какое давление при почечной недостаточности
Фармакотерапия артериальной гипертонии у больных с хронической болезнью почек в реальной клинической практике
Провести анализ антигипертензивной терапии у больных с хронической болезнью почек (ХБП) 3-5 стадий в условиях нефрологического отделения многопрофильного стационара и оценить соответствие назначений современным рекомендациям.
Материалы и методы
В ретроспективном исследовании антигипертензивную терапию оценивали у 258 больных артериальной гипертонией и ХБП 3-5 стадий, находившихся на лечении в отделении нефрологии Краевой клинической больницы г. Барнаула.
Среднее число одновременно назначенных антигипертензивных лекарственных средств составило 3,1±0,1. Частота назначения основных групп препаратов была следующей: β-адреноблокаторов – 72,5%, антагонистов кальция – 57,8%, тиазидных и тиазидоподобных диуретиков – 55,8%, петле- вых диуретиков – 27,9%, калийсберегающих диуретиков – 1,9%, ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента – 40,7%, блокаторов ангиотензиновых рецепторов – 31,0%, агонистов центральных имидазолиновых рецепторов – 20,5%, a-адреноблокаторов – 12,8%. Общая частота назначения блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) соста- вила 69,4% и уменьшалась по мере снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения протеинурии. Более половины пациентов, не получавших блокаторов РАС, не имели явных противопоказаний для их назначения.
В реальной клинической практике возможности нефропротективной терапии используются далеко не в полной мере, особенно у больных с ХБП 4-5 стадий и с высокой и очень высокой протеинурией.
Концепция хронической болезни почек (ХБП) была сформулирована экспертами Национального почечного фонда США в 2002 г. и к настоящему времени получила признание мирового медицинского сообщества. Распространенность ХБП сопоставима с таковой социально значимых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции [1]. Артериальная гипертония (АГ) часто сопутствует ХБП и является важнейшим фактором ее прогрессирования, а адекватный контроль артериального давления (АД) замедляет развитие терминальной почечной недостаточности [15].
По данным проспективных рандомизи рованных исследований использование препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему (РАС), у больных с ХБП ведет к достоверному снижению протеинурии и скорости прогрессирования заболевания 6. Поэтому блокаторы РАС, в том числе ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), считают основным компонентом нефропротективной стратегии и препаратами выбора для лечении АГ при ХБП 5.
Однако существует ряд противопоказаний к применению блокаторов РАС, а препараты этого класса могут вызывать определенные нежелательные лекарственные реакции, поэтому их нельзя назначать всем больным с ХБП. В связи с этим представляет интерес проведение фармакоэпидемиологических исследований для определения частоты применения блокаторов РАС при ХБП в реальной клинической практике.
Целью нашего фармакоэпидемиологического исследования было определить особенности фармакотерапии АГ у больных с ХБП в рамках оказания специализированной медицинской помощи и оценить соответствие назначений современным клиническим рекомендациям.
Материалы и методы
В ретроспективное исследование включали больных с ХБП 3-5 стадий и АГ, находившихся на лечении в отделении нефрологии КГБУЗ “Краевая клиническая больница» г. Барнаула. Не включали пациентов, получавших заместительную почечную терапию. На основании историй болезни пациентов анализировали анамнез, клинический диагноз, длительность пребывания в отделении, данные объективного, клинических и лабораторных исследований. По листам назначений регистрировали общее число антигипертензивных препаратов, их международные непатентованные названия, сроки назначения и отмены
Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием Microsoft Office Excel 2010. Данные представлены в виде М±m.
