нимесулид таблетки сколько дней можно принимать при болях в спине
Нимесулид в лечении хронических заболеваний суставов
Заболевания суставов различной локализации являются одной из самых частых причин обращения к врачу наряду с артериальной гипертензией. Заболевания суставов являются социально значимыми болезнями.
Заболевания суставов различной локализации являются одной из самых частых причин обращения к врачу наряду с артериальной гипертензией. Заболевания суставов являются социально значимыми болезнями.
Во-первых, эти заболевания поражают значительную часть населения. Наиболее распространенным заболеванием суставов является деформирующий остеоартроз (ОА), особенно у лиц старше 65 лет, когда его распространенность достигает 97% населения. Среди хронических воспалительных заболеваний суставов наиболее частым является ревматоидный артрит (РА) — заболевание, практически облигатно приводящее к инвалидизации больных уже через 3–5 лет от дебюта болезни.
Во-вторых, эти заболевания характеризуют развитие стойкого болевого синдрома, который может быть связан с различными причинами. Наиболее частая причина боли при патологии суставов — развитие синовиита. Однако при ОА развитие боли может быть связано и с другими патогенетическими звеньями болезни. В норме болевые окончания имеют все структуры сустава, за исключением хряща. Но при ОА происходит частичная васкуляризация и иннервация хряща. Истончение и повреждение хряща снижает его амортизационные свойства, увеличивается нагрузка на субхондральную кость с развитием ее отека и боли. Кроме того, фибрилляция хряща также индуцирует боль и воспаления.
Данные, полученные при изучении влияния боли на прогноз при ОА, свидетельствуют:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектами. Поэтому они являются незаменимыми в лечении артрологических заболеваний. Быстрое развитие обезболивающего эффекта и определяет облигатность их применения в лечении суставной патологии. Позитивный лечебный эффект НПВП связан с ингибицией ЦОГ-2. Этот фермент, участвующий в каскаде распада поврежденных при воспалении и других поражениях клеточных мембран, отвечает за выделение провоспалительных простагландинов и других медиаторов воспаления не только в суставах, но и в других органах и тканях, в первую очередь в стенках сосудов. Исходя из вышесказанного, становится ясно, что использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 имеет важное клиническое и социальное значение.
В клинической практике селективные ингибиторы ЦОГ-2 заняли прочное место, хотя до сих пор не весь потенциал их возможностей используется практическими врачами. Нередко возникают «мифы» об их потенциальной токсичности, в первую очередь в отношении сердечно-сосудистой системы. В западной литературе была опубликована информация о гепатотоксичности нимесулидов, основанная на единичных и плохо документированных клинических случаях. Эти аспекты хотелось особо обсудить в данном сообщении, взяв в качестве примера препарат «Найз».
Препарат «Найз» относится к селективным ингибиторам ЦОГ-2, что доказано в исследованиях in vivo [7] и in vitro на молекулярных моделях [6]. Кроме того, препарат обладает еще несколькими важными механизмами действия (рис.). Наибольший опыт применения препарата «Найз» в ревматологической практике в Российской Федерации накоплен в лечении больных с ОА. Больные ОА, как правило, имеют высокий риск развития желудочно-кишечных осложнений в связи с возрастом, частым наличием сопутствующей сосудистой, кардиальной, ренальной патологии и необходимостью использовать сопутствующую терапию. Найз обычно используется этой категорией больных в суточной дозе 200 мг/сутки. Это обеспечивает достижение клинического эффекта у 87% [8] — 93% [9] больных при хорошей переносимости Найза в отношении желудочно-кишечного тракта, как по отечественным данным (табл. 1), так и по данным зарубежных контролируемых исследований, постмаркетингового изучения переносимости нимесулида в 17 странах у 118 831 385 больных [10–13].
