нутрилон 1 до скольки месяцев можно давать

Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста

Официальные инструкции и рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста нередко не поспевают за появлением новых наименований и разновидностей адаптированных и специальных смесей. Грудное молоко является оптимальным продуктом для вскармливания дете

Abstract. Official instructions and recommendations for feeding infants often do not keep pace with the emergence of new names and varieties of adapted and special formulas. Breast milk is the optimal product for feeding children in the first months of life; it contains numerous stimulating factors that ensure the development of the immune system, the digestive system, and the formation of a normal biocenosis. Natural feeding promotes the maturation of these systems and forms the most physiological way of further functioning. However, if breast milk is not enough to ensure adequate feeding, or for some reason natural feeding is not possible, the question of introducing supplementary feeding arises. The concept of «supplementary feeding» includes mixtures – breast milk substitutes. In this article, we propose an algorithm that will allow the practicing physician to freely navigate in all the variety of artificial mixtures not only at the moment, but also in the future, when new products appear on the market. By understanding the principles for administering formulas outlined in this article, it will be fairly easy for a pediatrician to extrapolate these principles to future formulas. For citation: Kopanev Yu. A., Sokolov A. L. Algorithms, principles and optimal timing of the introduction of adapted and specialized formulas for feeding infants // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 49-52. DOI: 10.26295/OS.2021.75.40.010

Резюме. Официальные инструкции и рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста нередко не поспевают за появлением новых наименований и разновидностей адаптированных и специальных смесей. Грудное молоко является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни, оно содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь дальнейшего функционирования. Однако, если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители грудного молока. В этой статье мы предлагаем алгоритм, который позволит практикующему врачу свободно ориентироваться во всем многообразии искусственных смесей не только на текущий момент, но и на будущее, когда на рынке появятся новые продукты. Понимая принципы введения смесей, изложенные в этой статье, педиатру будет достаточно легко экстраполировать эти принципы на смеси, которые появятся в будущем.

Давно изученный и доказанный факт состоит в том, что грудное молоко (ГМ) является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни. ГМ содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Таким образом, естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь их дальнейшего функционирования. Реализация этой функции ГМ обеспечивается не только уникальным набором биологически активных веществ ГМ (гормоны, антитела, иммунные комплексы), но и его химическим составом, то есть содержанием в нем белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, находящихся в оптимальных концентрациях и соотношениях.

Критерии достаточности грудного молока и адекватности естественного вскармливания

Существуют взаимосвязанные критерии достаточности ГМ (адекватности естественного вскармливания):

Если ребенок наедается и хорошо прибавляет в весе, его питание нужно признать адекватным, и до 4-5 месяцев такому грудничку не требуется менять питание (вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, нужно выяснить, связаны ли они с заболеваниями или дисфункциями или же причиной является дефицит ГМ.

Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители ГМ.

Логично, чтобы эти смеси были бы максимально приближены по составу и свойствам к ГМ. Смесей, полностью заменяющих материнское молоко по всем параметрам, пока не существует. Но есть максимально приближенные по химическому составу (то есть по содержанию белков, жиров, углеводов и т. д.) – это адаптированные молочные смеси на основе коровьего или козьего молока [1, 2]. В то же время существуют лечебные смеси, химический состав которых в большей или меньшей степени отличается от оптимального за счет снижения содержания основных компонентов и полного или частичного расщепления белка (гидролизации).

Адаптированные молочные смеси на основе коровьего и козьего молока, максимально приближенные по составу к ГМ

Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более высокую степень переваривания и усвоения. Примерами подобных смесей могут быть Фрисо Голд, Нан Оптипро, Нутрилон Премиум и др.

Достоинством смесей на козьем молоке являются более мелкие молекулы белка казеина, которые незрелой пищеварительной системе ребенка проще переварить. Кроме того, козье молоко богато природными олигосахаридами, их содержание в козьем молоке в 5-10 раз выше, чем в коровьем. Из 14 изученных олигосахаридов козьего молока 5 идентичны олигосахаридам ГМ [3]. Они не подвергаются разрушению при производстве смесей [4]. Козье молоко также содержит в 4-5 раз больше природных нуклеотидов, что позволяет избегать добавок их синтетических аналогов в детские смеси [5]. Примером смесей на козьем молоке являются Кабрита и др. При этом стоит отметить, что результаты клинической апробации смесей Кабрита показали общий положительный эффект на функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) младенцев – смеси способствуют уменьшению частоты и интенсивности проявлений симптомов функциональных нарушений пищеварения у детей с минимальными проявлениями дисфункций ЖКТ, нормализуют характер стула у детей со склонностью к запорам, хорошо переносятся и подходят малышам со сниженным аппетитом [6].

