какое количество критериев используется для постановки диагноза рас в dsm v
Расстройство аутистического спектра в DSM-5
Вошли в «расстройство аутистического спектра»:
«Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» пятого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5), разработанное и опубликованное Американской Психиатрической Ассоциацией (American Psychiatric Association) 18 мая 2013 года, включает для расстройств аутистического спектра (РАС)(Autism Spectrum Disorder, ASD) 299.00 (F84.0) следующие критерии диагностики:
A. Устойчивые нарушения в социальной коммуникации и социальном взаимодействии в различном контексте, проявляющиеся в настоящий момент или имеющееся в анамнезе в следующих (примеры приведены для наглядности и не являются исчерпывающими, см. текст):
1. Нарушения в социально-эмоциональной взаимности; начиная, например, с аномального социального сближения и неудач с нормальным поддержанием диалога; к снижению обмена интересами, эмоциями, а также воздействию и реагированию; до неспособности инициировать или реагировать на социальные взаимодействия.
2. Нарушения в невербальном коммуникативном поведении, используемом в социальном взаимодействии; начиная, например, с плохой интегрированности вербальной и невербальной коммуникации; к аномалии зрительного контакта и языка тела или нарушению понимания и использования невербальной коммуникации; до полного отсутствия мимики или жестов.
3. Нарушения в установлении, поддержании и понимании социальных взаимоотношений; начиная, например, с трудностей с подстройкой поведения к различным социальным контекстам; к трудности с участием в играх, в которых задействовано воображение, и с приобретением друзей; до видимого отсутствия интереса к сверстникам.
B. Ограниченность, повторяемость в структуре поведения, интересах или деятельности, что проявляется по меньшей мере в двух из следующих (примеры приведены для наглядности и не являются исчерпывающими, см. текст):
1. Стереотипные или повторяющиеся моторные движения, речь или использование объектов (например, простые моторные стереотипии, выстраивание игрушек или махание объектами, эхолалия, идиосинкратические фразы).
2. Чрезмерная потребность в неизменности, негибкое следование правилам или схемам поведения, ритуализованные формы вербального или невербального поведения (например, резкий стресс при малейших изменениях, трудности с переключением внимания, негибкие шаблоны мышления, поздравительные ритуалы, настаивание на неизменном маршруте или еде).
3. Крайне ограниченные и фиксированные интересы, которые аномальны по интенсивности или направленности (например, сильная привязанность к необычным предметам или чрезмерная озабоченность и увлечение ими, крайне ограниченная сфера занятий и интересов или персеверации).
4. Избыточная или недостаточная реакция на входную сенсорную информацию или необычный интерес к сенсорным аспектам окружающей среды (например, видимое безразличие к боли или температуре окружающей среды, негативная реакция на определённые звуки или текстуры, чрезмерное обнюхивание или трогание предметов, зачарованность источниками света или объектами в движении).
Укажите степень тяжести:
Степень тяжести основана на нарушении социального взаимодействия и ограниченных, повторяющихся моделях поведения (см. таблицу 2).
С. Симптомы должны присутствовать в раннем периоде развития (но могут не проявиться в полной мере, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности, или быть замаскированы выученными стратегиями в дальнейшей жизни).
D. Симптомы вызывают клинически значимое ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах повседневного функционирования.
E. Эти нарушения не объясняются ограниченными интеллектуальными возможностями (умственная отсталость) или общей задержкой развития. Умственная отсталость и расстройства аутистического спектра часто сосуществуют; для диагностики коморбидности расстройства аутистического спектра и умственной отсталости социальная коммуникация должна быть ниже ожидаемой для общего уровня развития.
Примечание:
Лицам с хорошо обоснованным по DSM-IV аутизмом, синдромом Аспергера или неспецифическим первазивным нарушением развития (PDD-NOS) согласно DSM-V будет поставлен диагноз расстройства аутистического спектра.
Лица с существенными нарушениями социального общения и взаимодействия, симптомы которых не отвечают критериям расстройств аутистического спектра, должны пройти диагностическую оценку социально-коммуникативного (прагматического) расстройства (315.39 (F80.89)).
Дополнительно указать:
С/Без сопровождающейся умственной отсталостью (задержкой развития).
С/Без сопровождающимся дефектом (нарушением речи).
Нарушение, связанное с медицинским состоянием, или генетикой, или известным фактором окружающей среды. (Кодированное примечание: используйте дополнительный(е) код(ы) для идентификации связанных медицинских или генетических состояний.)
Расстройство, связанное с нарушением развития, поведения, умственных или иных способностей неврологического характера. (Кодированное примечание: используйте дополнительный(е) код(ы) для определения связанных с развитием нервной системы психических или поведенческих расстройств.)
С/Без кататонией(и) (см. критерии кататонии, связанной с другим психическим расстройством, стр. 119–120, для определения). (Кодированное примечание: используйте дополнительный код 293,89 [F06.1] кататонии, связанной с аутизмом, чтобы указать на присутствие сопутствующей кататонии.)
