ослабление верхушечного толчка можно наблюдать при
Ослабление верхушечного толчка можно наблюдать при
В патологических условиях выявляется дикротический пульс (pulsus dicroticus), когда вслед за главной волной отмечается вторая, следующая, как эхо, за первой. Если вторая волна запаздывает или пульс частый, то наблюдается наслоение второй волны на следующую главную (основную). Такой пульс называется анакротическим (pulsus anacroticus). Происхождение дикротической волны обычно объясняют отражением крови от полулунных клапанов, после того как захлопывание их вызвало небольшой обратный ток крови. При полноценном тонусе сосудов этого не ощущается, а при ослаблении сосудистой стенки, как это отмечается при инфекциях, этот феномен может появляться.
Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны оценивается следующим образом: проксимально расположенным пальцем лучевая артерия пережимается до того момента, пока дистально расположенные пальцы не перестанут ощущать ее пульсацию. Затем пальпируется артерия. В норме лучевая артерия вне пульсовой волны не пальпируется. При выраженном атеросклерозе у пожилых пациентов стенка a. radialis вне пульсовой волны пальпируется в виде плотного тяжа. Тонус сосудистой стенки изменяется при разных заболеваниях. При инфекциях тонус снижается, при ГБ – повышается. Это связано с тем, что лучевая артерия относится к сосудам с выраженной мышечной оболочкой, состояние которой изменяется при различных заболеваниях.
Помимо исследования пульса на лучевых артериях (рис. 2.1), последовательно определяют наличие пульсации на артериях стопы (рис. 2.2), подколенных (рис. 2.3) и бедренных артериях (рис. 2.4). Следует помнить, что, в связи с большой частотой заболеваемости облитерирующим эндартериитом, нару шения проходимости артерий нижних конечностей встречаются весьма часто. Исследование капиллярного пульса производится путем нажатия на конец ногтя больного до образования белого пятна. У пациентов с АН край ногтя будет пульсировать, поскольку предкапиллярные артериолы при этом расширяются в большей степени, чем в норме.
Рис. 2.1. Исследование пульса на лучевой артерии (Милькаманович В. К., 2006)
Рис. 2.2. Исследование пульса на тыльной артерии стопы (Милькаманович В. К., 2006)
Рис. 2.3. Исследование пульса на подколенной артерии (Милькаманович В. К., 2006)
Рис. 2.4. Исследование пульса на бедренной артерии (Милькаманович В. К., 2006)
Пальпация области сердца
При пальпации области сердца определяют верхушечный толчок, ретростернальную и эпигастральную пульсацию.
Верхушечный толчок (ограниченное выпячивание в области межреберных промежутков) образуется во время систолы желудочков, когда происходит наиболь шее приближение сердца к грудной стенке и уплотняется мышца сердца (рис. 2.5).
Это приводит к появлению видимого глазом и ощущаемого пальпаторно ограниченного выпячивания грудной стенки, локализованного в V межреберье слева. В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье, на 1–2 см кнутри от срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку он смещается влево на 1–2 см, при положении на правом – на такое же расстояние вправо. С диагностической целью определяют: 1) локализацию; 2) ширину (разлитой, ограниченный); 3) силу (приподнимающий, куполообразный) верхушечного толчка.
Рис. 2.5. Механизм образования верхушечного толчка (Шелагуров А. А., 1975): 1 – ребра; 2 – межреберные промежутки; 3 – диафрагма; 4 – положение сердца во время диастолы; 5 – положение сердца во время систолы
Согласно данным критериям, можно ориентировочно диагностировать следующие изменения ЛЖ сердца:
1. Гипертрофия левого желудочка (ГЛ Ж). Верхушечный толчок становится по силе приподнимающим (сильным, высоким), его локализация и ширина не изменяются.
2. Сочетание гипертрофии и дилатации ЛЖ характеризуется ослаблением верхушечного толчка, его умеренным расширением. При этом смещение верхушечного толчка не должно пересекать l. medioclavicularis sin.
3. Дилатация левого жедудочка отличается резким снижением силы верхушечного толчка. Он становится ослабленным, его ширина увеличивается (разлитой верхушечный толчок), смещение влево за l. medioclavicularis sin. В случаях выраженной дилатации ЛЖ верхушечный толчок смещается влево и вниз до l. axillaries ant. и до VI–VII межреберий. Может наблюдаться так называемый диастолический верхушечный толчок, обусловленный ударом струи крови при систоле левого предсердия в атоничную стенку ЛЖ.