Результаты
В ретроспективное исследование было включено 258 больных с ХБП 3-5 стадий и АГ, среди которых преобладали женщины (57,4%). Возраст больных варьировался от 18 до 79 лет (в среднем 55,4±0,8 года). Длительность пребывания в отделении составляла от 7 до 25 дней (в среднем 12,8±0,1 дней). Основные характеристики больных и их распределение по нозологиям приведены в табл. 1 и 2.
| Заболевания | n, % |
|---|---|
| Хронический гломерулонефрит | 87 (33,7) |
| Хронический пиелонефрит | 59 (22,9) |
| Нефропатия сложного генеза | 42 (16,3) |
| Поликистоз почек | 23 (8,9) |
| Гипертоническая болезнь, первичный нефроангиосклероз | 16 (6,2) |
| Хронический гломерулонефрит в сочетании с хроническим пиелонефритом | 11 (4,3) |
| Диабетическая нефропатия | 9 (3,5) |
| Хронический тубулоинтерстициальный нефрит | 5 (1,9) |
| Подагрическая нефропатия | 2 (0,8) |
| Вторичный нефросклероз в исходе острой почечной недостаточности | 2 (0,8) |
| Вторичный амилоидоз | 1 (0,4) |
| Ишемическая нефропатия | 1 (0,4) |
Для лечения АГ использовали следующие группы антигипертензивных лекарственных средств (ЛС): диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, БРА, β-адреноблокаторы, a-адреноблокаторы и агонисты центральных имидазолиновых рецепторов. У 92,3% больных проводилась комбинированная антигипертензивная терапия (табл. 3). Среднее число одновременно назначенных антигипертензивных ЛС составило 3,1±0,1. На фоне проводимой терапии АД достоверно (р ТАБЛИЦА 3. Объем антигипертензивной терапии в исследуемой группе больных
Частота назначения различных групп антигипертензивных препаратов представлена в табл. 4. Чаще всего пациентам назначали β-адреноблокаторы (72,5%), при этом частота их применения увеличивалась по мере нарастания тяжести ХБП – от 65,1% при 3а стадии до 86,5% при 5 стадии. Вторую позицию по частоте применения заняли антагонисты кальция (57,8%). Частота их применения также увеличивалась по мере нарастания тяжести ХБП – от 34,9% при 3а стадии до 82,7% при 5 стадии. На третьем месте оказались тиазидные и тиазидоподобные диуретики (55,8%). Их чаще применяли при ХБП 3б стадии (64,2%) и реже – при ХБП 4, 3а и 5 стадий (58,1%, 52,4% и 42,1%, соответственно). Чет вер тое место заняли ингибиторы АПФ (40,7%). Чаще всего их назначали пациентам с ХБП 3а и 3б стадий (49,2% и 54,3%, соответственно). Частота назначения ингибиторов АПФ заметно снижалась при ХБП 4 и 5 стадий (30,7% и 23,1%, соответственно). БРА занимали пятую позицию по частоте назначения (31,0%) и, как и ингибиторы АПФ, наиболее часто применялись при ХБП 3а и 3б стадий (39,7% и 39,5%, соответственно). Частота назначения БРА у больных ХБП 4 и 5 стадий снижалась до 25,8% и 13,5%, соответственно. Петлевые диуретики использовали у 27,9% больных (шестое место). Частота их назначения варьировалась от 22,2% при ХБП 3а стадии до 36,5% при ХБП 5 стадии. Агонисты центральных имидазолиновых рецепторов и a-адреноблокаторы заняли седьмую и восьмую позицию (20,5% и 12,8%, соответственно). Частота их назначения была самой низкой при ХБП 3а и 3б стадии и существенно возрастала при ХБП 4 и 5 стадий. Калийсберегающие диуретики (только спиронолактон) назначали редко (1,9%), в основном при ХБП 3а и 3б стадий (при наличии нефротического синдрома или застойной сердечной недостаточности).
