какое средство нормализует давление
Иркутская городская клиническая больница № 9
Что сделать, чтобы артериальное давление оставалось в норме
Факты об артериальной гипертонии:
Под артериальной гипертонией (АГ) понимают стабильно повышенное артериальное давление (АД). Это одно из самых распространенных заболеваний.
Узнать о том, что у Вас артериальная гипертония можно только, измерив артериальное давление!
За нормальное артериальное давление принят уровень ниже 130/85 мм.рт.ст. Давление от 130/85 до 139/89 считается повышенным нормальным.
Диагноз артериальной гипертензии ставится при обнаружении АД выше 140/90 мм.рт.ст. не менее двух раз при повторных визитах к врачу.
На сегодняшний день выделяют три степени АГ
Характерных только для артериальной гипертонии симптомов нет, но Вы можете заподозрить это заболевание, если у Вас появились:
Если эти признаки есть
Регулярно 3-4 раза в день и при появлении симптомов измеряйте АД и записывайте результаты в дневник.
Вне зависимости от того нормальное АД у Вас или повышенное, обязательно проверьте, есть ли у Вас факторы риска АГ и постарайтесь снизить их влияние на Ваше здоровье:
Результаты после коррекции факторов риска
Избыточная масса тела
Снижение массы тела на 10 кг приводит к снижению АД минимум на 10 мм.рт.ст.
Установлено, что регулярные физические тренировки снижают систолическое и диастолическое АД на 5-10 мм.рт.ст.
Отказ от курения способствует снижению АД, холестерина, фибриногена в крови и агрегационной активности тромбоцитов.
Избыточное потребление соли
Уменьшение употребления поваренной соли до 4,5 г в сутки способствует значимому снижению АД.
Измерять АД нужно:
-не реже 2 раза в год, если в последний раз диастолическое АД было 140, а диастолическое АД >89 мм.рт.ст., особенно в ранние утренние часы от пробуждения до полудня.
Как правильно измерить артериальное давление:
1) за час до измерения АД нельзя принимать кофе или чай, за полчаса – курить;
2) артериальное давление измеряется в спокойном состоянии после 5-минутного отдыха;
3) рука должна находиться на уровне сердца;
4) одежда не должна сдавливать руку;
5) манжета накладывается на плечо, нижний край ее должен быть на 2 см выше локтевого сгиба, фонендоскоп устанавливается на плечевую артерию;
6) накачайте воздух в манжету до прекращения пульсации и прибавьте еще 30 мм.рт.ст., после чего выпускайте воздух со скоростью примерно 2–3 мм.рт.ст. в 1 секунду;
7) появление пульсации укажет цифры систолического АД, прекращение – диастолического АД.
8) для получения точных данных об уровне АД следует выполнить не менее двух измерений;
9) если окружность плеча более 33 см, необходимо использовать более широкую манжету, в противном случае цифры АД будут завышенными.
Диетические рекомендации для профилактики и контроля
Диета при артериальной гипертонии (DASH)
Группы продуктов
Число порций в сутки
Объём порций
Наименования продуктов
Практическое значение
Зерно и зерновые продукты
1 ломтик хлеба, 80г сухого молотого зерна, 120мл варёного риса, овсянка, кукурузные хлопья и т. п.
Пшеничный хлеб, пита, овсяная крупа, геркулес
Основной источник энергии и клетчатки
160г сырых лиственных овощей, 160г вареных овощей, 180мл овощного сока
Томаты, картошка, морковь, горох, тыква, брокколи, репа, капуста, шпинат, топинамбур, фасоль
Продукты, обогащенные калием, магнием и клетчаткой
180мл фруктового сока 40г сухофруктов, 80г свежих, замороженных или консервированных фруктов, 1 фрукт среднего размера
Абрикосы, бананы, финики, виноград, апельсины, апельсиновый сок, манго, дыня, арбузы, персики, ананасы, слива, изюм, клубника, мандарины
Важнейшие источники калия, магния и клетчатки
240мл молока, 120мл йогурта, 45г сыра
Обезжиренное или 1 % молоко, обезжиренное или с пониженным содержанием жира масло, йогурт, сыр
Наибольшие источники кальция и протеинов
84г вареного мяса, птицы или рыбы
Выбирайте только постное мясо, удаляйте видимый жир, запекайте и варите мясо вместо жарки; удаляйте кожицу с птицы
Продукты, обогащённые белком и магнием
42г орехов, 14г семян, 80г варёных бобов
Миндаль, фундук, арахис, грецкий орех, фасоль, чечевица
Богатые источники энергии, магния, калия и клетчатки
Диета основана на приеме примерно 2000 калорий в день.