В нашем исследовании участвовало 40 больных с ОА (32 больных) и с РА (8 больных), в возрасте от 49 до 79 лет (58,8 ± 18,3 года), страдающих артериальной гипертензией более чем 5 лет, получающих стабильную дозу антигипертензивных препаратов в течение не менее 6 месяцев, без явных проявлений сердечной недостаточности. Большинство больных получали ингибиторы АПФ (эналаприл 10–30 мг/сутки) — 28 больных, β-адреноблокаторы (пропранолол 20–40 мг/сутки) — 12 больных. Всем больным после 3-дневного периода перерыва в приеме НПВП (ибупрофен, мелоксикам, кетопрофен, диклофенак) назначался рандомизировано либо диклофенак в дозе 100–150 мг/сутки, либо Найз в дозе 200–400 мг/сутки на 20 дней. АД регистрировалось 6 раз в сутки: после пробуждения, перед первым приемом антигипертензивных или нитратных препаратов, через 2 часа после их приема и далее еще 3 раза с равными промежутками в течение всего периода «отмывки», первую и последнюю неделю приема НПВП, в остальное время исследования АД регистрировалось 4 раза в сутки каждые 3 часа с момента пробуждения. Пациенты в течение периода исследования вели дневник с указанием АД, приема антигипертензивных препаратов и нежелательных реакций. Статистическая обработка проводилась методом сопряженных пар.
Практически у всех больных обеих групп к концу периода «отмывки» отмечалось увеличение среднесуточного АД (табл. 2). Тем не менее, в течение 1-й недели лечения (табл. 2), различия в среднем систолическом давлении были достоверно больше при приеме диклофенака, а на фоне Найза практически не отличались от исходного (p 0,05). Известно, что изменение систолического АД (САД) является более важным фактором риска кардиоваскулярной патологии, чем изменение ДАД [19]. Уменьшение уровня САД на 12 мм рт. ст. снижает риск развития инфаркта миокарда на 27%, усугубления застойной сердечной недостаточности на 55% и инсульта на 56% [19, 20].
Аналогичные результаты продемонстрированы в исследовании В. И. Мазурова и соавт. [21], сравнивших гемодинамические показатели у больных ОА (n = 40), имеющих (23 пациента) или не имеющих (17 пациентов) сопутствующую артериальную гипертензию (АГ), при назначении Найза или диклофенака на 1 месяц. Пациенты всех подгрупп были сопоставимы по локализации ОА, рентгенологической стадии. Пациенты, имевшие ОА в сочетании с АГ, были примерно на 10 лет старше больных с нормальным уровнем АД. Доза Найза составляла 200 мг/сутки и диклофенака — 100 мг/сутки. Для лечения АГ всем больным второй подгруппы был назначен Ренитек (эналаприл) по 5–10 мг 2 раза в сутки. Всем больным до назначения НПВП и через 1 месяц помимо клинического осмотра и оценки боли (по шкале ВАШ) проводились ЭКГ, суточное мониторирование АД, импедансометрическая кардиография (ИМК), определение уровня десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови по методике Hladovec J. и соавт. (1978), определение состояния эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой (проба с нитроглицерином) вазодилятации (ЭЗВД, ЭНВД соответственно) плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения.
Через один месяц лечения статистически значимых различий в уменьшении боли по ВАШ на фоне приема Найза или диклофенака не отмечено (p > 0,05). Данные средних параметров суточного мониторирования АД представлены в табл. 3 и 4. При назначении Найза больным ОА без АГ (группа 1А) среднее суточное САД и среднее дневное САД и ДАД повышались в пределах нормальных значений без субъективных ощущений. В группе 1Б, получавшей диклофенак, отмечено более значимое увеличение систолического и ДАД, как среднесуточного, так и среднедневного (p
Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор
Г. Р. Имаметдинова
Е. Л. Насонов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Применение различных форм нимесулида у пациентов с поясничной болью
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Поясничная боль (ПБ) – распространенный скелетно-мышечный болевой синдром, характеризующийся высокой частотой рецидивов. Для лечения пациентов с ПБ наиболее широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие мощным противоболевым действием. Целью лечения является не только устранение ПБ, но и обеспечение максимально возможного уровня повседневной активности пациента, при этом необходимо соблюдение безопасности терапевтического процесса. Рассматриваются возможность применения нимесулида (Найз®) для лечения пациентов с ПБ, вопросы эффективности и безопасности терапии с использованием лекарственных форм для перорального и трансдермального (Найз гель) применения. Анализируются современные сведения о потенциальных рисках применения нимесулида в клинической практике, в частности, с учетом сведений о его неблагоприятном влиянии на функцию печени. Отмечено, что опубликованные результаты рандомизированных клинических и когортных исследований, проведенных за последние годы, подтвердили высокую эффективность препарата, низкий ульцерогенный и сердечно-сосудистый риски, относительную безопасность применения в отношении функции печени. Для повышения безопасности лечения подчеркивается необходимость строго следовать инструкциям по применению препарата Найз, учитывать особенности состояния здоровья пациента, которому предполагается назначить препарат, проанализировать возможность как достижения положительного эффекта от лечения, так и развития побочных эффектов. Отмечено, что наличие как энтеральных, так и трансдермальных форм препарата Найз обеспечивает возможность выбора дозы препарата и формы введения в организм в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Ключевые слова: поясничная боль, нимесулид, Найз®, Найз гель, лечение, побочные эффекты.