| Группы препаратов | ХБП 3а стадии (n=63 | ХБП 3б стадии (n=81) | ХБП 4 стадии (n=62) | ХБП 5 стадии (n=52) | ХБП (n=258) |
|---|---|---|---|---|---|
| Бета-адреноблокаторы | 41 (65,1) | 54 (66,7) | 47 (75,8) | 45 (86,5) | 187 (72,5) |
| Антагонисты кальция | 22 (34,9) | 41 (50,6) | 43 (69,4) | 43 (82,7) | 149 (57,8) |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | 33 (52,4) | 52 (64,2) | 36 (58,1) | 22 (42,1) | 144 (55,8) |
| Ингибиторы АПФ | 31 (49,2) | 44 (54,3) | 19 (30,7) | 12 (23,1) | 105 (40,7) |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | 25 (39,7) | 32 (39,5) | 16 (25,8) | 7 (13,5) | 80 (31,0) |
| Блокаторы РАС в целом | 55 (87,3) | 73 (90,1) | 35 (56,5) | 17 (32,7) | 179 (69,4) |
| Петлевые диуретики | 14 (22,2) | 25 (30,9) | 14 (22,6) | 19 (36,5) | 72 (27,9) |
| Агонисты центральных имидазолиновых рецепторов | 5 (7,9) | 14 (17,3) | 20 (32,3) | 14 (26,9 | 53 (20,5) |
| Альфа-адреноблокаторы | 5 (7,9) | 7 (8,6) | 11 (17,7) | 10 (19,2) | 33 (12,8) |
| Калийсберегающие диуретики | 2 (3,2) | 2 (2,5) | 1 (1,6) | 0 | 5 (1,9) |
Мы проанализировали также частоту назначения отдельных антигипертензивных ЛС. Среди β-адреноблокаторов чаще всего назначали бисопролол (76,5% назначений), реже – метопролол (21,9%), бетаксолол (3,2%) и небиволол (0,5%). Среди антагонистов кальция лидером по частоте назначения оказался амлодипин (57,7%), реже применялись препараты нифедипина в продленных формах (44,3%) и лерканидипин (1,3%). В группе тиазидных/тиазидоподобных диуретиков преобладало назначение индапамида (95,1%), реже применяли гидрохлоротиазид (4,9%). Среди петлевых диуретиков наиболее часто назначали торасемид (72,2%), реже – фуросемид (29,2%). Среди ингибиторов АПФ лидером был фозиноприл (70,5%), реже применяли эналаприл (17,1%), периндоприл (8,6%), лизиноприл (1,9%), квинаприл (1,0%). В группе БРА в 75,0% случаев назначали лозартан, реже – телмисартан (26,3%), вальсартан (2,5%) и кандесартан (1,3%). Из агонистов центральных имидазолиновых рецепторов применялся в основном моксонидин (88,9%), реже – рилменидин (14,8%). Среди a-адреноблокаторов назначали доксазозин (87,9%) и тамсулозин (12,1%).
| Степень протеинуриии | CКФ, мл/мин/1,73 м 2 | Ингибиторы АПФ (n, %) | БРА (n, %) | Все блокаторы РАС (n, %) |
|---|---|---|---|---|
| Оптимальная или незначительно повышенная (А1) | 17 (23,9) | 29 (40,9) | ||
| ≥30 (n=46) | 28 (60,9) | 13 (28,3) | 40 (87,0) | |
| Всего (n=117) | 42 (35,9) | 30 (25,6) | 69 (59,0) |
Обсуждение
В соответствии с современными рекомендациями препаратами первой линии для лечения АГ у больных с ХБП являются блокаторы РАС [1-5,12]. Однако, в нашем исследовании ни ингибиторы АПФ, ни БРА не были лидерами по частоте назначения. Их применяли реже, чем β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, а также тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Общая частота назначения блокаторов РАС (69,4%) все равно была ниже частоты применения β-адреноблокаторов. Это вряд ли можно считать оправданным, поскольку дополнительные показания для назначения последних, такие как стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др., имелись только у 14,7% больных. Высокую частоту назначения антагонистов кальция и тиазидных/тиазидоподобных диуретиков можно объяснить тем, что эти классы препаратов широко используются для комбинированной терапии АГ, в том числе рациональным признается их сочетание с блокаторами РАС 4. Однако, тиазидные/тиазидоподобные диуретики не должны применяться при снижении СКФ
Заключение
Проведенное нами исследование показало, что стационарная практика фармакотерапии АГ при ХБП 3-5 стадий в реальной клинической практике в целом соответствует современным рекомендациям. Однако, частота назначения блокаторов РАС остается недостаточной, а возможности нефропротекции используются далеко не в полной мере, особенно у больных ХБП 4-5 стадий и при высокой и очень высокой протеинурии.
