какое дыхание у детей до года
Какое дыхание у детей до года
Мамочки грудничков часто прислушиваются к их дыханию. Что же надо знать о том, как дышит новорожденный?
Трудная наука
Целых 40 недель семья с радостью и нетерпением ожидала рождения малыша. В животике у мамы он полностью зависел от нее. Вместе с ней гулял по лесу или парку, получал достаточное (либо недостаточное) количество кислорода.
Тренироваться дышать кроха начинает уже на последнем месяце внутриутробной жизни, когда совершает около полусотни дыхательных движений в минуту, облегчая поступление крови к сердцу. Он делает вдохи с сомкнутой голосовой щелью, чтобы не захлебнуться в околоплодных водах.
После рождения происходит ряд важных изменений: прекращается поступление питательных веществ и кислорода через плаценту. А с первым криком новорожденного расправляются легкие, и ребенок начинает самостоятельно дышать. Кровообращение и обмен веществ также работают теперь по-новому.
Обмен веществ у ребенка происходит гораздо быстрее, чем у взрослого, и он больше, чем у взрослого, и он больше, чем взрослый, нуждается в кислороде. Повышенная потребность в нем компенсируется более частым дыханием.
Новорожденные дышат неритмично, временами их дыхание становится слабым, едва слышным. Они дышат животом.
В первые трое суток жизни через легкие новорожденного «прокачивается» воздуха вдвое больше, чем у ребенка старшего возраста.
Кроха делает глубокий вдох с затрудненным выдохом, что препятствует спасению и слипанию мельчайших легочных камер (альвеол) и помогает малышу расправить легкие, а всей дыхательной системе – создать высокое сопротивление выдыхаемому воздуху для первого вдоха и первого крика маленького существа.
В случаях удушья, или асфиксии, еще совсем недавно кроме шлепания по попке малыша «взбадривали» окунанием в холодную воду. Сегодня этим методом уже не пользуются. Сначала рефлексы активизируют поглаживанием по спинке или похлопыванием по пяткам. Если малышу по-прежнему плохо, то переходят к действенной реанимации.
Рождение для малыша с его пока несовершенной дыхательной системой – трудный экзамен. Легкие грудного ребенка развиты слабо, их эластичная ткань хорошо наполняется кровью, но недостаточно – воздухом.
Из-за плохой вентиляции у маленьких детей часто наблюдается «спадение» легочной ткани. В первые месяцы жизни постепенно меняется структура
легких: соединительно-тканые прослойки заменяются эластичной тканью, увеличивается количество альвеол. Подвижность грудной клетки у грудничков ограничена, и сначала легкие растут за счет мягкой диафрагмы. Тип дыхания у крохи меняется на диафрагмальный, или брюшной. Грудным или грудобрюшным оно становится только после того, как дети начинают ходить.
К 6 месяцам дыхание становится реже – 35-40 вдохов-выдохов в минуту, а к году ребенок уже дышит с частотой 30 раз в минуту. У взрослого человека частота дыхания в норме не превышает 18 вдохов в минуту.
Врожденные рефлексы
Нет ни одной мамы, которая время от времени не прислушивалась бы: дышит ли малыш?
Особенно волноваться не стоит. Помните, что уже с самого рождения малыш обладает набором врожденных рефлексов. Если положить кроху на живот, он автоматически повернет голову набок, чтобы иметь возможность дышать. Кашель и чихание тоже относятся к таким врожденным рефлексам.
Периодические паузы в дыхание – наследие внутриутробной жизни. Даже у совершенно здоровых малышей наблюдаются короткие паузы в дыхании, но продолжительность этих перерывов никак не может превышать 12-15 секунд.
Педиатры рекомендуют относиться к нерегулярности детского дыхания с большим вниманием, так как из-за временного кислородного голодания головного мозга апноэ может представлять угрозу.
Ненавязчивый контроль за дыханием необходим не только незрелому ребенку, но и совершенно здоровому, доношенному малышу от 3 до 8 месяцев.
Чтобы ребенок «помнил», что ему необходимо дышать ритмично, без остановок, он нуждается в почти непрерывной тактильной стимуляции. Почаще ласкайте кроху, берите его на ручки, прижимайте к себе. Примерно после 8 месяца жизни регулярность дыхания у ребенка наладится, но до той поры ему необходим контакт кожа к коже.
