какое заболевание должно вызывать подозрение на дифтерию
Дифтерия
Общая информация
Краткое описание
Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| А36 | Дифтерия |
| А36.0 | Дифтерия глотки |
| А36.1 | Дифтерия носоглотки |
| А36.2 | Дифтерия гортани |
| А36.3 | Дифтерия кожи |
| А36.8 | Другая дифтерия |
| А36.9 | Дифтерия неуточнённая |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВОП | – | врач общей практики |
| ГОТ | – | глутамат оксалоацетат трансаминаза |
| ИТШ | – | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| КИЗ | – | кабинет инфекционных заболеваний |
| КФК | – | креатинфосфокиназа |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ОПН | – | острая почечная недостаточность |
| ПДС | – | противодифтерийная сыворотка |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| РИФ | – | реакция иммунофлюоресценции |
| РЛА | – | реакция латекс-агглютинации |
| РНГА | – | реакция непрямой гемагглютинации |
| РПГА | – | реакция пассивной гемагглютинации |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По локализации процесса:
· дифтерия ротоглотки (зева);
— локализованная (островчатая, пленчатая);
— распространенная;
— токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
· дифтерия дыхательных путей:
— дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
— дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
· дифтерия носа;
· дифтерия глаза;
· дифтерия половых органов;
· дифтерия кожи;
· комбинированная форма дифтерии.
По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,4]
Диагностические критерии [1,4]:
Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
· вялости;
· повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
· боли в горле, в основном, при глотании;
· головной боли;
· бледности кожных покровов.
Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
· увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
· неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
· формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
· отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме:
· вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
· затем пропитываются фибрином;
· к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
· в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
· при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
· опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
· длительность налетов составляет 6-8 суток;
· увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.
Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
· отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
· увеличение регионарных лимфоузлов;
· болевые ощущения;
· течение благоприятное;
· в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.
Дифтерия гортани – постепенное начало;
· субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
· отсутствие катаральных явлений.
Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:
· повышение температуры до 39-40°С;
· головная боль;
· озноб;
· выраженная общая слабость;
· анорексия;
· бледность кожных покровов;
· повторная рвота;
· боль в животе;
· периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
· раннее распространение налетов за пределы миндалин;
· появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
· регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.
При субтоксической дифтерии ротоглотки:
· налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
· отечность мягких тканей ротоглотки;
· отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.
Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
· веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
· отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
· на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
· повышается температура;
· нарушается самочувствие больного;
· умеренно выражены симптомы интоксикации;
· в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.
Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.
Физикальное обследование:
Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
· неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
· умеренный отек миндалин и небных дужек;
· пленчатые налеты на миндалинах;
· умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
· налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
· рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
· легко снимаются;
· сформированные налеты плотные;
· снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки:
· увеличение заднешейных лимфоузлов;
· обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа:
· сукровичные выделения, чаще односторонние;
· катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
· резкий отек век;
· обильное слизисто-гнойное отделяемое;
· гиперемия конъюнктивы;
· пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
дифтерия гениталий:
· катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.
Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки:
· налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
· региональный лимфаденит умеренный;
· токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа:
· распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз:
· кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий:
· налеты за пределами вульвы и головки полового члена.
Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [3].
| Определение | Клинические критерии |
| Подозрительный случай | а): острое начало болезни с повышения температуры, болей в горле; тонзиллит, назофарингит, либо ларингит с трудно снимающимися пленчатыми налетами на миндалинах, стенке глотки и/или в полости носа |
| Вероятный случай | а) + б): заболевание, по клинической картине соответствующее дифтерии |
| Подтвержденный случай | а) + б) + в): вероятный случай, подтвержденный лабораторными методами (с выделением токсигенного штамма из носа, ротоглотки и других мест, в которых могут быть налеты, возникающие при дифтерии) или эпидемиологически связанный с другим, лабораторно подтвержденным случаем дифтерии |
Лабораторные исследования [1,3,4,9]:
· Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
· Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
· Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
· Бактериологическое исследование аутопсийного материала.
Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.