Артериальная гипертензия при хронической болезни почек: современное состояние проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) является значимой проблемой системы здравоохранения. Это основной модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсульта и почечной недостаточности. Длительная и устойчивая АГ ускоряет прогрессир
Abstract. Arterial hypertension (AHT) is a significant problem in the healthcare system. It is a major modifiable risk factor for cardiovascular disease (CVD), stroke, and renal failure. Long-term and persistent hypertension accelerates the progression of kidney disease to the terminal stage, and a progressive decline in renal function, on the contrary, increases blood pressure (BP) and worsens its control. Chronic kidney disease (CKD) is both a common cause of hypertension and a complication of uncontrolled hypertension. Hypertension and CKD are closely related by mixed causal relationships. Because hypertension can be a cause and effect of CKD, its prevalence is higher and more difficult to control. The interaction between hypertension and CKD is complex and increases the risk of adverse cardiovascular and cerebrovascular outcomes. The pathophysiology of hypertension in CKD is complex and is a consequence of many factors, including decreased nephron mass, increased sodium retention and expansion of extracellular volume, overactive sympathetic nervous system, activation of hormones, including the renin-angiotensin-aldosterone system, and endothelial dysfunction. Patients with CKD are more likely to have high-risk hypertension: latent, resistant and nocturnal hypertension. This literature review is devoted to modern concepts of the prevalence, pathogenesis, course, control, principles of hypertension treatment in CKD. The urgency of this problem is associated with an increase in the number of patients with hypertension and CKD worldwide and their high morbidity and mortality. The bi-directional nature of the relationship between hypertension and CKD makes it promising to study these two conditions in order to slow the rate of progression of renal and cardiac dysfunction.
Резюме. Артериальная гипертензия (АГ) является значимой проблемой системы здравоохранения. Это основной модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсульта и почечной недостаточности. Длительная и устойчивая АГ ускоряет прогрессирование заболевания почек до терминальной стадии, а прогрессирующее снижение функции почек, наоборот, способствует повышению артериального давления (АД) и ухудшению его контроля. Хроническая болезнь почек (ХБП) является как распространенной причиной гипертонии, так и осложнением неконтролируемой АГ. АГ и ХБП тесно связаны смешанными причинно-следственными связями. Поскольку АГ может быть причиной и следствием ХБП, распространенность ее выше и контролировать ее сложнее. Взаимодействие между АГ и ХБП является сложным и повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных исходов. Патофизиология АГ при ХБП сложна и представляет собой следствие множества факторов, включая снижение массы нефронов, повышенную задержку натрия и расширение внеклеточного объема, гиперактивность симпатической нервной системы, активацию гормонов, включая ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, и эндотелиальную дисфункцию. Пациенты с ХБП чаще имеют АГ высокого риска: скрытую, резистентную и ночную гипертензию. Настоящий обзор литературы посвящен современным представлениям о распространенности, патогенезе, течении, контроле, принципах лечения АГ при ХБП. Актуальность данной проблемы связана с ростом числа больных с АГ и ХБП во всем мире и их высокой заболеваемостью и смертностью. Двунаправленный характер взаимосвязи АГ и ХБП делает перспективным изучение этих двух состояний с целью замедления темпов прогрессирования почечной и кардиальной дисфункций.
В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) признана всемирной эпидемией. ХБП приводит к терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) и требует значительных затрат здравоохранения. По мере снижения функции почек наблюдается рост артериальной гипертензии (АГ), сопутствующей ХБП [1, 2]. АГ – глобальная проблема медицины. Это основной модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инсульта. ХБП является как распространенной причиной АГ, так и ее осложнением при неконтролируемом течении. Взаимодействие между АГ и ХБП является сложным, что повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных исходов [3]. Частота встречаемости кардиальных и почечных осложнений обуславливает АГ и ХБП как значимые проблемы медицины [4–6].
