нан и нан кисломолочный можно вместе

Эффективность различных сочетаний кисломолочной и пресной адаптированных смесей у младенцев первого полугодия жизни на искусственном вскармливании

Детские молочные смеси с пробиотиками оказывают важное влияние на формирование кишечного микробиоценоза детей, лишенных возможности получать грудное материнское молоко. Особенного внимания заслуживают кисломолочные детские формулы, которые в процессе ферм

Infant formula with probiotics has an important influence on the formation of the intestinal microbiocenosis in children deprived of breast milk. Special attention should be given to baby milk formula. which in the process of milk fermentation, gets unique properties which allows to prescribe them with therapeutic and preventive purposes, including for relief of functional disorders of the digestive system.

Значимость грудного вскармливания для здоровья ребенка первого года жизни не вызывает сомнений. Грудное материнское молоко содержит уникальные компоненты, которые обеспечивают не только нормальный рост и развитие малыша, но и влияют на становление местного и гуморального звеньев иммунитета, осуществляют профилактику «метаболического стресса», атопии, ожирения, заболеваний органов пищеварения и др. Во многом это связано с реализацией бифидогенного действия компонентов грудного молока, в том числе с влиянием на микробный пейзаж кишечника. При нарушениях микроэкологии нижних отделов пищеварительного тракта, дефиците бифидофлоры и лактобактерий, беспрепятственном заселении кишечника условно-патогенными и патогенными микроорганизмами возникают предпосылки для снижения общей резистентности организма, нарушается резорбция и усвоение питательных веществ, появляются клинические признаки различных функциональных нарушений пищеварения, таких как запоры, кишечные колики, метеоризм и др. Частота данных симптомов у детей первых месяцев жизни на искусственном вскармливании достаточно высока и достигает 30–70% [1–4]. Одним из способов нормализации и поддержания кишечной микробиоты ребенка первого года жизни, лишенного возможности получать грудное молоко, является введение в рацион продуктов, обладающих бифидогенными свойствами [5]. Особого внимания заслуживает использование кисломолочных продуктов, которые помимо пробиотической активности благоприятно влияют на состояние здоровья. Согласно Техническому регламенту Таможенного Союза «О безопасности молока и молочной продукции» (ТР ТС-033–2013) [6], кисломолочный продукт — молочный продукт или молочный составной продукт, который произведен способом, приводящим к снижению показателя активной кислотности (pH), повышению показателя кислотности и коагуляции молочного белка, сквашивания молока, и (или) молочных продуктов, и (или) их смесей с немолочными компонентами, которые вводятся не в целях замены составных частей молока (до или после сквашивания), или без добавления указанных компонентов с использованием заквасочных микроорганизмов и содержат живые заквасочные микроорганизмы в количестве, установленном в Приложении № 1 к настоящему Техническому регламенту (для продуктов, обогащенных бифидобактериями и другими пробиотическими микроорганизмами, бифидобактерий и (или) других пробиотических микроорганизмов — не менее 1 × 10 6 КОЕ/см 3 (г)). В процессе ферментации происходит изменение состава и кисломолочные продукты приобретают уникальные свойства: накапливаются бактерицидные вещества и увеличивается количество некоторых витаминов — например, фолиевой кислоты и ниацина; происходит частичный протеолиз белка, появляются пептиды с антимикробной активностью, несколько снижается аллергенный потенциал белка. Важными биохимическими процессами являются гидролиз жиров и сбраживание лактозы. Лактоза превращается в молочную кислоту, в метаболизме которой ключевую роль играет β-галактидаза, содержащаяся в микробных клетках, от выбора которых зависит ее активность. Многофакторное влияние кисломолочных продуктов на различные аспекты здоровья ребенка зависит от деятельности введенных в состав продукта штаммов микроорганизмов и образующихся в процессе ферментации их метаболитов. Уникальные свойства кисломолочных продуктов обуславливают широкие показания для их использования в питании детей, лишенных возможности получать грудное материнское молоко, как с целью профилактики, так и диетокоррекции различных патологических состояний: дисфункции желудочно-кишечного тракта (запоры, диареи, неустойчивый стул), нарушений микробиома кишечника, снижения аппетита, при пищевой аллергии с учетом индивидуальной переносимости в период расширения рациона, ослабленным и часто болеющим детям, в периоде реконвалесценции инфекционных заболеваний, при легких формах лактазной недостаточности и др. Для профилактики: функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, нарушений микробиома кишечника, алиментарнозависимых заболеваний; в период введения прикорма, после терапии антибиотиками, в случае повышенного риска развития кишечных инфекций и пр. [7, 8].