Таблица 2. Степени тяжести расстройств аутистического спектра
| Степень тяжести | Социальная коммуникация | Ограниченные интересы и повторяющееся поведение |
|---|---|---|
| Уровень 3 |
«Потребность
в очень
существенной поддержке»
Например, человек с небольшим набором нескольких понятных слов, изредка инициирующий социальное взаимодействие, а если инициирует, то обращается в необычной форме и только для удовлетворения нужд, и реагирует только на очень прямые указания и формы социального общения.
значительные трудности с приспосабливанием к переменам и изменениям, или ограниченные/повторяющиеся формы поведения, которые очень мешают и существенно затрудняют
функционирование во всех сферах.
Сильный стресс и/или выраженные затруднения при смене деятельности или переключении внимания.
«Потребность
в существенной
поддержке»
Например, человек, выражающийся ограниченным количеством фраз и предложений, социальное взаимодействие ограниченно узкими специальными интересами, и заметны странности в невербальной форме его коммуникации.
Заметный стресс и/или выраженные затруднения при смене деятельности или переключении внимания.
«Потребность
в поддержке»
Может казаться имеющим пониженный интерес к социальным взаимодействиям.
Например, человек, который способен говорить полноценными предложениями и коммуникабелен, но взаимный диалог с окружающими не получается, а его попытки установить дружеские отношения странные и обычно безуспешные.
Какое количество критериев используется для постановки диагноза рас в dsm v
Диагностические критерии, согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (5-е издание):
A. Постоянное нарушение в социальной коммуникации и взаимодействии в различных ситуациях, которые проявляются в настоящее время и/или проявлялись в прошлом (примеры не являются исчерпывающими):
1. Дефицит социально-эмоционального взаимодействия и дистанцированности. Например, от социально неприемлемого контактирования и неспособности к продуктивному диалогу до снижения потребности к обмену мыслями, переживаниями, эмоциями, а также неспособности инициировать или реагировать на социальные взаимодействия.
2. Дефицит невербального коммуникативного поведения, используемого для социального взаимодействия, дифференциации. Например, от плохо интегрированного невербального общения до нарушения зрительного контакта и языка тела и недостатка в понимании и использовании жестов, до полного отсутствия мимики и невербального общения.
3. Дефицит в создании, поддержании взаимоотношений. Например, от трудностей адаптивного поведения в различных социальных условиях и трудностей в совместном творчестве или в дружбе до полного отсутствия интереса к сверстникам.
Тяжесть основана на нарушениях социальной коммуникации и ограниченных, повторяющихся моделях поведения.
B. Ограниченные, повторяющиеся модели поведения, интересов или видов деятельности, которые проявляются, по крайней мере, в двух следующих случаях в настоящее время или в прошлом:
1. Стереотипные или повторяющиеся движения, использование предметов или речи. Например, простые моторные стереотипии, выстраивание игрушек в ряд (или переворачивание предметов), эхолалия, речевые стереотипии.
2. Настойчивое стремление к однообразию, приверженности к установленному порядку или ритуализированным моделям вербального или невербального поведения. Например, чрезмерные страдания при небольших изменениях среды, жесткие стереотипы мышления, ритуалы приветствия, необходимость использования определенного маршрута или определенного набора пищи ежедневно.
3. Сильно ограниченные, фиксированные интересы, являющиеся аномальными по интенсивности или направленности. Например, сильная привязанность к необычным объектам, чрезмерная ограниченность или аномальный повторяющийся интерес к чему-либо.
4. Сенсорная гипер- или гипореактивность или необычный интерес к сенсорным аспектам окружающей среды. Например, явное безразличие к боли, температуре, неадекватная реакция на определенные звуки или тактильные ощущения, обоняние, а также чрезмерное визуальное увлечение игры света и тени в покое или в движении.
Тяжесть основана на нарушениях социальной коммуникации и ограниченных, повторяющихся моделях поведения.
C. Симптомы должны присутствовать, начиная с раннего периода развития, но могут не проявляться в полной мере, пока социальные потребности не превысят ограниченные возможности человека, или могут быть маскированы в дальнейшей жизни заученными формами поведения.
D. Симптомы вызывают клинически значимые нарушения в социальных, профессиональных или других важных областях текущего функционирования.
E. Эти нарушения не объясняются умственной отсталостью ребенка (расстройством интеллектуального развития) или тотальной задержкой развития. Интеллектуальная несостоятельность и расстройство аутистического спектра часто возникают одновременно. Чтобы поставить коморбидный диагноз расстройства аутистического спектра и умственной отсталости, социальная коммуникация должна быть ниже ожидаемой для имеющегося уровня развития.
Примечание. Лицам с установленным диагнозом аутистического расстройства, синдрома Аспергера или грубого расстройства развития согласно критериям DSM-IV, не указанным иным образом, должен быть поставлен диагноз расстройства аутистического спектра. У лиц с выраженным дефицитом социального общения, но чьи симптомы не соответствуют критериям расстройства аутистического спектра, должны быть оценены на предмет социального расстройства общения.
Диагностические критерии DSM-5
Каковы диагностические критерии DSM-5 для аутизма?
В 2013 году Американская психиатрическая ассоциация выпустила пятое издание своего Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5).
DSM-5 теперь является стандартным справочником, который медицинские работники используют для диагностики психических и поведенческих расстройств, включая аутизм.
По специальному разрешению Американской психиатрической ассоциации вы можете прочитать полный текст новых диагностических критериев для расстройства аутистического спектра и похожего диагноза расстройства социальной коммуникации ниже.