Основным углеводом женского молока и адаптированных молочных смесей является лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т. е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80%) не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B. bifidum и лактобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни является основой для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание – это источник веществ и стимулов, служащих непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка, в том числе головного мозга и центральной нервной системы.

В состав практически любой адаптированной смеси входят: сухое обезжиренное коровье (козье) молоко, деминерализованная молочная сыворотка, растительные масла, лактоза, крахмал, смесь витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, таурин, карнитин. Все смеси делятся на ступени: первая – для детей от рождения до 6 месяцев, вторая – от 6 месяцев до 1 года, третья – от 1 года. Номер ступени обозначается соответствующей цифрой рядом с названием смеси [7].

Следует отметить, что адаптированные молочные смеси имеют натуральный вкус, максимально приближенный к таковому у ГМ, что позволяет долго сохранять смешанное вскармливание. Ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую того же поколения. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, безусловно, при наличии ясных представлений врача о его ингредиентном и химическом составе [8].

Неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6-8 месяцев жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др.

Специальные смеси

Если у ребенка нет проблем с пищеварением или кожных высыпаний (что тоже является проблемой ЖКТ), то при необходимости докорма ему вводится обычная молочная смесь. При проблемах с введением обычных адаптированных смесей может решаться вопрос о введении лечебных смесей. Существуют специальные смеси, в которых к обычной смеси добавляется какой-то компонент, придающий ей лечебные свойства, например, лактулоза, инулин, прочие пре- либо пробиотики, клейковина рожкового дерева.

Такие специализированные продукты обладают всеми свойствами адаптированных молочных смесей, имеют полноценный состав, не угнетают развитие собственной системы пищеварения. Имеются антирефлюксные смеси (например, Нутрилон антирефлюкс) и те, что помогают при запорах и коликах (например, Фрисовом, Семпер Бифидус).

Для недоношенных и маловесных детей (с массой тела при рождении менее 2500 г, а в особенности – менее 2000 г) применяются специальные смеси с маркировкой «пре» или «неошур». Энергетическая ценность таких смесей повышена и составляет в среднем 80 ккал на 100 мл, обычно в них больше белка, жиров и углеводов. Добавление нуклеотидов в смесь помогает стимулировать соматический рост, а также укреплять иммунную систему. Эти соединения положительно влияют на созревание кишечника и формирование микрофлоры ЖКТ. Вскармливание такими специальными смесями обычно рекомендуется до достижения веса 3000 г, затем осуществляется постепенный переход на обычную адаптированную смесь [9].

Лечебные смеси могут не содержать каких-то компонентов адаптированных обычных смесей (например, лактозы или некоторых белков). Очень широко представлена группа специальных лечебных смесей – смеси со значительными отклонениями от оптимального состава, то есть химического состава ГМ: частичные гидролизаты (гипоаллергенные смеси), полные гидролизаты, аминокислотные смеси (максимально глубокое расщеп-ление белка), смеси с пониженным содержанием лактозы или ее полным отсутствием (низколактозные и безлактозные). Эти смеси не только стоят дороже обычных, но и не в лучшую сторону отличаются от них по вкусу, что чаще всего детям не нравится, поэтому могут возникнуть проблемы с их введением [10].

К специальным смесям также относятся соевые (например, Фрисосой), назначение которых возможно при обоснованном подозрении на аллергию к белку коровьего молока. Следует отметить, что такая аллергия встречается довольно редко. Гораздо реже, чем диагноз «аллергия на белок коровьего молока». Поэтому педиатру имеет смысл критично оценивать аргументы в пользу замены молочных смесей на соевые.

Кисломолочные смеси также отличаются от оптимального состава и относятся скорее к прикорму, чем к докорму. Поэтому их нежелательно вводить до 4–6 месяцев и использовать как замену ГМ [11].

Целесообразность лечебного питания детей первого года жизни

Вопрос о введении лечебного питания у детей первого года жизни возникает в основном в двух ситуациях: лактазная недостаточность (лактозная непереносимость) и пищевая аллергия (проявления дерматита) [12]. Соответственно назначаются лечебные смеси со сниженным содержанием лактозы (либо полностью безлактозные), полные или частичные гидролизаты, соевые смеси. С одной стороны, назначение лечебного питания отчасти улучшает клинические проявления, сопровождающие указанные нарушения, но, с другой, существует ряд значительных минусов, которые часто могут перечеркнуть всю потенциальную пользу и даже ухудшить состояние ребенка [13].