ВАШИ ВРАГИ
ВАШИ ДРУЗЬЯ
Рафинированные продукты, такие как белый хлеб, рис, макароны.
Орехи, миндаль, фрукты: абрикосы, бананы, апельсины, грейпфрут, груши, воздушный поп-корн.
Жареные овощи, морепродукты, птица.
Запеченные, паровые овощи, морепродукты, птица.
Овощи в жирном соусе, масле.
Овощи с обезжиренным соусом, морепродукты с зеленью и слабожирным или обезжиренным сыром.
Молоко, сыр и мороженое из цельного молока
С пониженным содержанием жира молоко, йогурт.
Большие порции жирного мяса, сосиски, колбаса.
Средние порции постного мяса, мясо с овощами.
Макароны с кремом, сырным соусом.
Макароны с томатным соусом, оливковым маслом.
Пицца с жирным сыром, мясом, колбасой.
Пицца с овощами, грибами, шпинатом.
Гамбургеры, чизбургеры, жареный цыплёнок.
Цыплёнок-гриль, запечённый картофель.
Салаты с кремовым соусом.
Салаты с оливковым и кукурузным маслом.
Кофе, чай, лимонад, пепси-кола, кока-кола.
Овощные и фруктовые соки, нектары.
Физические нагрузки для профилактики артериальной гипертонии
Показаны аэробные упражнения, так как:
— в них принимают участие большие группы мышц;
— можно проводить в течение длительного времени;
— ходьба, бег трусцой, плавание, теннис, катание на велосипеде, ритмическая гимнастика способствуют более интенсивному усвоению организмом кислорода и полезны для сердца и кровеносных сосудов.
Аэробные физические нагрузки обеспечивают максимальную доставку кислорода к органам и тканям, поэтому они должны выполняться на определенном пульсе, для каждого человека он рассчитывается индивидуально.
Наиболее простой способ расчета Вашего тренировочного пульса:
Максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) = 220 — возраст (лет).
Эта формула справедлива для относительно «здоровых» людей.
Анаэробные упражнения (тяжелая атлетика, бодибилдинг, при которых обеспечивается высокая физическая активность в течение короткого времени)
— при повышенном артериальном давлении ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!
При резком повышении артериального давления (гипертоническом кризе) необходимо:
Если через 20-30 минут давление не снизится на 25% от первоначальных цифр, то необходимо повторно принять лекарство.
Если через 20-30 минут после повторного приема таблеток давление не снизилось, ВЫЗЫВАЙТЕ ВРАЧА.
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Самые эффективные препараты для нормализации давления при повышенных или пониженных цифрах
Обследование взрослого населения России показало, что более чем у 40% пациентов наблюдается устойчивая гипертония – состояние, при котором показатели артериального давления выше физиологической и возрастной нормы. Врачи диагностируют это заболевание, когда у человека на протяжении длительного времени фиксируется АД выше 140/90 мм рт. ст. Разовые скачки напряжения кровяного русла могут отмечаться практически у каждого человека, о патологии системы кровообращения говорит только постоянно повышенное АД. Не менее вредным для организма является и противоположное явление – гипотония, когда давление опускается до показателей 95/65 мм рт.ст. и ниже.
Чем опасно повышенное и пониженное давление?