Расстройства аутистического спектра
А. Хронические дефициты в социальной коммуникации и социальном взаимодействии в разных контекстах, в текущий момент или по имеющимся данным проявляющиеся в следующем(примеры являются наглядными, но не исчерпывающими, см. текст):
Укажите текущую степень тяжести симптомов: тяжесть зависит от нарушений социальной коммуникации и ограниченных повторяющихся паттернов(моделей) поведения. (См. таблицу ниже).
В. Ограниченные, повторяющиеся паттерны(модели) поведения, интересы или занятия, проявляющиеся как минимум двумя из ниже перечисленных способов, в настоящее время или по имеющимся данным (примеры являются наглядными, но не исчерпывающими, см. текст):
Укажите текущую степень тяжести симптомов: тяжесть зависит от нарушений социальной коммуникации и ограниченных повторяющихся паттернов(моделей) поведения. (См. таблицу ниже).
C. Симптомы должны присутствовать на ранних стадиях развития (но могут не проявляться в полной мере, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности, и они могут быть замаскированы выученными поведениями в более позднем возрасте).
D. Симптомы вызывают клинически значимое ухудшение в социальной, трудовой или других важных актуальных областях жизнедеятельности.
E. Данные нарушения нельзя объяснить скорее умственной отсталостью (интеллектуальным расстройством развития) или глобальной задержкой развития. Умственная отсталость и аутизм часто сосуществуют; для того, чтобы поставить коморбидный(сопутствующий) диагноз расстройства аутистического спектра при умственной отсталости, уровень социальной коммуникации должен быть ниже ожидаемого общего уровня развития.
Примечание: Люди, которым были четко поставлены диагнозы по DSM-IV аутистическое расстройство, синдром Аспергера или первазивное расстройство развития без дополнительных уточнений, должен быть поставлен диагноз расстройство аутистического спектра. Для людей, у которых есть выраженный дефицит в социальной коммуникации, но чьи симптомы не соответствуют критериям расстройства аутистического спектра, следует провести тест на социальное (прагматическое) коммуникативное расстройство.(проанализировать на наличие социального(прагматического)коммуникативного расстройства)
Укажите (по необходимости):
— с или без сопутствующих умственных нарушений
— с или без сопутствующих нарушений речи
— ассоциировано с известной медицинской или генетической патологией или фактором окружающей среды
(Примечание относительно кода: Используйте дополнительный код(ы), чтобы указать сопутствующие медицинские или генетические патологии)
— ассоциировано с другим расстройством нейро-психического развития, умственными или поведенческим расстройствами.
(Примечание относительно кода: Используйте дополнительный код(ы), чтобы указать сопутствующие расстройства нейро-психического развитии, умственные и поведенческие расстройства)
Таблица: Степени тяжести расстройства аутистического спектра.
Центр психолого-педагогической,
медицинской и социальной помощи
РЯЗАНСКАЯ ОБЛАСТЬ
Об аутизме
ПРИЧИНЫ АУТИЗМА
Ребенок с аутизмом может появиться в любой семье, вне зависимости от достатка, образования, социального статуса родителей. В том, что у ребенка аутизм, нет ничьей вины.
Аутизм – это расстройство, в возникновении которого играет роль комплекс факторов. Очень большую роль играют генетические факторы: нарушения на уровне генов, молекул, хранящих в себе информацию о том, как должен формироваться и развиваться человеческий организм. Некоторые из генетических факторов, вызывающих аутизм, известны и могут быть выявлены с помощью анализов, в первую очередь, это спонтанные изменения генетического материала, мутации. Эти изменения могут быть достаточными для того чтобы сами по себе вызвать аутизм. Но чаще аутизм возникает в результате взаимодействия генетических факторов и факторов среды, в которой развивается ребенок. Установлено, что в возникновении аутизма играют роль экология, состояние организма матери во время подготовки к беременности, течение беременности и родов, а также некоторые инфекции и некоторые лекарственные средства, принимаемые матерью во время беременности (например, вальпроевая кислота, используемая для лечения эпилепсии). Сочетание генетических и средовых факторов влияет на формирование головного мозга и изменяет развитие и поведение ребенка. Аутизм не возникает из-за небрежного, грубого или отстраненного отношения к ребенку.
Поиски причин развития аутизма продолжаются до сих пор, и на современном этапе в этой области работают такие авторы, как М. Раттер (M. Rutter), Л. Винг (L. Wing), Лорд (C. Lord), Д. Л. Роббинс (D. L. Robbins).
В России исследования в этой области проводили и проводят такие ученые как О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг и другие. Аутизм ими рассматривается как результат нарушений в эмоциональной сфере детей и подростков.
Ученые на современном этапе изучают не только причины возникновения аутизма и специфики его проявления, но работают над усовершенствованием диагностического инструментария и терапии людей с аутизмом.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АУТИЗМА
Раньше аутизм считался редким расстройством, сейчас очевидно, что это не так. Когда специалисты научились определять и выявлять различные проявления нарушений при аутистических расстройствах, стало понятно, что аутистические расстройства есть примерно у каждого сотого ребенка, причем у мальчиков в четыре раза чаще, чем у девочек. В настоящее время специалисты научились гораздо лучше выявлять аутизм, что привело к тому, что этот диагноз стали ставить чаще, чем раньше. Но, возможно, дело не только в диагностике, и аутизмом действительно стало заболевать больше людей. Ученые пытаются установить, на самом ли деле существует реальное увеличение заболеваемости аутизмом, и если оно есть, что является причинами роста этого заболевания во всем мире.