Сердечный толчок определяют, положив ладонь в зоне III–IV межреберья слева у грудины (рис. 2.6). В норме он отсутствует, появление его обусловлено гипертрофией правого желудочка (ПЖ). Однако в ряде случаев причиной сердечного толчка может быть передаточная пульсация резко гипертрофированного ЛЖ.
Усиление верхушечного толчка отмечается при усилении сердечных сокращений, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, во время выдоха, при высоком стоянии диафрагмы, оттеснении сердца кпереди, сморщивании (фиброзе) легких.
Ослабление верхушечного толчка наблюдается при ослаблении сердечных сокращений, ожирении, при узких межреберных промежутках, во время вдоха, при низком стоянии диафрагмы, оттеснении сердца от грудной клетки (плеврит), при эмфиземе легких.
Рис. 2.6. Обнаружение сердечного толчка (Милькаманович В. К., 2006)
Н. Д. Стражеско отметил возможность появления диастолического верхушечного толчка. Он наблюдается в случае, когда мускулатура ЛЖ ослабевает, становится дряблой, и при быстром наполнении его в период диастолы происходит выпячивание, которое воспринимается в качестве второго (диастолического) верхушечного толчка.
При сращении перикарда с грудной стенкой (или окружающими тканями) наблюдается западение (втягивание) межреберных промежутков в момент систолы. Такой верхушечный толчок называется отрицательным.
Наконец, в ряде случаев (при некоторых поворотах сердца, ожирении и т. д.) верхушечный толчок может вообще не определяться.
«Кошачье мурлыканье» – ощущение дрожания грудной клетки, напоминающее таковое при поглаживании мурлыкающей кошки. Выявляется в III–V межреберьях слева и может определяться в обеих фазах сердечного цикла (систоле и диастоле). Систолическое «кошачье мурлыканье» выявляется у пациентов с аортальным стенозом (АС), диастолическое – у больных с МС. В обоих случаях шумы низкочастотны, поэтому хорошо ощущаются. Образуется «кошачье мурлыканье» при движении крови мимо деформированных клапанов, в результате чего возникают завихрения, передающиеся на грудную клетку.
Ретростернальная пульсация определяется у верхнего края рукоятки грудины. Ее появление может быть связано с расширением (аневризмой) аорты. В норме ретростернальная пульсация иногда выявляется у астеников. Ее следует дифференцировать от пульсации сонных артерий. Последняя передается в боковые отделы пальца, помещенного за яремную вырезку, а пульсация аорты направлена в кончик пальца.
Эпигастральная пульсация определяется у мечевидного отростка. Ее возникновение связано с наличием дилатации ПЖ. Эпигастральную пульсацию следует дифференцировать от пульсации брюшного отдела аорты. Пульсация в кончик пальца, направленного под мечевидный отросток, присуща увеличенному ПЖ, а пульсация, направленная в ладонную поверхность пальца, обусловлена брюшным отделом аорты.
35.Пальпация верхушечного толчка и сердечного толчка. Их характеристика и изменение при заболеваниях сердца.
ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА
Локализация верхушечного толчка. (В норме – в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии). При гипертрофии ЛЖ смещается влево и вниз
Площадь верхушечного толчка (в норме не более 2 см2 )
Разлитой верхушечный толчок – при гипертрофии и расширении полости левого желудочка
Сила верхушечного толчка (давление на пальпирующие пальцы).
Усиленный верхушечный толчок – при гипертрофии ЛЖ.
Высота верхушечного толчка (величина амплитуды колебания грудной стенки в обл.верхушки) зависит от силы сокращения сердца.
«Приподнимающий»- при гипертрофии левого желудочка
«Отрицательный» верхушечный толчок – при слипчивом перикардите (при сращении перикарда с передней грудной стенкой)
У 30% здоровых людей верхушечный толчок не определяется.
КОШАЧЬЕ МУРЛЫКАНЬЕ” – характерная вибрация грудной стенки, появляющаяся при стенотических пороках
► Систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе
► Диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе
36.Исследование сосудов. Артериальный пульс, методика пальпации на лучевых артериях и его характеристика.