В России имеется успешный опыт использования адаптированных кисломолочных смесей различных производителей. Данные продукты относятся к одной группе, однако имеют значительные различия в составе, относящиеся в том числе к pH и содержанию пробиотических штаммов (табл. 1). Особого внимания заслуживает молочная формула Нутрилак Premium Кисломолочный, произведенная российской компанией «Инфаприм» (InfaPrim), — это адаптированная универсальная кисломолочная смесь, полученная путем ферментации основными штаммами молочнокислых бактерий (L. acidofilus, S. termophilus), в состав которой введены B. lactis, BB-12. B. lactis (BB-12) являются представителями микробиома кишечника здорового ребенка, содержатся в грудном материнском молоке и являются наиболее изученными и безопасными в качестве пробиотика микроорганизмами [9, 10]. Смесь Нутрилак Premium Кисломолочный предназначена для вскармливания детей первого года жизни и нормализации кишечного микробиома.

До сих пор нет единого мнения по поводу удельного веса кисломолочных адаптированных смесей в суточном объеме питания детей первого года жизни. Накоплен опыт использования данных продуктов в полном суточном объеме. Продемонстрировано, что рост и метаболизм детей, которые получали полный объем питания адапитрованной кисломолочной формулой, не были затронуты методом подкисления молока. При оценке риска развития метаболического ацидоза на фоне вскармливания кисломолочной адаптированной смесью показаны абсолютно нормальные показатели кислотно-основного состояния у этих детей [11, 12]. Еще одно исследование, в котором дети первого полугодия жизни получали полный объем питания кисломолочной адаптированной смесью, показало ее удовлетворительную переносимость и хорошее усвоение, уменьшение частоты и симптомов функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне проводимой диетотерапии [13]. Однако, согласно отечественным рекомендациям, изложенным в Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2011 г.) [14], адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни. При этом возможно комбинировать их в соотношении 2:1–1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности различных сочетаний пресной и кисломолочной адаптированных смесей в коррекции функциональных расстройств пищеварения у младенцев первого полугодия жизни на искусственном вскармливании.

Материалы и методы исследования

Проведено сравнение эффективности различных схем применения детских молочных смесей Нутрилак Premium Кисломолочный, и Нутрилак Premium 1 («Инфаприм», Россия). Нутрилак Premium 1 — адаптированная начальная сывороткопреобладающая пресная молочная смесь, предназначенная для вскармливания здоровых детей первого полугодия жизни. Состав: сухая деминерализованная молочная сыворотка, растительные масла (подсолнечное высокоолеиновое, соевое, кокосовое), сухое обезжиренное молоко, молочный жир, галактоолигосахариды, мальтодекстрин, рыбный жир (источник докозагексаеновой кислоты), масло Mortierella Alpina (источник арахидоновой кислоты), минеральные вещества (карбонат кальция, цитрат калия, хлорид калия, хлорид магния, хлорид натрия, фосфат кальция, сульфат железа, сульфат цинка, сульфат меди, йодид калия, хлорид марганца, селенит натрия), витамины (аскорбиновая кислота, токоферол ацетат, никотинамид, пантотеновая кислота, рибофлавин, ретинол ацетат, пиридоксин гидрохлорид, тиамин гидрохлорид, фолиевая кислота, филлохинон, d-биотин, холекальциферол, цианокобаламин), эмульгатор (лецитин), таурин, инозит, нуклеотиды (цитидин-5’-монофосфорная кислота, уридин-5’-монофосфат динатриевая соль, аденозин-5’-монофосфорная кислота, гуанозин-5’-монофосфат динатриевая соль, инозин-5’-монофосфат динатриевая соль), L-карнитин, антиокислитель (аскорбилпальмитат), лютеин.

