какое давление при кровоизлиянии в мозг
Невролог «СМ-Клиника» рассказала о кровоизлиянии в мозг
АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог, иммунолог, член
Санкт-Петербургского общества патофизиологов
ПОЛИНА ПЕТРОСЯН
Врач-невролог «СМ-Клиники», специалист
по цереброваскулярным заболеваниям
и головной боли
Что нужно знать о кровоизлиянии в мозг
Что такое кровоизлияние в мозг
Кровоизлияние в мозг – это состояние, угрожающее жизни, которое возникает при разрыве одной из мозговых артерий, в результате чего крови выливается в ткань мозга. Мозговая ткань пропитывается кровью или образуется гематома (скопление крови, которое давит на окружающие ткани), возможно вытекание крови в желудочек мозга, из-за чего нарушается отток ликвора, повышается внутричерепное давление.
Та часть мозга, которая лишилась крови из-за разрыва сосудов и те ткани, которые пропитаны кровью, перестают работать, клетки гибнут. Соответственно, чем крупнее сосуд, который разрывается, тем опаснее для жизни и здоровья будут последствия.
Причины кровоизлияния в мозг у взрослых
Причин, почему сосуды разрываются, и кровь выливается в ткань мозга, достаточно много. Среди самых частых можно выделить:
Симптомы кровоизлияния в мозг у взрослых
Ключевые симптомы, возникающие при кровоизлиянии в мозг, нам назвала врач-невролог Полина Петросян. По ее словам, для внутримозгового кровоизлияния характерно острое начало, с быстрым развитием клинической картины:
Лечение кровоизлияния в мозг у взрослых
Диагностика
Врач может заподозрить кровоизлияние в мозг по типичным симптомам, особенно если есть их связь с травмами или другими факторами риска. Но золотой стандарт диагностики – КТ мозга. В первые сутки после начала кровоизлияния данные будут наиболее точными, даже более значимыми, чем при МРТ. На томограммах свежие гематомы отчетливо видны, врач может определить их точную локализацию, размеры и форму. Кроме того, он сразу же оценивает, насколько пострадали структуры мозга, оболочки и система циркуляции ликвора.
Если кровоизлияние определяют спустя 3 суток и более, более точным будет уже МРТ. Он лучше определит гематому, в которой кровь уже имеет окисленный, частично распадающийся гемоглобин.
Если это люди молодого возраста, без гипертонии, им могут назначить ангиографию сосудов мозга. Дополнительно проводят ЭКГ, рентген грудной клетки, анализы крови на уровень электролитов, ПТВ с АЧТВ (показатели свертывания).
Современные методы лечения
Последствия кровоизлияния в мозг у взрослых
Самое опасное при кровоизлиянии в мозг – это те последствия, которые могут развиться. Среди них Полина Петросян отмечает:
Профилактика кровоизлияния в мозг у взрослых в домашних условиях
Основные меры профилактики ничем принципиально не отличаются от многих других болезней. Своевременно лечите гипертоническую болезнь, регулярно посещайте врача и выполняйте все его предписание, принимайте все препараты, которые были назначены.
Следите за своими факторами риска – работайте над снижением высокого уровня холестерина, контролируйте сахарный диабет, откажитесь от вредных привычек.
Популярные вопросы и ответы
Когда нужно вызывать скорую помощь и насколько благоприятны прогнозы при развитии кровоизлияния в мозг нам рассказала врач-невролог Полина Петросян.
Когда вызывать скорую при кровоизлиянии в мозг (как понять, что это оно)?
Вызов бригады СМП (скорой медицинской помощи) необходим в случаях:
Чаще всего прогноз неблагоприятный. Риск летального исхода увеличивается, если возраст пациента более 65 лет, имеются сопутствующие заболевания.
Независимо от возраста шансы выжить при кровоизлиянии в мозг увеличиваются, если сразу же (!) обратиться за медицинской помощью.
И надо обязательно заниматься профилактикой, заботой о своем здоровье, контролем хронических заболеваний, устранением факторов риска (курение, алкоголь, лишний вес).
Кровоизлияние головного мозга
Кровоизлияние в мозг представляет собой не что иное, как геморрагический инсульт. В последнее время распространенность этого заболевания демонстрирует тенденцию к росту. Последствия перенесенного такого инсульта, особенно обширного, бывают очень серьезными и могут приводить к смертельному исходу.