Организм человека – система умная, нацеленная на саморегулирование. В течение дня артериальное давление может меняться. После пробуждения АД обычно несколько ниже обычных показателей, в вечернее же время цифра на тонометре повышается. Нормальным считается изменение величины артериального давления на 10-15 единиц в ту или иную сторону. Если разница более существенна, можно говорить о синдроме истощения сердечно-сосудистой системы.
Риск повышенного давления для здоровья
Нестабильное АД, когда регулярно наблюдаются высокие показатели даже на фоне регулярного приема рекомендованных врачом препаратов, приводит к деформации сосудистой стенки и сужению просвета артерий. Такое состояние, если его пустить на самотек, неизбежно приведет к разрыву сосуда и кровоизлиянию в жизненно важные органы:
Гипертония, по мнению медиков, это «тихий убийца». Человек, особенно в среднем или молодом возрасте, обычно не следит за показаниями тонометра и в медицинское учреждение обращается по иным поводам. Однако даже у двадцатилетних могут систематически проявляться симптомы повышенного АД:
Чаще всего человек, у которого не диагностирована гипертония, списывает появившиеся признаки заболевания на хроническую усталость, переутомление на работе, изменения погоды.
Высокое давление может привести к следующим осложнениям:
С развитием гипертонии наблюдается сужение просвета вен и артерий, что ведет к атеросклерозу и тромбозу.
Опасности низкого давления
Понижение АД до 100/60 мм рт.ст. и ниже – неблагоприятный симптом, который может со временем привести к негативным последствиям. Обычными проявлениями начинающейся гипотонии могут быть:
Из-за того, что сердечная мышца при гипотонии работает не в полную силу, кровоснабжение мышц и внутренних органов нарушается. Отсюда возникает недостаток кислорода в крови – гипотоник часто зевает, утренний подъем становится для него затруднительным.
Если низкое артериальное давление еще не приняло форму патологии, при активном движении и легких физически нагрузках кровоснабжение становится более активным и самочувствие пациента улучшается.
Если не обращать внимание на симптомы гипотонии, постоянно пониженное АД может вызвать серьезные заболевания:
Низкое давление может быть опасным для жизни и здоровья человека, если у пациента случаются регулярные обмороки, отмечается поверхностное дыхание или обезвоживание.
Какие препараты назначают?
Кардинальные изменения показателей артериального давления в ту или иную сторону от нормы, которые носят постоянный характер, требуют медикаментозной терапии. Особенно актуально это для гипертоников – без правильно подобранной схемы лечения человеку грозит реальная опасность. Все лекарственные средства должны назначаться врачом на основании наблюдения за больным, результатов обследования.
Таблетки продленного действия
В арсенале медиков имеется множество препаратов пролонгированного действия, которые назначаются пациенту для постоянного приема. Такие лекарственные средства классифицируются по методу воздействия:
Препараты длительного действия не снижают давление сиюминутно. Положительный результат достигается через 7-10 дней приема.
Для плавного снижения давления обычно назначаются эффективные таблетки для приема на каждый день:
В медицинской практике повышенное артериальное давление регулируется при помощи определенной схемы, при которой комбинируется 2-3 препарата из различных групп. Иногда приходится менять отдельные медикаменты в комбинации, чтобы эффект был максимально возможным.
Препараты с быстрым эффектом
Чтобы срочно снизить давление дома, используются лекарственные средства с мочегонным эффектом, ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы. Действие этих таблеток начинается через 25-60 минут после приема. Пациентам, страдающим гипертонией, помимо пролонгированных медикаментов, необходимо иметь в аптечке лекарства, способные быстро снизить артериальное давление:
При помощи недорогих, но эффективных препаратов можно в домашних условиях сбить высокое давление, если выполнять несколько простых рекомендаций:
Начинающим гипертоникам нельзя принимать лекарства от давления по совету друзей или родственников. Схема лечения должна назначаться лечащим врачом.