КЛАССИФИКАЦИИ АУТИЗМА
Общепризнанные международные классификации:
1. Диагностический статистический справочник (ДСС) Американской ассоциации психиатров (ААП)
2. Международная классификация болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Спектр аутистических расстройств помещен в класс «Психические расстройства и расстройства поведения», блок «Расстройства психологического развития».
По данным МКБ-10 в РАС входят:
— детский аутизм (F84.0),
— атипичный аутизм (F84.1),
— синдром Ретта (F84.2),
— другое дезинтегративное расстройство детского возраста (F84.3),
— гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (F84.4),
— синдром Аспергера (F84.5)
Классификация DSM-5 базируется на четких критериях, образующих «номенклатуру» психических расстройств вместе с обширным пояснительным текстом. В данное руководство разработанное и опубликованное Американской Психиатрической Ассоциацией (American Psychiatric Association) к расстройству аутистического спектра относится:
— аутизм (синдром Каннера);
— детское дезинтегративное расстройство;
— неспецифическое первазивное нарушение развития.
Оно включает следующие критерии диагностики:
во-первых, это устойчивые дефициты в социальной коммуникации и социальном взаимодействии в различном контексте, проявляющиеся в настоящий момент или имеющееся в анамнезе,
во-вторых ограниченность, повторяемость в структуре поведения, интересах или деятельности и в-третьих оценивается степень тяжести нарушении социального взаимодействия и ограниченных, повторяющихся моделях поведения.
Классификации МКБ-10 и DSM-5, и описанные в них диагностические критерии используются в медицинской практике врачами психиатрами для постановки диагноза.
Также были разработаны классификации, которые чаще всего используются психологами, педагогами и дефектологами.
Особого внимания заслуживает классификация К. С. Лебединской, которая выделяет пять его вариантов:
– аутизм при различных заболеваниях центральной нервной системы;
– аутизм шизофренической этиологии;
– аутизм при обменных заболеваниях;
– аутизм при хромосомной патологии.
В 1989 году в Научно-исследовательском центре психического здоровья была разработана своя клиническая классификация РДА (Башина, Козлова, Ястребов, Симашкова и др., 1989), которые также использовали этиопатогенетический подход :
–Синдром раннего инфантильного аутизма Каннера (классический вариант РДА).
– Аутистическая психопатия Аспергера.
– Эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении) аутизм.
– Резидуально-органический вариант аутизма.
– Аутизм при хромосомных аберрациях.
– Аутизм при синдроме Ретта.
– Аутизм неясного генеза.
Классификация О. С. Никольской, Е. Р. Баенской и М. М. Либлинг (1997), построенная с учетом степени тяжести аутистических проявлений и ведущего патопсихологического синдрома.
Авторами были выделены четыре группы:
Дети первой группы характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией. Их поведение носит полевой характер. Они мутичны, не только не владеют формами контакта, но и не испытывают потребности в нем. У них наблюдается почти полное отсутствие навыков самообслуживания. Эта группа детей имеет наихудший прогноз развития и нуждается в постоянном уходе. В раннем возрасте у детей этой группы наблюдается выраженное нарушение активности, дискомфорт. Они проявляют беспокойство, у них отмечается неустойчивый сон. Аутизм у детей этой группы максимально глубокий: он проявляется в виде полной отрешенности от происходящего вокруг. В связи с этим авторы выделяют отрешенность от внешней среды как ведущий патопсихологический синдром.
Дети второй группы отличаются более целенаправленным поведением. Спонтанно у них вырабатываются самые простейшие стереотипные реакции и речевые штампы. Прогноз развития у этой группы лучше, чем у предыдущей. При адекватной длительной коррекции дети могут освоить навыки самообслуживания и элементарного обучения. Ведущим патопсихологическим синдромом в данной группе детей с РДА является отвержение окружающей реальности.
Дети третьей группы характеризуются большей произвольностью в поведении. В отличие от детей первой и второй групп, они имеют более сложные формы аффективной защиты, что проявляется в формировании патологических влечений, в компенсаторных фантазиях. У детей этой группы более высокий уровень развития речи. При адекватной коррекции они могут быть подготовлены к обучению во вспомогательной школе. Ведущим патопсихологическим синдромом у них является замещение с целью противостояния аффективной патологии.
Дети четвертой группы характеризуются менее глубоким аутистическим барьером, меньшей патологией в аффективной и сенсорной сферах. В их статусе на передний план выступают неврозоподобные расстройства, что проявляется в тормозимости, робости, пугливости, особенно при контактах. Основным патопсихологическим синдромом является повышенная ранимость при взаимодействии с окружающими. У детей этой группы наблюдается развернутая, менее штампованная речь, сформированы навыки самообслуживания. При адекватной психологической коррекции они могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.