Нутрилак Premium Кисло­молоч­ный — адаптированная универсальная кисломолочная смесь, полученная путем ферментации основными штаммами молочнокислых бактерий (L. acidofilus, S. termophilus), в состав которой введены B. lactis, предназначенная для вскармливания детей первого года жизни и нормализации микробиома кишечника. Количество бифидобактерий не менее 1 × 10 6 КОЕ/г, количество молочнокислых микроорганизмов не менее 1 × 10 2 КОЕ/г. Состав смеси: сухая деминерализованная молочная сыворотка, сухое обезжиренное молоко, растительные масла (подсолнечное высокоолеиновое, соевое, кокосовое), мальтодекстрин, молочный жир, рыбный жир (источник докозагексаеновой кислоты), минеральные вещества (карбонат кальция, хлорид калия, хлорид натрия, хлорид магния, цитрат калия, сульфат железа, сульфат цинка, сульфат меди, хлорид марганца, йодид калия, селенит натрия), витамины (аскорбиновая кислота, токоферол ацетат, никотинамид, пантотеновая кислота, рибофлавин, ретинол ацетат, пиридоксин гидрохлорид, тиамин гидрохлорид, фолиевая кислота, филлохинон, d-биотин, холекальциферол, цианокобаламин), эмульгатор (лецитин), концентрат бифидобактерий, таурин, инозит, нуклеотиды (цитидин 5’-монофосфорная кислота, уридин-5’-монофосфат динатриевая соль, аденозин-5’-монофосфорная кислота, гуанозин-5’-монофосфат динатриевая соль, инозин-5’-монофосфат динатриевая соль), L-карнитин, антиокислитель (аскорбилпальмитат), лютеин.

Критерии включения детей в исследование:

1) возраст 1 месяц — 2 месяца 29 дней; не получающие прикормы;
2) минимальные пищеварительные дисфункции (колики, метеоризм, запоры), нормальное физическое и психомоторное развитие;
3) отсутствие клинических симптомов атопии, в том числе и в анамнезе, отсутствие выраженных проявлений перинатального поражения головного мозга или соматических заболеваний;
4) искусственное вскармливание базовыми молочными формулами.

Критерии исключения детей из исследования: нерегулярный клинический контроль; присоединение заболеваний, требующих изменения рациона и/или назначения лекарственных средств, способных повлиять на результаты оценки эффективности питания; побочные эффекты на назначенную диету.

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакетов приложений к Microsoft Office XP для статистической обработки материала: Miсrosoft Excel (версия 7.0) и программы Statistica (версия 6.0). Достоверность различий между сравниваемыми величинами проводили при помощи критерия Стьюдента (р). Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали р 6 KOE/г). Преобладание в суточном объеме питания кисломолочной адаптированной смеси (70/30) показало более короткие сроки в достижении купирования функциональных расстройств пищеварения, следовательно, целесообразным является назначение кисломолочной адаптированной формулы в соответствии с гибкой схемой дозирования: при необходимости купирования функциональных расстройств пищеварения, с учетом более быстрого достижения клинического эффекта, введение в рацион кисломолочной адаптированной формулы с преобладанием в суточном объеме питания (70% или 100%) до полного купирования симптомов минимальных пищеварительных дисфункций. Далее — профилактическое использование кисломолочной формулы с возможным уменьшением ее удельного веса в суточном объеме питания до соотношений, рекомендованных «Национальной программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» для здоровых детей. Для оценки клинической эффективности различных вариантов назначения адаптированного кисломолочного продукта необходим более длительный мониторинг.

