какое количество фолликулов должно быть в яичнике для зачатия
Фолликулы
Еще во время внутриутробного развития в организме девочек происходит зачаточное формирование более 500 000 фолликулов. По достижению половозрелого возраста в репродуктивной системе остается около 40 000 таких структур. В течение жизни полностью созревает не более 500 яйцеклеток, а оставшаяся часть микроскопических зачатков ооцитов подвергается атрезии.
Что значит фолликул?
Фолликул – структурный элемент женских половых желез, который состоит из ооцита, круженного слоем соединительной и эпителиальной ткани. В нем находится только одна яйцеклетка 1-го порядка, внутри которой располагается небольшое ядро – «зародышевый пузырь».
Ооцит (яйцеклетка) заключен в плотную гликопротеиновую капсулу, окруженную гранулезными клетками. Их поверхность покрыта тонким бесклеточным слоем матрикса, вокруг которого располагается тека-клетка.
Фолликулы в яичниках
Внутри яичников происходит созревание ооцитов, готовых к оплодотворению сперматозоидами. Зачатие возможно только в случае их полноценного развития и дозревания. Часто гормональные нарушения приводят к появлению отклонений, пр овоцирующих образование кисты или бесплодие.
Основная задача фолликула заключается в защите ооцитов от разрушения и негативного влияния эндогенных факторов. Яйцеклетки, находящиеся в женских половых железах, еще недозревшие. Именно поэтому успешность зачатия и течение беременности во многом зависят от степени защиты ооцитов от влияния деструктивных факторов.
Стадии развития фолликула
Фолликулогенез – беспрерывное созревание фолликулов, которое начинается в антенатальном, а заканчивается в климактерическом периоде. По причине апоптоза большинство недозревших женских половых клеток погибает. Только незначительная их часть проходит весь цикл созревания и принимает участие в овуляции.
Типов структурных элементов яичников определяется стадией их развития:
За 24 часа до овуляции усиливается продукция эстрогена, стимулирующего поступление в кровь лютеинизирующего гормона. Именно пептидные гормоны инициируют образование выпячивания в фолликулярном мешке, из которого впоследствии выходит ооцит (овуляция).
Цикл фолликула
На протяжении всего менструального цикла в репродуктивной системе женщины происходят изменения, предшествующие овуляции. Размеры и местонахождение фолликулярных мешков определяется фазами этого цикла:
Созревшие ооциты видны невооруженным глазом на экране УЗИ-сканера. В норме за один менструальный цикл созревает от 1 до 3 доминантных фолликулов.
Плохо растут фолликулы
Недоразвитость структурных компонентов яичников является одной из основных причин женского бесплодия. При отсутствии доминантного фолликула в кровь не поступают лютеинизирующие гормоны, стимулирующее наступление овуляции. К основным причиной недостаточного развития половых клеток относятся:
Адекватная гормональная терапия позволяет восстановить менструальный цикл и процесс созревания ооцитов. При неэффективности консервативного лечения назначается каутеризация яичников, которая заключается в хирургическом удалении недоразвитых клеток из половых желез.
Фолликулы при эко
На вероятность зачатия влияет количество антральных фолликулов в женских половых железах. При отсутствии патологий их число составляет в среднем 16-26 штук. В таком случае вероятность успешного созревания доминантного фолликула практически равна 100%.
Повышенное содержание ооцитов в яичниках часто свидетельствует о развитии поликистоза. Гинекологическая патология в 65% случаев диагностируется у пациенток, страдающих бесплодием. При поликистозе фаза овуляции отсутствует, поэтому женщина не может забеременеть.
Если в яичниках находится не более 6 недозревших фолликулов, вероятность овуляции снижается до 5%. В данном случае зачатие естественным путем практически невозможно, поэтому женщинам рекомендуют пройти экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Пункция фолликулов при эко
Пункцией фолликула называется малоинвазивная процедура, целью которой является извлечение яйцеклетки из половых желез. В условиях in vitro осуществляется оплодотворение ооцита и пересадка эмбриона в матку пациентки.
Процесс извлечения женских половых клеток осуществляется по следующей схеме:
Подготовленный ооцит оплодотворяется сперматозоидом, после чего эмбрион пересаживают в матку пациентки.
