какое лечение при инсульте ишемическом инсульте
Ишемический инсульт: лечение и реабилитация
Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, которое каждый год поражает 15 миллионов человек по всему миру и 450 тысяч в России. Несколько десятков лет назад наступление подобного состояния в большинстве случаев заканчивалось смертью. От инсульта скончались Екатерина II, Александр Дюма, Максимилиан Волошин и Иоганн Бах. Если бы эти известные люди были нашими современниками, то их шансы на спасение были бы значительно выше, ведь сегодня врачи спасают пациентов с закупоркой и разрывом сосудов, а после помогают им вернуться к активной жизни.
Что такое ишемический инсульт
Функционирование такого удивительного органа как головной мозг требует огромного количества топлива — энергии. Без кислорода нервные клетки погибают быстрее, чем любые другие в человеческом организме. Если вы остановите подачу крови в мышцах или костях, например, при травме, то ткани сохранят жизнеспособность еще в течение часа, нейронам головного мозга для гибели достаточно нескольких минут.
Наш центр предлагает медицинскую программу реабилитации после инсульта. Узнайте подробности по ссылке
Ишемией называют патологическое сужение просветов сосудов, от нее страдают ткани расположенные рядом с областью закупорки. Ишемический инсульт может закончится без врачебного вмешательства. По интенсивности приступы делят на:
Важно! Если ишемический инсульт не закончился серьезными последствиями, он должен стать важным сигналом о том, что с организмом не все в порядке. Выживаемость после первичного инсульта — 70%, но уже спустя 5 лет —50%, а через 10 лет — 20%.
Приступы также делят в зависимости от причины, вызвавшей нарушение кровообращения:
Отличие геморрагического инсульта от ишемического
Инсульты делят на два основных типа: ишемический (87% случаев) и геморрагический (20% случаев). Они отличаются типом повреждения, вызвавшим дефицит кислорода.
Причины ишемического инсульта
К приступу может привести комплекс внешних и внутренних факторов. В группу риска можно отнести человека, если у него отмечается:
Реабилитация после ишемического инсульта: основные принципы
Успешность восстановления пациента после приступа зависит от размеров и расположения очага поражения, возраста пациента и наличия у него других заболеваний.
Программы реабилитации после инсульта — это комплекс мероприятий, направленных на разработку парализованных рук и ног, обучение базовым функциям: ходьбе, приему пищи, гигиене. Специалисты назначают двигательные тренировки, речевые упражнения и задачи для активизации памяти, проводят физиотерапию, массаж и разрабатывают диету.
Реабилитация после инсульта
8500 рублей/сутки
Ишемический инсульт: лечение движением
Данный тип реабилитации можно применять уже на ранних этапах восстановления. Начинать можно со сгибания пальцев рук и ног здоровой стороны, разминания кистей и ступней. Эти простые движения помогут активизировать пораженные участки. Далее можно сгибать и плавно вращать суставы рук и ног. Упражнения отлично сочетаются с массажем.
Для восстановления двигательной функции рук и плеч можно использовать захват над кроватью, за который пациент может держаться, к которому может тянуться. Когда часть активности вернется захват можно разместить выше, чтобы усложнить задачу. Отлично работает тренажер-кольцо из мягкой резины, который необходимо растягивать руками и ногами.
Возвращение речи
Вернуть способность общаться сложнее, чем начать двигательную активность. Порой восстановление речи занимает до нескольких лет. Однако, работать со способностью говорить можно даже на ранних этапах, для этого надо общаться с человеком, даже если он не может ответить. Центр речи активизируется, когда пациент слышит, как к нему обращаются. Также важно восстанавливать мышцы челюсти, для этого существует целый ряд упражнений для губ и языка.
Для тренировок пострадавшему могут предлагать закончить слово (произнести последний звук), затем предложение. Можно петь вместе с пациентом, читать популярные стихи, скороговорки.
Тренировка памяти
Специалисты рекомендуют выбирать упражнения, соотносящие с прошлыми хобби пациента, чтобы тренировка больше напоминала развлечение и доставляла радость.
Особенности питания
Если человек потерял чувствительность одной стороны гортани, то ему приходится учиться принимать пищу заново, вырабатывая новые рефлексы. Для упрощения обучения используются специальные тренировки:
К приему пищи пациентов при восстановлении после ишемического инсульта, есть определенные требования:
Меню для пациентов после ишемического инсульта
Многие пациенты после перенесенного инсульта испытывают проблемы с памятью, поэтому могут забывать поесть. Очень важно контролировать регулярность приемов пищи на стадии восстановления.
Важно! Все блюда готовятся без добавления соли. Если необходимо можно немного подсолить их перед подачей.
Для разработки меню, особенно для пожилых и лежачих пациентов, лучше привлекать специалиста, который составит правильное соотношение калорийности, белков, жиров и углеводов. В любом случае, пища должна быть легкой, чтобы не перегружать пищеварительную систему, но содержать достаточно нутриентов.