Литература

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Эффективность различных сочетаний кисломолочной и пресной адаптированных смесей у младенцев первого полугодия жизни на искусственном вскармливании/ Т. Н. Елкина, Е. А. Суровикина

Для цитирования: Лечащий врач № 1/2018; Номера страниц в выпуске: 16-21

Теги: грудной возраст, искусственное вскармливание, пробиотики

Источник

Лечебные смеси в питании грудных детей

Лечебное питание является мощным терапевтическим фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать

Лечебное питание является мощным терапевтическим фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать защитные силы организма, что во многом определяет течение и исход болезни. При отдельных видах патологии лечебное питание является единственным средством лечения.

Для организации лечебного питания больного ребенка первого года жизни важен правильный выбор продукта со специальным заданным составом, отвечающим особенностям заболевания и характеру нарушенных при этом обменных процессов.

В настоящее время в нашей стране существует широкий спектр специализированных продуктов лечебного и профилактического предназначения отечественного и зарубежного производства для диетологической коррекции различных заболеваний у грудных детей.

Специализированные смеси для детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта

В последние годы в питании грудных детей со срыгиваниями, рвотами, запорами широко используются антирефлюксные молочные смеси [1, 2]. В зависимости от вида загустителя они подразделяются на две группы: смеси, содержащие камедь из плодов рожкового дерева («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Фрисовом», «Хумана АР») или крахмал («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт») (табл. 1).

В белковом компоненте большинства перечисленных антирефлюксных продуктов преобладают сывороточные белки, которые легко перевариваются и относительно быстро выводятся из желудка. Единственной казеинпредоминантной смесью является «Нутрилон АР». Казеин образует в желудке более плотный сгусток, что может препятствовать срыгиваниям и усиливает эффект камеди. Кроме того, в данной смеси умеренно снижено содержание жира (3,1 г/100 мл), что способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.

Камедь рожкового дерева представляет собой растворимые полисахариды, не содержащие крахмал, которые набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Углеводы, входящие в состав камеди, являются пищевыми волокнами — неперевариваемыми полисахаридами, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах гастроинтестинального тракта, а ферментируются микроорганизмами толстой кишки, способствуя селективному росту индигенной микрофлоры.

Максимально допустимое содержание камеди в продукте составляет 1 г в 100 мл. В антирефлюксных смесях содержание камеди колеблется от 0,34 до 0,5 г в 100 мл. Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания), получаемую из семян среднеземноморской акации и содержащую 85% углеводов, 5% белка, 10% влаги.

В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна и составляет: для продуктов, содержащих инстантную камедь, 40–50°С («Хумана АР», «Нутрилак АР», «Нутрилон АР»); для продуктов с натуральной камедью значительно выше 70–80°С («Фрисовом 1» и «Фрисовом 2»).

Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Возможно их добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Объем лечебного продукта подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний.

Вторую группу антирефлюксных продуктов составляют смеси, в качестве загустителя содержащие рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, богатые амилопектином («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2»). Амилопектин представляет собой высокомолекулярное соединение — разветвленный полимер глюкозы, переваривание которого замедленно. Его расщепление происходит преимущественно в тонкой кишке под действием гликоамилазы. Амилопектин не обладает пребиотическими свойствами.

Антирефлюксные молочные смеси в первую очередь используются при регургитации (срыгиваниях) у детей грудного возраста. Срыгивания — обратный заброс пищевого химуса после проглатывания съеденной пищей. Нередко срыгивания обусловлены неадекватно проводимым вскармливанием (быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушения режима кормлений, неадекватный выбор смесей), а также перинатальными поражениями центральной нервной системы, пилороспазмом и др. Поэтому назначению антирефлюксных смесей должно предшествовать выявление причин, вызывающих срыгивания [3].

Смеси, содержащие камедь, могут также применяться в питании детей с функциональными запорами: хронической задержкой опорожнения кишечника более чем на 36 ч, увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой, затруднением акта дефекации, отхождением малого количества кала повышенной плотности. Известно, что камедь обладает свойствами пищевых волокон: удерживает дополнительное количество воды и способствует мягкой стимуляции перистальтики кишечника, что приводит к устранению запоров. Наиболее эффективными из этой группы продуктов являются смеси с преобладанием сывороточной фракции в белковом компоненте, поскольку казеины обладают закрепляющим воздействием. При лечении запоров молочные смеси с камедью могут вводиться не в каждое кормление, а самостоятельно в качестве отдельного кормления — 2–3 раза в сутки [3].