Пульсация аорты. В норме пульсация аорты не наблюдается. Появление пульсации аорты в яремной ямке наблюдается при выраженном расширении дуги аорты, ее аневризме. Эта пульсация носит название загрудинной. Кроме этого при аневризме восходящего отдела аорты пульсация может появиться во 2 межреберьи справа у края грудины.
При осмотре и пальпации нижних конечностей у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью выявляются и визуально и пальпаторно симметричные отеки. Они плотные, появляются к концу дня, кожа над ними цианотичная. При варикозном расширении вен нижних конечностей, особенно при тромбофлебите, выявляются местные отеки на пораженной конечности (асимметричные).
При поражении артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) кожа бледная, иногда шелушится. Конечности холодные на ощупь. Пульсация на a.dorsalis pedis и a. tibialis posterior уменьшается или полностью исчезает.
В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих соответствующих артериях. Если пульсо-вые волны отличаются по своим характеристикам на правой и левой лучевых артериях, то такой пульс называется различным (р. differens). Это различие касается наполнения и напряжения пульса. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, то следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Это может быть при расслаивающей анев-ризме аорты, периферической эмболии артерии, сдавлении подключичной артерии расширенным левым предсердием (синдром Савельева-Попова) или увеличенными лимфатическими узлами. В дальнейшем определение пульса проводят только на одной руке.
Исследование пульса производят с целью оценки следующих его основных свойств: часто-ты, ритмичности, напряжения, наполнения, величины, формы пульсовой волны.
Врач становится напротив пациента и прощупывает пульсацию лучевых артерий на правой и левой руке. Затем одновременно обхватывает тремя пальцами своей правой руки область пульсации на левой руке обследуемого, а левой рукой, соответственно, на правой. Полагаясь на своё чувство осязания, врач определяет наличие или отсутствие различий в наполнении и величине артериального пульса (pulsus differens), то есть определяет симметричность пульса.
Затем врач нащупывает тремя пальцами область лучевой артерии на одной руке пациента и даёт остальные характеристики: частота, ритмичность, наполнение, напряжение, высота, форма. Существуют разные методики подсчёта частоты пульса, но все же рекомендуется проводить полную процедуру подсчёта в течение одной минуты, так как при аритмиях частота может резко меняться.
Третий этап — это определение наличия или отсутствия дефицита пульса. Данное исследование проводят одновременно два человека. Один методом пальпации определяет частоту пульса (ЧП), второй методом аускультации подсчитывает ЧСС. Затем сравнивают полученные цифры. В норме ЧП = ЧСС, но в ряде случаев, например, при аритмиях, они отличаются. В этом случае говорят о дефиците пульса.
Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых ударов за минуту за 15-30 секунд с умножени-ем полученной цифры на 4-2. При неправильном ритме следует считать пульс в течение всей мину-ты. Нормальная частота пульса 60-90 ударов в минуту, у детей пульс чаще. Частый пульс – p. frequens, редкий – rarus. В положении сидя частота пульса увеличивается на 4-6, стоя – на 6-8 ударов. С возрастом пульс замедляется из-за снижения активности синусового узла. Повышение температуры на 1º уча-щает пульс на 8-10 ударов. Наиболее частые причины учащения пульса: сердечная недостаточность, интоксикации, ане-мия, повышение тонуса симпатической нервной системы (тиреотоксикоз, физическая нагрузка), прием некоторых лекарств (кофеин, атропин, коринфар и др). Причины замедления пульса: повышение тонуса блуждающего нерва (менингит, опухоли го-ловного мозга, почечная, печеночная колики, микседема, механическая желтуха); применение наркотиков, сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов; тяжелые поражения синусового узла (синдром слабости синусового узла), атриовентикулярная блокада III степени.
Ритм пульса может быть правильным (р. regularis) и неправильным (р. irregularis). Обычно пульсовые волны следуют через одинаковые по продолжительности промежутки времени. При аритмиях систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть очень маленьким. Пульсовая волна при этом может не доходить до лучевой артерии и пульсовые колеба-ния не воспринимаются пальпаторно. Поэтому, если одновременно определять число сердечных со-кращений при аускультации сердца и при пальпации пульса на лучевой артерии в течение одной минуты, то выявится разница. Она нызывается дефицитом пульса. Такой пульс с дефицитом (р. deficiens) бывает при мерцательной аритмии с тахикардией вследствие большого различия в продол-жительности разных диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения левого желудоч-ка. Это приводит к значительной разнице в величине сердечного выброса во время отдельных сис-тол.
Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое нужно оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. Напряжение пульса зависит от артериального давления внутри артерии, которое и может быть ориентировочно оценено по напряжению пульса. Различают пульс напряженный, или твердый (р. durus), и пульс мягкий (р. mollis), ненапряжен-ный.
Наполнение пульса соответствует колебаниям объема артерии в процессе сердечных сокра-щений. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и ее распреде-ления. По наполнению различают пульс полный (р. р1еnus), и пульс пустой (р. vacuus). Таким обра-зом, по наполнению пульса мы косвенно судим о функциональном состоянии левого желудочка.
Величина пульса – интегральный показатель, зависящий от наполнениия, напряжения пуль-са, эластических свойств сосудов и величины колебания систолического и диастолического артери-ального давления. Если у пациента одновременно увеличивается ударный объем левого желудочка и отмечаются значительные перепады АД в систолу и диастолу, а также снижается тонус сосудистой стенки, то пульс на периферической артерии воспринимается большим, полным (р. мagnus, или altus). Такой пульс встречается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, лихорадке. На-оборот, при одновременном уменьшении выброса крови на периферию, небольшом перепаде АД в систолу и диастолу, фиксируется малый по величине пульс (р. parvus). Такой пульс отмечается при стенозе устья аорты, тахикардии, острой сердечной недостаточности.Крайне низкая величина пульса – нитевидный (p. filiformis) отмечается при шоке, массивной кровопотере, когда одновременно снижается наполнение и напряжение пульса, систолический вы-брос и давление.
Форма пульса характеризуется быстротой подъема и падения давления внутри артерии. Пульс, характеризующийся быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым падением, носит назва-ние быстрого (р. celer). Такой пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (р. celer et altus). Противоположная форма пуль-са – медленный и малый (р. tardus et parvus) характеризуется медленным подъемом пульсовой волны и постепенным ее снижением. Такой пульс встречается при стенозе устья аорты.
37.Аускультация сердца. Методика. Механизмы возникновения тонов, причины усиления и ослабления. Механизм возникновения и характеристика органических систолических и диастолических шумов сердца и их отличие отфункциональных.
Аускультация сердца основана на том, что при сокращении сердца и колебании его основных структур (клапанов, сократительного миокарда, крупных сосудов) возникают звуки, которые в обы-денной врачебной практике называют тонами сердца.
Она проводится в спокойной, комфортной обстановке, должны быть исключены шум, посто-ронние звуки.
2. Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.
3. Выслушивание сердца производится чаще всего стетоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аускультации в определенной точке. Значительно реже мо-жет применяться непосредственная аускультация.
4. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания. Обязательно выслушивать сердце в фазе задержки дыхания, на вдохе и выдохе, чтобы исключить влияние дыхательных шумов на аускультативную картину сердца.
5. Клапаны сердца выслушивают в порядке убывания частоты их поражения. При этом надо помнить, что места анатомической проекции клапанов на грудную клетку не совпадают с точками их выслушивания (рис.36). В частности:
Проекции клапанов на переднюю грудную стенку
Митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра
Трехстворчатый клапан – на середине между прикреплением к грудине хряща III ребра слева и V ребра справа
Клапан легочного ствола – II межреберье слева от грудины
Клапан аорты – посередине грудины на уровне третьего ребр
Точки аускультации сердца
Первая точка аускультации: верхушка сердца – место выслушивания митрального клапана.
Вторая точка: II межреберье у правого края грудины – выслушивается аортальный клапан.
Третья точка: II межреберье у левого края грудины – выслушивается клапан легочной артерии
Четвертая точка аускультации: основание мечевидного отростка – выслушивается трехстворчатый клапан.