Для цитирования: Камчатнов П.Р., Евзельман М.А., Чугунов А.В. Применение различных форм нимесулида у пациентов с поясничной болью. РМЖ. Медицинское обозрение. 2017;25(14):1021-1025.
1 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
2 Oryol State University named after I.S. Turgenev. Medical Institute
Lumbar pain (LP) is a common musculoskeletal pain syndrome characterized by a high relapse rate. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), which have a powerful analgesic effect, are the most widely used drugs for the treatment of patients with LP. The goal of treatment is not only to eliminate LP, but also to ensure the highest possible level of daily activity for the patient, with the necessary safety of the therapeutic process. The article discusses the possibility of using nimesulide (Nize ®) for the treatment of patients with LP, the efficacy and safety of therapy with the use of oral and transdermal forms (Nize gel). Current information on the potential risks of using nimesulide in clinical practice is analyzed, in particular, taking into account the information on its adverse effect on liver function. It is noted that the published results of randomized clinical and cohort studies conducted in recent years have confirmed the high efficacy of the drug, low ulcerogenic and cardiovascular risks, relative safety of application in relation to liver function. It is emphasized that to increase the safety of treatment, it is necessary to follow closely the instructions for the use of Nize, to consider the peculiarities of the health state of the patient to whom the drug is prescribed, to take into account the possibility of both achieving a positive effect from treatment, and the development of side effects. It was noted that the availability of both enteral and transdermal forms of Nize provides the opportunity to choose the dose of the drug and the form of administration depending on the specific clinical situation.
Key words: lumbar pain, nimesulide, Nize ®, Nize gel, treatment, side effects.
For citation: Kamchatnov P.R., Evzelman M.A., Chugunov A.V. The use of various forms of nimesulide in patients with lumbar pain // RMJ. 2017. № 14. P. 1021–1025.
Освещены возможности применения различных форм нимесулида у пациентов с поясничной болью
Эффективность
Безопасность
Способы введения препарата
Только для зарегистрированных пользователей
Нимесулид таблетки сколько дней можно принимать при болях в спине
Боль в спине является достаточно распространенным симптомом в популяции; на протяжении жизни болью в спине страдают около 80 % населения [1]. В ревматологической практике боль чаще всего связана с дегенеративными изменениями дугоотростчатых суставов и межпозвонкового диска. В России эту патологию принято называть остеохондрозом позвоночника. В зарубежной литературе подобный симптомокомплекс определяют как боль в нижней части спины (между 12-й парой ребер и нижними ягодичными складками), которая может быть локальной или иррадиирующей, острой или хронической. Среди других причин возникновения боли в спине могут быть воспалительные заболевания, такие как серонегативные спондилоартриты (болезнь Бехтерева, псориатический артрит и др.). Провоцирующими моментами могут служить: длительное нахождение в нефизиологической позе, недостаточная двигательная активность, врожденные или приобретенные структурные дефекты позвоночника, избыточная масса тела, снижение костной массы [2].