Когда специалисты считают, что случай у вашего малыша особый и ему нужен постоянный контроль за дыханием, можно воспользоваться различными моделями дыхательных мониторов. Принцип их действия таков, если у крошки во время сна или бодрствования возникнут перебои с дыханием, частота его станет менее 10 дыхательных движений в минуту, или же остановка дыхания продолжится долее 12 секунд, раздастся громкий звуковой сигнал и загорится красный индикатор тревоги. Это сообщение о том, что ваш малыш нуждается в экстренных мерах для восстановления нормального дыхания.
Вы его не задавите!
Некоторые мамы боятся задавить кроху во сне. Но подумайте сами: вы кормите ребеночка, лежа в удобной позе, становясь в этот момент как бы единым целым. И тут уж вероятность того, что вы задавите своего кроху, абсолютно исключена. Окружите малыша своим теплом и любовью!
Разрабатываем легкие крохи!
Как создать наилучшие условия для малыша?
Особенности развития органов дыхания.
Частота дыхания у ребенка
Возраст
Количество вдохов-выдохов (в минуту)
Нормализация функции носового дыхания у детей грудного возраста. Новые подходы
Нарушение дыхания через нос может быть причиной ряда расстройств у детей первых месяцев жизни. У грудных детей нарушается акт сосания и глотания, малыш начинает беспокоиться, отказывается от еды, иногда медленнее прибавляет в весе.
Нарушение дыхания через нос может быть причиной ряда расстройств у детей первых месяцев жизни. У грудных детей нарушается акт сосания и глотания, малыш начинает беспокоиться, отказывается от еды, иногда медленнее прибавляет в весе. Отсутствие носового дыхания может даже привести к повышению внутричерепного давления и расстройству функции центральной нервной системы. При этом ребенок становится беспокойным. У некоторых детей отмечается нарушение сна. Выраженное и длительное затруднение носового дыхания приводит к гипоксии, что способствует замедлению развития. Дети с нарушенным носовым дыханием начинают дышать ртом, поступающий при этом в дыхательные пути холодный воздух легко приводит к простудным заболеваниям, такие дети чаще болеют.
Таким образом, за состоянием дыхания через нос нужно следить начиная с рождения ребенка. Необходимо ежедневно ухаживать за полостью носа младенца — аккуратно при помощи специальных ватных палочек или турундочек вращательными движениями удалять корочки и густую слизь, предварительно закапав 1–2 капли стерильного вазелинового или растительного масла или изотонические растворы, способствующие разжижению слизи и облегчающие ее удаление из носа, усиливающие резистентность слизистой оболочки носа к болезнетворным бактериям и вирусам, например, Отривин Бэби капли для орошения — стерильный изотонический раствор натрия хлорида 0,74%, уровень pН которого близок естественной секреторной жидкости слизистой носа. Отривин Бэби применяют интраназально по несколько капель из флакона-капельницы по 2–4 раза в каждый носовой ход ежедневно.
Если у ребенка в носу скопилось большое количество слизи, что бывает после обильного срыгивания, при насморке, можно воспользоваться специальным слизеотсосом или маленьким клизменным баллончиком и аккуратно отсосать содержимое полости носа. Удобным представляется использование Отривин Бэби аспиратора, специально сконструированного так, чтобы воздух не мог проникнуть внутрь носовых ходов и слизь не попадала обратно в нос. Сменные одноразовые насадки аспиратора позволят избежать повторного инфицирования. Кроме того, необходимо помнить о необходимости регулярного осмотра не только педиатром, но и детским оториноларингологом. Именно детским, поскольку верхние дыхательные пути детей, впрочем, как и детский организм в целом, имеют ряд анатомо-физиологических особенностей, и даже незначительное воспаление слизистой оболочки носа вызывает у детей грудного возраста отек и, как следствие, затруднение дыхания через нос.
Полость носа (cavum nasii) (рис. 1) располагается между ротовой полостью и передней черепной ямкой, парными верхнечелюстными и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Обе половины полости носа окружены околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, каждая из которых сообщается соустьем с полостью носа. Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную.
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо), соединенными по средней линии швом. Врожденные нарушения этого шва приводят к различным дефектам (например, незаращение твердого неба). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва. Следует помнить, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к трем годам.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из одного переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к шести годам. У новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели, и лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны, и она принимает вид овала, вытянутого кверху.