Чем купировать гипертонический криз
Тяжелые случаи повышения артериального давления, когда показания тонометра переваливают за 200 мм рт.ст – это гипертонический криз. Помимо резкого скачка давления, у больного наблюдается сильная боль в затылочной части головы или в висках, тошнота, головокружение, слабость. При первых симптомах криза необходимо вызвать скорую помощь, до приезда врача нужно уложить человека в горизонтальное положение и дать ему любые успокоительные капли и самые эффективные средства от гипертонии:
До приезда медиков необходимо контролировать АД каждые 10-15 минут.
Не рекомендуется разово принимать от давления более трех различных лекарственных средств.
Средства для пожилых людей с минимальными последствиями
У пациентов старше 60 лет гипертония осложняется наличием сопутствующих диагнозов – ишемической болезни, сахарного диабета, атеросклероза сосудов. Кроме того, гипертоническая болезнь у пожилых людей отличается высоким уровнем лабильности – скачки давления непредсказуемы и могут случиться в любое время.
У возрастных пациентов на фоне приема гипотензивных лекарственных средств может наблюдаться ортостатическое снижение давления, т. е. при резком изменении позы АД может упасть до критических цифр. Поэтому препараты от гипертонии должны назначаться малыми дозами. При этом врач не ставит целью достичь классического давления 140/90: оптимальными значениями АД считаются те, при которых пациент чувствует себя удовлетворительно.
В список таблеток для людей преклонного возраста входят:
Пожилые люди должны сочетать прием назначенных медикаментов для снижения давления с ограничением количества соли и сахара в рационе, здоровым образом жизни.
Для молодых людей
Перепады артериального давления могут случиться даже у совсем молодого человека. Чаще всего это случается на фоне гормональной перестройки, несоблюдения режима труда и отдыха, хронического переутомления. Если у пациента в возрасте 20-30 лет наблюдаются разовые подъемы давления, рекомендовано принимать следующие лекарства:
Для начинающих гипертоников, не имеющих отягощенного анамнеза, часто бывает эффективной монотерапия – один препарат, который применяется на регулярной основе.
Л юбое гипотензивное средство нужно менять, поскольку действие препарата из-за привыкания ослабевает. Назначить другое лекарство может только врач.
Недорогие препараты
Лекарственные средства, снижающие АД, чаще всего принимаются пожизненно. В арсенале гипертоника должны быть эффективные таблетки от давления для ежедневного приема, препараты скоропомощной группы, диуретики. Необходимая аптечка для пациентов, у которых регулярно наблюдаются перепады давления, обойдется пациенту недешево.
Кроме того, врачи часто назначают дорогостоящие оригинальные лекарства зарубежных производителей. Чтобы сберечь здоровье и не разориться, можно использовать российские аналоги и дженерики, способные нормализовать давление на длительное время.
Бюджетные таблетки от гипертонии:
Иногда дешевые лекарства вызывают побочные действия в виде изнуряющего кашля, резкого снижения АД, головной боли, чувства усталости. При появлении подобных симптомов нужно прекратить прием и обратиться к врачу.
Препараты подъязычного применения
В ситуациях, когда пациенту нужно очень быстро снизить давление, рекомендуется таблетку положить под язык и не глотать до полного рассасывания. Так лекарство попадает прямо в кровь и действие препарата начинается с первых минут. Еще одним преимуществом таких таблеток можно назвать абсолютную безопасность для желудочно-кишечного тракта.
В домашней аптечке необходимо иметь следующие препараты быстрого реагирования для понижения давления:
Таблетки подъязычного применения чаще всего используются пациентами с гипертонией 2-3 степени или имеющими в анамнезе инфаркты и инсульты.
10 лучших препаратов для гипертоников
Хорошие таблетки от высокого давления должны не только снижать показатели АД, но и быть безопасными, без побочных эффектов. Фармкомпании постоянно выпускают на рынок новые препараты, поэтому можно выбрать лучшие таблетки для нормализации давления последнего поколения:
Чтобы не перегружать печень, врачи рекомендуют принимать комбинированные препараты, сочетающие в себе диуретик и средство нормализации артериального давления.
Противопоказания к применению
Современные гипотензивные препараты имеют минимальное количество побочных действий и противопоказаний. Тем не менее многие таблетки от давления строго запрещены к применению для некоторых категорий пациентов:
Кроме того, основанием для отказа от приема того или иного лекарства является аллергическая реакция на любой из компонентов препарата.
