологическая симптоматика, возникающая под влиянием нейролептиков, проявляется разнообразными экстрапирамидными нарушениями. Наибольший интерес представляет так называемый хронический нейролептический синдром, характеризующийся развитием гиперкинезов на фоне повышенного или пониженного мышечного тонуса. Терапевтический эффект Пантогама отмечается на второй неделе применения препарата и состоит в уменьшении выраженности гиперкинезов и их распространенности, одновременно больные становятся более активными, уравновешенными, контактными, улучшается их общее самочувствие, память, работоспособность.

Пантогам эффективен в качестве средства терапии «прикрытия» при назначении нейролептических препаратов, а также больным с потенциальным риском развития нейролептических гиперкинезов. Эффективен препарат и при комплексной терапии тиков и заикания, нейрогенных расстройств мочеиспускания [2, 5].

Влияние Пантогамана механизмы эпилептогенеза делает его особенно ценным в комплексной терапии эпилепсии. Пантогам пролонгирует действие барбитуратов, усиливает эффект антиконвульсантов, предотвращает их побочные действия. Одновременное назначение Пантогама и противосудорожных препаратов дает возможность снизить дозировки последних при сохранении стойкого терапевтического эффекта. Наиболее эффективен препарат при назначении больным эпилепсией с церебрастенической симптоматикой. На фоне лечения повышается активность больных, снижается агрессивность.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

При первом назначении Пантогама рекомендуется титрование дозы в начале курса лечения и по его окончании, по трапеции: постепенное наращивание дозы в течение10–20 дней, прием препарата в максимальной дозе на протяжении от 20 дней до 1 месяца и затем снижение дозы в течение 10–20 дней до полной отмены (табл.1).

Таблица 1
Схема применения Пантогама у ребенка 3 лет с диагнозом
«задержка речевого развития»