В формировании латеральной (наружной) стенки полости носа принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов.
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения; в случае задержки его открытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание.
Слизистая оболочка полости носа (рис. 2) покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо. Выделяют передний отдел полости носа — преддверие (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi), которая в свою очередь делится на дыхательную и обонятельную. Дыхательная область полости носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.
Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации.
Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами.
Атмосферный воздух, проходя через нос, согревается и увлажняется. Кроме того, нос является своего рода фильтром, очищающим вдыхаемый воздух. В полость носа выделяется 0,5–1 л слизи в сутки, которая движется в задних двух третях носовой полости со скоростью 8–10 мм/мин, а в передней трети — 1–2 мм/мин. Каждые 10 мин проходит новый слой слизи, которая содержит бактерицидные вещества, секреторный IgА.
В периоде новорожденности, а также у грудного у ребенка частые срыгивания способствуют раздражению слизистой оболочки носа и носоглотки желудочным содержимым и воспалению — риниту, который проявляется длительным затруднением носового дыхания. Первые 3–5 месяцев жизни, являющихся периодом «физиологического гуморального иммунодефицита» человека, проходят «под прикрытием» пассивно переданных материнских антител против большинства респираторных вирусов. Исключение составляет только респираторно-синтициальная инфекция, по отношению к которой напряженность пассивного иммунитета недостаточна, особенно у недоношенных новорожденных [1].
У детей, страдающих ринитом, перед кормлением грудью необходимо отсосать слизь из каждой половины носа и за 5 мин до кормления закапать в обе половины носа сосудосуживающие капли для младенцев [2, 4], например, Називин 0,01%, для детей до 1 месяца — по 1 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней, для детей от 1 месяца до 1 года — по 1–2 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней; Отривин «Увлажняющая формула» (увлажняющий эффект оказывают сорбитол и метилгидроксипропилцеллюлоза, входящие в состав препарата) капли 0,05%, для детей с 1 мес до 6 лет — по 1–2 капли 2–3 раза в день в каждую половину носа [2], возможно использование до 10 дней.
У детей с отягощенным аллергическим анамнезом, страдающих ринитом, сопровождающимся заложенностью носа, зудом, чиханием, ринореей обосновано применение комбинированного препарата Виброцил, обладающего не только сосудосуживающим и антигистаминным, но и дополнительным увлажняющим эффектом. Препарат не нарушает работу реснитчатого эпителия, не вызывает ишемии слизистой оболочки носоглотки, имеет естественный уровень pH, что соответствует основным требованиям физиологичного лечения слизистой оболочки носа и позволяет длительно (до двух недель) использовать препарат. Виброцил капли назальные назначают детям в возрасте до 1 года по 1 капле в каждую половину носа 3–4 раза в день [2].
Во второй и третьей стадии заболевания применяют 2–3% растворы Протаргола или Колларгола (в зависимости от возраста), обладающие вяжущими и дезинфицирующими свойствами. В детском возрасте воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа чаше, чем у взрослых, распространяется на носоглотку (аденоидит), слуховую трубу (у детей она короткая и широкая), гортань, трахею, бронхи, легкие.
Воспалительные заболевания околоносовых пазух также не редкость у детей до года. В этом возрасте уже развиты клетки решетчатого (этмоидального) лабиринта, которые имеются даже у недоношенных детей. Гнойный этмоидит у грудного ребенка может возникнуть в результате инфекционных заболеваний матери, а также после ОРВИ. Этмоидит нередко приводит к остеомиелиту верхней челюсти, сепсису, флегмоне глазницы. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений. В таких случаях целесообразно назначение препаратов, состоящих из нескольких компонентов, обладающих антибактериальным и противовоспалительным эффектом [2].
Редкая патология периода новорожденности, приводящая в том числе и к нарушению носового дыхания, — мозговая грыжа, выходящая из полости черепа в полость носа и носоглотку. Известны случаи, когда мозговую грыжу принимали за аденоиды или полипы носа и при попытке их удаления больной погибал [2]. Аденоидные вегетации (увеличенная в размерах носоглоточная миндалина) нарушают нормальное носовое дыхание, а также, являясь рецепторным полем, могут вызывать аллергизацию организма. Кроме того, аденоиды способствуют формированию неправильного прикуса.