Алгоритм диагностики дифтерии [5]:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]
Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки [3]
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | |||
| дифтерия ротоглотки локализованная форма | стрептококковая ангина | инфекционный мононуклеоз | ангина Симановского-Венсана | |
| Симптомы интоксикации | Умеренные: вялость, температура субфебрильная, иногда повышается до 38-39 0 С | Резко выражены: острое начало, слабость, ломота в теле, головная боль, температура тела до 40 0 С | Слабо выражены, зависят от тяжести течения | Отсутствуют. Температура субфебрильная |
| Внешний вид | Лицо бледное | Гиперемия лица, блеск глаз, иногда бледный носогубный треугольник | Лицо бледное, одутловатое. Дыхание через нос затруднено | Обычный |
| Сроки появления тонзиллита | 1-2-е сутки. Процесс чаще двусторонний | Конец 1-х суток. Процесс чаще двусторонний | 3-5-е сутки болезни. Процесс двусторонний | 1-е сутки – процесс односторонний |
| Гиперемия слизистой оболочки миндалин | Застойно-синюшная | Яркая | Значительная | Отсутствует |
| Боль в горле | Умеренная, с первых часов болезни нарастает в течение суток | Значительная, появляется к концу 1-х суток | Значительная | Нет или умеренная |
| Отек небных миндалин | Умеренный | Умеренный | Значительный | Умеренный отек одной из миндалин |
| Налет (наложения) на небных миндалинах | Формируется в первые часы болезни, к концу 1-х суток, пленчатый, выступает над поверхностью тканей, после снятия слизистая оболочка кровоточит | Наложения гнойные (фолликулярные, лакунарные), не выступают над поверхностью тканей. Легко снимаются | Наложения выступают над поверхностью тканей, рыхлые, никогда не выходят за пределы миндалин, могут иметь дифтеритический характер | Наложения рыхлые, гнойные, располагаются на поверхности язвы, при снятии обнажается кровоточащий дефект |
| Болезненность пораженных лимфатических узлов | Умеренный | Значительная | Значительная | Незначительная |
| Изменение гемограммы | Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз | Нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево | Лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение количества одноядерных клеток, атипичные мононуклеары | Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз |
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | |||
| дифтерия ротоглотки токсическая форма | паратонзиллярный абсцесс | эпидемический паротит | некротическая ангина при остром лейкозе | |
| Развитие | Острое, бурное. Температура тела высокая, до 40 0 С, озноб, головная боль, разбитость, тошнота | Острое, может быть постепенное, температура тела высокая, держится до вскрытия абсцесса | Может быть острое и постепенное. Температура тела может быть нормальной | Острое, температура тела высокая |
| Боль в горле | Сильная, с первых часов болезни, нарастает в течение суток | Резко выражен тризм жевательной мускулатуры. Улучшение после вскрытия абсцесса | Часто возникает при жевании с иррадиацией в ухо | Умеренная |
| Гиперемия. Отек слизистой оболочки и шейной клетчатки | Застойная гиперемия. Отек миндалин появляется в 1-е сутки, одно-или двусторонний диффузного характера. Отек шейной клетчатки со 2-го дня болезни | Отек слизистой оболочки односторонний, локальное выбухание, флюктуация, нет отека шейной клетчатки | Отек шеи тестоватой консистенции, безболезненный | Неяркая гиперемия, отек слизистой оболочки глотки незначительный |
| Налет | Формируется с первых часов болезни. Серый, плотный, спаян с подлежащими тканями, слизистая оболочка кровоточит при снятии налета | Характерно наличие налета и отека мягкого неба с одной и той же стороны | Нет | Нет |
| Реакция лимфатических узлов при пальпации | Выраженная болезненность | Резкая болезненность | Болезненные | Болезненные |
| Другие особенности | В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг | В анамнезе повторные ангины, хронический тонзиллит | В процесс могут вовлекаться другие органы (панкреатит, менингит, орхит) | В терминальной стадии уменьшение количества лейкоцитов, возможны профузное кровотечение, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Сыворотка противодифтерийная (Serum antidiphtericum) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,4,6,8,9]:
· в амбулаторных условиях лечение дифтерии не проводится;
· оказание помощи по неотложным показаниям в зависимости от превалирующего синдрома заболевания с последующей транспортировкой и госпитализацией больного в инфекционный стационар.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое лечение: нет.