Стимуляция фолликулов при эко
При гормональном бесплодии извлечь созревшую яйцеклетку из яичника невозможно ввиду отсутствия овуляции и предшествующих ей биохимических процессов. Увеличить шансы на успешное зачатие с помощью ЭКО можно в случае отбора сразу нескольких созревших яйцеклеток.
Для стимуляции роста половых клеток применяются гормональные препараты, благодаря которым в яичниках образуется от 8 до 15 фолликулов. Во время пункции специалистами отбираются только самые крупные из них, диаметр которых составляет 15-20 мкм.
Рост фолликулов при эко
В процессе стимуляции суперовуляции врачами контролируется скорость роста половых клеток, которая осуществляется с помощью трансвагинального УЗИ. Обследование начинают через пять дней после начала гормональной терапии. При недостаточном развитии органических структур яичников увеличивается доза принимаемых лекарств.
Скорость роста женских половых клеток составляет не более 2 мм в сутки. Когда диаметр фолликулов достигает 16 мм, пациентку подготавливают к пункции для забора ооцита. К моменту начала процедуры оценивается состояние эндометрия, толщина которого должна находиться в пределах от 7 до 9 мм.
Оценка функционального резерва яичников
Овариальный резерв яичников — так можно назвать предполагаемое количество яйцеклеток в яичниках женщины, которые могут в перспективе дать беременность
Что такое овариальный резерв яичников?
Если Вы когда-нибудь были на приеме у врача репродуктолога, то наверняка слышали это словосочетание, в оптимистичной интонации: «ну, резерв яичников у Вас вполне перспективный» или же с негативным оттенком: «низковат резерв яичников».
Овариальный резерв или функциональный резерв яичников — так можно назвать предполагаемое количество яйцеклеток в яичниках женщины, которые могут в перспективе дать беременность.
Этот потенциал закладывается в яичниках девочки еще в утробе матери, после ее рождения в яичниках остается около 400 000 клеток. В дальнейшем же нас ждет печальная участь, в отличие от мужского репродуктивного резерва, который периодически обновляется всю жизнь, наш, женский запас в течение жизни только тратится, без возможности восстановления. Ежемесячно мы теряем не менее 20 клеток, независимо от образа жизни, наличия или отсутствия беременностей, приема контрацептивов и проч.
Таким образом, с возрастом в норме у всех женщин снижается количество клеток, способных дать беременность.
Кроме того, в течение жизни яичники подвергаются негативному воздействию множества факторов, которые снижают качество этих клеток (воспалительные реакции, новообразования, воздействие различных токсичных веществ и проч.). Оперативные вмешательства на яичниках (удаление кист яичников, резекция яичников и т. п.) может преждевременно уменьшить фолликулярный резерв до 0 у молодых женщин.
Как узнать, каков Ваш функциональный резерв яичников?
При помощи УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого таза делают на 5-7 день цикла. С его помощью можно посчитать количество антральных фолликулов — пузырьков, в которых созревают яйцеклетки.
Возраст женщины — самый важный независимый прогностический фактор, влияющий на фолликулярный запас, а следовательно — на вероятность достижения беременности и эффективность лечения бесплодия.
У женщин в возрасте 35-38 и старше 40 лет по сравнению с 25-летними способность к зачатию снижается до 50 %, 25 % и менее 5 % соответственно. Но изменения фолликулярного резерва у всех женщин индивидуальны. У кого-то уже к 30 годам в яичниках не остается фолликулов, содержащих клетки (это называется преждевременным истощением яичников), а у кого-то после 40 лет сохраняется достаточный фолликулярный запас.
Биологический репродуктивный возраст женщины отражает количество фолликулов размером менее 10 мм при УЗИ, проведенном на 5-7 день менструального цикла. У женщин в активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) должно быть не менее 5-6 фолликулов в одном срезе в каждом яичнике по результатам УЗИ.
Менее 8 антральных фолликулов в яичниках — это уже снижение фолликулярного резерва, по которому можно предполагать слабый ответ на стимуляцию овуляции и необходимость повышения дозы препаратов в программе ЭКО.
При наличии менее 5 фолликулов в обоих яичников прогноз адекватного ответа на стимуляцию овуляции очень сомнителен.