Атрезия хоан также приводит к нарушению, а иногда и к полной невозможности носового дыхания. В случае двустороннего полного заращения хоан диагноз устанавливается в первый день жизни ребенка — младенец находится в тяжелом состоянии, совершенно не дышит носом, не может питаться, так как во время кормления наступает асфиксия. Это состояние требует срочного хирургического вмешательства. Односторонняя атрезия протекает более стерто: ребенка беспокоит затруднение носового дыхания через одну или обе половины носа, утомляемость при кормлении, появление отделяемого из носа, храп. Иногда таким детям диагноз устанавливается лишь при поступлении в школу. Для диагностики используется зондирование, контрастная рентгенография, в обязательном порядке такому пациенту должно быть проведено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки.
Таким образом, казалось бы банальное затруднение носового дыхания у детей грудного возраста должно быть предметом повышенного внимания родителей и патронирующих врачей, а также поводом обращения к оториноларингологам и аллергологам.
Литература
О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук
О лечении бронхита у детей: контроль дыхания
После наладки питья и воздуха лечение бронхита может и закончится, ибо все условия для выздоровления и освобождения бронхов от мокроты созданы.
Тем не менее, воспаление стенки бронха может быть так выражено, что сильно затруднит проведение воздуха:
— эти пять причин приводят к обструкции = нарушению прохождения воздуха по бронху.
Каждый родитель должен уметь контролировать параметры дыхания, чтобы вовремя выявить обструкцию и обратиться к врачу за помощью.
Большинство пропускает признаки, ибо дети редко испытывают дыхательную недостаточность даже при значительном затруднении дыхания.
— считаем число вдохов или выдохов за минуту, когда ребёнок спит или спокойно сидит.
Выберите, что считаете, вдохи обычно проще.
Если наоборот или сильно втягивается-признак обструкции.
Соотношения вдоха и выдоха.
Вдох и выдох у детей примерно одинаковы при наблюдении за дыханием, но выдох чуть длиннее, как и слово.
Поэтому, наблюдая дыхание проговаривайте «вдох-выдох».
И если у Вас началось «вдох-вы-ы-до-ох», то это признак закупорки бронхов.
Хрипы, которые слышно на выдохе-абсолютный признак обструкции.
Если выявлен только один-два признака, то это ни о чем не говорит.
Можно часто дышать, если лихорадка или жарко.
Можно поверхностно дышать из-за боязни спровоцировать кашель.
Удлинение выдоха и отсутствие движений живота может быть из-за переполненного живота тем же питьем.
Хрипы на выдохе могут просто из-за соплей в горле.
Какое дыхание у детей до года
Специалисты ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России и ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова» в данной статье рассматрели диагностические подходы к пациентам первых месяцев жизни с признаками остро развившейся дыхательной недостаточности.
Авторами приведен клинический пример госпитализации в инфекционный стационар ребенка 2 мес. с сердечно-легочной недостаточностью, расцененной при поступлении как проявление острой инфекции нижних дыхательных путей. Подробный анализ ситуации позволил выявить другую причину – врожденный порок сердца.
Клинический случай
Пациентка К., 2 мес., доставлена в Республиканскую клиническую инфекционную больницу Казани на 4-й день болезни с жалобами на выраженный малопродуктивный кашель, одышку, отказ от еды, рвоту во время приступа кашля до 2 раз за сутки. Дома острой респираторной вирусной инфекцией болен старший ребенок. Состояние пациентки на момент поступления в стационар было тяжелым за счет выраженного затруднения дыхания: одышки смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Частота дыхательных движений составила 60–64 в минуту, сатурация гемоглобина кислородом при вдыхании комнатного воздуха 88%, при подаче увлажненного кислорода 90–92%. Отмечались мраморность и бледность кожных покровов, цианоз кистей и стоп, цианоз носогубного треугольника, умеренно сниженный тургор мягких тканей и незначительное западение большого родничка без пульсации. Ребенок был беспокойным, грудь матери сосал вяло. Менингеальные знаки оценивались как отрицательные. В зеве отмечали умеренную гиперемию задней стенки глотки. В легких аускультативно дыхание проводилось с обеих сторон, выслушивались единичные сухие и влажные хрипы проводного характера, отмечалось выраженное ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечался негрубый систолический шум по левому краю грудины. Печень выступает 2,5 см из-под реберного края, плотноэластической консистенции.