Причинные факторы кровоизлияния
Независимо от первичной причины, оказывающей воздействие на нервную ткань, происходит изменение сосудистой проницаемости в сторону ее повышения. В итоге это приводит к разрыву сосудистой стенки. Это сопровождается появлением кровоизлияния в мозг. Однако очень редко могут появляться и диапедезное внутримозговое кровоизлияние, которое характеризуются выходом форменных элементов крови и плазмы через неповрежденную сосудистую стенку. Это становится возможно в результате расширения пространств между эндотелиоцитами (клетками сосудистой оболочки). Так происходит поражение головного или спинного мозга.
Клинические проявления
Симптомы мозгового кровоизлияния зависят от следующих факторов:
Так, внутримозговое кровоизлияние (в паренхиму головного мозга) сопровождается появлением двух групп симптомов. Итак, основные признаки выглядят следующим образом:
Субарахноидальные кровоизлияния включают в себя следующие симптомы поражения головного или спинного мозга:
Лечебная тактика
Лечение должно быть своевременным. Это практически основной фактор, который определяет прогноз заболевания, если имеется внутримозговое кровоизлияние. Промедление опасно различными негативными последствиями, в том числе и летальным исходом.
Очень важно проводить дифференцированное лечение, если речь идет о таком состоянии, как кровоизлияние в мозг. Оно должно учитывать характер кровоизлияния и причину его возникновения. Следует применять комплексный подход в лечении.
Основные направления консервативной терапии, если имеется кровоизлияние в мозг, выглядят следующим образом:
Нейрохирургическое лечение
Оперативное вмешательство в случае, если имеется кровоизлияние в мозг, показано практически во всех случаях геморрагического инсульта. Это связано с тем, что последующие патологические процессы развиваются в результате изменений излившейся крови. Когда проведение операции необходимо? Основными показаниями к нейрохирургическому вмешательству являются:
Оперативное лечение должно выполняться в максимально короткие сроки. Наиболее оптимально выполнять его в течение первых двух суток. Выполнение его в последующие дни не приведет к выраженному терапевтическому результату, а может только ухудшить общее состояние больного.
Реабилитационная терапия
Геморрагический инсульт
Почему рвутся сосуды?
Главная причина – артериальная гипертензия, особенно при отсутствии лечения или при перерывах в приеме гипотензивных лекарств. Сосуды физически не могут выдержать того давления, которое оказывается кровью на их стенки. Прорывается сосуд в месте истончения или повреждения, это бывает при наличии атеросклеротической бляшки, врожденных аневризмах, травмах головы, использовании некоторых лекарств, препятствующих свертыванию крови, при опухолях и энцефалитах. Другая важная причина разрыва – артериовенозные мальформации, когда мелкие артериальные и венозные сосуды не заканчиваются капиллярами, а сплетаются в один большой клубок. Такую врожденную патологию можно обнаружить при профилактическом обследовании. Если человек о ней знает, то ведет себя более осторожно, избегает ненужных рисков.
Природа максимально защитила головной мозг от повреждений, снабдив его массой протекторных и дублирующих систем. В молодом возрасте они срабатывают, а во второй половине жизни уже не всегда. Поэтому желательно, чтобы люди, находящиеся в группе риска, проходили ежегодное обследование у невролога.
Высок риск развития геморрагического инсульта у таких людей:
Как протекает геморрагический инсульт?
Разрыв сосудов может произойти в любое время суток. Этому, как правило, предшествует физическое или эмоциональное напряжение. Человек внезапно падает, иногда с громким криком, и теряет сознание.
Примерно у 30% пациентов бывают предвестники, развивающиеся в сроки от нескольких минут до нескольких дней. Накануне разрыва сосудов могут быть сильные головные боли – такие, которых человек никогда не испытывал. Бывает ощущение прилива и резкое покраснение лица. Иногда беспокоят ощущения онемения в конечностях, слабость мышц, появляется асимметрия лица.
Основные симптомы геморрагического инсульта такие:
С момента появления этих симптомов есть только 3 часа на то, чтобы максимально помочь человеку. Через 3 (иногда 6) часов произойдут необратимые изменения, тогда ничего поправить уже будет нельзя.