Во-первых, лечебное питание зачастую назначают вместо ГМ, тем самым лишая ребенка возможности получать уникальный с биологической точки зрения продукт. Даже частичная замена естественного вскармливания обычно приводит к резкому снижению лактации и в итоге – полному переходу на искусственное вскармливание. Во-вторых, многие лечебные смеси просто не соответствуют физиологическим потребностям интенсивно растущего ребенка. Прежде всего это относится к гидролизатам. В-третьих, введение лечебных смесей, как правило, не решает проблему, а без адекватного лечения даже откладывает ее решение и усугубляет ее [14]. Любая система организма, лишенная адекватной рабочей нагрузки, начинает постепенно атрофироваться (например, мышцы при отсутствии физической активности). То же происходит с системами пищеварения и противоаллергической защиты (система адаптации) – лечебные смеси (особенно полные гидролизаты), не создавая адекватной нагрузки на ЖКТ, в итоге приводят к тому, что адаптационные системы организма перестают развиваться и фактически атрофируются. Вследствие этого возникают колоссальные проблемы с введением практически любых новых продуктов, а также сильное обострение пищевой аллергии. Прежде чем рекомендовать лечебное питание, врач должен тщательно оценить целесообразность этого шага и рассмотреть альтернативные возможности. В случае лактазной недостаточности определяющим фактором является клиническая картина и состояние ребенка: если лактазная недостаточность компенсирована (ребенок не отстает в физическом развитии, у него нет выраженной диареи и болевого синдрома), питание лучше не менять (лечебные смеси не вводить).

При пищевой аллергии, как правило, причиной являются дисбактериоз кишечника и ферментативная незрелость [15]. В большинстве случаев такие состояния лечатся без изменений питания (ребенок остается на естественном вскармливании или продолжает получать обычную олочную смесь). Если ребенок находится на естественном вскармливании (и ГМ достаточно), то практически всегда желательно не рекомендовать лечебное питание, а искать альтернативные способы, например, введение фермента лактазы. Лечебное питание может быть рекомендовано в декомпенсированных случаях как вынужденная крайняя временная мера, но не вместо терапии. При этом нужно стремиться к тому, чтобы со временем питание ребенка стало обычным, соответствующим возрасту [16].

При невозможности вскармливания ребенка ГМ или адаптированной смесью на основе коровьего молока основной альтернативой является введение смеси на основе козьего молока. Если не получается ввести смесь на козьем молоке (что бывает достаточно редко), можно рекомендовать введение соевой смеси.

Правила введения докорма

Введение новой смеси должно быть очень постепенным: начиная с 10–20 г в кормление, каждый день прибавлять еще по 20–30 г до нужного количества. При этом необходимо обращать внимание на переносимость этой смеси, учитывая не только изменения стула или аллергические реакции, но и нравится ли ребенку данная смесь. При смешанном вскармливании сначала кормить ГМ, а затем – смесью. Для кормящей женщины может быть удобнее чередовать кормления грудью и смесью. Такой вариант смешанного вскармливания допустим, но существует риск, что ребенок может отказаться от груди.

Нужно оценивать изменения от исходного состояния. Смесь подходит, если ее введение не вызывает ухудшения состояния и самочувствия ребенка. Не стоит рассчитывать, что введение смеси решит какие-то проблемы, например, избавит ребенка от запоров или колик. Даже при введении специальных смесей этого чаще всего не происходит без адекватного лечения. Если при введении смеси возникло ухудшение (кожные высыпания появились или усилились, ухудшился стул, больше стало болей в животе и беспокойства), не нужно сразу отказываться от этой смеси – 2-4 дня продолжать давать ее в том же количестве, не увеличивая. Если ухудшение не проходит, следует попробовать другую (также постепенно). Поэтому не рекомендуется покупать сразу много новой смеси, а для пробы взять одну упаковку. Если смесь не вызвала у ребенка проблем и на вкус малышу нравится, менять ее нежелательно, даже вредно, поэтому нужно сразу выбирать такую смесь, которая будет устраивать по цене и доступности.

Если одна смесь меняется на другую (например, при смене ступени с первой на вторую, а также при замене лечебной смеси на обычную), это также нужно делать постепенно: в первый день меняется одна мерная ложка (30 г готовой смеси) в каждое кормление, на второй день – вторая и т. д. При этом допустимо смешивать старую и новую смесь в одной бутылке.

В экстренных ситуациях, когда нужно срочно вводить смесь вместо ГМ (медицинские показания у кормящей мамы, резкое убывание ГМ), тоже желательно максимально, насколько это возможно, придерживаться принципа постепенности введения. Не исключено, что безопаснее для ребенка будет введение неполного количества смеси при более частом кормлении с постепенным доведением количества до необходимого. В такой ситуации для облегчения адаптации возможно применение пробиотиков и/или ферментных препаратов, а также антигистаминных препаратов коротким курсом.

Для детей до 4-5 месяцев введение любого нового продукта является стрессом, поэтому одно из главных правил вскармливания в этом возрасте состоит в следующем: без необходимости смесь не менять [17].