Что делать при пониженном давлении
Низкое артериальное давление характеризуется проявлением следующих симптомов:
При гипотонии нарушается сосудистый тонус и резко ослабевает сердечная деятельность. Внутренние органы и клетки головного мозга испытывают острое кислородное голодание, которое может привести к развитию энцефалопатии.
Поскольку признаки пониженного давления достаточно характерны, есть возможность оказать первую помощь и избежать осложнений.
Для нормализации АД необходимо:
Для увеличения объема крови и повышения АД нужно выпить 1-1,5 литра воды. Давление поднимется естественным путем.
Чтобы сосуды были в норме, при гипотонии рекомендуется принимать адаптогены – настойки элеутерококка, родиолы розовой, женьшеня.
Лучшие препараты при гипотонии
При отсутствии физиологической патологии поднять давление до нормальных показателей можно, изменив режим питания и физической активности. Обилие витаминов и белковых продуктов животного происхождения, нормальный сон и прогулки на свежем воздухе помогут стабилизировать артериальное давление.
Если состояние кардинально не улучшается, можно подключить медикаментозную терапию:
В этих таблетках содержится кофеин, способствующий повышению АД, и другие компоненты, которые снимают головную боль и тонизируют нервную систему.
Препарат Гутрон (Мидодрин) эффективен, когда падение давления обусловлено расширением сосудов. Через 10 минут после приема у пациента пропадает головокружение и болевой синдром, исчезают темные мушки в глазах, давление приходит в норму.
Периодические или постоянные скачки артериального давления – симптом тревожный. Нельзя полагаться на случай: если резкое повышение или падение АД произошло 2-3 раза, это повод обратиться к терапевту или кардиологу. Своевременно назначенная грамотная схема лечения позволит избежать многих неприятностей со здоровьем.
Средства от повышенного давления
Купить хорошее лекарство от повышенного давления непросто. Фармацевт в аптеке поможет редко, сразу отправляет к врачу. Неужели так трудно порекомендовать надежный препарат по приемлемой цене? Попробуем разобраться в видах препаратов и принципах их приема.
Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2
Гипертония
Мало кто в наше время ничего не слышал о гипертонии, или повышенном давлении. Это неудивительно – ведь в современном мире каждый третий взрослый человек сталкивается с этой проблемой и вынужден искать пути её решения.
Артериальное давление считается повышенным, если его величина 140/90 мм рт. ст. или выше, независимо от возраста человека. Чаще всего повышение давления – это самостоятельное заболевание, которое называют гипертонической болезнью. Но иногда гипертония – это симптом какого-то другого заболевания (например, болезней почек, щитовидной железы, надпочечников). В этом случае помимо снижения цифр нужно лечить основное заболевание.
Симптомы
О повышении давления могут говорить такие симптомы, как:
При появлении любого из них стоит измерить своё артериальное давление. Если оно выше нормы – нужно позаботиться о его снижении.
А бывает ли так, что человека ничего не беспокоит, но его давление повышено? К сожалению, такие случаи не редкость. Именно поэтому так важно контролировать своё давление даже при нормальном самочувствии. Многие ошибочно думают, что если нет симптомов, то снижать давление не нужно. Действительно, зачем пить таблетки, если чувствуешь себя хорошо? Увы, частота осложнений гипертонии не зависит от того, чувствуете вы её или нет.
Гипертония может вызывать серьезные осложнения.
Грозные осложнения :
Чем выше давление, тем больше риск их развития.
Лечение
Средства для снижения давления нужны почти всем пациентам с гипертонией. На начальной стадии болезни, при незначительном повышении давления, иногда удаётся привести показатели в норму изменением образа жизни (диета, снижение веса, борьба со стрессами, физическая активность). Но большинство пациентов всё же нуждаются в постоянном приёме лекарств. Если лечение прекратить, то высокое давление, а вместе с ним неприятные симптомы, риск осложнений возвращаются. При лечении очень важен контроль уровня давления и ведение пациентом дневника, в котором фиксируются его показатели. Это позволяет подобрать оптимальное лечение, точно оценить его эффект.