Помимо смесей, в состав которых входит камедь, в питании детей с запорами хорошо себя зарекомендовала смесь «Сэмпер Бифидус», содержащая лактулозу (табл. 2). Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, полученный синтетическим путем. Он, подобно пищевым волокнам, не переваривается ферментами гастроинтестинального тракта, доходит в неизмененном виде до толстой кишки, где подвергается ферментации лакто- и бифидобактериями, служит субстратом для их роста. В процессе ферментации происходит образование короткоцепочечных жирных кислот, снижается рН кишечного содержимого и повышается осмотическое давление, в результате чего в просвет кишечника поступает жидкость, усиливается перистальтика и устраняется запор [4].

В настоящее время выпускается «Детское молоко Агуша с лактулозой» (ОАО «Завод детских молочных продуктов», Россия), которое рекомендуется к использованию в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

Помимо детских молочных продуктов лактулоза введена в состав детских инстантных каш «Нутрилак. Кукуруза с лактулозой», «Нутрилак. Овсянка с лактулозой» (Нутритек, Россия). Эти продукты эффективны в питании больных детей с нарушениями моторной функции кишечника (запоры, неустойчивый стул).

Образованию более мягкого стула способствуют также пищевые волокна — олигосахариды, которые являются линейными полимерами глюкозы и других моносахаров (галактозы, фруктозы). В женском молоке галактоолигосахариды составляют 12–14% от общего количества углеводов. Они оказывают пребиотический эффект, обеспечивая рост бифидобактерий в кишечнике ребенка. Подобными свойствами обладает пребиотическая добавка, содержащая 90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов, входящая в состав смесей «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2» [5].

Низколактозные и безлактозные смеси

К низко- и безлактозным детским смесям относят продукты, созданные на основе белков коровьего молока и предназначенные для вскармливания детей первого года жизни с лактазной недостаточностью.

В безлактозных смесях количество лактозы (молочного сахара) практически приближается к нулю. Основным углеводным компонентом таких смесей является декстрин-мальтоза. В низколактозных смесях количество лактозы составляет приблизительно 1 г на 100 мл (от 0,9 до 1,33 г), для сравнения — в женском молоке и стандартных молочных смесях содержится 6–7 г лактозы на 100 мл.

Как правило, в низко- и безлактозных смесях соотношение сывороточных белков к казеину составляет 60:40 или 50:50, а жировой компонент представлен композицией растительных масел, что характерно для адаптированных детских молочных смесей и позволяет рекомендовать их к использованию с первых дней жизни ребенка. К преимущественно «казеиновым» формулам относятся смеси «Хумана-ЛП» с пребиотиками: галактоолигосахаридамии, пищевыми волокнами и «Хумана-ЛП+СЦТ» (соотношение казеина к сывороточной фракции 80:20). Содержание пребиотиков (галактоолигосахариды, клетчатка) в сочетании с низким содержанием жира дают основание к нахначению этих смесей для коррекции диарейного синдрома при лактазной недостаточности (табл. 3) [6].

Гиполактазии или алактазия — заболевания, возникающие в результате недостаточной активности или полного отсутствия фермента пристеночного пищеварения — лактазы, расщепляющей молочный сахар (лактозу), которые проявляются осмотической («бродильной») диареей после приема лактозосодержащих молочных продуктов [7].

Диетотерапия является основным методом лечения лактазной недостаточности. Она направлена на «обход» метаболического блока. Использование низко- и безлактозных смесей в питании детей с лактазной недостаточностью позволяет обеспечить патогенетический подход к лечению данной патологии.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная (безлактозная) диета назначается пожизненно. При вторичной лактазной недостаточности основное внимание уделяется лечению патологии, приведшей к данному состоянию, а ограничение лактозы в рационе является временным, однако необходимым мероприятием.