Если ребенок вскармливается полным или частичным гидролизатом либо аминокислотной смесью, нужно стремиться к переходу на обычную смесь либо на смесь на основе козьего молока. Очень часто без такого перехода не удается избавиться от проблем с пищеварением у детей, получающих лечебное питание (за исключением смесей на козьем молоке), поскольку гидролизаты тормозят развитие системы пищеварения и микробиоценоза кишечника.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва, Россия

Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста/ Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов
Для цитирования: Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специали-
зированных смесей для вскармливания детей грудного возраста // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 49-52.
Теги: новорожденные, дети младшего возраста, молочные смеси, питание

Источник

Смеси для детей от года

Нужно ли сохранять в детском рационе молочную смесь или ее должны заменить цельное молоко и кисломолочные продукты?

Почему смесь после года нужна?

После празднования первого дня рождения, когда ребенку исполнился 1 год, еще рано говорить о переходе на общий стол. С пищей малыш должен получать достаточно для своего возраста питательных веществ, витаминов и минералов. Мамы стараются, чтобы на завтрак, обед и ужин малыш получал сбалансированные по составу блюда, чтобы на его столе ежедневно были разнообразные овощи и фрукты, качественное мясо, рыба, молочная продукция. И это правильно. Ребенок должен получать все эти продукты ежедневно.

Тиунова Елена

К.М.Н, врач-педиатр высшей категории, врач-диетолог

“Смеси после года правильнее называть детскими молочными напитками. Такие напитки не могут заменить полноценный прием пищи. Они являются лишь полезным дополнением к рациону и помогают обеспечить потребности ребенка в пищевых веществах. Третья и четвертая формула может быть рекомендована независимо от вида вскармливания на первом году жизни «.

Чтобы компенсировать дефицит полезных веществ в питании при переходе на «общий» стол и сделать пищеварение малыша комфортным, желательно, чтобы в его рационе и после года оставалась детская молочная смесь.

В чем преимущества молочной смеси для детей от года?

К недостаткам сухой молочной смеси для детей старше года можно отнести необходимость разводить ее водой определенной температуры перед употреблением и вероятность ошибиться с пропорциями во время приготовления. Чтобы их избежать, можно давать малышу готовую молочную смесь.

Как, когда и в каком количестве давать смесь детям от года?

Для малышей от года подходят молочные смеси третьей формулы, а после полутора лет – четвертой. На упаковке будет стоять цифра 3 или 4 и указание на возраст ребенка. Смесь второй ступени, предназначенная от 6 до 12 месяцев, годовалому малышу не годится – она не удовлетворит потребность организма подросшего ребенка в необходимых ему веществах.
Малыша старше года стоит постепенно отучать от бутылочки и учить пить молочную смесь из чашки. К полутора годам ребенок должен уверенно ее держать и пить самостоятельно.

Предлагайте малышу смесь для детей от года в качестве последнего кормления на ночь или же давать ее на полдник и перед ночным сном, то есть 1-2 кормления смесью в сутки.

Чем отличается смесь для детей старше года от молока и кефира?

Если после года малыш будет пить только молоко и кисломолочные продукты, есть риск, что белка он получит больше, чем ему необходимо, а витаминов и минеральных веществ – недостаточно.
Содержание белка в молочной смеси соответствует возрастным нормам. Также в ее составе необходимые для формирования мозга полиненасыщенные жирные кислоты, витамины А, С, Е, D, селен, марганец, кальций и фосфор, железо, цинк и медь, есть пробиотики и пребиотики. Таким образом, молочная смесь лучше отвечает потребностям детского организма, чем цельное молоко и кисломолочные продукты.
Но если у ребенка нет аллергии на белок коровьего молока или его непереносимости, молочные продукты не должны исключаться из его рациона. Молочная смесь будет дополнять, а не заменять их в меню малыша.
Итак, в течение второго-третьего года жизни в рационе малыша должна присутствовать молочная смесь.

Детская молочная смесь обеспечит ребенку старше года комфортное пищеварение и поступление питательных веществ, витаминов и минералов в соответствии с возрастными нормами.

Источник

Лечебные смеси в питании грудных детей

Лечебное питание является мощным терапевтическим фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать

Лечебное питание является мощным терапевтическим фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать защитные силы организма, что во многом определяет течение и исход болезни. При отдельных видах патологии лечебное питание является единственным средством лечения.

Для организации лечебного питания больного ребенка первого года жизни важен правильный выбор продукта со специальным заданным составом, отвечающим особенностям заболевания и характеру нарушенных при этом обменных процессов.

В настоящее время в нашей стране существует широкий спектр специализированных продуктов лечебного и профилактического предназначения отечественного и зарубежного производства для диетологической коррекции различных заболеваний у грудных детей.

Специализированные смеси для детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта

В последние годы в питании грудных детей со срыгиваниями, рвотами, запорами широко используются антирефлюксные молочные смеси [1, 2]. В зависимости от вида загустителя они подразделяются на две группы: смеси, содержащие камедь из плодов рожкового дерева («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Фрисовом», «Хумана АР») или крахмал («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт») (табл. 1).