В целом все описанные выше классификации аутистических симптомов у детей в своей основе содержат этиологические факторы и клинические проявления и, по сути, содержательно не отличаются друг от друга. Вероятно, следующим шагом будет создание классификации аутизма в детском возрасте с учетом и этиопатогенетических, и клинических, и психолого-педагогических факторов.
Классический аутизм или синдром Каннера
Аутизм (инфантильный аутизм, детский аутизм) – комплексное расстройство, включающее несколько нарушений. Для постановки диагноза аутизма должна присутствовать триада симптомов: недостаток социального взаимодействия (сложно понять чувства и эмоции других людей, а также выразить свои собственные, что затрудняет адаптацию в обществе), недостаток взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие воображения, которое проявляется в ограниченном спектре поведения. Существуют определенные симптомы, часто появляющиеся при аутизме, но не считающиеся основными для постановки диагноза, однако они заслуживают внимания. К ним относятся: гиперактивность (особенно в раннем детском или подростковом возрасте), слуховая чувствительность, гиперчувствительность к прикосновению, необычные привычки при приеме пищи, включая приемы непищевых продуктов, аутоагрессия (нанесение себе повреждений), пониженная болевая чувствительность, агрессивные проявления и перемены настроения.
Синдром Аспергера
Встречается у людей с нормальным или по всем показателям хорошим, а иногда даже высоким интеллектуальным уровнем.
Синдром Аспергера отличается ранним развитием речи, а также сохранностью заинтересованности в окружающем и навыков адаптации. Данный синдром устанавливается, следуя тому же набору диагностических критериев, относящихся к аутизму, но исключая критерии, относящиеся к нарушению коммуникации. Синдром Аспергера и аутизм (при высоком интеллектуальном уровне) пересекаются друг с другом. Уровень развития сопереживания (эмпатии) может быть определяющим фактором в постановке того или иного диагноза. При чрезмерно низких показателях эмпатии возможен диагноз аутизма, а в тех случаях, когда уровень эмпатии более высокий, вместо аутизма может быть поставлен диагноз синдрома Аспергера.
Чаще единственным признаком, который дифференцирует аутизм от синдрома Аспергера, является уровень IQ. Низкий коэффициент интеллекта ведет к постановке диагноза аутизма, а более высокий уровень IQ – синдрома Аспергера.
Стоит отметить и такой феномен, который в современном обществе принято называть «синдромом саванта». Синдром саванта, иногда сокращѐнно называемый «савантизм» считается частным случаем аутизма. Это состояние, при котором лица с отклонением в развитии (в том числе аутистического спектра) имеют выдающиеся способности в одной или нескольких областях знаний, контрастирующие с общей ограниченностью личности. Встречается довольно редко и обычно является вторичным явлением, сопровождающим некоторые формы нарушений развития, зачастую синдром Аспергера. Общая для всех савантов интеллектуальная особенность – феноменальная память. Специализированные области, в которых чаще всего проявляются способности савантов: музыка, изобразительное искусство, арифметические вычисления, календарные расчёты, картография, построение сложных трёхмерных моделей. Человек с синдромом саванта может быть способен повторить несколько страниц текста, услышанного им один раз или безошибочно рассчитать результат умножения шестизначных чисел. Помимо этого, среди зарегистрированных проявлений синдрома саванта есть способности к изучению иностранных языков, обострённое чувство времени, тонкое различение запахов и др. При этом, в областях, лежащих вне проявлений синдрома, такой человек может демонстрировать явную неполноценность, вплоть до умственной отсталости.
Синдром Ретта
Синдром Ретта – одно из наиболее распространенных патологий в ряду наследственных форм умственной отсталости, встречающееся исключительно у девочек. В течение заболевания часто выявляют четыре стадии:
Атипичный аутизм
Тип общего расстройства развития, который отличается от аутизма либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Атипичный аутизм наиболее часто возникает у детей с глубокой умственной отсталостью, у которых очень низкий уровень функционирования обеспечивает возникновение проявлений специфического отклоняющегося поведения, требуемого для диагноза аутизма; он также встречается у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи. Атипичный аутизм, таким образом, представляет собой состояние, значительно отклоняющееся от аутизма.
Детское первазивное (дезинтегративное) расстройство
Существует небольшая группа людей, которые развиваются без явных аномалий в возрасте от 1,5 до 4 лет, а затем у них появляются тяжелые симптомы аутизма. У имеющих более длительный период нормального развития затем следовали явно выраженная регрессия навыков и развитие многих симптомов, характерных для аутизма. Совокупность данных симптомов в прошлом рассматривали как психоз Геллера, деменцию Геллера или дезинтегративный психоз. В настоящее время такие формулировки устарели и применяется понятие детского первазивного (дезинтегративного) расстройства.
Аутичные состояния
Люди, проявляющие три или более симптомов, но не имеющие полного набора критериев аутизма, синдрома Аспергера, детского дезинтегративного расстройства или другого, похожего на аутизм расстройства, могут диагностироваться как имеющие аутичное состояние.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
С расширением знаний об аутизме встал вопрос о необходимости выработки надежных и достоверных критериев его диагностики. Все диагностические методы, используемые для выявления у ребенка аутизма можно разделить на следующие:
– неинструментальные (наблюдение, беседа);
– инструментальные (использование определенных диагностических методик)
– экспериментальные (игра, конструирование, тесты, анкеты, действия по образцу);
– аппаратурные экспериментальные (информация о состоянии и функционировании мозга, вегетативной и сердечно-сосудистой системы; определение физических пространственно-временных характеристик зрительного, слухового, тактильного восприятия и т.д.).