При обращении пациента по поводу боли в позвоночнике врач в первую очередь должен помнить о концепции “ красных флагов”, позволяющей выявлять такие серьезные заболевания, как туберкулез позвоночника, инфекции, злокачественные новообразования, метастазирование и др., требующие специального обследования.
В эту концепцию [3] включены признаки, которые могут быть обусловлены серьезной органной патологией, такие как:
Наиболее распространенной причиной боли в позвоночнике, как указывалось выше, являются дегенеративные изменения межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов, сходные с таковыми при остеоартрозе крупных суставов и обусловленные потерей хрящевой ткани. При остеоартрозе потеря гликозаминогликанов приводит к разволокнению и расщеплению матрикса хряща с последующей его дегидратацией, изменением диффундирования макро- и микромолекул, дезорганизацией и разрывом коллагеновых волокон, нарушением основной амортизационной функции хряща.
В межпозвонковом диске, состоящем из наружного фиброзного кольца и центральной части – студенистого ядра, происходят сходные изменения: снижение содержания воды, появление трещин в фиброзном кольце, оссификация, снижение высоты диска, что уменьшает его устойчивость к нагрузке. Неповрежденные межпозвонковые диски при вращении туловища не смещаются, однако это может произойти при нарушении их структуры. На более поздних стадиях процесс дегенерации затрагивает связочный аппарат, снижается эластичность связок, капсулы сустава, что способствует возникновению грыжи диска [4].
Дегенеративный спондилолистез наиболее характерен для поясничных позвонков L4–L5, что обусловлено более слабым связочным аппаратом, большей высотой диска, саггитальной ориентацией суставных поверхностей дугоотростчатых суставов. Формированию спондилолистеза способствует снижение механической прочности субхондральной кости при остеопорозе, уменьшение сопротивления межпозвонковых дисков нагрузкам. В результате повышается нагрузка на дугоотростчатые суставы по предупреждению переднего сдвига позвонков.
Острая боль в области позвоночника характерна для грыжи диска. При разрыве наружной трети фиброзного кольца или смещении задней продольной связки развивается локальная боль, опосредованная ноцицепторами этой области. Боль может быть обусловленной и сдавлением спинномозговых корешков, что вызывает мышечное напряжение, при котором нарушается метаболизм ткани, формируются участки болезненного уплотнения или триггерные зоны. Длительное мышечное напряжение в данной области нарушает функцию сосудов и нервных окончаний, что, в частности, характерно для синдрома грушевидной мышцы, при котором в глубине ягодичной мышцы пальпируются болезненные уплотнения, а при ротации бедра усиливается мышечный спазм, приводящий к сдавлению седалищного нерва и усилению боли с иррадиацией по задней поверхности бедра.
Процессы, вызывающие боль в области позвоночника, не ограничиваются только механическим повреждением. Патологические компоненты измененного хряща имеют антигенные свойства и приводят к развитию воспаления, при котором продуцируются катаболические ферменты, разрушающие коллагеновые структуры хряща. Катаболические процессы связаны с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), индуцирующих ангиогенез, миграцию клеток в синовию, пролиферацию синовиальной оболочки. При этом вырабатываются альгогенные субстанции (простагландины, свободные кислородные радикалы, субстанция Р), раздражающие ноцицепторы, которыми богаты суставные структуры, а также стимулирующие неактивные ноцицепторы. Исследование фрагментов межпозвонкового диска также выявило в них повышенное содержание провоспалительных субстанций [5].
Участие провоспалительных цитокинов доказано и в патогенезе серонегативных спондилоартритов, клинически протекающих с поражением илеосакральных сочленений и суставов позвоночника. При анкилозирующем спондилоартрите первично поражаются энтезы и кость в местах их прикрепления, позже вовлекается синовиальная оболочка, формируются синдесмофиты, обызвествляются спинальные связки, что ограничивает подвижность позвоночника. Для псориатического артрита характерна та же локализация поражения суставов, но с асимметричным их вовлечением.