При искусственном вскармливании следует подбирать смесь с максимальным количеством лактозы, которое переносит пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Это связано с тем, что лактоза является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон. Кроме того, считается что ежедневное употребление малых количеств лактозы необходимо для адаптации к ней кишечной микрофлоры и поддержания нормального микробиоценоза кишечника. Безлактозные продукты назначаются только при тяжелых формах лактазной недостаточности, когда использование низколактозных смесей неэффективно.

В отдельных случаях безлактозные продукты могут временно вводиться и при грудном вскармливании, когда назначение фермента лактазы неэффективно и необходимо ограничение лактозы. Назначение безлактозных смесей (в отличие от низколактозных продуктов) позволяет сохранить использование материнского молока в максимально возможном объеме.

Диетическая коррекция при лактазной недостаточности заключается в постепенной замене детской молочной смеси низколактозным или безлактозным продуктом, который вводится в каждое кормление. Необходимый объем лечебной смеси определяется клинической симптоматикой: в случае, если удается добиться устранения диареи и колик комбинацией низколактозной или безлактозной смеси со стандартной молочной смесью, последнюю полностью отменять не следует [8].

Кисломолочные смеси и продукты

Кисломолочные продукты занимают важное место в лечебном питании детей первого года жизни, так как они благоприятно влияют на секреторную деятельность пищеварительного тракта, перистальтику кишечника, оказывают ингибирующее действие на патогенные микроорганизмы, стимулируют рост индигенной микрофлоры, способствуют улучшению всасывания кальция, фосфора, магния и железа, оказывают иммуномодулирующее действие и повышают защитные силы организма [2, 6, 9].

Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конкуренции за питательные вещества, препятствия адгезии патогенной флоры на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стимуляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, влиянии на цитокиновую систему, регуляции выработки интерлейкинов.

Если кисломолочные продукты содержат живые микроорганизмы (бифидо- и лактобактерии) — представители нормальной микрофлоры кишечника человека, то их называют продуктами-пробиотиками. Они обладают двойным функциональным эффектом, обусловленным присутствием пробиотических штаммов микроорганизмов и продуцируемой ими молочной кислоты.

При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, преимущественно бифидобактерии и лактобактерии, к которым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования, касающиеся безопасности, функциональной эффективности, технологичности [10].

Основные требования к безопасности продукта и входящих в него компонентов сформулированы в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и заключаются в использовании штаммов микроорганизмов, выделенных от человека; отсутствии патогенности, токсичности и побочных реакций, антибиотикоустойчивости, высоких адгезивных свойствах к эпителию слизистой кишечника, стабильности генетического кода [11, 12].

Каждый штамм бифидобактерий имеет свои характеристики и диапазон действия. Так, Bifidobacterium (B.) bifidum и B. infantis превалируют в кишечнике у детей, находящихся на грудном вскармливании, а B. adolescentis — при искусственном вскармливании. В последнее время для получения кисломолочных смесей с пробиотическими свойствами широко используются штаммы B. lactis (Bв 12), обладающие выраженной функциональной активностью и хорошей устойчивостью в желудочно-кишечном тракте ребенка.

Лактобактерии чаще используются в комбинированных заквасках при создании кисломолочных продуктов. Известно, что лактобактерии Lactobacillus (L.) acidofilus, L. rhamnosus (LGG), L. casei обладают хорошей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним воздействиям, высоким пробиотическим эффектом (табл. 4).

Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные (табл. 5).

Жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2» (ОАО «Завод детских молочных продуктов», Россия) предназначены для использования в питании детей первого года жизни. Продукт «Бифилин» и ацидофильная смесь «Малютка» относятся к частично адаптированным кисломолочным смесям. Содержание белка в них составляет 1,7 г в 100 мл жидкого продукта, а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций — 20:80, как и в коровьем молоке.

К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся «Тема. Кисломолочный напиток с Вв12» (ОАО «ЮНИМИЛК», Россия), а также «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир», «Бифидок», которые выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания. Их используют в питании детей с 8 мес [13].