Температура тела ребенка при поступлении не превышала субфебрильную (37,1–37,3 °С), при этом обращала внимание тахикардия, не соответствовавшая выраженности лихорадки – частоту сердечных сокращений регистрировали в диапазоне 188–218 уд/мин. Уровень артериального давления составлял в среднем 76/38 мм рт. ст. В остальных органах и системах видимой патологии не выявлено. Ребенок был госпитализирован в палату интенсивной терапии.
Анамнез жизни. Девочка от 2-й беременности, 2-х срочных физиологических родов с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов, масса тела при рождении 3550 г, длина 55 см. Выписана из родильного дома на 5-е сутки. Профилактические прививки: БЦЖ, гепатит B в родильном доме. Грудное вскармливание с рождения, наследственность и аллергологический анамнез не отягощены. Масса тела на момент госпитализации 5000 г.
В приемном покое выставлен диагноз: «острая респираторная вирусная инфекция, бронхиолит, тяжелая форма. Дыхательная недостаточность II степени. Внебольничная левосторонняя пневмония».
План обследования включал общий анализ крови, общий анализ мочи, копроцитограмму, исследование кислотно-щелочного состояния, биохимический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина, лактата крови, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, смыв из носоглотки для определения ДНК/РНК респираторных вирусов и ДНК Bordetella pertussis методом полимеразной цепной реакции.
Начата инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами в объеме 20 мл/кг/сут; антибиотикотерапия – цефтриаксон из расчета 80 мг/кг массы тела в 2 приема; противовирусная терапия – виферон в свечах по 150 000 ед. один раз за сутки утром. Ингаляционная терапия: ингаляции с фенотеролом + + ипратропия бромидом через небулайзер 3 раза в день, с раствором натрия хлорида 0,9% 2 мл 2 раза в день
Результаты лабораторно-инструментального обследования: в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (18,6·1012/л), СОЭ 12 мм/ч, анемия легкой степени (гемоглобин 105 г/л). В биохимическом анализе крови: креатинин 32 мкмоль/л, общий белок 53 г/л, билирубин прямой 5,48 ммоль/л, глюкоза 9,63 ммоль/л. С-реактивный белок 25 г/л, прокальцитонин отрицательный, лактат 2,38 ммоль/л. Кислотно-щелочное состояние: рН 7,237, ВЕ – 9,6 ммоль/л, рСО2 40,8 мм рт.ст., рО2 42 мм рт.ст. Рентгенография органов грудной клетки: левосторонняя полисегментарная пневмония; усиление легочного рисунка; кардиомегалия (кардиоторакальный индекс >55%). На электрокардиограмме признаки систолической перегрузки левого желудочка. Эхокардиография: нижняя полая вена спадается меньше чем на 50% (легочная гипертензия), снижение сократительной способности сердца; незначительное увеличение левого желудочка со значительной гипертрофией стенок; открытое овальное окно 3 мм с лево-правым сбросом; коарктация аорты в типичном месте, чуть ниже устья левой подключичной артерии с проходным отверстием 2 мм. Ниже в нисходящей аорте определяется «коарктационный поток». Градиент давления 50 мм рт.ст. В брюшной аорте кровоток со скоростью 0,23 м/с. По передней стенке и в проекции верхушки – жидкость в перикарде до 4,5 мм, у правого предсердия до 6,5 мм. Исследование смыва из носоглотки для обнаружения ДНК/РНК возбудителей острых респираторных заболеваний и коклюша дало отрицательный результат.
В динамике, на 2-й день госпитализации, состояние ребенка с ухудшением: одышка нарастала, усилились бледность и мраморность кожных покровов, выраженность дыхательной недостаточности соответствовала II–III степени. Аускультативно дыхание в легких было ослабленным в нижних отделах, больше слева, появились влажные необильные мелкопузырчатые хрипы по всем полям. При аускультации сердца выслушивался систолический шум слева от грудины, сердечные тоны приглушены. Отмечали снижение диуреза, мочеиспускание было небольшими порциями. Отеков не было. В связи с ухудшением состояния ребенок был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. Вечером того же дня, по результатам обследования, девочку перевели в кардиохирургическое отделение Детской республиканской клинической больницы с диагнозом: «врожденный порок сердца: коарктация аорты» для оперативного лечения. В качестве сопутствующего был выставлен диагноз «внебольничная левосторонняя пневмония. Анемия легкой степени».