Все о геморрагическом инсульте
Острые нарушения мозгового кровообращения, к которым относятся ишемический и геморрагический инсульт – одна из основных причин смертности и инвалидизации. Согласно статистическим данным, в первые дни после инсульта умирает четверть пациентов, а около 40% больных умирают в течение первого месяца. Большинство людей после инсульта остаются инвалидами.
Этиология и патогенез
Обычно геморрагический инсульт развивается днем, внезапно. Чаще всего геморрагический инсульт возникает у людей в возрасте от 35 до 60 лет. Но иногда такого рода инсульт развивается и у молодых людей, употребляющих наркотики (амфетамин и кокаин). Обычно же инсульт возникает из-за гипертонической болезни и атеросклероза, а также из-за аневризмы сосудов головного мозга. Намного реже причинами развития геморрагического инсульта становятся нарушения свертываемости крови, которые наблюдаются, например, при гемофилии.
На фоне высокого артериального давления сосуд разрывается, так как его стенка истончена неравномерно. Под воздействием высокого давления кровь раздвигает мозговые ткани и заполняет образовавшееся пространство, в результате чего образовывается внутримозговая гематома. Таковы причины возникновения геморрагического инсульта, который нередко заканчивается летальным исходом.
Классификация
Кровоизлияния, которые наблюдаются при такой патологии как геморрагический инсульт, в зависимости от их локализации, подразделяют на несколько видов:
Симптоматика геморрагического инсульта может меняться в зависимости от того, где именно локализуется кровоизлияние.
Признаки заболевания
Симптомы геморрагического инсульта подразделяются на две группы: общемозговые и очаговые. Очаговая симптоматика зависит от того, где находился сосуд, разрыв которого привел к развитию геморрагического инсульта, и какая часть мозга была в результате повреждена. Общемозговые признаки инсульта связаны с тем, что в мозге происходит нарушение гемодинамики. К общемозговым симптомам относят:
Обычно геморрагический инсульт возникает внезапно при физических нагрузках, стрессе или же переутомлении.
Иногда заболеванию предшествуют такие симптомы как сильная головная боль, «приливы» к лицу крови, а также видение красном цвете окружающих предметов. При геморрагическом инсульте пациент теряет сознание, у него развивается кома. Кожные покровы на ощупь холодные, имеют багрово-синюшный оттенок. Дыхание учащенное, шумное и хриплое. Артериальное давление вначале заболевания бывает высоким, а пульс – напряженным и замедленным. Вначале может возникнуть рвота.
Если взглянуть на глаза пациента, то можно заметить, что зрачок с пораженной стороны расширен. Иногда при геморрагическом инсульте также наблюдается расхождение и «плавающие» движения глаз. На стороне, которая является противоположной очагу поражения мозга, появляется опущение уголка рта, атония верхнего века, а щека начинает «парусить» во время дыхания. Очень часто геморрагический инсульт вызывает такое состояние как гемиплегия (паралич половины тела), которая проявляется снижением кожных и сухожильных рефлексов, гипотонией мышц (если поднять руку пациента, то она упадет словно плеть), ротированной кнаружи стопой. Также у пациента может быть недержание кала и мочи. Иногда признаки развития геморрагического инсульта включают в себя эпилептиморфные судороги.
Кома является основным показателем тяжести состояния больного. По наблюдениям врачей, кома может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Считается, что чем дольше длится кома, тем более неблагоприятным будет прогноз.
Если у больного ограниченная латеральная полушарная гематома, то состояние его стабилизируется и улучшается. Вначале сознание становится ясным, потом вегетативные расстройства уменьшаются, очаговые симптомы начинают постепенно исчезать, а признаки вторичного стволового синдрома и вовсе исчезают. Спустя три недели после геморрагического инсульта начинает сформировываться поздняя гемиплегическая гипертония спастического типа, причем с характерной позой Вернике-Манна.
Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего развивается из-за разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Внезапно у пациента появляется сильнейшая головная боль, которая вначале может локализоваться в области затылка или лба, но затем распространяется на всю голову. Иногда боль появляется между лопатками и в шее. Вслед за головной болью появляются и другие симптомы геморрагического инсульта:
В первые три недели после того, как произошел геморрагический инсульт состояние больного наиболее тяжелое, так как у него прогрессирует отек мозга, из-за чего нарастает общемозговая и дислокационная симптоматика. Если у больного есть сопутствующие хронические патологии, которые могут обостриться на фоне инсульта, то он может умереть. Спустя четыре недели после инсульта у больного начинается регресс общемозговых симптомов.