При помощи анализа крови на гормоны
Кроме УЗИ фолликулярный резерв яичников может помочь определить анализ крови на гормоны. В первую очередь исследуют уровень ФСГ — фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Он вырабатывается в специальной железе, которая находится в головном мозге — гипофизе и стимулирует рост фолликулов в яичниках. Если в яичниках достаточного количества фолликулов нет и они не реагируют на его «требования» адекватным ответом, гормон повышается, чтобы заставить яичники работать.
Уровень ФСГ исследуется на 2-5 день менструального цикла. Повышение концентрации гормона выше 10-12 МЕ/л говорит о снижении фолликулярного резерва яичников.
Другие гормоны, показывающие уровень фолликулярного резерва — это АМГ (антимюллеров гормон) и ингибин В. Они вырабатываются в ткани яичников. Концентрация ингибина В менее 45 пг/мл сопровождается уменьшением количества яйцеклеток.
Уровень АМГ наиболее точный прогностический фактор исхода лечения, низким считается его показатель менее 1 нг/л. Но для получения достоверной оценки фолликулярного резерва яичников нужно учитывать в целом все показатели — малое число антральных фолликулов на узи, высокие концентрации ФСГ, низкие уровни АМГ и ингибина В.
Многие пациентки, получив результаты обследования на гормоны, задают вопрос: Как повысить уровень АМГ? Можно ли снизить уровень ФСГ?
Изменить уровень этих гормонов в крови можно. Для этого существует так называемая заместительная гормональная терапия, например, можно пропить курс гормональных препаратов, которые «обманут» гипофиз и он уменьшит выработку ФСГ, т. к. будет получать сигнал о мнимой активности яичников. Но, к сожалению, как я уже говорила выше, восстановить таким образом фолликулярный резерв яичников не удастся.
Снижение уровня ФСГ не улучшит результативность ЭКО и не повысит вероятность получения беременности, поэтому делать этого перед ЭКО не нужно.
Что же делать, если по результатам обследования констатировано снижение фолликулярного резерва яичников?
В этом случае для достижеия беременности необходимо обратиться к врачу репродуктологу. Получить беременность у женщин позднего репродуктивного возраста или со сниженным фолликулярным резервом можно с помощью лечения методом ЭКО.
При выборе клиники ЭКО при этом факторе бесплодия очень важно обратить внимание на качество эмбриологической службы, ведь от ее работы зависит львиная доля успеха.
Также важным является такой, казалось бы, на первый взгляд не слишком существенный момент, как режим работы клиники. Если у Вас снижен фолликулярный запас, оптимально выбрать для лечения клинику, работающую без выходных. Именно такой режим позволяет производить своевременный забор клеток, даже если их мало, всего 1-2, без риска допустить их овуляцию.
Также сейчас широко применяются новые эффективные методики получения большего количества ооцитов в циклах ЭКО у пациенток с низким фолликулярным резервом. Например, так называемая «двойная стимуляция» яичников, суть которой заключается в том, что в течение одного цикла ЭКО собирается двойной «урожай» клеток. Повышение количества клеток увеличивает шансы на наступление беременности, ведь так получается большее количество эмбрионов, из которых можно с большей вероятностью выбрать перспективные эмбрионы на перенос.
Имеет ли значение особенность проведения программы ЭКО?
Безусловно. Схема стимуляции яичников подбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом возраста женщины, ее веса, гормонального фона, результатов УЗИ, предыдущих протоколов ЭКО. Если за плечами у пациентки со сниженным фолликулярным резервом уже были неэффективные протоколы ЭКО, например такие, при которых не было получено яйцеклеток при пункции яичников, врач использует альтернативные подходы, чтобы изменить ситуацию.
Например, есть теория, что у пациенток со сниженным фолликулярным резервом в программе ЭКО можно использовать специальную технику пункции фолликулов, с промыванием содержимого фолликулов специальным раствором, что якобы повышает вероятность получения ооцитов. Правда исследования, которые проводились у таких пациенток, не подтвердили, что пункция, проведенная таким образом, способствует увеличению общего числа полученных яйцеклеток и повышению частоты наступления беременности, а методика при этом существенно удлиняет время процедуры и требует большей дозы анестетиков во время операции, поэтому целесообразность ее спорна (данные исследования 2010 г.).