Медикаментозная терапия
Лекарственные препараты при ишемическом инсульте назначает только врач. Многие средства можно принимать только при строгом контроле медиков, поскольку эти лекарства могут оказывать сильное влияние на ослабленный организм.
Сроки восстановления после ишемического инсульта
Куликова Анна Александровна, невролог
Как помочь после ишемического инсульта: уход и реабилитация
Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к разрушению ткани головного мозга. Ежегодно в России происходит 450 000 случаев инсульта — один в каждые 1,5 минуты.
Причинами возникновения ишемического инсульта могут быть атеросклероз сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца с нарушениями сердечного ритма, пороки сердца, остеохондроз шейного отдела позвоночника, артериальная гипертензия. При перечисленных заболеваниях развивается непроходимость или закупорка сосудов мозга, кровоснабжение головного мозга нарушается, что ведет к обескровливанию головного мозга — ишемии. Если кровообращение в ишемизированном участке быстро не восстанавливается, мозговая ткань в нем умирает. Отмершая ткань затем постепенно рассасывается с образованием кист (дырок) в мозговом веществе.
Последствия ишемического инсульта определяются на 90% его тяжестью и только на 10 % зависят от лечения. Поэтому профилактика инсульта во много раз эффективнее лечения, еще Гиппократ говорил: «Болезнь легче предупредить, чем лечить»
Уход после ишемического инсульта
Больной должен находиться в светлой, защищенной от постороннего шума, хорошо проветриваемой комнате, в которой нужно регулярно, не менее 1-2 раз в сутки, проводить влажную уборку.
Помещение следует проветривать несколько раз в день таким образом, чтобы больной не находился на сквозняке, а средняя температура воздуха в комнате поддерживалась на уровне + 18-22 градуса.
Нельзя использовать кровати с прогибающейся металлической сеткой. Она должна быть жестко натянута и покрыта плотным матрацем, например поролоновым — наиболее гигиеничным и удобным.
Ухаживающему рекомендуется завести дневник, в который записывать показатели, характеризующие пациента: артериальное давление, пульс, температуру тела (ее необходимо измерять не менее 3 раз в сутки), количество употребленной жидкости (питье, жидкие блюда, жидкость введенной при помощи инфузии), количество выделенной мочи, частоту опорожнения кишечника.
Необходимо следить за регулярностью выполнения назначений врача.
Для профилактики застойных явлений в легких с лежачими больными следует несколько раз в день заниматься дыхательной гимнастикой. Самая простая разновидность дыхательных упражнений — надувание воздушного шарика.
С целью профилактики пролежней каждые 2-3 часа надо переворачивать больного в постели, выполняя при этом легкий массаж кожи на спине и боковых поверхностях грудной клетки, ягодицах (поглаживание, растирание). Под участки тела, на которых наиболее высок риск образования пролежней (пятки, локти, лопатки, ягодицы, затылок), кладут специальные надувные круги.
Необходимо следить за чистотой кожи больного: регулярно проводить туалет тела пациента смоченными в слабом мыльном растворе полотенцами, затем кожу следует вытереть насухо. В некоторых случаях для туалета кожи больного используется камфорный спирт.
После каждого приема пищи нужно очищать полость рта от остатков еды.
Обязательно следить за состоянием кожи в естественных складках (область промежности, паховые и подмышечные впадины, у женщин — под молочными железами), а также в жировых складках. Участки покраснения кожи (мацерации) следует обработать марлевым тампоном, смоченным розовым раствором перманганата калия или камфорным спиртом.
При появлении пролежней необходимо проконсультироваться с врачом по правилам их лечения.
Реабилитация после ишемического инсульта
Основные принципы
1. Раннее начало процесса реабилитации — с первых часов развития инсульта. На самом начальном этапе это прежде всего:
Правильная укладка пораженных конечностей
Для профилактики пролежней и дыхательной системы следует лежать как на здоровой, так и парализованной стороне. Здоровая нога должна быть выпрямлена, а парализованную следует немного вынести вперед, слегка согнуть и уложить на подушечку. Под парализованную руку положить подушку.
Чтобы лежать на больной стороне, следует под спину больного положить подушку для расслабления мышц и устойчивости, чтобы он не скатился с кровати. Парализованная рука должна быть выдвинута вперед. Руку выпрямить и уложить ладонью вверх.
Внимание: Нельзя долго лежать на парализованной стороне.
Больной может лежать с приподнятым изголовьем по 15-30 минут 3 раза в день, начиная с первых суток заболевания.
Регулярная смена положения постинсультного больного в постели
Положение тела в постели необходимо менять как можно чаще. Длительное сдавливание одних и тех же участков тела может привести к образованию пролежней.
Также менять положение больного в постели следует для улучшения работы бронхов. Если больной постоянно находится в одном и том же положении, то мокрота из некоторых бронхов под действием силы тяжести стекает в трахею и откашливается, а из других бронхов, наоборот, не оттекает. А застой в любом полом органе приводит к его воспалению. Даже при отсутствии опасных микроорганизмов в очаге застоя начинают размножаться микробы, что приводит к пневмонии, которую у ослабленного человека сложно вылечить. Частые повороты в постели позволяют избежать такого осложнения.