Неотложная помощь
При геморрагическом инсульте жизнь человека очень часто зависит от того, насколько быстро ему будет оказана помощь. Если у больного возникло нарушение кровообращения головного мозга, то в первую очередь необходимо вызвать неотложную медицинскую помощь. Пострадавшего надо уложить, немного приподняв головной конец. Голову надо повернуть набок, чтобы пациент не захлебнулся собственными рвотными массами. Если во рту у него имеются зубные протезы, их следует вынуть. Если у пострадавшего лицо приобрело багрово-синюшный оттенок, то к его голове нужно приложить холод. В том случае, если у больного развилась кома, и остановилось дыхание, надо делать ему искусственное дыхание до приезда скорой.
При повышенном давлении на фоне инсульта, врачи должны понизить его до цифр, которые немного выше нормы для данного пациента. С этой целью внутримышечно либо внутривенно вводится клофелин. Если же после инсульта больной находится в сознании, ему могут дать под язык 1-2 таблетки каптоприла.
Для того чтобы предотвратить судороги или же вывести пациента из состояния психомоторного возбуждения используются успокоительные препараты, такие как сибазон, реланиум или же флунитразепам. Если геморрагический инсульт сопровождается повторной рвотой, то используют церукал или реглан. В том случае, если больного беспокоит головная боль, которая часто сопровождает инсульт, то ему делают инъекцию обезболивающих препаратов, например, анальгина, кетонала, баралгина, кеторолака или же трамала.
При геморрогическом инсульте пациента транспортируют в неврологическое отделение либо в отделение интенсивной терапии, в зависимости от того, насколько тяжелым является его состояние. Переносят до койки заболевшего на каталке. Если у больного кома, то он нуждается в постоянном наблюдении медиков, ведь его состояние в любой момент может ухудшиться.
Диагностика
В больнице с целью уточнения диагноза и определения тяжести поражения головного мозга проводится компьютерная томография и МРТ, которые позволяют определить размеры и точную локализацию гематомы. При ангиографии, сделанной после того, как произошел инсульт, может быть обнаружено смещение интрацеребральных сосудов либо наличие бессосудистой зоны, аневризмы сосудов головного мозга.
Также при подозрении на инсульт проводят забор ликвора. В результате в спинномозговой жидкости обнаруживают примесь крови. Во время офтальмоскопии может быть выявлено кровоизлияние в сетчатку глаз, а также могут быть обнаружены симптомы гипертонической ретинопатии. При поступлении в стационар пациента с диагнозом инсульт ему в обязательном порядке исследуют мочу, кровь, делают ему кардиограмму.
Хирургическое лечение
Иногда лечение геморрагического инсульта проводят с помощью хирургического вмешательства. Решение о необходимости операции принимают после осмотра пациента врачи-нейрохирурги, которые при вынесении того или иного решения учитывают и состояние больного, и локализацию, и объем гематомы. Пока что нет объективных данных, свидетельствующих о том, что хирургическое лечение больного, у которого инсульт, всегда целесообразно. Целью операции является спасение жизни человека, который перенес инсульт, поэтому ее проводят как можно скорее. Хирургическое вмешательство проводят несколько позднее только в том случае, если нужно убрать гематому, которая образовалась в результате острого нарушения кровообращения в области мозга.
Сейчас разработано уже несколько различных методов по удалению гематомы. Это может быть как открытая операция, так и пункционная. Иногда пациентам, перенесшим инсульт, проводится локальный фибринолиз либо эндоскопическая аспирация кровоизлияния. Какую именно из методик применить, может решить лишь врач, в зависимости от того, насколько обширно повреждение головного мозга.
Консервативное лечение
Лечение геморрагического инсульта может быть и консервативным, оно назначается врачом-неврологом и проводится в условиях стационара. Если у пациента кома, и он не может дышать самостоятельно, то его подключают к ИВЛ. При помощи гипотензивных препаратов постоянно поддерживается давление, которое примерно на 10% выше нормы для данного больного. Если есть нарушения сердечного ритма, то применяются антиаритмические лекарства. Если же пациент, перенесший инсульт, страдает от ИБС, то ему дают нитраты. При необходимости используют и средства, которые улучшают насосную функцию сердечной мышцы (антиоксиданты, сердечные гликозиды).