На российском потребительском рынке также имеются жидкие кисломолочные продукты-пробиотики «Активиа» и «Актимель» (Данон, Франция), предназначенные для детей старше 3 лет.

Новым в детской диетологии является создание сухих адаптированных кисломолочных смесей (табл. 6).

При использовании кисломолочных продуктов у детей первого года жизни отмечается уменьшение выраженности функциональных нарушений процессов пищеварения, таких как колики, склонность к запорам, диспепсические проявления, сниженный аппетит, а также улучшение состава микрофлоры кишечника. Указанные продукты нашли применение у грудных детей из группы риска по развитию алиментарно-зависимых заболеваний, а также страдающих рахитом, анемией, гипотрофией. При этом отмечены более высокая усвояемость железа и повышение уровня гемоглобина у детей с анемией, улучшение процессов остеогенеза у детей с рахитом и более выраженное увеличение массы тела у детей с гипотрофией, что обусловлено высокой усвояемостью из них белка, кальция и железа [3, 4, 13].

Гипоаллергенные продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка

Появление смесей, созданных на основе гидролизатов молочного протеина, знаменует собой начало новой эры в профилактике и лечении пищевой аллергии, а также ряде тяжелых заболеваний, сопровождающихся синдромом нарушенного кишечного всасывания, снижением нутритивного статуса ребенка [14].

В зависимости от степени расщепления молочного белка, выделяют смеси на основе его полного (высокого) или частичного (умеренного) гидролиза. Гидролизу могут подвергаться как казеиновая, так и сывороточная фракции молочных протеинов.

К казеиновым смесям на основе гидролизатов молочного белка (в зависимости от исходного молочного сырья) относятся «Нутрамиген», «Прегестимил», «Фрисопеп АС». К сывороточным относятся «Дамил Пепти», «Нутрилак ГА», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2», «Альфаре», «НАН ГА 1» и «НАН ГА 2», «Фрисопеп», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2».

Установлено, что чем выше молекулярная масса пептидов гидролизата, тем больше риск развития аллергических реакций. По сравнению с белком коровьего молока аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высоко гидролизованного белка, снижена в 10 000–100 000 раз, частично гидролизованного — в 300–1000 раз. Молекулярная масса пептидов, при которых аллергенность гидролизата становится минимальной, составляет 1,5 кDа, пептиды с молекулярной массой 3–3,5 кDа в отдельных случаях могут вызывать аллергические реакции.

Все смеси данного класса обогащены комплексом витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни [15].

В соответствии с клиническим предназначением смеси на основе гидролизатов молочного белка подразделяются на лечебные, лечебно-профилактические и профилактические (табл. 7).

К лечебным относятся только смеси, полученные в результате глубокого гидролиза молочного белка, которые, как правило, являются полуэлементными, так как помимо модифицированного белкового компонента содержат среднецепочечные жирные кислоты, моносахариды, полимеры глюкозы и полностью лишены лактозы. Указанные продукты предназначены для детей с тяжелыми проявлениями пищевой аллергией, обусловленной гиперчувствительностью к белкам коровьего молока и другим пищевым протеинам, а также больных с синдромом мальдигестии и мальабсорбции на фоне целиакии, панкреатической недостаточности, дистрофии слизистой кишечника, после резекций участков тонкой кишки и пр.

Знание особенностей липидного и углеводного состава различных лечебных смесей, созданных на основе высоко гидролизованного молочного белка, позволяет подобрать оптимальный продукт в зависимости от клинических проявлений в каждом конкретном случае. В состав липидного компонента смесей «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил» введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы, всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды. Указанные продукты показаны пациентам с тяжелыми гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорбции.

При использовании лечебных гидролизатов белка удается достичь существенного улучшения со стороны кожных и желудочно-кишечных проявлений через 2–3 нед от начала их применения, а клинической ремиссии — спустя еще 2–3 мес. При этом у детей с дефицитом массы тела происходит нормализация нутритивного статуса. Продолжительность применения указанных продуктов индивидуальна, в среднем она составляет 3–4 и более месяцев.