Вне зависимости от причин возникновения боли в области спины, она требует применения лекарственных средств для ее купирования. В ревматологии для этого используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые являются препаратами выбора (категория А).
С учетом совокупности дегенеративных и воспалительных процессов при боли в позвоночнике оптимальным является выбор препарата, который помимо ЦОГ (циклооксигеназа)опосредованного обладает и ЦОГ-независимым эффектом. К таковым относится нимесулид, первый ЦОГ2-ингибитор, внедренный в клиническую практику [6]. Нимесулид (4-нитрофеноксиметаносульфонанилид) имеет оригинальную химическую структуру, определяющую его относительно высокий показатель кислотности рКа (6,5) и умеренную липофильность, что обусловливает достаточно низкий ульцерогенный эффект в отношении желудочно-кишечного тракта. Нимесулид относится к НПВП с коротким периодом полувыведения (1,22–3,17 часа). Основной лечебный эффект препарата проявляется особенно ярко в зоне воспаления и обусловлен подавлением продукции провоспалительных простагландинов.
В отличие от многих НПВП, блокирующих ферментативную активность ЦОГ, нимесулид ингибировал экспрессию и синтез ЦОГ-2 в культуре синовиальных фибробластов, что предупреждает повреждение хряща и субхондральной кости. Среди ЦОГ-независимых эффектов большое значение имеет способность нимесулида влиять на апоптоз хондроцитов. Полагают, что этот эффект опосредуется антиоксидантными свойствами препарата. Подавление синтеза супероксидных радикалов способствует снижению активности каспазы-3, участвующей в процессах апоптоза не только хондроцитов, но и других клеток, а также протеиназ, участвующих в процессах катаболизма хряща и костной ткани [7].
Противовоспалительный эффект нимесулида обусловлен его способностью подавлять экспрессию провоспалительного цитокина ФНО-α, оказывающего влияние на функцию различных органов и экспрессию других цитокинов. Доказано его влияние на глюкокортикоидные рецепторы за счет экспрессии соответствующего гена [8]. Преимуществом нимесулида является его способность снижать синтез металлопротеиназ (стромелизина, коллагеназы). В культуре синовиальных фибробластов препарат снижал синтез ИЛ-6 и урокиназы, что позитивно влияло на сохранение структуры хрящевой ткани [9].
Важной особенностью нимесулида является хорошая переносимость [10–12]. Нимесулид метаболизируется в печени с участием цитохромов (CYP 2C9,CYP 2 C 19,CYP 1 A 2), генетическим полиморфизмом которых может быть обусловлено его влияние на функцию печени [13]. Постмаркетинговые исследования эффективности и безопасности нимесулида, а также анализ сообщений о переносимости препарата легли в основу решения Медицинского агентства Евросоюза относительно хорошей переносимости нимесулида [14]. Препарат лишен кардиотоксического действия в противоположность другим селективным ингибиторам ЦОГ-2 (рофекоксибу, вальдекоксибу), он не вызывает повышения артериального давления даже у больных, исходно имевших артериальную гипертензию [15].
Анальгетический и противовоспалительный эффекты нимесулида подтверждены в многочисленных исследованиях, в т. ч. при остеоартрозе. При сравнении терапевтической эффективности нимесулида (300 мг/сут) и рофекоксиба (25 мг/сут) у больных гонартрозом, получавших терапию в течение 30 дней, анальгетический эффект наступал раньше и был более выраженным при приеме нимесулида [16].
Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности терапии нимесулидом (200 мг/сут) у 104 пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины в сравнении с ибупрофеном (1800 мг/сут) показало выраженный эффект к 10-му дню лечения. Однако нимесулид обеспечивал более полное купирование болевого синдрома с нарастанием объема движений и восстановлением осанки при меньшем числе побочных эффектов (13 против 21 %) [17].
В двойном слепом проспективном исследовании у пациентов с остеоартрозом и болью в нижней части спины, получавших нимесулид в течение 3 недель, авторы отметили снижение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), нарастание объема активных движений, снижение мышечного напряжения и радикулярных симптомов [18].