В белковом компоненте большинства перечисленных антирефлюксных продуктов преобладают сывороточные белки, которые легко перевариваются и относительно быстро выводятся из желудка. Единственной казеинпредоминантной смесью является «Нутрилон АР». Казеин образует в желудке более плотный сгусток, что может препятствовать срыгиваниям и усиливает эффект камеди. Кроме того, в данной смеси умеренно снижено содержание жира (3,1 г/100 мл), что способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.

Камедь рожкового дерева представляет собой растворимые полисахариды, не содержащие крахмал, которые набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Углеводы, входящие в состав камеди, являются пищевыми волокнами — неперевариваемыми полисахаридами, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах гастроинтестинального тракта, а ферментируются микроорганизмами толстой кишки, способствуя селективному росту индигенной микрофлоры.

Максимально допустимое содержание камеди в продукте составляет 1 г в 100 мл. В антирефлюксных смесях содержание камеди колеблется от 0,34 до 0,5 г в 100 мл. Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания), получаемую из семян среднеземноморской акации и содержащую 85% углеводов, 5% белка, 10% влаги.

В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна и составляет: для продуктов, содержащих инстантную камедь, 40–50°С («Хумана АР», «Нутрилак АР», «Нутрилон АР»); для продуктов с натуральной камедью значительно выше 70–80°С («Фрисовом 1» и «Фрисовом 2»).

Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Возможно их добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Объем лечебного продукта подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний.

Вторую группу антирефлюксных продуктов составляют смеси, в качестве загустителя содержащие рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, богатые амилопектином («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2»). Амилопектин представляет собой высокомолекулярное соединение — разветвленный полимер глюкозы, переваривание которого замедленно. Его расщепление происходит преимущественно в тонкой кишке под действием гликоамилазы. Амилопектин не обладает пребиотическими свойствами.

Антирефлюксные молочные смеси в первую очередь используются при регургитации (срыгиваниях) у детей грудного возраста. Срыгивания — обратный заброс пищевого химуса после проглатывания съеденной пищей. Нередко срыгивания обусловлены неадекватно проводимым вскармливанием (быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушения режима кормлений, неадекватный выбор смесей), а также перинатальными поражениями центральной нервной системы, пилороспазмом и др. Поэтому назначению антирефлюксных смесей должно предшествовать выявление причин, вызывающих срыгивания [3].

Смеси, содержащие камедь, могут также применяться в питании детей с функциональными запорами: хронической задержкой опорожнения кишечника более чем на 36 ч, увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой, затруднением акта дефекации, отхождением малого количества кала повышенной плотности. Известно, что камедь обладает свойствами пищевых волокон: удерживает дополнительное количество воды и способствует мягкой стимуляции перистальтики кишечника, что приводит к устранению запоров. Наиболее эффективными из этой группы продуктов являются смеси с преобладанием сывороточной фракции в белковом компоненте, поскольку казеины обладают закрепляющим воздействием. При лечении запоров молочные смеси с камедью могут вводиться не в каждое кормление, а самостоятельно в качестве отдельного кормления — 2–3 раза в сутки [3].

Помимо смесей, в состав которых входит камедь, в питании детей с запорами хорошо себя зарекомендовала смесь «Сэмпер Бифидус», содержащая лактулозу (табл. 2). Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, полученный синтетическим путем. Он, подобно пищевым волокнам, не переваривается ферментами гастроинтестинального тракта, доходит в неизмененном виде до толстой кишки, где подвергается ферментации лакто- и бифидобактериями, служит субстратом для их роста. В процессе ферментации происходит образование короткоцепочечных жирных кислот, снижается рН кишечного содержимого и повышается осмотическое давление, в результате чего в просвет кишечника поступает жидкость, усиливается перистальтика и устраняется запор [4].

В настоящее время выпускается «Детское молоко Агуша с лактулозой» (ОАО «Завод детских молочных продуктов», Россия), которое рекомендуется к использованию в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

Помимо детских молочных продуктов лактулоза введена в состав детских инстантных каш «Нутрилак. Кукуруза с лактулозой», «Нутрилак. Овсянка с лактулозой» (Нутритек, Россия). Эти продукты эффективны в питании больных детей с нарушениями моторной функции кишечника (запоры, неустойчивый стул).

Образованию более мягкого стула способствуют также пищевые волокна — олигосахариды, которые являются линейными полимерами глюкозы и других моносахаров (галактозы, фруктозы). В женском молоке галактоолигосахариды составляют 12–14% от общего количества углеводов. Они оказывают пребиотический эффект, обеспечивая рост бифидобактерий в кишечнике ребенка. Подобными свойствами обладает пребиотическая добавка, содержащая 90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов, входящая в состав смесей «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2» [5].