Дальнейшее ведение:
Мониторинг состояния пациента проводится врачами КИЗ/врачами общей практики путем диспансеризации.
Диспансерное наблюдение реконвалесцентов:
· реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара;
· первичный осмотр реконвалесцента проводится участковым врачом или врачом КИЗ совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Производится ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, электрокардиография через 7-10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа;
· диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом КИЗ, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа;
· снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится не ранее 3 месяцев после выписки из стационара, при наличии 2 отрицательных анализов на дифтерию.
Индикаторы эффективности лечения: в амбулаторных условиях лечение не проводится.
Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших дифтерию:
· прекращение выделения возбудителя;
· восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,6-8,11]: все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии получают лечение в условиях стационара.
Немедикаментозное лечение:
· Режим: в остром периоде болезни и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим.
· Диета: стол № 10, в зависимости от состояния больного используют зондовое или парентеральное питание.
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия.
Основное средство лечения – ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (эффективна только в ранние сроки болезни). Доза сыворотки и путь введения зависят от формы дифтерии и тяжести течения болезни.
Лечение дифтерии ПДС:
| Форма дифтерии | Первая доза, тыс. МЕ | Курс лечения, тыс. МЕ |
| Локализованная дифтерия ротоглотки: | ||
| Островчатая | 10-15 | 10-20 |
| Пленчатая | 15-40 | 30-50 |
| Распространенная дифтерия ротоглотки | 30-50 | 50-70 |
| Субтоксическая дифтерия ротоглотки | 40-60 | 60-100 |
| Токсическая дифтерия ротоглотки: | ||
| I cтепени | 60-80 | 100-180 |
| II cтепени | 80-100 | 150-220 |
| III cтепени | 100-150 | 220-350 |
| Гипертоксическая дифтерия ротоглотки | 150-200 | 350-450 |
| Локализованная дифтерия носоглотки | 15-20 | 20-40 |
| Локализованный круп | 15-20 | 30-40 |
| Распространенный круп | 30-40 | 60-80 (до 100) |
| Локализованная дифтерия носа | 10-15 | 20-30 |
При комбинированных формах дифтерии количество вводимой ПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.
Критерии отмены серотерапии, свидетельствующие о прекращении токсинообразования:
· уменьшение отека слизистых оболочек;
· отсутствие свежесформированных налетов;
· исчезновение их геморрагического пропитывания;
· уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения;
· отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузлов- уменьшение размеров, плотности и болезненности.
Преждевременная отмена сыворотки является одной из причин развития тяжелых осложнений.
При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для подавления возбудителя применяют один из перечисленных препаратов: пенициллины, макролиды (эритромицин, кларитромицин), — в средних терапевтических дозах в течение 5–8 сут.[2].
Патогенетическая терапия: неспецифическая дезинтоксикация организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).
Симптоматическая терапия включает в себя:
· жаропонижающие:
Ацетаминофен 500 мг;
Диклофенак натрия 75-150 мг/сут
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | УД |
| J06 Иммунные сыворотки и иммуноглобулины | Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная (дифтерийный анатоксин) | Является лекарственным средством выбора | Редко – аллергические реакции | А [10,11] |
| J01FA Макролиды | Эритромицин | Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов | Диспептические явления, при длительном применении нарушения со стороны печени | В |
| J01FA Макролиды | Кларитромицин | Активен в отношении грамположительных, анаэробных бактерий | Диспептические явления, аллергические реакции | В |
Хирургическое вмешательство:
· трахеотомия/интубация трахеи при прогрессировании стеноза гортани.
Показания: прогрессирование стеноза гортани
Противопоказания: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке и/или иной локализации;
· отсутствие отека подкожной клетчатки;
· купирование поражений нервной, сердечной систем, почек;
· двухкратно отрицательные бактериологические посевы на токсигенную коринебактерию дифтерии из ротоглотки и/или иных локализаций с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены антибиотиков.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: обязательной госпитализации подлежат все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
3) Нурпеисова Айман Женаевна – главный внештатный инфекционист по Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист КГП «Поликлиника №1» Управления здравоохранения Костанайской области.
4) Юхневич Екатерина Александровна – РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
1) Кульжанова Шолпан Адлгазиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней.
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.