Массаж
Процедура массажа способствует общему оздоровлению организма, нормализации кровообращения в различных частях тела больного, восстановлению утраченных функций или их компенсации, нормализации мышечного тонуса, увеличению подвижности суставов, устранению трофических нарушений в парализованных конечностях. Патология связи мышц парализованной конечности с нервной системой приводит не только к обездвиживанию конечности, но и к нарушению питания тканей.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечебная физкультура — это метод профилактики с использованием физических упражнений, часто сочетающийся с физиотерапией и массажем.
Чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем больше утраченных функций будут восстановлены или компенсированы.
2. Систематическое длительное лечение в течении многих месяцев, а
иногда и лет. Терапия (медикаментозная и немедикаментозная) должна продолжаться в соответствии с рекомендациями лечащего врача.
3. Реабилитация должна быть комплексной. Необходимо сочетать
медикаментозные методы лечения с физическими, психологическими и логопедическими.
4. Последовательность и этапность. На каждом этапе следует ставить
конкретные задачи по восстановлению утраченных функций. После прохождения этапа задачи меняются по мере улучшения состояния здоровья.
5. Активное участие больного и его семьи в процессе реабилитации.
Гипербарическая оксигенация
При заболеваниях, когда нарушается доставка кислорода к органам и тканям, в том числе и при ишемическом инсульте, развивается гипоксия — кислородное голодание. Мозг особенно чувствителен к недостатку кислорода и не может нормально функционировать при его дефиците. В таких ситуациях для улучшения снабжения кислородом используется современный метод лечения, разновидность кислородотерапии — гипербарическая оксигенация (ГБО).
Гипербарическая оксигенация — метод лечения с использованием барокамер, в которых больной дышит воздушной смесью с концентрацией кислорода в 5 раз превышающую обычный воздух. Благодаря повышенному давлению и концентрации кислород легко и быстро растворяется в крови и с ее током разносится по всему организму. Происходит насыщение кислородом всех тканей организма, даже тех, в которых нарушено кровообращение.
В результате улучшаются обменный процессы, кровообращение, ускоряется обезвреживание и выведение из организма отработанных и вредных веществ, нормализуется работа всех внутренних органов, уменьшается потребность организма в лекарственных веществах и усиливается их лечебный эффект.
Кроме того, ГБО оказывает противоотечное действие, способствует разрастанию сосудов и восстановлению кровоснабжения пораженных областей мозга.
Лечение можно проводить только после консультации с врачом.
Физиотерапия
После инсульта назначаются электромиостимуляция, дарсонвализация (электротерапия), фарадизация (лечение с применением низкочастотного переменного тока в импульсном режиме), бальнеотерапия (водолечение), иглорефлексотерапия, светолечение и лечение ионизированным воздухом.
В Кардиологическом санаторном центре «Переделкино» проводятся сеансы физиотерапии. А также предоставляются следующие медицинские услуги: водолечение, ингаляции, лечебный массаж, фитотерапия, ЛФК и медикаментозная терапия.
Ароматерапия
Рекомендуется использование следующих эфирных масел: масла стиракса бензойного, черного перца, эвкалипта, чеснока, герани, имбиря, можжевельника, лимона, мандарина, розмарина, шалфея мускатного, тимьяна.
Масла используются для массажа, в качестве добавок для ванн, а также для ароматизации воздуха.
Восстановление речи после ишемического инсульта
Восстановление речи и памяти после инсульта — это длительный процесс, требующий больших усилий со стороны врачей, близких и, самое главное, со стороны больного. Помочь правильно восстановить речь может только логопед. Непрофессиональные попытки научить больного говорить приносят больше вреда, чем пользы.
В восстановлении больного, перенесшего инсульт, важнейшую роль играют врачи — неврологи и терапевты. Психологи исследуют состояние речи, чтения, письма, ориентировки в пространстве, памяти, внимания и пр.
Врачи-психотерапевты помогают облегчить страдания больного и членов его семьи по поводу его несостоятельности в различных жизненных ситуациях.
Социальные психологи работают над тем, чтобы максимально приблизить больного к прежнему положению в семье, а если это возможно, и на работе. Они помогают ему также найти свое место в обществе.
В Кардиологическом санаторном центре «Переделкино» действует медицинская программа «Восстановление», в рамках которой проводится реабилитация людей, перенесших ишемический инсульт.
В статье были использованы материалы из «Полного справочника по уходу за больными»/ сост Е.Ю. Храмова. М.: «РИПОЛ классик»
Уважаемые читатели, статьи носят ознакомительный характер. Перед применением рекомендаций необходимо проконсультироваться с врачом.