Низколактозные и безлактозные смеси

К низко- и безлактозным детским смесям относят продукты, созданные на основе белков коровьего молока и предназначенные для вскармливания детей первого года жизни с лактазной недостаточностью.

В безлактозных смесях количество лактозы (молочного сахара) практически приближается к нулю. Основным углеводным компонентом таких смесей является декстрин-мальтоза. В низколактозных смесях количество лактозы составляет приблизительно 1 г на 100 мл (от 0,9 до 1,33 г), для сравнения — в женском молоке и стандартных молочных смесях содержится 6–7 г лактозы на 100 мл.

Как правило, в низко- и безлактозных смесях соотношение сывороточных белков к казеину составляет 60:40 или 50:50, а жировой компонент представлен композицией растительных масел, что характерно для адаптированных детских молочных смесей и позволяет рекомендовать их к использованию с первых дней жизни ребенка. К преимущественно «казеиновым» формулам относятся смеси «Хумана-ЛП» с пребиотиками: галактоолигосахаридамии, пищевыми волокнами и «Хумана-ЛП+СЦТ» (соотношение казеина к сывороточной фракции 80:20). Содержание пребиотиков (галактоолигосахариды, клетчатка) в сочетании с низким содержанием жира дают основание к нахначению этих смесей для коррекции диарейного синдрома при лактазной недостаточности (табл. 3) [6].

Гиполактазии или алактазия — заболевания, возникающие в результате недостаточной активности или полного отсутствия фермента пристеночного пищеварения — лактазы, расщепляющей молочный сахар (лактозу), которые проявляются осмотической («бродильной») диареей после приема лактозосодержащих молочных продуктов [7].

Диетотерапия является основным методом лечения лактазной недостаточности. Она направлена на «обход» метаболического блока. Использование низко- и безлактозных смесей в питании детей с лактазной недостаточностью позволяет обеспечить патогенетический подход к лечению данной патологии.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная (безлактозная) диета назначается пожизненно. При вторичной лактазной недостаточности основное внимание уделяется лечению патологии, приведшей к данному состоянию, а ограничение лактозы в рационе является временным, однако необходимым мероприятием.

При искусственном вскармливании следует подбирать смесь с максимальным количеством лактозы, которое переносит пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Это связано с тем, что лактоза является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон. Кроме того, считается что ежедневное употребление малых количеств лактозы необходимо для адаптации к ней кишечной микрофлоры и поддержания нормального микробиоценоза кишечника. Безлактозные продукты назначаются только при тяжелых формах лактазной недостаточности, когда использование низколактозных смесей неэффективно.

В отдельных случаях безлактозные продукты могут временно вводиться и при грудном вскармливании, когда назначение фермента лактазы неэффективно и необходимо ограничение лактозы. Назначение безлактозных смесей (в отличие от низколактозных продуктов) позволяет сохранить использование материнского молока в максимально возможном объеме.

Диетическая коррекция при лактазной недостаточности заключается в постепенной замене детской молочной смеси низколактозным или безлактозным продуктом, который вводится в каждое кормление. Необходимый объем лечебной смеси определяется клинической симптоматикой: в случае, если удается добиться устранения диареи и колик комбинацией низколактозной или безлактозной смеси со стандартной молочной смесью, последнюю полностью отменять не следует [8].

Кисломолочные смеси и продукты

Кисломолочные продукты занимают важное место в лечебном питании детей первого года жизни, так как они благоприятно влияют на секреторную деятельность пищеварительного тракта, перистальтику кишечника, оказывают ингибирующее действие на патогенные микроорганизмы, стимулируют рост индигенной микрофлоры, способствуют улучшению всасывания кальция, фосфора, магния и железа, оказывают иммуномодулирующее действие и повышают защитные силы организма [2, 6, 9].

Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конкуренции за питательные вещества, препятствия адгезии патогенной флоры на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стимуляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, влиянии на цитокиновую систему, регуляции выработки интерлейкинов.

Если кисломолочные продукты содержат живые микроорганизмы (бифидо- и лактобактерии) — представители нормальной микрофлоры кишечника человека, то их называют продуктами-пробиотиками. Они обладают двойным функциональным эффектом, обусловленным присутствием пробиотических штаммов микроорганизмов и продуцируемой ими молочной кислоты.

При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, преимущественно бифидобактерии и лактобактерии, к которым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования, касающиеся безопасности, функциональной эффективности, технологичности [10].

Основные требования к безопасности продукта и входящих в него компонентов сформулированы в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и заключаются в использовании штаммов микроорганизмов, выделенных от человека; отсутствии патогенности, токсичности и побочных реакций, антибиотикоустойчивости, высоких адгезивных свойствах к эпителию слизистой кишечника, стабильности генетического кода [11, 12].