Проводят нейропротекцию, а также мероприятия, которые помогают уменьшить отек головного мозга. При необходимости проводится и симптоматическая терапия. Например, если больной, перенесший инсульт, страдает от головных болей, ему дают анальгетики. Если же после инсульта наблюдается психомотроное возбуждение, то назначают успокоительное (например, сибазон). Обязательно проводится лечение и сопутствующих заболеваний, ведь они могут обостриться после того, как у человека случился инсульт.
Уход за больным
Если у человека произошел инсульт, то он нуждается в тщательном уходе, ведь последствия болезни могут быть очень серьезными. После поражения головного мозга у пациента может развиться такое опасное осложнение как пневмония. Поэтому кровать его должна быть с приподнятым головным концом, по рекомендации врача можно делать вибрационный массаж. Иногда человеку, перенесшему инсульт, с профилактической целью могут быть назначены антибиотики.
Чтобы предупредить мочевую инфекцию, которая может развиться после того, как произошел инсульт, очень часто проводят катетеризацию мочевого пузыря. Мочевой пузырь при этом регулярно промывают антисептиками, а больному дают обильное питье.
Важную роль играет и предупреждение образования пролежней после того, как произошло поражение мозга. Кожные покровы ежедневно обрабатывают камфорным спиртом, а складки кожи – тальком. Заболевшего, даже если у него кома, надо поворачивать каждые три часа, следить за чистотой его постельного белья, использовать ватно-марлевые круги либо противопролежневый матрас. Если все-таки присутствует мацерация кожи, то такие участки обрабатывают маслом облепихи либо раствором марганцовки. Если после столь тщательного ухода пролежни все-таки появились, то их нужно обрабатывать зеленкой, мазью левомеколь.
Требуется и профилактика контрактур, которые могут возникнуть после болезни. Для этого, даже если у пациента кома, его руку отводят в плечевом суставе, разгибают в локтевом, лучезапястном и межфаланговых суставах, и фиксируют в таком виде при помощи лангеты или же шины. Ногу же сгибают в колене, подкладывая под нее валик, а стопе придают нейтральное положение. На вторые сутки после поражения мозга начинают делать пассивные движения теми конечностями, которые были парализованы. Чтобы восстановление шло быстрее, уже через неделю назначают массаж, а потом и ЛФК. Если больному уделять достаточное количество времени, то последствия поражения мозга будут не столь печальны.
Очень важно контролировать температуру тела, ведь если она поднимется выше 38 градусов, повреждения мозга будут усугубляться. Поэтому при ее подъеме надо положить пузырь со льдом в паховую и подмышечную область. При необходимости врач может назначить жаропонижающие, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мозга. Если ничего не предпринять, то последствия могут оказаться очень печальными.
Если у больного кома, то питание его начинают вводить парентерально на 2 сутки. Если у пациента и на третий день все еще кома, то его питание начинают проводить через зонд. Если же человек находится в сознании, то перед тем, как начать его питание, следует убедиться в том, что у него нет дисфагии. Питание должно быть легкоусвояемым, с достаточным количеством клетчатки.
После болезни
Геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в мозг и/или субарахноидальное пространство, встречается в четыре-пять раз реже, чем ишемический инсульт Этиология геморрагического инсульта Основными этиологическими факторами геморрагического инсульта являю
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в мозг и/или субарахноидальное пространство, встречается в четыре-пять раз реже, чем ишемический инсульт
Основными этиологическими факторами геморрагического инсульта являются гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы. Субдуральные и эпидуральные гематомы обычно имеют травматический генез. Реже причиной геморрагического инсульта могут быть геморрагические диатезы, применение антикоагулянтов, амилоидные ангиопатии, микозы, опухоль, энцефалиты.
Преимущественная локализация гематом — большие полушария головного мозга (около 90% паренхиматозных кровоизлияний), в 10% случаев выявляется поражение ствола головного мозга или мозжечка. В большинстве случаев отмечается разрыв сосуда, значительно реже — диапедезные кровоизлияния.