Методики, применяемые в работе с детьми, имеющими РАС, должны обеспечивать детальную оценку всех основных функциональных сфер, что связано, главным образом, с всеобъемлющим характером данного нарушения и асинхронией в развитии различных функциональных областей и навыков у этих детей.
Анализ применяемых в России методик показал, что большинство из них являются узкоспециализированными. Они направлены преимущественно на оценку определенной области развития или группы навыков. К ним можно отнести «логопедические» методики, которые направлены на обследование речи, «дефектологические», оценивающие познавательную область развития. Существуют также психологические методики, каждая из которых также направлена на обследование одной из сфер: эмоционально-волевой, интеллектуальной, межличностной и т.д.
Таким образом, проведение комплексного обследования ребенка с РАС с целью разработки индивидуальной коррекционно-образовательной программы требует больших организационных ресурсов. Также трудность заключается в том, что в основе различных методик лежат разные концепции и теоретические подходы.
В зарубежных странах разработаны и успешно применяются в практике с детьми, имеющими РАС, методики, включающие оценку нескольких функциональных областей развития и предназначенные для разработки комплексных индивидуальных коррекционно-образовательных программ. В качестве примера таких методик можно привести:
– Диагностическая программа по определению психологической готовности детей к школьному обучению (Н.И. Гуткина);
– Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями (под. ред. Н.Ю. Барановой);
– Программа ранней педагогической помощи детям с отклонениями в развитии «Маленькие ступеньки» (М. Питерси и Р. Трилор);
– Протокол обследования функционирования ребенка (возраст детей от 0 до 7-ми лет) и факторов среды (А.М. Казьмин, А.И. Чугунова, Г.А. Перминова, С.В. Покровская, А.В. Егоров, Е.А. Абрамова);
– Наглядный материал для обследования детей (под ред. Е.А. Стребелевой);
– Диагностический альбом для оценки развития познавательной деятельности ребенка. Дошкольный и младший школьный возраст (Н.Я. Семаго, М.М. Семаго);
– Оценка базовых речевых и учебных навыков (ABLLSR);
– Психологопедагогический профиль развития (РЕР); –Шкала адаптивного поведения Вайнленд.
–Тест VB-MAPP (The Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program) разработанный Марком Сандбергом.
Также необходимо отметить и методы диагностики, которые применяются в мировой практике для постановки диагноза аутизм. В качестве основного диагностического инструментария следует отметить следующие опросники и шкалы:
— Autism Behavior Checklist (ABC; Krug et al.) – Поведенческий опросник для выявления аутистических нарушений;
— Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT; Robbins et al.) – Модифицированная шкала для раннего распознавания аутизма;
— Autism Diagnostic Observation Schedule Generic (ADOS-G; Lord et al.) – Диагностическая шкала наблюдения для аутистических нарушений;
— Childhood Autism Rating Scale (CARS; Schopler et al.) – Рейтинговая шкала дет- ского аутизма.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АУТИЗМА
Клинические проявления аутизма очень разнообразны, и они включают следующие нарушения.
Дети с расстройством аутистического спектра испытывают трудности в установлении контакта с другими людьми, болезненная боязнь контакта с ними, отгороженность от внешнего мира. Эти проявления уже заметны с самого рождения, и это проявляется в отсутствие адекватной эмоциональной реакции на мать, тревогой при общении со всем новым, игнорированием общения со сверстниками, стремлением к территориальному уединению, одинаковым отношением к одушевленным и неодушевленным предметам, гиперчувствительностью к физическому воздействию, прикосновению и т. д.
Отношения с матерью на первом году жизни ребенка могут иметь следующие особенности: у ребенка отсутствует характерная поза готовности при взятии на руки, при уходе возникает тревога или ребенок не реагирует на отсутствие или присутствие матери. В отношениях с детьми также прослеживаются некоторые особенности, ребенок либо пытается избежать контакта с ребенком, либо относится к ним равнодушно, как будто не замечает их присутствия. А также он может испытывать страх перед другим ребенком, и начинает проявлять нежелательное поведение в виде агрессии.
В раннем возрасте отмечается запаздывание сроков появления первых слов и фраз, длительное сохранение эхолалических речевых форм. Нарушения формирования экспрессивной речи проявляются отсутствием ответов на заданные вопросы. Дети не ис- пользуют по отношению к себе формы и местоимения в первом лице. Отмечаются элементы скандирования, фразы носят отрывочный характер, нередко фразы рифмуются, эпизодически произносятся слова, не имеющие значения в данной ситуации. Высказывания не передают эмоционального тона переживаний, отмечается нарушение интонации, иногда ударение ставится на последних слогах, слоги произносятся с напевом. Нарушается порядок слов. Относительно специфической является автономная речь, разговоры с собой или полный му- тизм. Вместе с тем встречаются сложные речевые формы. Общая закономерность выражается в нарушении коммуникативной функции речи.