Пятая точка аускультации (Точка Боткина – Эрба): место прикрепления III – IV ребра к левому краю грудины – дополнительная точка выслушивания аортального клапана
В норме у здорового человека над областью сердца выслушиваются два тона:
I тон (систолический) – возникает в начале систолы желудочков
После I тона следует малая пауза (0,2с) – период изгнания крови из желудочков I тон вместе с малой паузой составляет систолу желудочков
II тон (диастолический) – возникает в начале диастолы желудочков
После II тона следует большая пауза (0,43с) – кровь поступает из предсердий в желудочки
II тон вместе с большой паузой составляет диастолу желудочков
Иногда в период диастолы можно выслушать еще физиологические III и IV тоны (у детей и молодых худощавых больных):
III тон – колебания стенок желудочков при быстром пассивном заполнении их кровью в начале диастолы. Возникает через 0,12 – 0,15с от начала II тона
IV тон – в конце диастолы (перед I тоном) при активном наполнении желудочков за счет сокращения предсердий
III и IV тоны низкочастотные, тихие – лучше слышны при непосредственной аускультации.
Выявление III и IV тонов у пожилых – признак тяжелого поражения сердечной мышцы
Компоненты I тона сердца:
1.Клапанный – главный компонент, связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов в фазу изометрического сокращения
2.Мышечный (колебания миокарда желудочков во время изометрического сокращения за счет резкого подъема давления в желудочках)
3.Сосудистый (колебания начальных отделов магистральных сосудов в начале изгнания крови)
4.Предсердный (колебания, связанные с сокращением предсердий)
Характеристика I тона сердца в норме
I тон лучше всего выслушивается на верхушке, а также в нижней трети грудины
I тон возникает после длинной диастолической паузы
Совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях
I тон более продолжительный (0,09 – 0,12 с) и низкий, чем II тон
Компоненты II тона
1. Клапанный – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при захлопывании в начале диастолы
2. Сосудистый – колебания стенок начальных отделов этих сосудов
Характеристика II тона сердца в норме
II тон лучше выслушивается у основания сердца
II тон возникает после малой систолической паузы
Не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях
II тон менее продолжительный (0,05 – 0,07 с) и более высокий, чем I тон
На верхушке сердца слышен громкий I тон, затем следует короткая пауза (систола) и менее громкий II тон, за которым следует более длинная пауза (диастола)
На основании сердца II тон громче, чем I тон
В точке Боткина-Эрба громкость тонов примерно одинакова
Ослабление обоих тонов
Чаще зависит от внесердечных причин:
Выраженная грудная мускулатура
Наличие жидкости или воздуха в левой плевральной полости Скопление жидкости в полости перикарда (жидкость сдавливает сердце и мешает проведению звуков)
При патологии миокарда
инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардит, дистрофия миокарда
Усиление обоих тонов также чаще зависит от внесердечных причин
Улучшение проведения звуков
Тонкая грудная клетка
Сморщивание краев легких
Опухоль в заднем средостении и приближение сердца к передней грудной стенке За счет резонанса при расположении больших воздушных полостей близко к сердцу (легочная каверна, газовый пузырь желудка)
Повышение влияния симпатической нервной системы
После физической нагрузки, при волнении При тиреотоксикозе Уменьшение вязкости крови При анемии
Выпадение или ослабление клапанного компонента, отсутствие периода замкнутых клапанов – недостаточность митрального или трехстворчатого клапана
Ослабление сократительной способности миокарда – инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардит, дистрофия миокарда
Повышение диастолического наполнения желудочков – недостаточность аортального клапана
Удлинение фазы изгнания, нарушение опорожнения левого желудочка – стеноз устья аорты
Снижение скорости сокращения миокарда – выраженная гипертрофия желудочка
Положение створок атриовентрикулярных клапанов перед началом фазы изометрического сокращения – АV блокада I степени
Уменьшение диастолического наполнения желудочков
Митральный стеноз («хлопающий» I тон)
Экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия
Увеличение скорости изометрического сокращения желудочков
Тахикардия при физической нагрузке, тиреотоксикозе (за счет усиления обменных процессов)
Одновременное сокращение предсердий и желудочков
Полная атриовентрикулярная блокада – «пушечный тон Стражеско»
При неодновременном закрытии двустворчатого и трехстворчатого клапанов
Физиологическое – во время глубокого выдоха
Патологическое – при блокаде одной из ножек пучка Гиса
Расщепление или раздвоение
II тона – признак неодновременного закрытия полулунных клапанов аорты и легочного ствола, обусловленного неодинаковой продолжительностью систолы левого и правого желудочка. О раздвоении II тона говорят, если части раздвоенного тона воспринимаются как два самостоятельных тона. Раздвоение II тона наблюдается: При уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков При изменении давления в аорте или легочной артерии
Причины появления патологического III тона • Значительное снижение сократительной способности (и диастолического тонуса) миокарда (хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит и т.п.) • Пороки сердца, декомпенсированные (недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов – перегрузка объемом)
Причины появления патологического IV тона • Значительное снижение сократительной способности миокарда (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит и т.п.) • Выраженная гипертрофия миокарда (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь и т.д.)