Истощение фолликулярного резерва у женщин до 40 лет называется преждевременной недостаточностью яичников или, в прежней классификации болезней — синдром истощения яичников.
Яичники перестают продуцировать женские гормоны — эстрогены, что сопровождается нарушениями работы всего организма — повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, появлении симптомов «приливов», жара, повышенной потливости, сухости кожи, ломкости волос, плаксивости и раздражительности, снижения либидо, сухости влагалища и как следствие — болезненности при половых контактах, нарушении мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении) и проч. Конечно же при этом страдает и репродуктивная функция — при синдроме преждевременного истощения яичников яйцеклеток, пригодных для оплодотворения практически не остается.
Преждевременное истощение яичников часто носит наследственный характер (у 25 % матерей женщин с такими проблемами менопауза также наступила до 40 лет)
Другие причины истощения яичников — воздействие на яичники повреждающих факторов, от аутоиммунных до внешних, например, интоксикации, радиации или воспалительного процесса. Также такая проблема может возникнуть у женщин с резким снижением массы тела из-за неправильного питания (анорексии).
Диагностировать преждевременную недостаточность яичников у женщин младше 40 лет кроме указанных выше жалоб помогает УЗИ, на котором определяется уменьшение размеров матки, истончение слизистой оболочки матки (эндометрия), уменьшение яичников, а также отсутствие в них фолликулов.
При исследовании гормонального профиля выявляется существенное повышение фолликулостимулирующего гормона, уменьшения эстрадиола, выраженное снижение АМГ и ингибина В.
Восстановление репродуктивной функции у женщин с преждевременной недостаточностью яичников перспективно только в случаях, когда она вызвана интоксикаций или нарушением веса вследствие анорексии — устранение повреждающего фактора в этой ситуации может помочь яичникам вновь заработать.
В большинстве же случаев единственный способ забеременеть при такой проблеме — это ЭКО с использованием донорских ооцитов.
Если у молодых девушек (20-25 лет) поздно начинается и долго устанавливается менструальный цикл, можно предположить риск возникновения преждевременной недостаточности яичников в будущем, особенно, если у мамы девушки отмечалась ранняя менопауза. В этом случае нужно обратиться к врачу репродуктологу — его своевременное вмешательство может помочь решить проблему бесплодия до ее возникновения.
Например, на сегодняшний день существует возможность сохранить яйцеклетки при повышенном риске их преждевременной утраты с помощью программы криоконсервации (заморозки) ооцитов, которая позволяет хранить их в течение десятков лет без повреждения их структуры, а при планировании беременности — безопасно разморозить, оплодотворить спермой партнера и получить эмбрионы, которые после переноса в подготовленную полость матки помогут обрести паре долгожданного здорового малыша.
Что такое овариальный резерв яичников?
В медицине под овариальным резервом понимают количество яйцеклеток, которые потенциально могут участвовать в процессе оплодотворения. Яйцеклетки созревают в яичниках постепенно, из т.н. антральных фолликулов, следовательно, количество этих фолликулов в обоих яичниках и будет значением овариального резерва.
Независимо от показателей здоровья и образа жизни количество яйцеклеток естественным образом сокращается. Так у новорожденных девочек он составляет примерно 1,5 миллиона фолликулов, к моменту первой овуляции их становится уже примерно 300 тысяч, а к 35 годам – всего 25 000.
Как определить овариальный резерв?
Оценка овариального резерва чрезвычайно важна для диагностики репродуктивной функции женщины, ведь если яйцеклеткам не из чего созревать, откуда взяться детям?
На какой день делать УЗИ определения овариального резерва?
Согласно принятым клиническим рекомендациям, такое УЗИ рекомендовано проводить на 4-7-й день менструального цикла. Развитие фолликулов в этот период, дает максимально информативную картинку для исследования.
Какие анализы сдавать?
Помимо УЗИ, в распоряжении репродуктолога есть и другие методы подсчета количества яйцеклеток:
Норма овариального резерва
Адекватные параметры АМГ для благоприятного прогноза.
Как для любой точной оценки, для этого фактора существуют значения нормы:
Экспертное мнение врача
От чего же происходит снижение количества яйцеклеток?