Информация по приказу 956Н
Сведения о регистрации
Сведения об учредителях
Руководство
Режим работы
График приема граждан руководителем и уполномоченными лицами
Адреса и контакты органов в сфере охраны здоровья
Информация о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья
Программа госгарантий
Правила оказания платных услуг
Медицинский персонал
График работы и часы приема медработников
Перечень ЖНВЛП
Перечень ЛП, назначаемых по решению комиссии
Лицензия
Приказы
Тарифы
Политика конфиденциальности
1. Общие положения
Настоящая политика обработки персональных данных составлена в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006. №152-ФЗ «О персональных данных» и определяет порядок обработки персональных данных и меры по обеспечению безопасности персональных данных ООО КСЦ «Переделкино» (далее – Оператор).
Оператор ставит своей важнейшей целью и условием осуществления своей деятельности соблюдение прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.
Настоящая политика Оператора в отношении обработки персональных данных (далее – Политика) применяется ко всей информации, которую Оператор может получить о посетителях веб-сайта https://peredelkinokardio.ru/.
2. Основные понятия, используемые в Политике
Автоматизированная обработка персональных данных – обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники;
Блокирование персональных данных – временное прекращение обработки персональных данных (за исключением случаев, если обработка необходима для уточнения персональных данных);
Веб-сайт – совокупность графических и информационных материалов, а также программ для ЭВМ и баз данных, обеспечивающих их доступность в сети интернет по сетевому адресу https://peredelkinokardio.ru/;
Информационная система персональных данных — совокупность содержащихся в базах данных персональных данных, и обеспечивающих их обработку информационных технологий и технических средств;
Обезличивание персональных данных — действия, в результате которых невозможно определить без использования дополнительной информации принадлежность персональных данных конкретному Пользователю или иному субъекту персональных данных;
Обработка персональных данных – любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;
Оператор – государственный орган, муниципальный орган, юридическое или физическое лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующие и (или) осуществляющие обработку персональных данных, а также определяющие цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными;
Персональные данные – любая информация, относящаяся прямо или косвенно к определенному или определяемому Пользователю веб-сайта https://peredelkinokardio.ru/;
Пользователь – любой посетитель веб-сайта https://peredelkinokardio.ru/;
Предоставление персональных данных – действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц;
Распространение персональных данных – любые действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц (передача персональных данных) или на ознакомление с персональными данными неограниченного круга лиц, в том числе обнародование персональных данных в средствах массовой информации, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях или предоставление доступа к персональным данным каким-либо иным способом;
Трансграничная передача персональных данных – передача персональных данных на территорию иностранного государства органу власти иностранного государства, иностранному физическому или иностранному юридическому лицу;
Уничтожение персональных данных – любые действия, в результате которых персональные данные уничтожаются безвозвратно с невозможностью дальнейшего восстановления содержания персональных данных в информационной системе персональных данных и (или) результате которых уничтожаются материальные носители персональных данных.
3. Оператор может обрабатывать следующие персональные данные Пользователя
Фамилия, имя, отчество;
Электронный адрес;
Номера телефонов;
Также на сайте происходит сбор и обработка обезличенных данных о посетителях (в т.ч. файлов «cookie») с помощью сервисов интернет-статистики (Яндекс Метрика и Гугл Аналитика и других).
Вышеперечисленные данные далее по тексту Политики объединены общим понятием Персональные данные.
4. Цели обработки персональных данных
Цель обработки персональных данных Пользователя — информирование Пользователя посредством отправки электронных писем; предоставление услуг.
Также Оператор имеет право направлять Пользователю уведомления о новых продуктах и услугах, специальных предложениях и различных событиях. Пользователь всегда может отказаться от получения информационных сообщений, направив Оператору письмо на адрес электронной почты info@peredelkinokardio.ru с пометкой «Отказ от уведомлениях о новых продуктах и услугах и специальных предложениях».
Обезличенные данные Пользователей, собираемые с помощью сервисов интернет-статистики, служат для сбора информации о действиях Пользователей на сайте, улучшения качества сайта и его содержания.
5. Правовые основания обработки персональных данных
Оператор обрабатывает персональные данные Пользователя только в случае их заполнения и/или отправки Пользователем самостоятельно через специальные формы, расположенные на сайте https://peredelkinokardio.ru/. Заполняя соответствующие формы и/или отправляя свои персональные данные Оператору, Пользователь выражает свое согласие с данной Политикой.
Оператор обрабатывает обезличенные данные о Пользователе в случае, если это разрешено в настройках браузера Пользователя (включено сохранение файлов «cookie» и использование технологии JavaScript).
6. Порядок сбора, хранения, передачи и других видов обработки персональных данных
Безопасность персональных данных, которые обрабатываются Оператором, обеспечивается путем реализации правовых, организационных и технических мер, необходимых для выполнения в полном объеме требований действующего законодательства в области защиты персональных данных.
Оператор обеспечивает сохранность персональных данных и принимает все возможные меры, исключающие доступ к персональным данным неуполномоченных лиц.
Персональные данные Пользователя никогда, ни при каких условиях не будут переданы третьим лицам, за исключением случаев, связанных с исполнением действующего законодательства.
В случае выявления неточностей в персональных данных, Пользователь может актуализировать их самостоятельно, путем направления Оператору уведомление на адрес электронной почты Оператора info@peredelkinokardio.ru с пометкой «Актуализация персональных данных».