Клиника паренхиматозных кровоизлияний имеет общемозговую и очаговую симптоматику. Клиника субарахноидальных кровоизлияний включает две основные группы симптомов: общемозговые и оболочечные. При наличии этих и очаговых симптомов речь идет о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии. Особенности клинической картины паренхиматозных кровоизлияний зависят от локализации гематомы.
Паренхиматозные кровоизлияния. Кровоизлияние в скорлупу протекает с грубым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного полушария) или пространственной гемиагнозии и анозогнозии (при поражении недоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при окклюзии средней мозговой артерии.
При кровоизлияниях в таламус так же, как и при кровоизлияниях в скорлупу, возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничения взора, косоглазия.
Таблица 1. Шкала HUNT (Henry J. M. Barnett, Stroke, 1986)
Кровоизлияние в мост характеризуется обычно ранним развитием комы, точечными, не реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью.
Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение, рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией, астезией и парезом взора. Сознание не нарушено, но сдавление ствола может привести к смерти.
Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) чаще всего обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы — дефекта внутренней эластической мембраны артериальной стенки, обычно возникающего в месте бифуркации или ветвления артерии. В большинстве случаев разрыв происходит в возрасте 35-65 лет. Возможны сопутствующие аномалии, такие как поликистоз почек или коарктация аорты. Внезапная необъяснимая головная боль любой локализации должна вызвать подозрение на САК, при этом необходимо проведение компьютерной томографии (КT). При аневризмах более 7 мм оправданно проведение микрохирургической облитерации.
Аневризмы другого типа располагаются по ходу внутренней сонной, позвоночной или базилярной артерии; в зависимости от строения они делятся на веретенообразные, шаровидные и диффузные. Такие аневризмы проявляются клинически, если оказывают давление на соседние структуры или при тромбозе, однако разрываются редко.
Таблица 2. Классы социально-бытовой активности
(Шмидт Е. В., Макинский Т. А., НИИ неврологии, 1979)
Для разрыва аневризмы характерна внезапная интенсивная головная боль. Больной обычно говорит, что столь сильной головной боли никогда раньше не испытывал. Возможна потеря сознания; иногда она переходит в кому, но чаще сознание восстанавливается, хотя и сохраняется оглушенность. В некоторых случаях потеря сознания происходит внезапно, до появления головной боли. САК часто возникает при физической нагрузке. При разрыве аневризмы диагноз обычно несложен, но иногда на ранней стадии никаких объективных симптомов нет, поэтому при внезапной головной боли врач обязан подумать о субарахноидальном кровоизлиянии.
Часто выявляются менингеальные симптомы и субфебрильная лихорадка. При офтальмоскопии нередко обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния.
Кровоизлияние может ограничиваться субарахноидальным пространством или распространяться на вещество мозга, вызывая очаговую симптоматику. Иногда вскоре после кровоизлияния развивается ишемический инсульт из-за нарушений кровотока или тромбоза в артериях, пораженных аневризмой.
Клинически определить локализацию аневризмы нелегко, хотя иногда возможно. Так, боль в глубине глазницы и поражение II-VI черепных нервов указывают на аневризму пещеристой части сонной артерии; гемиплегия, афазия и ряд других симптомов — на аневризму средней мозговой артерии; поражение III черепного нерва — на аневризму в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий; абулия и слабость в ноге — на аневризму передней соединительной артерии; поражение нижних черепных нервов — на аневризму базилярной или позвоночной артерии.
Преходящий или стойкий очаговый неврологический дефект, развивающийся спустя несколько суток после инсульта, обычно обусловлен спазмом мозговых сосудов, возникающим в ответ на попадание крови в субарахноидальное пространство. Как ранним, так и поздним осложнением САК может быть гидроцефалия, при которой иногда требуется желудочковое шунтирование.
Артериовенозные мальформации. Артериовенозные мальформации обычно проявляются эпилептическими припадками или кровоизлиянием, однако при крупных поражениях из-за большого сброса крови может возникнуть ишемия прилегающих участков мозга. Чаще всего это сочетанное паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние. Страдают артериовенозными мальформациями обычно в детском и юношеском возрасте. Вот почему при упорных головных болях в этом возрасте необходимо прослушивание в области глазницы, сонной артерии, сосцевидного отростка.