При выборе специализированного продукта на основе гидролизата белка необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе его углеводного компонента, так как вторичная лактазная недостаточность часто сопутствует пищевой гиперчувствительности, в таких случаях целесообразно применять лечебные смеси, не содержащие лактозу («Нутрамиген», «Фрисопеп АС»).

Гипоаллергенные смеси с частично (умеренно) гидролизованным молочным белком («НАН ГА 1» и «НАН ГА 2», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2») предназначены только для профилактики аллергических заболеваний у детей из групп высокого риска по развитию атопии, переводимых на смешанное или искусственное вскармливание.

Пептидный профиль и низкая остаточная аллергенность таких смесей, как «Дамил Пепти», «Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2», позволяют использовать их не только в профилактических целях, но и для лечения нетяжелых форм аллергии к белкам коровьего молока, протекающих без участия иммуноглобулин E-опосредуемых механизмов [16].

Все продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка, имеют горьковатый вкус и специфический запах, при их назначении в период адаптации возможен несколько разжиженный и учащенный стул, зеленоватого или коричневого цвета, что не должно служить причиной для отмены продукта.

Смеси на основе изолята соевого белка

Современные соевые смеси разработаны на основе изолята соевого белка, в котором содержание протеинов составляет более 90%, а нежелательные компоненты (неперевариваемые углеводы, ингибитор трипсина, лектины и сапонины) удаляются в процессе технологического производства. При производстве соевых смесей для детского питания не используется генетически модифицированная соя.

Биологическая ценность изолята соевого белка повышена за счет дополнительного введения L-метионина и других аминокислот и сопоставима с молочным казеином. Жировой состав соевых смесей представлен смесью растительных жиров, а углеводы состоят из декстрин-мальтозы, кукурузного крахмала (табл. 8). Таким образом, все соевые смеси являются безмолочными и безлактозными.

Смеси на основе изолята соевого белка обогащены витаминно-минеральным комплексом, а применение современных технологий позволяет повысить усвоение кальция, фосфора и железа.

Смеси на основе изолята соевого белка можно достаточно эффективно использовать при лечении пищевой аллергии, индуцированной белками коровьего молока. Однако клинические наблюдения показывают, что у 20–25% детей первого года жизни они могут быть причиной возникновения или обострения атопического дерматита или гастроинтестинальных проявлений аллергии. Наши исследования свидетельствуют о том, что наиболее часто аллергические реакции развиваются при быстром (в течение 1–2 дней) введении соевых смесей, раннем их назначении (детям первых месяцев жизни), отягощенном аллергоанамнезе [14, 17].

Для предотвращения развития нежелательного эффекта при использовании соевых смесей у детей необходимо соблюдать определенные условия: у ближайших родственников должна отсутствовать аллергия к сое и бобовым, возраст ребенка — не менее 5–6 мес (особенно при кожно-гастроинтестинальной или гастроинтестинальной формах пищевой аллергии), постепенное (в течение 5–7 дней) введение продукта в рацион ребенка. Следует также учитывать индивидуальную переносимость смеси, применять ее нужно не менее 3 мес [16].

Кроме того, эти соевые смеси могут использоваться для лечебного питания у детей с галактоземией (при данной патологии они являются первыми продуктами выбора), лактазной недостаточностью, целиакией в качестве альтернативы молочным продуктам и смесям. Признавая в целом нутритивную адекватность промышленных соевых смесей, не следует рекомендовать их недоношенным детям.

Таким образом, использование в педиатрической практике детских специализированных смесей, полученных с применением самых современных технологий, позволяет в максимально короткие сроки организовать патогенетически обоснованное лечебное питание, обеспечить потребности больного ребенка в макро- и микронутриентах, облегчить течение патологического процесса, улучшить нутритивный статус и ускорить достижение клинической ремиссии заболевания или выздоровление.

Литература

Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Скворцова, доктор медицинских наук
К. С. Ладодо, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Рославцева, кандидат медицинских наук
Н. Н. Семенова, кандидат медицинских наук
Т. Н. Степанова, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва

Источник