Срок обработки персональных данных является неограниченным. Пользователь может в любой момент отозвать свое согласие на обработку персональных данных, направив Оператору уведомле
7. Трансграничная передача персональных данных
Оператор до начала осуществления трансграничной передачи персональных данных обязан убедиться в том, что иностранным государством, на территорию которого предполагается осуществлять передачу персональных данных, обеспечивается надежная защита прав субъектов персональных данных.
Трансграничная передача персональных данных на территории иностранных государств, не отвечающих вышеуказанным требованиям, может осуществляться только в случае наличия согласия в письменной форме субъекта персональных данных на трансграничную передачу его персональных данных и/или исполнения договора, стороной которого является субъект персональных данных.
Лечение острого ишемического инсульта
В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: примерно 20% больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. Среди всех
В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: примерно 20% больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга.
Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно международным критериям TOAST, выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта: инсульт, связанный с поражением артерий крупного калибра и развивающийся по типу атеротромбоза или артерио-артериальной эмболии; кардиоэмболический инсульт; микрососудистый (лакунарный) инсульт; редкие формы (синдром моя-моя, инсульт на фоне воспаления стенки сосуда (васкулит), расслоения (диссекция) стенки артерий и др.), а также недифференцированные формы. Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта должны проводиться с учетом его патогенетического варианта.
В начале 1990-х гг. было показано, что развитие инфаркта в первые минуты и часы заболевания происходит по быстрым механизмам некротической смерти клеток. Пусковым звеном является энергетический дефицит, который инициирует так называемый глутамат-кальциевый каскад, характеризующийся избыточным высвобождением возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров — аспартата и глутамата — и чрезмерным внутриклеточным накоплением ионов Са2+ — основного триггера конечных механизмов каскада, приводящих к смерти клетки.
Формирование ядерной зоны («сердцевины» инфаркта) завершается через 5–8 мин с момента острого нарушения мозгового кровообращения. Данная область мозга окружена потенциально жизнеспособной зоной «ишемической полутени» (пенумбра), в которой снижен уровень кровотока, однако в целом сохранен энергетический метаболизм и присутствуют функциональные, но не структурные изменения.
Формирование 50% всего объема инфаркта происходит в течение первых 90 мин с момента развития инсульта, 70–80% — в течение 360 мин, в связи с чем первые 3–6 ч заболевания получили название «терапевтического окна», внутри которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными за счет спасения зоны пенумбры.
В то же время процессы, начавшиеся в первые часы заболевания, сохраняют свою значимость и в более поздние сроки, особенно при обширных размерах области ишемического поражения. Они индуцируют и поддерживают другие «отдаленные последствия ишемии»: реакцию генома с включением генетически запрограммированных молекулярных программ, дисфункцию астроцитарного и микроглиального клеточных пулов с развитием иммунных изменений и локального воспаления в очаге ишемии, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера. Время «доформирования» инфарктных изменений в каждом случае индивидуально и составляет от 3 до 7 сут с момента нарушения мозгового кровообращения.
Поэтому при инсульте очень важно оказание быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно в течение первых 2–3 ч с момента его развития.
Современные представления о механизмах развития ишемического инсульта позволили выделить два основных направления патогенетической терапии: улучшение перфузии ткани мозга (ранняя реканализация сосуда и реперфузия) и нейропротективная терапия.
При восстановлении адекватной перфузии ткани головного мозга клинического улучшения у больных можно ожидать даже в случае отсутствия у них при МРТ визуализируемой зоны диффузионно-перфузионного несоответствия.
Проведение терапевтической реперфузии целесообразно в пределах 3–6 ч, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.
Характер реперфузионной терапии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При окклюзии артерий среднего и крупного калибра эффективность терапевтических мероприятий определяется достижением ранней реканализации сосуда. При частичном восстановлении кровотока подобное «драматическое» улучшение наступает почти у половины больных, тогда как у пациентов с отсутствием ранней реканализации пораженного сосуда значимого клинического улучшения в течение первых 24 ч не происходит. Более того, в отдаленном периоде, через 3 мес после перенесенного инсульта, достоверно более полное восстановление нарушенных неврологических функций наблюдается у больных с полной ранней реканализацией окклюзированной артерии и быстрым (в течение первых суток) регрессом очаговых симптомов.
Установлено, что выраженность положительной клинической динамики зависит от скорости лизиса тромба: наилучшее восстановление неврологических функций происходит при быстром (почти мгновенном) лизисе тромба. При этом скорость лизиса тромба варьирует при разных патогенетических вариантах инсульта. Наиболее быстрый и полный лизис происходит при кардиоэмболическом инсульте, что сопровождается достоверным улучшением исхода инсульта и более полным функциональным восстановлением больного. Медленная реканализация чаще наблюдается при атеротромботическом поражении артерии и может не сопровождаться значимым улучшением клинической динамики.