Систолический щелчок при уплотнении аорты (аортальный тон изгнания) В самом начале периода изгнания порция крови ударяет в уплотненную стенку восходящей аорты (ранний систолический щелчок) Наблюдается при гипертонической болезни, атеросклерозе аорты
Перикард-тон Возникает при сращениях перикарда Связан с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы Появляется во время диастолы, через 0,08 – 0,14 с после II тона (может также возникать и в период систолы)
15.Верхушечный толчок.Механизм возникновения.
Верхушка,образуемая левым желудочком,прилежит к грудной стенке,при систоле приподнимается и продвигается вперёд,прижимаясь к грудной стенке,а сердечная мышца в период систолы плотнеет.Из-за этого можно пальпировать,иногда видеть периодическое выпячивание грудной стенки,синхронное систоле желудочков(верхушечный толчок).Определяют локализацию толчка,его ширину(локализованный,широкий),высоту(высокий,низкий),силу(умеренный,ослабленный,усиленный) и характер(положительный,отрицательный).Пальпация осуществляется ладонью правой руки,расположенной основанием кисти к грудине,а пальцами-к подмышечной области.Затем меняют положение пальцев,располагая руку вертикально,и кончиками пальцев уточняют локализацию верхушечного толчка.Он располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.Если на левом боку-он смещается влево на 3-5 см,на правом-на 1-1,5 см.Ширина равна 1,5-2 см в кв.Высота(величина размаха грудной стенки).Верхушечный толчок хорошо прощупывается у молодых,при тонкой грудной стенке,плохо-при ожирении,отёке подкожной клетчатки,не определяется когда локализуется не в межреберье,а соприкасается с ребром.
Изменение локализации.на положение толчка влияет положение диафрагмы.При высоком стоянии диафрагмы(асцит,метеоризм,беременность)-смещается вверх и влево.При низком стоянии(после родов,операций)-вниз и вправо.При деформациях грудной клетки.Различные процессы в лёгких и плевре(экссудативный плеврит,пневмоторакс смещают его в противоположную сторону).Плевро-перикардиальные спайки и ателектаз сдвигают толчок в больную сторону.Пригипертрофии левого желудочка-смещается влево(до передней или средней подмышечной линии) и вниз(6-7 межреберье).При гипертрофии правого желудочка-влево.При гипертрофии левого желудочка-увеличивается и его сила(он энергичный,приподнимает грудную клетку).Он может стать куполообразным(как подкатывающийся полушар)-при аортальных пороках,недостаточности аортального клапана.Толчок усилен при гипертонической болезни и некоторых врождённых пороках сердца.При дилятации левого желудочка верхушечный толчок становится менее сильным и более широким-разлитой(во 2-3 межреберьях).При гипертрофии и дилятации правого желудочка определяется сердечный точок(колебания над всей областью сердца) и эпигастральная пульсация-левый желудочек оттесняется и не образует верхушечный толчок.Верхушечный толчок может быть отрицательным(при систоле межрёберные промежутки втягиваются-при слипчивом медиастиноперикардите,плевро-перикардиальных спайках).Иногда к верхушечному толчку в пресистоле или после нее присоединяются добавочные толчки,во время которых аускультативно высушиваются добавочные тоны(ритм галопа).При усилении тонов сердца(хлопающий первый тон,акцент второго тона)можно прощупать короткие толчки,соответствующие тонам(симптом двух молоточков).При грубых наложениях на перикарде(больной сидит,наклонившись вперёд),можно пальпировать трение листков перикарда.Можно определить явление в виде колебания,дрожания грудной стенки-«кошачье мурлыкание».
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.