Каждый штамм бифидобактерий имеет свои характеристики и диапазон действия. Так, Bifidobacterium (B.) bifidum и B. infantis превалируют в кишечнике у детей, находящихся на грудном вскармливании, а B. adolescentis — при искусственном вскармливании. В последнее время для получения кисломолочных смесей с пробиотическими свойствами широко используются штаммы B. lactis (Bв 12), обладающие выраженной функциональной активностью и хорошей устойчивостью в желудочно-кишечном тракте ребенка.

Лактобактерии чаще используются в комбинированных заквасках при создании кисломолочных продуктов. Известно, что лактобактерии Lactobacillus (L.) acidofilus, L. rhamnosus (LGG), L. casei обладают хорошей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним воздействиям, высоким пробиотическим эффектом (табл. 4).

Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные (табл. 5).

Жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2» (ОАО «Завод детских молочных продуктов», Россия) предназначены для использования в питании детей первого года жизни. Продукт «Бифилин» и ацидофильная смесь «Малютка» относятся к частично адаптированным кисломолочным смесям. Содержание белка в них составляет 1,7 г в 100 мл жидкого продукта, а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций — 20:80, как и в коровьем молоке.

К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся «Тема. Кисломолочный напиток с Вв12» (ОАО «ЮНИМИЛК», Россия), а также «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир», «Бифидок», которые выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания. Их используют в питании детей с 8 мес [13].

На российском потребительском рынке также имеются жидкие кисломолочные продукты-пробиотики «Активиа» и «Актимель» (Данон, Франция), предназначенные для детей старше 3 лет.

Новым в детской диетологии является создание сухих адаптированных кисломолочных смесей (табл. 6).

При использовании кисломолочных продуктов у детей первого года жизни отмечается уменьшение выраженности функциональных нарушений процессов пищеварения, таких как колики, склонность к запорам, диспепсические проявления, сниженный аппетит, а также улучшение состава микрофлоры кишечника. Указанные продукты нашли применение у грудных детей из группы риска по развитию алиментарно-зависимых заболеваний, а также страдающих рахитом, анемией, гипотрофией. При этом отмечены более высокая усвояемость железа и повышение уровня гемоглобина у детей с анемией, улучшение процессов остеогенеза у детей с рахитом и более выраженное увеличение массы тела у детей с гипотрофией, что обусловлено высокой усвояемостью из них белка, кальция и железа [3, 4, 13].

Гипоаллергенные продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка

Появление смесей, созданных на основе гидролизатов молочного протеина, знаменует собой начало новой эры в профилактике и лечении пищевой аллергии, а также ряде тяжелых заболеваний, сопровождающихся синдромом нарушенного кишечного всасывания, снижением нутритивного статуса ребенка [14].

В зависимости от степени расщепления молочного белка, выделяют смеси на основе его полного (высокого) или частичного (умеренного) гидролиза. Гидролизу могут подвергаться как казеиновая, так и сывороточная фракции молочных протеинов.

К казеиновым смесям на основе гидролизатов молочного белка (в зависимости от исходного молочного сырья) относятся «Нутрамиген», «Прегестимил», «Фрисопеп АС». К сывороточным относятся «Дамил Пепти», «Нутрилак ГА», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2», «Альфаре», «НАН ГА 1» и «НАН ГА 2», «Фрисопеп», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2».

Установлено, что чем выше молекулярная масса пептидов гидролизата, тем больше риск развития аллергических реакций. По сравнению с белком коровьего молока аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высоко гидролизованного белка, снижена в 10 000–100 000 раз, частично гидролизованного — в 300–1000 раз. Молекулярная масса пептидов, при которых аллергенность гидролизата становится минимальной, составляет 1,5 кDа, пептиды с молекулярной массой 3–3,5 кDа в отдельных случаях могут вызывать аллергические реакции.

Все смеси данного класса обогащены комплексом витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни [15].

В соответствии с клиническим предназначением смеси на основе гидролизатов молочного белка подразделяются на лечебные, лечебно-профилактические и профилактические (табл. 7).

К лечебным относятся только смеси, полученные в результате глубокого гидролиза молочного белка, которые, как правило, являются полуэлементными, так как помимо модифицированного белкового компонента содержат среднецепочечные жирные кислоты, моносахариды, полимеры глюкозы и полностью лишены лактозы. Указанные продукты предназначены для детей с тяжелыми проявлениями пищевой аллергией, обусловленной гиперчувствительностью к белкам коровьего молока и другим пищевым протеинам, а также больных с синдромом мальдигестии и мальабсорбции на фоне целиакии, панкреатической недостаточности, дистрофии слизистой кишечника, после резекций участков тонкой кишки и пр.