Спонтанная реканализация окклюзированной артерии наблюдается примерно у 10% больных с ишемическим инсультом. Проведение раннего ультразвукового исследования (транскраниальной ультразвуковой допплерографии — аппараты Angiodin 3, Companion III, Sonovit SV-30, Биомед-2, Сономед-500) повышает частоту возможной реканализации до 20%.
При большинстве окклюзий артерий среднего и крупного калибра терапией выбора является тромболизис, обеспечивающий раннюю реканализацию в 30-40% случаев. В настоящее время разработаны пять поколений тромболитиков:
I поколение — системные тромболитики: природные активаторы плазминогена (стрептокиназа, урокиназа);
II поколение — фибриноселективные тромболитики: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rt-PA, альтеплаза, актилиза), рекомбинантная проурокиназа;
III поколение — усовершенствованные rt-PA и другие активаторы плазминогена: фибринспецифичная форма rt-PA — тенектеплаза, негликозилированная форма rt-PA — ретеплаза, rt-PA с длительным периодом полувыведения — ланотеплаза, ацилированный комплекс «стрептокиназа + плазминоген», обеспечивающий направленную доставку к тромбу, фибринактивированный человеческий плазминоген;
IV поколение — усовершенствованные активаторы плазминогена III поколения (биосинтетические);
V поколение — композиции тромболитиков (rt-PA + +конъюгат «урокиназа-плазминоген» и др.).
Тромболитики I поколения не применяются в клинических условиях из-за системного действия на гемостаз и высокой частоты геморрагических осложнений. Тромболитики III–V поколений проходят испытания пока еще в экспериментальных доклинических работах.
Основную роль в клинической практике играют тромболитики II поколения: rt-PA и рекомбинантная проурокиназа, обладающие малым системным тромболитическим эффектом, действующие преимущественно на свежий тромб и не активирующие факторы свертывания крови V и VII, что существенно снижает риск развития генерализованных геморрагических осложнений.
Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена рекомендован к применению в первые 180 мин после развития ишемического инсульта, обусловленного окклюзией артерии среднего и крупного диаметра, при отсутствии геморрагического компонента в очаге ишемии и зоны обширной гиподенсивности на КТ/МРТ головного мозга, превышающей 1/3 области средней мозговой артерии, при значениях системного артериального давления не выше 180/110 мм рт. ст. Следует использовать дозу 0,9 мкг/кг, максимально — 90 мг/сут; 10 % дозы вводится внутривенно струйно, оставшиеся 90% — внутривенно капельно в течение 60 мин.
Применение рекомбинантной проурокиназы сопровождается реканализацией сосуда в 40% случаев, но вызывает геморрагические осложнения у 10,2% больных. Использование препарата целесообразно при ангиографически подтвержденной окклюзии крупной артерии (внутренняя сонная, средняя мозговая, основная). Рекомбинантную проурокиназу применяют интраартериально, в сопровождении низких доз внутривенно вводимого гепарина. Улучшение исхода заболевания регистрируется в течение 3 мес наблюдения, даже при отсроченном на 6 ч от начала острого ишемического инсульта введении препарата. Это свидетельствует о том, что тромболитическая терапия может быть эффективна за пределами «трехчасового диапазона» в случае тщательного отбора пациентов.
Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба — эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты закончившегося исследования Merci Retriever Study, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью технологий Concentric Medical Inc., показали, что быстрая (мгновенная) реканализация окклюзированного сосуда наступает в 48% случаев, а реканализация в течение первых суток — в 81% случаев. Каких-либо осложнений, возникающих в результате манипуляции, не выявлено.
Противопоказаниями к проведению ранней реканализации окклюзированной артерии являются: позднее поступление в стационар (за пределами «терапевтического окна»); отсутствие подтвержденной при транскраниальной допплерографии окклюзии среднего и крупного диаметра (гемодинамический, лакунарный и другие патогенетические варианты инсульта); геморрагический синдром любой локализации и этиологии, наблюдавшийся у больного за последние 3 мес перед инсультом; опухоли, травмы; операции, перенесенные в последние 6 нед до инсульта; резистентная к терапии артериальная гипертензия с артериальным давлением выше 180/110 мм рт. ст.
Теоретические данные позволяли полагать, что антикоагулянты, в частности гепарин, должны быть эффективными при ишемическом инсульте. Однако международные исследования (International Stroke Trial Collaborative Group) показали, что при лечении гепарином больных с ишемическим инсультом высокий риск развития раннего кровоизлияния превышает положительный эффект терапии. Лишь субгрупповой анализ post-hoc доказал целесообразность применения антикоагулянтной терапии гепарином в первые дни прогредиентного атеротромботического инсульта, а также при подтвержденной кардиогенной эмболии и проведении хирургических вмешательств на сосудах мозга. Гепарин назначают в течение первых 3–5 дней заболевания в суточной дозе до 10–15 тыс. ед. под контролем лабораторных показателей, прежде всего АЧТВ (которое не должно увеличиваться более чем в 2 раза). За 1–2 дня до окончания курса лечения гепарином целесообразно постепенное снижение его дозы с назначением антикоагулянтов непрямого действия (аценокумарол, варфарин, этил бискумацетат), прием которых продолжается в последующие 2–3 нед. Наиболее эффективно применение варфарина в дозе 2–5 мг/сут, особенно при длительной предшествующей терапии гепарином, при наличии мерцательной аритмии, после протезирования клапанов сердца или сопутствующем инфаркте миокарда. В случае отсутствия сопутствующей кардиальной патологии возможно назначение фенилина в суточной дозе 0,03–0,06 г. Следует помнить, что лечение антикоагулянтами непрямого действия также необходимо проводить под строгим лабораторным контролем показателей коагулограммы. Биологическая активность гепарина зависит от плазменного ингибитора протеаз — антитромбина-3. Поэтому при дефиците антитромбина-3 больным с нарастающим тромбозом основной или внутренней сонной артерии рекомендуется одновременно с гепарином вводить плазму крови (альбумин, декстран — 100 мл 1–2 раза в день).