В.М. Башина, Н.В. Симашкова выделяют следующие речевые нарушения при раннем детском аутизме:
1) нарушения речи как следствие задержанного развития (косноязычие, физиологическая эхолалия, бедность словарного запаса и др.);
2) речевые нарушения в связи с задержанным становлением сознания «Я» в виде неправильного употребления местоимений и глагольных форм;
3) речевые нарушения кататонической природы (вербигерации, эхолалии, эгоцентрическая, затухающая, внутренняя речь, мутизм, скандирование, растянутое или ускоренное звукопроизношение, паралингвистические нарушения тональности, темпа, тембра речи и др.);
4) нарушения речи как следствие психического регресса (появление речи довербального фонематического уровня);
5) расстройства речи, связанные с патологией ассоциативного процесса (нарушения смысловой стороны речи в виде незавершенных, непоследовательных ассоциаций, контаминации и др.).
3. Особенности эмоционального развития
В младенческом возрасте наблюдается задержка сроков появления первой улыбки. Отсутствуют положительные эмоции в ответ на улыбку взрослого, ласковый разговор. Ребенок улыбается, как правило, при виде неодушевленного предмета. «Комплекс оживления» возникает позднее, отмечается рудиментарность его проявления. Может отсутствовать один из компонентов – замирания, движения, вокализаций, улыбки. Впоследствии эмоциональная реакция на появление матери и близких также отсутствует.
В раннем возрасте отмечается задержка формирования, слабость, а в некоторых случаях чрезмерная выраженность эмоций. В целом эмоции характеризуются трудностью возникновения, отмечается слабая эмоциональная откликаемость при общении со взрослым. В ряде случаев наблюдаются немотивированные колебания настроения. Ребенка часто беспокоит страх при появлении животных, бытовых шумов (звуки пылесоса, полотера, электробритвы, фена, шума в водопроводных трубах и т. д.), тихих звуков (шелеста бумаги, жужжания насекомых и т. д.). Тревога при изменении яркости света, цвета и формы предметов, прикосновения, влаги. Страхи высоты, лестницы, огня. Отсутствие страха темноты.
4. Особенности познавательной деятельности
По результатам обследования с помощью методики Векслера выявлено, что общий интеллектуальный показатель ниже, чем у детей с нормальным развитием, но выше, чем при олигофрении. Средний уровень невербальных показателей в одной трети случаев соответствует показателям при олигофрении, и прежде всего таким показателям, как выделение последовательности событий, пространственных отношений, способности переключения внимания на предметном уровне. Отмечается неравномерность показателей вербально- интеллектуальной функции. Общий объем знаний, понимание общественных норм жизни и способность оперировать числами ниже нормы. Мышление носит конкретный, механический характер. Отмечается неравномерный уровень развития отдельных способностей, например, ребенок может говорить на двух языках, или производить сложные математические вычисления, но при этом не владеют пространственными понятиями и навыками, например, право-лево, при письме неровная строчка с корявыми и прыгающими буквами и зеркальным изображением. Таким образом, структура интеллектуального дефекта у детей с ранним детским аутизмом качественно иная, чем при олигофрении.
5. Нарушение двигательных навыков
У всех без исключения детей с расстройством аутистического спектра наблюдаются моторные нарушения, которые проявляются в разной степени. В период младенчества обращают на себя внимание различные двигательные стереотипии: раскачивание в колыбели, однообразные повороты головы, ритмичные сгибания и разгибания пальцев рук, упорное длительное раскачивание стенок манежа, на игрушечной лошадке, качалке, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью. Также на первом году жизни можно заметить задержку в развитии навыков самостоятельного сидения, ползанья, вставания. Характерна «внезапность» перехода к ходьбе и практически одновременное появление навыка бега с навыком ходьбы. С раннего возраста могут отмечаться такие особенности движений, как медлительность, угловатость, порывистость, неуклюжесть, «мешковатость», «марионеточность». В ряде случаев это необычная грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье и балансировании.
Значительно запаздывает освоение указательных жестов, отрицательно- утвердительных движений головой, жестов «согласие-несогласие», «приветствие-прощание» (например, помахал рукой, стоя спиной к врачу). Характерны затруднения в имитации движений и жестов взрослых и сопротивление помощи при обучении двигательным навыкам.
К особенностям мимики относятся ее бедность, напряженность, иногда неадекватные гримасы. Часто наблюдается неподвижный, застывший, «испуганный» взгляд. В ряде случаев отмечаются красивые лица с «прорисованными» чертами.
6. Особенности игровой деятельности
С раннего возраста для игровой деятельности характерны элементарные формы. Отмечается либо полное игнорирование игрушек, либо их рассматривание без стремления манипулировать. В основном наблюдаются кратковременные или более длительные стереотипные действия с такими предметами обихода, как веревочки, ключи, гайки, бутылки и т. д. Реже встречается интерес к игрушкам, но и при этом преобладают такие стереотипии, как верчение игрушками перед глазами, перекладывание с места на место, постукивание об пол или касание игрушками лица, обнюхивание, облизывание. Отсутствует сюжетный замысел в игровой деятельности. Характерны игры со струёй воды, переливание жидкости из одной посуды в другую. Отмечен интерес к старым ржавым трубам, велосипедным колесам.