В наши дни создано большое количество лекарств, снижающих давление. Рассмотрим основные группы этих лекарств.
Ингибиторы АПФ
Они подавляют (ингибируют) один из ферментов, участвующих в повышении давления, часто используются как лекарства первого выбора при начале лечения гипертонии.
Преимущества этой группы:
А вот беременным (или планирующим беременность) женщинам эта группа не подойдет – она может оказать негативное влияние на плод. Также, иногда, на фоне приёма этих лекарств, появляется сухой кашель. Если он сильно беспокоит пациента – необходима замена на средство из другой группы.
Ингибиторы АПФ не подходят беременным, т.к. негативно влияют на плод.
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
Их механизм действия близок к лекарствам предыдущей группы, но блокирует процесс на другом уровне. В целом они имеют те же свойства, что ингибиторы АПФ. Их часто назначают, если при приеме ингибиторов АПФ развивается сухой кашель, поскольку данная группа не имеет такого побочного эффекта.
Бета-блокаторы
Снижают давление, действуя на бета-адренорецепторы сердца и сосудов. Помимо снижения давления, эти лекарства урежают пульс. Предпочтительны при склонности к частому сердцебиению, а вот при исходно редком пульсе их принимать не рекомендуется. При подборе дозы и лечении обязателен контроль пульса (он должен быть не реже 50 ударов в минуту).
Их рекомендуют также использовать при сочетании гипертонии с ишемической болезнью сердца или хронической сердечной недостаточностью. А при сочетании с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), следует использовать их с осторожностью – возможно усиление бронхоспазма.
Антагонисты кальция
Снижают давление за счёт воздействия на кальциевые каналы клеток. Их можно использовать при сочетании гипертонии с бронхиальной астмой, ХОБЛ, сахарным диабетом, болезнями почек.
Диуретики
Выводят из организма избыток воды и натрия. Особенно актуальны для людей, имеющих отёки или признаки сердечной недостаточности. У индапамида продленного действия наименее выражен мочегонный эффект и минимум побочных проявлений, но при этом он хорошо стабилизирует давление.
Диуретики подходят людям с признаками сердечной недостаточности.
С осторожностью эту группу следует использовать при повышении уровня сахара и мочевой кислоты в крови.
Препараты центрального действия
Снижают давление, действуя на рецепторы в головном мозге. Как правило, их добавляют к комбинациям других лекарств, если не удается достичь необходимого эффекта.
Комбинированные средства
При лечении гипертонии нередко используют комбинации из нескольких действующих веществ. По данным исследований, применение комбинаций более эффективно, чем просто повышение дозы препарата, и вызывает меньше побочных явлений. Многие лекарства при совместном применении дополняют и усиливают эффект друг друга. Именно поэтому создано множество комбинированных препаратов, когда в одной таблетке содержатся сразу 2, а иногда и три лекарства. Их приём одновременно эффективен и очень удобен.
Комбинации из 2-х препаратов:
Комбинации из 3-х препаратов:
При подборе лечения гипертонии обычно начинают с небольших доз, а при необходимости постепенно их повышают. Нельзя резко снижать давление до нормы, если оно исходно сильно повышено. Лучше сначала стабилизировать его на менее высоком уровне (например, если исходное АД более 180/100, достичь значений, не превышающих 150-160/90 мм рт. ст.), а через некоторое время попробовать усилить терапию с учётом её переносимости.
Подобрать оптимальное лечение непросто. Даже врачам требуется на это время. Обязательно активное участие пациента в ведении дневника, регулярном приеме препаратов. Самостоятельное изменение схемы лечения или его прекращение может привести к неприятным последствиям вплоть до осложнений гипертонии (инфарктов, инсультов). Если по каким-то причинам вы изменили прием препаратов, не утаивайте это от врача. Только вместе можно добиться устойчивых результатов в лечении.