Наличие сосудистых шумов в указанных областях патогномонично. В сомнительных случаях, а также с целью дифференциальной диагностики телеангиэктазий и других ангиом можно сделать КТ.
КТ — метод выбора. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространненость поражения при внутримозговых паренхиматозных кровоизлияниях. КТ — лучший метод диагностики САК, в большинстве случаев выявляющий кровь в субарахноидальном пространстве. Этот метод позволяет также диагностировать отек мозга, паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалию. Можно выявить локализацию источника при подоболочечном кровоизлиянии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) по сравнению с КТ более надежна при диагностике мелких гематом, локализующихся в области моста и продолговатого мозга, а также гематом, рентгенологическая плотность сгустков крови внутри которых выравнивалась с плотностью мозговой ткани. МРТ позволяет установить также доступные хирургическому вмешательству артериовенозные мальформации, которые очень трудно диагностируются при КТ, особенно без контрастного усиления.
Исследование спинномозговой жидкости показано лишь в случаях, когда компьютерная томография недоступна. Кровь в ликворе выявляется во всех случаях САК, а также при кровоизлияниях в мозжечок и мост; при небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус эритроциты в ликворе могут появится лишь через 2-3 суток.
Рентгенография черепа выявляет кальцинированные мальформации и аневризмы. Ее, как правило, не проводят.
Церебральную ангиографию обычно проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и анатомического характера аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового церебрального вагоспазма. В тяжелых случаях ангиографию лучше проводить только при неясном диагнозе и особенно при показаниях к хирургической декомпрессии.
Кровоизлиянию в мозг предшествуют церебральные кризы; заболевание начинается бурно, внезапно, чаще днем в связи с физическим напряжением или волнением. Характерны предвестники (приливы к лицу, головная боль, видение предметов в красном цвете); развиваются продолжительные коматозные состояния (иногда несколько дней); лицо бывает гиперемировано; повышается температура; дыхание клокочущее, хриплое; пульс напряженный, редкий; акцент второго тона на верхушке; артериальное давление повышено; миоз или мидриаз на стороне очага; выявляются очаговые симптомы в виде быстрого развития гемиплегии с понижением тонуса мышц, рефлексов, кожной температуры; иногда возникают эпилептиформные припадки или ранние контрактуры (тонические спазмы, защитная гиперрефлексия); выражены менингеальные явления, стволовые расстройства (нарушение дыхания, рвота, плавающие движения глазных яблок); псевдобульбарные рефлексы определяются редко, наблюдается задержка или недержание мочи; на глазном дне видны кровоизлияния в сетчатку; спинномозговая жидкость геморрагическая, ксантохромная, давление повышено; в крови лейкоцитоз, протромбин не повышен; в моче эритроциты, иногда сахар и белок.
Ишемическому тромботическому инсульту предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Заболевание развивается постепенно, чаще ночью, под утро или во время сна; бывают предвестники (головокружения, кратковременные расстройства сознания); характерна неполная или непродолжительная утрата сознания; лицо больного бледное, температура обычно не повышается; дыхание замедленное, пульс слабый; тоны сердца глухие; артериальное давление не повышено; величина зрачков чаще всего не меняется; очаговые симптомы появляются в виде гемиплегии или моноплегии с низким мышечным тонусом, односторонним рефлексом Бабинского; гемиплегия развивается постепенно и бывает нестойкой; эпилептиформные припадки не характерны; менингеальные явления отсутствуют; стволовые явления наблюдаются редко (при обширных очагах); при повторных инсультах возникают псевдобульбарные рефлексы; иногда бывает недержание мочи; на глазном дне видно сужение и неравномерность сосудов; спинномозговая жидкость прозрачная, давление нормальное; в крови выявляется гиперкоагуляция; удельный вес мочи низкий.
Нетромботическому ишемическому инсульту предшествуют кризы, стенокардии, инфаркт миокарда и т. п.; заболевание развивается внезапно днем, чаще после физической нагрузки; зачастую без предвестников; характерна кратковременная потеря сознания, сопор; лицо бывает бледное; температура повышена; дыхание ослабленное замедленное; пульс аритмичный, ослабленный; тоны сердца глухие, иногда мерцательная аритмия; артериальное давление понижено, зрачки сужены; развивается преходящая гемиплегия с нерезко повышенным тонусом мышц, односторонним рефлексом Бабинского; эпилептиформные припадки наблюдаются редко; менингеальные и стволовые явления выражены редко; часто определяются псевдобульбарные рефлексы; бывает недержание мочи; на глазном дне виден склероз и сужение сосудов сетчатки; спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее иногда повышено; в крови бывает повышен протромбин, в моче определяются следы белка.