7. Особенности восприятия
Зрительное восприятие у детей с РАС может иметь свои особенности. В младенческом возрасте может отсутствовать слежение за движущимся предметом. Длительно не формируется навык узнавания и различения близких родственников.
Специфическими являются такие особенности зрительного поведения, как непереносимость взгляда в глаза, преобладание периферического зрения, взгляд мимо или «сквозь людей», «бегающий взгляд», поиск необычных зрительных впечатлений, явление «псевдослепоты», длительная сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте – световом пятне, блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании теней. Характерна гиперчувствительность к зрительным стимулам, например, испуг при включении света, раздвигании штор.
Слуховое восприятие ребенка с аутизмом характеризуется длительным отсутствием реакции на звук, а в может появиться гиперчувствительность. В связи с гиперчувствительностью ребенок может так и не привыкнуть к звукам домашней обстановки (звонку, пылесосу). У ребенка отсутствует реакция на словесные обращения, отклик ребенка на свое имя, избирательность ответных реакций на речь. Может рано возникнуть интерес к прослушиванию музыки.
Тактильная, вкусовая, обонятельная и проприоцептивная чувствительность также нарушена у детей с аутизмом. С раннего возраста наблюдается слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение. В дальнейшем появляется гиперсенситивность к тактильным раздражителям, ребенок противится пеленанию, купанию, причесыванию, стрижке ногтей и волос. Его стесняет одежда, обувь, он стремится раздеться. Характерны необычные вкусовые предпочтения в виде тяги к несъедобному или появляется избирательность в еде. Отмечается гиперсенситивность к запахам и вкусам. Иногда прежде, чем взять новый предмет ребенок начинает, предварительно длительно его ощупывать, обнюхивать или облизывать. Находясь одни, дети часто «стимулируют» себя, напрягая тело и конечности, ударяя себя по ушам, зажимая их при зевании, ударяя головой о коляску, спинку кроватки.
8. Пищевое поведение и сон
Отмечаются нарушение ритма «сон-бодрствование», засыпание лишь в определенных условиях, сон может иметь поверхностный и прерывистый характер. В еде такие дети могут демонстрировать избирательность, есть продукты определенного цвета или консистенции. А кормление может быть возможным лишь в особых условиях.
9. Аутостимуляции и стереотипии
Стереотипность у ребенка с аутизмом вызывается необходимостью взять под контроль контакты с миром и оградить себя от дискомфортных впечатлений, от страшного. Другая возможная причина, это ограниченная способность активно и гибко взаимодействовать со средой. Иначе говоря, ребенок опирается на стереотипы потому, что может приспосабливаться только к устойчивым формам жизни.
В условиях частого дискомфорта, ограниченности активных положительных контактов с миром обязательно развиваются особые патологические формы компенсаторной аутостимуляции, позволяющие такому ребенку поднять свой тонус и заглушить дискомфорт27. Существует шесть различных типов аутостимуляции, которые связаны с органами чувств человека: визуальное (зрительное), аудиторное (слуховое), тактильное, вестибулярное, а также аутостимулирующее поведение, связанное со вкусом и запахом. Примерами визуальной самостимуляции является повторяющееся моргание, размахивание руками перед лицом, длительный взгляд на освещение или потолочные вентиляторы, включение и выключение света, игры с пальцами перед глазами. Аудиторная аутостимуляция может принимать форму щёлканья пальцами, стука по предметам, закрывания и открывания ушей руками, повторение отрывков видеороликов или песен, продуцирование вокальных звуков. Дети, которые вовлечены в самостимуляцию с целью получения тактильных ощущений, могут тереть предметы или кожу руками, чесаться, царапаться, сжимать и разжимать кулаки. Вестибулярная аутостимуляция включает в себя такие действия, как раскачивание из стороны в сторону, вращение вокруг своей оси, прыжки и шагание. Примером поведения самостимуляции, направленного на получение вкусовых ощущений, является облизывание предметов или помещение этих предметов и частей тела. Дети, которые стимулируются от различных запахов, как правило, нюхают людей или различные предметы.
ИСТОЧНИКИ
Семянникова А. А. Расстройства аутистического спектра: классификация, определение по- нятий, симптомы // Психология и педагогика: методика и проблемы практического приме- нения. 2013. №3.
Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи»: Тере- винф; М; 2007. 243
Манелис Н.Г., Хаустов А.В., Панцырь С.Н., Волгина Н.Н., Мамонтова Н.А., Сравнитель- ный анализ диагностических методик, используемых в образовательных организациях // Аутизм и нарушения развития. 2015. №2.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, 2000; World Health Organization. International classification of functioning, disability, and health. Geneva, Switzerland, 2001.
Darold Treffert Extraordinary People: Understanding Savant Syndrome. 2000.
Krug D. A., Arick J., & Almond P. Behavior checklist for identifying severely handicapped individuals with high levels of autistic behavior // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1980. V. 21.
Robins D. L., Fein D., Barton M. L., & Green J. A. The Modified Checklist for Autism in Toddlers. An initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders // Journal of Autism and Developmental Disorders. 2001. 31 (2).
Lord C., Rutter M., DiLavore P. C., & Risi S. Autism Diagnostic Observation Schedule. Generic. Los Angeles, 1999.