В работе Шостак Н.А. и соавт. показано, что применение нимесулида у 50 пациентов молодого (18–35 лет) возраста с острой и хронической болью в спине значительно снижало выраженность боли (по ВАШ), улучшало функциональное состояние позвоночника (тест Шобера, Томайера) [19].
Следует отметить, что при болях в спине в качестве аддитивной терапии можно использовать локальные формы нимесулида (Найз гель) в достаточной дозе и кратности применения, что нередко позволяет уменьшать дозу перорального препарата.
Приведенные данные свидетельствуют о высокой анальгетической и противовоспалительной эффективности нимесулида при болях в спине дегенеративного и воспалительного характера, его позитивное влияние на структуру хрящевой и костной ткани, а также его безопасность в отношении кардиоваскулярной патологии.
Информация об авторе:
Балабанова Римма Михайловна – доктор медицинских наук, профессор Учреждения РАМН Научно-исследовательского института
ревматологии РАМН, заведующая отделом коррекции аутоиммунитета при ревматических заболеваниях.
Тел. 8 (499) 618-69-74, e-mail: balabanova@irramn.ru
Литература
1. Harwood MI, Smith BJ. Low back pain. A primary care approach. ClinFamPract 2005; 2:279–303.
2. Подчуфарова Е.В. Боль в поясничнокрестцовой области: диагностика и лечение // РМЖ. 2005. № 27. С. 1893–99.
3. Кукушкин М.Л. Неспецифическая боль внизу спины // РМЖ. 2010. Специальный выпуск. С. 26–9.
4. Цурко В.В. Остеоартроз – гериатрическая проблема // РМЖ. 2005. № 13. С. 1627–31.
5. Zelle BA. Sacroiliac Joint dysfunction: evaluation and management. Clin J Pain 2005; 21:446–55.
6. Sandrini G, Proietti-Cecchini A, Alfonsi E, et al. The effectiveness of nimesulide in pain. A neurophysiological study in humans. Drugs of Today 2001;37(Suppl. B):21–9.
7. Насонов Е.Л. Эффективность и переносимость НПВП нимесулида: новые данные // РМЖ. 2001. № 9. С. 636–39.
8. Pelletier J-P, Batista JA, Zhang M, et al. Effect of nimesulide on glucocorticoid receptor activity in human synovial fibroblasts. Rheumatology 1999;38(Suppl. 1):11–3.
9. Pelletier J-P, Berti F, Bushi A, et al. Effects of nimesulide and naproxen on the degradation and metalloproteinase synthesis of human osteoarthritic cartilage. Drugs 1993; 46(Suppl. 1):34–9.
11. Минушкин О.Н. Использование препарата Найз у больных, страдающих сочетанной патологией суставов и поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Научно-практическая ревматология. 2003. № 5. С. 72–6.
12. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и др. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида в реальной клинической практике // РМЖ. 2009. № 17. С. 1466–71.
13. Pilotto A, Seripa D, Franceschi M, et al. Genetic susceptibility to nonsteroid anti-inflamatory drugrelated gastroduodenal bleeding: role of cytochrome P450 2C9 polimorphisms. Gastroenterology 2007;133:465–71.
14. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl. 2):S169–91.
15. Suleyman H, Cadirci E, Albayark A, et al. Nimesulide is a selective COX-2 inhibitory, atypical non-steroidal anti-inflammatory drug. Curr Med Chem 2008;15:278–83.
16. Herrera J, Gonzalez M. Comparative evaluation of the effectiveness and tolerability of nimesulide versus rofecoxib taken once a day in the treatment of patients with knee osteoarthritis. Am J Ther 2003;10:468–72.
17. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, et al. Treatment of acute low back pain with COX-2 selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine 2000;25:1579–85.
18. Ilic K, Sefik-Bukilica M, Jankovic S, et al. Efficacy and safety of two generic copies of nimesulide in patients with low back pain or knee osteoarthritis. Rheumatismo. 2009;61:27–33.
19. Shostak NA, Pravdjuk NG, Korjakina IN. Low back pain in young subjects: a new approach to therapy. Ter Arkh 2009;10:52–6.