Среди негеморрагических осложнений гепаринотерапии следует отметить преходящую тромбоцитопению (у 25% пациентов, причем у 5% — тяжелую), а также парадоксальную тромбоэмболию (Reilly et al., 2001), вследствие вызванной гепарином агрегации тромбоцитов. Тромбоэмболические осложнения, вызванные применением гепарина, лечатся прекращением его введения и назначением непрямых антикоагулянтов.
Таким образом, назначение гепарина в первые дни ишемического инсульта может быть рекомендовано лишь ограниченному контингенту больных. Вместе с тем в настоящее время показано, что, в отличие от обычного гепарина, низкомолекулярные гепарины (НМГ) с молекулярной массой 4000–5000 дальтон (эноксапарин (клексан), фраксипарин, фрагмин, кливарин и др.) обладают преимущественно анти-Ха-факторной активностью, причем ингибируют даже те молекулы фактора Xа, которые успели связаться с поверхностью тромбоцитов. Преимуществами НМГ являются также: меньшее связывание их с эндотелием сосудов и плазменными белками, что ведет к лучшей усвояемости этих препаратов и быстрой их всасываемости из подкожных жировых депо (после подкожного введения «усваивается» 90% НМГ и лишь 15–30% обычного гепарина); более длинный период полувыведения (возможно их подкожное введение 1–2 раза в сутки и более редкий лабораторный контроль); меньшая афиннность к фактору Виллебранда, что способствует уменьшению влияния этих гепаринов на клеточное звено гемостаза (тромбоциты) и значительному уменьшению риска развития «гепариновых тромбоцитопении/тромбоза», а также позволяет лучше прогнозировать антикоагулянтные эффекты даже при использовании высоких доз препаратов. Геморрагические осложнения при использовании НМГ, как правило, более редки и менее выражены, чем при лечении обычным гепарином. Важно, что эти препараты предотвращают риск развития тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии — одних из наиболее грозных осложнений острого периода инсульта.
Гемодилюция и антиагрегантная терапия, не оказывая радикального реперфузионного действия, несколько улучшают микроциркуляцию в ткани мозга, что служит основанием для традиционного их применения в первые дни ишемического инсульта под контролем гемореологических и сердечно-сосудистых показателей.
Гемодилюцию проводят низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс, лонгастерил, реохем — по 250—500 мл внутривенно капельно). Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30—35%.
Сравнительное сопоставление влияния различных антитромбоцитарных препаратов показало высокую эффективность ацетилсалициловой кислоты (тромбо АСС, аспирин кардио) в дозе 1 мг/кг/сут при отсутствии достаточного антиагрегационного эффекта меньших доз препарата, что связано с недостаточным их влиянием на цАМФ и концентрацию простациклина. Установлена также эффективность пентоксифиллина (трентала, флекситала, пентилина), оказывающего комплексное реологическое действие, направленное не только на уменьшение агрегационной способности тромбоцитов, но и на улучшение деформируемости мембран эритроцитов и нормализацию микроциркуляции в целом. У больных молодого возраста с гиперкинетическим типом кровообращения (выраженная тахикардия, стойкое повышение систолического артериального давления) предпочтителен выбор малых доз β-адреноблокаторов (обзидан, анаприлин, индерал), обладающих антиагрегационными свойствами. У пожилых больных целесообразно назначение ангиопротекторов (ангинин, продектин, пармидин), также оказывающих антитромбоцитарное действие.
Позитивное влияние на состояние церебральной гемодинамики оказывают препараты комплексного сосудисто-метаболического действия, ярким представителем которых является кавинтон (винпоцетин). Анализ 25-летнего опыта применения препарата показал, что кавинтон улучшает мозговой кровоток и микроциркуляцию, оказывая избирательное вазодилатирующее и антивазоконстрикторное действие на церебральные сосуды, ингибируя агрегацию и адгезию форменных элементов крови, нормализуя деформируемость мембран эритроцитов. Наряду с этим препарат способствует улучшению энергетического метаболизма, оптимизируя окислительно-восстановительные процессы, активизируя транспорт кислорода и глюкозы, а также их утилизацию в ткани головного мозга. Кавинтон обладает антиоксидантными и антиэксайтотоксическими свойствами, нормализует ионный градиент клеточных мембран. При ишемическом инсульте в острой фазе эффективно назначение препарата в дозе 10–20 мг/сут внутривенно капельно (в разведении на 500 мл физиологического раствора) в течение 7–10 дней (в некоторых случаях до 21 дня) с дальнейшим переводом больного на прием таблетированных форм препарата: кавинтона форте — по 10 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 нед, затем — кавинтона — по 5 мг 3 раза в сутки в течение 1–3 мес.