Распространенность АГ составляет 25–30%, ХБП – 15% среди взрослого населения [1, 5].
Частота АГ у больных с ХБП значительно выше, чем в популяции. По оценкам эпидемиологических исследований 67–71% больных этой категории имеют АГ, а у пожилых она встречается в 82% случаев [1, 7]. На поздних стадиях ХБП АГ обнаруживается у 90% больных [8]. АГ широко распространена у получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) [5, 7]. Встречаемость АГ у пациентов на диализе варьирует из-за различий в методах контроля артериального давления (АД): до или после диализа либо амбулаторное. Согласно многочисленным исследованиям 50–60% (до 85%) пациентов, находящихся на гемодиализе, и почти 30% больных на перитонеальном диализе страдают АГ [9, 10]. Поскольку АГ может быть причиной и следствием ХБП, распространенность ее выше и контролировать ее сложнее. На распространенность, тяжесть и контроль АГ влияют: этиология ХБП, наличие и степень альбуминурии, генетические, социально-экономические факторы и образ жизни. Кроме того, существуют расовые и этнические различия в распространенности, лечении, рисках и исходах АГ у пациентов с ХБП [5].
Патофизиология АГ при ХБП
Причинно-следственная природа АГ и ХБП носит двунаправленный характер, это тесно взаимосвязанные патофи-зиологические состояния [11–13]. Пациенты с ХБП чаще имеют фенотипы АГ высокого риска, такие как скрытая, резистентная и ночная гипертензия. При скрытой АГ чаще встречаются повреждения органов-мишеней и иные неблагоприятные события. Недавние исследования показали, что скрытая АГ при ХБП связана с повышенным риском развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), протеинурии и снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Также скрытая АГ ассоциируется с высокой ССЗ, терминальной стадией ХПН и смертностью от всех причин. Требуется дальнейшее изучение скрытой АГ, поиск рациональных методов диагностики и лечения [12–14]. Резистентную АГ определяют, когда при использовании трех антигипертензивных препаратов разных классов в оптимальных дозах (один из которых диуретик) АД сохраняется выше целевого уровня при «офисном» и «внеофисном» контроле [14–17].
Патофизиология АГ при ХБП сложна, многофакторна и представляет собой следствие множества механизмов: снижение количества нефронов, повышенная задержка натрия и увеличение внеклеточного объема, активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальная дисфункция [3, 12, 18]. В последние годы появилась новая информация о гомеостазе и регуляции натрия и воды. Обсуждаются мультиорганные эффекты вазопрессина, высокосолевой диеты, ограниченного потребления воды, а также значение накопления натрия и ритмичность его выведения с мочой. Получены данные о том, что дисрегуляция обмена натрия и воды может оказывать сильное воздействие на почки и сосуды. Дезадаптация к высокосолевой диете может быть связана с неуклонным ростом частоты АГ и ХБП [19]. Хорошо известна связь между препаратами эритропоэтина (ЭПА) и АГ при ХБП. Как показывают исследования, механизм этой связи многофакторный. Так, часть пациентов с ХБП имеют ограниченную способность приспосабливаться к быстрому увеличению объема эритроцитов из-за снижения СКФ, роста сосудистого сопротивления и наличия ГЛЖ. Кроме того, существует вероятность прямого сосудосуживающего эффекта и развития индуцированной ЭПА АГ. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении ЭПА у пациентов с резистентной АГ и отслеживать скорость повышения гемоглобина при неконтролируемом АД [20]. К основным причинам АГ у пациентов на диализе относят: увеличение объема жидкости, симпатическую гиперактивность, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, атеросклероз, воздействия вазоактивных пептидов, происходящих из эндотелия, увеличение внутриклеточного кальция и снижение фермента реналазы, выделяющегося почкой в ответ на выброс катехоламинов [21]. Хорошо известна связь между мочевой кислотой и системной гипертензией, заболеваниями почек и ССЗ. Недавние исследования подтверждают роль изменения активности некоторых ферментов, индуцируемых мочевой кислотой, в патогенезе АГ и ХБП [22]. Все больше появляется данных относительно участия микробиоты кишечника в регуляции АД и ухудшении прогноза ХБП. Так, например, при АГ снижается количество короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к ухудшению микробного баланса, нарушению целостности эпителиального барьера и развитию воспаления кишечника. Эти изменения нарушают регуляцию АД и, как следствие, способствуют повреждению органов-мишеней, в том числе почек. С другой стороны, при ХБП накопление уремических токсинов в кишечнике вызывает изменения в составе его микробиоты и метаболитов, способствует транспорту эндотоксинов в кровоток, усиливает воспаление, повреждение почек и ухудшает прогноз ХБП [23].