Знание особенностей липидного и углеводного состава различных лечебных смесей, созданных на основе высоко гидролизованного молочного белка, позволяет подобрать оптимальный продукт в зависимости от клинических проявлений в каждом конкретном случае. В состав липидного компонента смесей «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил» введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы, всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды. Указанные продукты показаны пациентам с тяжелыми гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорбции.

При использовании лечебных гидролизатов белка удается достичь существенного улучшения со стороны кожных и желудочно-кишечных проявлений через 2–3 нед от начала их применения, а клинической ремиссии — спустя еще 2–3 мес. При этом у детей с дефицитом массы тела происходит нормализация нутритивного статуса. Продолжительность применения указанных продуктов индивидуальна, в среднем она составляет 3–4 и более месяцев.

При выборе специализированного продукта на основе гидролизата белка необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе его углеводного компонента, так как вторичная лактазная недостаточность часто сопутствует пищевой гиперчувствительности, в таких случаях целесообразно применять лечебные смеси, не содержащие лактозу («Нутрамиген», «Фрисопеп АС»).

Гипоаллергенные смеси с частично (умеренно) гидролизованным молочным белком («НАН ГА 1» и «НАН ГА 2», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2») предназначены только для профилактики аллергических заболеваний у детей из групп высокого риска по развитию атопии, переводимых на смешанное или искусственное вскармливание.

Пептидный профиль и низкая остаточная аллергенность таких смесей, как «Дамил Пепти», «Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2», позволяют использовать их не только в профилактических целях, но и для лечения нетяжелых форм аллергии к белкам коровьего молока, протекающих без участия иммуноглобулин E-опосредуемых механизмов [16].

Все продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка, имеют горьковатый вкус и специфический запах, при их назначении в период адаптации возможен несколько разжиженный и учащенный стул, зеленоватого или коричневого цвета, что не должно служить причиной для отмены продукта.

Смеси на основе изолята соевого белка

Современные соевые смеси разработаны на основе изолята соевого белка, в котором содержание протеинов составляет более 90%, а нежелательные компоненты (неперевариваемые углеводы, ингибитор трипсина, лектины и сапонины) удаляются в процессе технологического производства. При производстве соевых смесей для детского питания не используется генетически модифицированная соя.

Биологическая ценность изолята соевого белка повышена за счет дополнительного введения L-метионина и других аминокислот и сопоставима с молочным казеином. Жировой состав соевых смесей представлен смесью растительных жиров, а углеводы состоят из декстрин-мальтозы, кукурузного крахмала (табл. 8). Таким образом, все соевые смеси являются безмолочными и безлактозными.

Смеси на основе изолята соевого белка обогащены витаминно-минеральным комплексом, а применение современных технологий позволяет повысить усвоение кальция, фосфора и железа.

Смеси на основе изолята соевого белка можно достаточно эффективно использовать при лечении пищевой аллергии, индуцированной белками коровьего молока. Однако клинические наблюдения показывают, что у 20–25% детей первого года жизни они могут быть причиной возникновения или обострения атопического дерматита или гастроинтестинальных проявлений аллергии. Наши исследования свидетельствуют о том, что наиболее часто аллергические реакции развиваются при быстром (в течение 1–2 дней) введении соевых смесей, раннем их назначении (детям первых месяцев жизни), отягощенном аллергоанамнезе [14, 17].

Для предотвращения развития нежелательного эффекта при использовании соевых смесей у детей необходимо соблюдать определенные условия: у ближайших родственников должна отсутствовать аллергия к сое и бобовым, возраст ребенка — не менее 5–6 мес (особенно при кожно-гастроинтестинальной или гастроинтестинальной формах пищевой аллергии), постепенное (в течение 5–7 дней) введение продукта в рацион ребенка. Следует также учитывать индивидуальную переносимость смеси, применять ее нужно не менее 3 мес [16].

Кроме того, эти соевые смеси могут использоваться для лечебного питания у детей с галактоземией (при данной патологии они являются первыми продуктами выбора), лактазной недостаточностью, целиакией в качестве альтернативы молочным продуктам и смесям. Признавая в целом нутритивную адекватность промышленных соевых смесей, не следует рекомендовать их недоношенным детям.

Таким образом, использование в педиатрической практике детских специализированных смесей, полученных с применением самых современных технологий, позволяет в максимально короткие сроки организовать патогенетически обоснованное лечебное питание, обеспечить потребности больного ребенка в макро- и микронутриентах, облегчить течение патологического процесса, улучшить нутритивный статус и ускорить достижение клинической ремиссии заболевания или выздоровление.

Литература

Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Скворцова, доктор медицинских наук
К. С. Ладодо, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Рославцева, кандидат медицинских наук
Н. Н. Семенова, кандидат медицинских наук
Т. Н. Степанова, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва

Источник