Проведение активной реперфузионной терапии возможно лишь в стационаре после нейровизуализирующего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компонент поражения, оценить размеры ишемизированной территории и патогенетический вариант инсульта. Это оттеняет преимущества другого направления терапии — нейропротекции (цитопротекции, метаболической защиты мозга), которая может использоваться на догоспитальном этапе при появлении первых симптомов инсульта даже при возможном геморрагическом его характере.
Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток — реакций глутамат-кальциевого каскада. Применение этого вида нейропротекции следует начинать с первых минут ишемии и продолжать лечение на протяжении первых 3 дней инсульта, особенно активно в первые 12 ч. Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности «отдаленных последствий ишемии», т. е. на блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения, временное торможение апоптоза. Она может быть начата спустя 3–6 ч после развития инсульта и должна продолжаться по меньшей мере 7 дней.
Следствием открытия феномена эксайтотоксичности явилось создание новых терапевтических стратегий — препаратов-антагонистов глутаматных NMDA- и AMPA-рецепторов и ингибиторов пресинаптического высвобождения глутамата. Несмотря на то что у препаратов этих групп в эксперименте были продемонстрированы выраженные нейропротективные эффекты, клинические испытания большинства из них были прекращены из-за широкого спектра серьезных побочных явлений (психических, локомоторных, общих токсических).
В настоящее время продолжаются исследования эффективности ремацемида — низкоаффинного неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов, обладающего способностью ингибировать и потенциалзависимые кальциевые каналы. При клинических испытаниях внутривенных и оральных форм ремацемида в дозе до 400 мг каждые 12 ч значимых побочных эффектов не обнаружено.
Еще одним препаратом, блокирующим NMDA-зависимые каналы потенциалзависимым способом, является сульфат магния.
Внимание исследователей привлекает роль тормозного нейротрансмиттера глицина в механизмах острой церебральной ишемии. Была доказана роль глицина как тормозного нейротрансмиттера практически во всех отделах ЦНС. G. E. Fagg и A. C. Foster, F. Mayor и соавт. сделали вывод, что ГАМК и глицин являются равноценными нейротрансмиттерами, обеспечивающими защитное торможение в ЦНС, роль которого возрастает в условиях повышенного выброса глутамата. Ингибирующие свойства глицин проявляет посредством взаимодействия не только с собственными глициновыми рецепторами, но и с рецепторами ГАМК.
Вместе с тем J. W. Johnson и P. Ascher (1987) впервые экспериментально доказали, что глицин в субмикромолекулярных концентрациях необходим для нормального функционирования глутаматных NMDA-рецепторов. Потенцирующее действие глицина на NMDA-рецепторы проявляется в концентрациях ниже 0,1 мкмоль, а концентрации от 10 до 100 мкмоль полностью насыщают глициновый сайт. Введение высоких концентраций глицина (100 мкмоль и 1 млмоль) крысам в условиях недостатка кислорода не вызывало длительной модуляции активности NMDA-рецепторов в гиппокампе и не увеличивало эксайтотоксичность. Интересно, что введение животным высоких доз глицина или некоторых его агонистов (1-амино-1-карбоксициклопропана, являющегося почти полным агонистом, и D-циклосерина, обладающего 40–60% эффективности глицина) оказывает противосудорожное действие, а также усиливает эффекты противоэпилептических средств.
Наряду с нейротрансмиттерным глицин обладает также общеметаболическим действием, связывает низкомолекулярные токсичные продукты, в больших количествах образующиеся в процессе ишемии.
Являясь естественным метаболитом мозга, глицин не проявляет токсичности даже в дозах более 10 г/сут. Единственным побочным эффектом препарата может считаться легкая седация. Применение глицина в дозе 1–2 г/сут в течение 5 дней у пациентов с острым ишемическим инсультом (начиная с 6 ч после развития первых симптомов) позволяет обеспечить противоишемическую защиту мозга у больных с различной локализацией сосудистого поражения и разной тяжестью состояния — достоверно ускоряет регресс неврологической симптоматики (p 75; модифицированная шкала Рэнкина — 0–2) до 73,7 % от общего количества выживших больных.
Углубление знаний об ишемическом повреждении мозга и регенерации мозговой ткани позволяет нам все яснее представлять себе бесконечную сложность познания этих процессов. К счастью, работая в клинике, мы имеем возможность не отдаляться от реалий жизни и ежедневно оценивать применение научных гипотез на практике. Это помогает сохранять оптимизм и надежду.
В. И. Скворцова, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
РГМУ, Москва