Контроль и целевое АД у пациентов с ХБП
Несмотря на то, что осведомленность о лечении АГ у пациентов с ХБП улучшается, контроль АД на всех стадиях ХБП остается неоптимальным [5]. Для диагностики АГ могут применяться как случайные, так и амбулаторные измерения АД. Использование амбулаторного мониторинга обеспечивает дополнительную оценку суточных вариаций АД, обычно наблюдаемых при ХБП [3, 7]. Контролируют АД небольшой процент больных, это определяет недостаточную приверженность к лекарственным препаратам, неоптимальный контроль объемной перегрузки и, следовательно, недостаточное лечение [18]. Около 30–60% пациентов с АГ не достигают целевых показателей АД и остаются в группе риска повреждения органов-мишеней [17]. Однако контроль за АД в популяции больных ХБП позволяет снизить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебральных событий, летальность и прогрессирование почечной недостаточности [7, 12]. Большинство современных рекомендаций касаются интенсивного контроля АД и активного антигипертензивного лечения [12, 24]. Повышение качества ведения пациентов с АГ играет важную роль в замедлении прогрессирования, улучшении прогноза и предотвращении осложнений ХБП [2]. Оптимальная цель АД при лечении АГ в целом и при ХБП в частности остается предметом дискуссий и споров, несмотря на данные многочисленных клинических исследований [3]. К наиболее значимым рекомендациям по профилактике и лечению АГ при заболеваниях почек относят те, что исходят от Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек – Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) (2012) и Национального почечного фонда США – United States NKF KDOQI (2004) [2]. В клинических рекомендациях KDIGO-2012 верхний уровень рекомендуемого целевого АД 2 следует использовать иАПФ [1, 24]. БРА тоже относят к препаратам первой линии, применяемым в случае непереносимости иАПФ [1, 3]. БРА как в качестве монотерапии, так и при комбинированной терапии оказывают благоприятное влияние на протеинурию, очевидна их потенциальная польза в лечении АГ и ХБП. Есть данные исследования о том, что существенных изменений расчетной СКФ во время терапии БРА не наблюдается [28]. иАПФ и БРА замедляют прогрессирование ХБП за счет снижения внутриклубочкового давления и темпов развития гломерулосклероза [25]. Одновременное использование двух блокаторов РААС не показано [14]. Для достижения целевого уровня АД наряду с иАПФ рекомендуется комбинированная терапия с использованием блокаторов кальциевых каналов (БКК) и диуретиков [24]. Недигидропиридиновые БКК уменьшают альбуминурию и замедляют снижение функции почек. Дигидропиридиновые БКК не рекомендуется применять в качестве монотерапии у пациентов с протеинурической ХБП, лучше в комбинации с блокаторами РААС. Диуретики широко используются при лечении пациентов с ХБП [1]. При СКФ 140/90 мм рт. ст. [30].
Литература/References
ФГБОУ ВО УГМУ, Екатеринбург, Россия
Артериальная гипертензия при хронической болезни почек: современное состояние проблемы/ Т. В. Зуева, Т. В. Жданова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2020; Номера страниц в выпуске: 11-14
Теги: сердечно-сосудистые заболевания, почки, обмен натрия, риск