Обсуждение
Известно, что коарктация аорты относится к критическим врожденным порокам сердца, составляя в среднем около 15% всех врожденных пороков сердца.
Рассматриваются 2 теории развития врожденной коарктации аорты: снижение антеградного внутриматочного кровотока, вызывающее недоразвитие дуги аорты плода; миграция или расширение эмбриональной ткани боталлова протока в стенку грудного отдела аорты плода.
При гистологическом исследовании выявляют медиальное утолщение и гиперплазию интимы в месте коарктации с образованием заднелатерального гребня, который и сужает просвет аорты. Одновременно ухудшаются упругие свойства стенки аорты в престенотическом сегменте за счет увеличения коллагена и уменьшения массы гладкой мускулатуры, одновременно регистрируется картина кистозного медиального некроза.
Дети с коарктацией аорты обычно рождаются с нормальной массой тела и удовлетворительной оценкой по шкале Апгар. У большинства детей с таким пороком декомпенсация наступает на 2–3-й неделе после рождения, что связано с закрытием открытого артериального протока (дуктус-зависимый врожденный порок сердца).
В рамках приведенного клинического случая важно уточнить, что в классификации коарктации аорты различают преддуктальную, юкстадуктальную и постдуктальную формы. В случае преддуктальной формы (регистрируют в 70–75%) весь кровоток в нисходящую аорту зависит от сохранности функции боталлова протока, поэтому единственный способ выжить для таких пациентов – оперативное лечение в периоде новорожденности. В других случаях состояние компенсации кровотока зависит как от размера сужения аорты, так и от развития коллатеральных сосудов, которые при коарктации обязательно формируются вместе с пороком, «оттягивая» тем самым момент проявления клинической симптоматики, как, очевидно, и было у ребенка в представленном случае. Присоединение острой респираторной вирусной инфекции, по-видимому, явилось триггером к ухудшению состояния девочки
В случае декомпенсации появляется и нарастает клиническая картина дыхательной недостаточности: учащенное и затрудненное дыхание, цианоз кожи и слизистых оболочек, признаки тканевой гипоксии и декомпенсированного метаболического ацидоза, что будет имитировать клинические проявления тяжелой формы острой инфекции нижних дыхательных путей, препятствуя постановке верного диагноза и, соответственно, выбору единственно правильной в этой ситуации терапевтической тактики. Ситуацию усугубляет частое отсутствие шумов над областью сердца при аускультации и наличие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих застойных хрипов в легких, что приводит к ошибочному диагнозу «острая респираторная вирусная инфекция» или «пневмония».
Применительно к представленному случаю на мысль о том, что причиной развития декомпенсированной дыхательной недостаточности является не легочная патология, авторов навело несоответствие выраженной тахикардии лихорадке, увеличение размеров сердца на рентгенографии органов грудной клетки и отсутствие выраженного эффекта от респираторной поддержки. Данные эхокардиографии позволили уточнить диагноз. Одним из наиболее простых и эффективных подходов к диагностике «сердечных» причин развития дыхательной недостаточности служит кислородная проба: ребенку, в том числе новорожденному, дают большой поток кислорода через кислородную маску на 10–15 мин. В случае подъема сатурации гемоглобина кислородом на 10% и более, скорее всего, речь идет о пневмонии или другом поражении легочной паренхимы. В отсутствие изменения уровня сатурации (не регистрируется подъем после пробы/прежний уровень) предполагают врожденный порок сердца. В отсутствие своевременной диагностики и лечения все может закончиться классическим отеком легких или летальным исходом
Авторы статьи отмечают, что такие пациенты с диагностически сложными заболеваниями встречаются все чаще в практике педиатра. Первостепенная задача грамотного специалиста состоит в индивидуальном подходе к каждому ребенку и дифференциальной диагностике схожих состояний. Педиатру необходимо помнить о так называемых критических сроках развития ребенка на первом году жизни, что может помочь в правильной и своевременной постановке диагноза, а значит, спасти жизнь больного ребенка.