Причинами выходящими за пределы возрастных изменений могут быть:
Естественная беременность при сниженном овариальном резерве пусть и возможна, но маловероятна, но даже использование ЭКО имеет в этом случае некоторые особенности.
ЭКО при низком овариальном резерве
Стандартные программы ЭКО, включающие гормональную стимуляцию, в нашем случае сопряжены с большим риском. Когда в запасе остались считанные клетки, стимуляция яичников может за раз опустошить и так крохотный резерв, а гарантии, что именно эта попытка будет удачной, никто не даст. Именно поэтому, таким пациентам обычно проводится ЭКО в естественном цикле, без дополнительной гормональной стимуляции. Так у женщины остается больше попыток и общие шансы на успех процедуры повышаются.
Подробнее о ЭКО в естественном цикле читайте в этом материале — примеч. altravita-ivf.ru.
Если же и эти попытки не дадут результата — всегда остается возможность воспользоваться донорскими клетками.
Шалфей при снижении овариального резерва
В древности, даже не зная о существовании яичников, использовались различные травы для увеличения шанса на зачатие. Одно из таких растений – шалфей. По некоторым исследованиям, отвар шалфея может повысить количество созревающих фолликулов, но даже если это этот эффект проявится, скорость опустошения запаса яйцеклеток только вырастет, а терапия сократит время на возможное эффективное лечение.
Поэтому, мы не рекомендуем подобной терапии, лучше обратитесь к специалистам в клинику.
Как увеличить овариальный резерв?
Применение оральных гормональных контрацептивов может сократить «расходование» клеток, но проблему не решает. Технически, некоторый запас преантральных клеток (предшественники антральных) сохраняется и в период климакса, и даже позже. Проблема в том, что истощенные ткани и уже не могут обеспечить их созревание должным образом, а сами преантральные фолликулы не реагируют на гормональную стимуляцию и не развиваются.
К счастью, существует и активно применяется в нашей клинике технология по активации яичников. Ткани яичника, во время проведения лапараскопической операции, временно изымаются из организма, проходят процедуру активации в лаборатории и заново подсаживаются на свое место. Такая технология требует специального оборудования и навыков врачей, но практически отвечает на вопрос «Можно ли увеличить овариальный резерв?» положительно.
«Резерв фолликулов в яичниках может исчерпаться уже к 30 годам, и тогда забеременеть не получится». Интервью с гинекологом
Что такое овариальный резерв, почему о нем важно знать, какие анализы нужно сдать, чтобы определить количество фолликулов, без которых невозможна беременность, и кто находится в зоне риска? На эти вопросы нам ответила врач акушер-гинеколог Тамара Слукина.
Все начинается еще до рождения девочки
— Тамара Владимировна, все чаще говорят о том, что первого ребенка женщины решаются родить лишь примерно с 27 лет, так ли это?
— Да, действительно, такая тенденция существует, и она не очень радует гинекологов. В последнее время отмечается смещение возрастных границ для первородящих.
— Почему так происходит?
— Причин много: урбанизация, желание получить высшее образование (а иногда даже два), состояться в социальном и профессиональном плане, удостовериться в правильном выборе партнера и так далее.
— Какой возраст считается самым благоприятным для беременности?
— Определенно, лучшее время для первой беременности — до 25 лет, когда организм крепкий и здоровый, когда нет серьезных приобретенных болезней и минимально пагубное влияние стрессовых факторов.
— Что такое фолликул и овариальный резерв?
— Фолликул — это структурный компонент яичника, состоящий из яйцеклетки, окруженной слоем эпителиальных клеток и двумя слоями соединительной ткани. Он выполняет защитную функцию для яйцеклетки, а также гормональную.
Овариальным резервом называют запас имеющихся в яичнике фолликулов, способных развиваться далее и делающих возможным овуляцию яйцеклетки.
К сожалению, число фолликулов конечно. Еще в утробе приблизительно к 19-20 неделе в яичниках плода начинают формироваться оогонии, то есть предшественники фолликулов. Их закладывается порядка 7 миллионов, к моменту рождения девочки количество сокращается уже до 1,5-2 миллионов. К периоду первой менструации остается не более 300-350 тысяч, и постепенно количество уменьшается.