Общие принципы. Наряду с дифференцированной терапией геморрагического инсульта важную роль играет базисная терапия, направленная на поддержание жизненноважных функций организма. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходима многосторонняя и комплексная базисная терапия, которая проводится индивидуально, под контролем лабораторных показателей и функций всех органов и систем.
В связи с современными патогенетическими представлениями особую важность приобретает ранняя диагностика мозгового инсульта, уточнение его характера и организация срочной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания.
Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного и сопряжена с решением организационных проблем: быстрой транспортировкой больного, четкой организацией работы приемного отделения; ранним уточнением диагноза и решением вопроса о направлении в соответствующее отделение; отлаженной работой всех звеньев оказания помощи.
Нейрохирургическое вмешательство. Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт — это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови.
Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного. Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция — клипирование шейки аневризмы, проводится и укутывание аневризмы мышцей или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.
Пациенты, состояние которых соответствует 0 — III степени по шкале Hunt, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение (табл. 1).
Дифференцированная консервативная терапия. Консервативные терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте дожны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.
Коррекция и контроль артериального давления. Следует по возможности не допускать повышения артериального давления (АД). Стараются удержать гипотензивными препаратами (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ) давление в пределах нормы. Для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум). Иногда с профилактической целью назначают фенобарбитал (по 30 мг внутрь три раза в сутки), так как он оказывает еще и противосудорожное действие.
Для исключения натуживания назначают слабительные препараты (регулакс, глаксена, сенаде и др.). Необходимо создать условия для “охранительного торможения”; оградить от света и шума.
Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки. Назначают дицинон (этмазилат натрия) внутривенно или внутримышечно (250 мг четыре раза в сутки); антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс (100 тыс. ЕД. четыре раза в день внутривенно капельно) или контрикал (30 тыс. ЕД. сразу, а потом по 10 тыс. ЕД. два раза в день в/в).
Хорошо укрепляют сосудистую стенку препараты кальция (кальций пантотенат, беррокка, глюконат кальция — в/м, хлорид кальция — в/в), рутин, викасол, аскорбиновая кислота.
Большое значение имеет антифибринолитическая терапия в виде гамма-аминокапроновой кислоты до 30 г в сутки (100-150 мл 5% раствора в/в капельно, затем внутрь). Можно вводить с малыми дозами реополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию.
Лечение спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость, очаговая симптоматика) появляются после двух-трех суток и чаще всего на седьмые сутки после имевшего места геморрагического инсульта. Полагают, что он обусловлен высвобождением серотонина, катехоламинов, пептидов и других вазоактивных веществ. Назначают при спазме, а еще лучше с профилактической целью заранее. Антагонисты кальция — нимотон (10 мг в/в капельно) — 10-14 дней или нимодипин (по 30-60 мг каждые четыре часа внутрь). В этом случае необходима коррекция гипотензивной терапии, так как антогонисты кальция влияют на артериальное давление.
Восстановительное лечение. Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается при этом с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией.
Необходима трудотерапия — обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.
Больной нуждается в лечении в общей сложности не менее трех-четырех месяцев. Этот срок при тяжелых инсультах в зависимости от состояния больного может быть увеличен до полугода и более. Больные состоят на диспансерном учете. При затянувшемся периоде восстановления функций больных переводят на инвалидность.
В настоящее время различают пять классов социально-бытовой активности (табл. 2).
Группа инвалидности определяется соответственно выраженности нарушений функции и профессии. Больные с параличом конечностей, афазией нуждаются в уходе посторонних лиц и признаются инвалидами I группы. При глубоком парезе, когда сохраняется возможность к самообслуживанию, но утрачена трудоспособность, назначается II группа инвалидности. Больные II группы приспосабливаются к работе на дому: печатают, собирают детали, занимаются диспетчерской деятельностью на телефоне и т. п.