Наивысшая генеративная активность, то есть реализация максимального числа яйцеклеток, биологически запрограммирована на третье десятилетие жизни женщины.
Вероятность забеременеть после 30 сокращается вдвое
— Какое количество фолликулов говорит о том, что у женщины хороший запас и пока беспокоиться не стоит?
— Примерно 5-15 фолликулов размером от 3 до 5 мм считается нормальным. Если их меньше, ситуацию можно назвать критичной и стоит обязательно обратить внимание на этот вопрос.
— Правда ли, что сегодня резерв у женщин заканчивается намного раньше, чем, например, лет десять назад?
— Паниковать пока рано. Если исходить из личного опыта, я бы не сказала, что ситуация становится очень критичной, но до 30 лет вероятность забеременеть самая высокая и, желательно, конечно, чтобы первые роды прошли в этот период.
По статистике, количество фертильных женщин за отметкой в 30 лет сокращается ровно наполовину, то есть вероятность забеременеть значительно снижается. Еще сложнее ситуация с новым десятком: в возрасте 40-43 лет количество представительниц прекрасного пола, способных забеременеть, — уже 10-15%. Ну, а среди 50-летних дам — это и вовсе уникальные случаи.
Точно оценить овариальный резерв сегодня не проблема
— Почему природа так неравноценно распределила: у одних резерв больше, у других — меньше?
— Таковы генетические программы. Кому-то повезло, а кому-то — нет. Повлиять на это, каким-то образом увеличить запас организма нельзя. Как я уже говорила, процесс необратим.
— Какие существуют методы определения овариального резерва?
— Есть 3 составляющие: проверка АМГ, подсчет количества фолликулов на УЗИ, а также определение размера (объема) яичников.
Определение антимюллерова гормона (АМГ) по анализу крови. Это белок, продуцирующийся в гранулезных клетках фолликула. Как правило, показатель выше 2,5 нг/мл считается нормой.
Показания УЗИ. Собственно подсчет фолликулов и определение объема яичников (если они меньше 4 см, то есть вероятность, что овариальный резерв маловат).
Поговорите с мамой и старшими сестрами. Предрасположенность к раннему климаксу — очень важный фактор
— Как часто нужно делать специальные обследования, чтобы держать ситуацию под контролем?
— В зоне риска женщины, перенесшие операции, лучевую терапию, химиотерапию, воспалительные процессы, затрагивающие репродуктивные органы, и особенно, если есть эндометриоз. Им стоит быть очень внимательными.
Что касается остальных, скажем так, по протоколу, после 35 лет женщина должна делать УЗИ каждый год. Ранее — только по определенным показаниям. Но никто не мешает вам обследоваться и раньше, чтобы просто удостовериться, что все хорошо. Сделать это можно хотя бы для исключения синдрома аномального истощения яичников — прекращения выработки яйцеклеток, опередившее процесс старения, который развивается на фоне наследственной предрасположенности. В таких случаях резерв может быть крайне критичным даже к 30-35 годам.
Если у вашей мамы или у старших сестер был очень ранний климакс, значит высока вероятность, что и вы пойдете по тем же стопам. Еще один важный сигнал — частые сбои менструального цикла. Его нельзя игнорировать.
К сожалению, сильное пагубное влияние сегодня оказывает экология и вообще все, что нас окружает. Возьмем хотя бы обычные пластиковые бутылки, в которых содержится бисфенол. Под действием температуры выше 35 градусов он становится эстрогеноподобным. Если такое вещество попадает в организм женщины, оно оказывает крайне негативное влияние на фолликулы. То есть полежала бутылочка на солнышке — и вот еще один негативный фактор в копилку. В некоторых странах подобные тары уже запрещены.
— Главный вопрос: что со всем этим делать?
— Необходимо как минимум вовремя обратить внимание на проблему. Не стоит ее очень сильно пугаться и паниковать. Ненадолго приостановить процесс врачи все-таки могут. Как правило, с помощью гормональных препаратов.
О профилактике тоже можно говорить. Избегайте абортов, любых воспалительных процессов, если уж они возникают, обязательно обращайтесь к врачам, не затягивайте. Будьте внимательны к себе и своему здоровью.