Фкд что это такое
Что такое дисплазия коры головного мозга?
Из-за того, что нейроны не смогли мигрировать в правильное формирование, связь мозга изменяется в определенных контурах, что приводит к нарушению функционирования. Вместо этого сигналы мозга, посылаемые через нейроны, приходят в искаженном виде.
Иногда в определенных областях мозга развиваются более крупные, чем обычно, нейроны, что влияет на развитие синаптической связи коры.
Кортикальная дисплазия относится к более широкому семейству расстройств, известных как пороки развития коры головного мозга. Это спектр нарушений в развитии коры головного мозга, который вызывает эпилепсию у детей.
В этой статье рассматриваются причины, диагностика, типы кортикальной дисплазии и подробно описываются варианты лечения.
Фокальная дисплазия коры головного мозга
Наиболее распространенным типом кортикальной дисплазии, наблюдаемой у детей, является фокальная кортикальная дисплазия (FCD). Это термин, используемый для описания пороков развития нейронов, ограниченных фокальными зонами в любой доле коры головного мозга.
Фокальная дисплазия коры головного мозга является наиболее распространенной причиной трудноизлечимой эпилепсии и судорог у детей и частой причиной судорог у взрослых.
Трудноизлечимая эпилепсия включает припадки, которые не поддаются контролю с помощью лекарств. Примерно 1 из 3 людей с эпилепсией испытывают трудноизлечимые припадки.
Эпилепсия, связанная с фокальной дисплазией коры головного мозга, трудно поддается лечению как у детей, так и у взрослых и является причиной номер один, по которой дети подвергаются хирургическому вмешательству по поводу эпилепсии.
Типы фокальной кортикальной дисплазии
Фокальная кортикальная дисплазия прошла через несколько классификаций, основанных на сложных аномалиях, связанных с этим состоянием. Этот термин впервые был использован для описания специфических пороков развития головного мозга в 1971 году. Они включали увеличенные и нерегулярные клетки мозга и увеличенные баллонные клетки в некоторых.
В настоящее время существует три основных типа ФКД, основанных на внешнем виде биологических тканей:
Симптомы дисплазии коры головного мозга
Если два или более припадка происходят с интервалом не менее 24 часов и причина их возникновения не может быть установлена, то это считается эпилепсией.
Другие симптомы, которые проявляются при дисплазии коры головного мозга, связаны с пораженной областью мозга. Эти симптомы могут включать задержки развития и речи, проблемы со зрением и слабость, а также когнитивные нарушения, особенно когда приступы начинаются в раннем возрасте.
Причины дисплазии коры головного мозга
Дисплазия коры головного мозга иногда может возникать из-за генетики или травмы головного мозга, но в большинстве случаев аномальное развитие мозга до рождения ребенка вызывает корковую дисплазию.
Постановка диагноза
Врач ставит диагноз эпилепсии, основываясь на состоянии здоровья ребенка, прошлом медицинском анамнезе и истории семьи.
Если врач заподозрит дисплазию коры головного мозга, будут назначены дальнейшие анализы. К ним относятся электроэнцефалограмма (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и образец ткани.
Если МРТ в норме, доктор назначит другие тесты визуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), SISCOM или магнитоэнцефалография (МЭГ), чтобы определить местоположение мозга, в котором возникают судороги. Очаговая кортикальная дисплазия редко видна на компьютерной томографии, а иногда остается незаметной и на МРТ. В других случаях пораженная область, показанная на МРТ-сканировании, на самом деле может быть больше, чем то, что показано на МРТ. Это может повлиять на результаты хирургического вмешательства. По этой причине врачи используют другие мощные тесты визуализации, такие как комбинация МРТ с высоким разрешением и теста FDG-PET для выявления дисплазии коры.
Лечение дисплазии коры головного мозга
Основным направлением лечения дисплазии коры головного мозга является контроль судорог. Врач, как правило, назначает противоэпилептические препараты (АЭП). АЭП считаются первой линией лечения, помогающей контролировать судороги, вызванные дисплазией коры головного мозга.
Если медикаментозное лечение не может контролировать судороги после испытания двух или более противоэпилептических препаратов, может потребоваться хирургическое вмешательство. Судороги трудно контролировать с помощью лекарств при фокальной дисплазии коры головного мозга, и у многих людей бывают судороги с лекарственной устойчивостью. Только около 1 из 5 человек с FCD достигают хорошего контроля приступов только с помощью лекарств.
Хирургия
Операция по поводу дисплазии коры головного мозга может включать удаление участка мозга, ответственного за судороги, или имплантацию небольшого устройства для регулирования электронной активности мозга и снижения частоты судорог.
Другие варианты лечения
Врач также может назначить кетогенную диету, которая может помочь уменьшить судороги.
Другие нехирургические варианты включают диетотерапию, такую как модифицированная диета Аткинса и диета с низким гликемическим индексом.
Как лечение, так и само расстройство влияют на пациентов с дисплазией коры головного мозга. Лечение может вызвать головокружение, усталость, плохую координацию и равновесие среди других побочных эффектов. Противосудорожные препараты также могут вызвать потерю плотности костной ткани, изменить настроение и повлиять на мышление и другие органы тела.
Хирургическое вмешательство также несет в себе риск инфекции, судорог и снижения двигательного контроля. Но без какого-либо лечения судороги могут ухудшиться и снизить качество жизни.
Фокальная корковая дисплазия
Фокальная корковая дисплазия – это дефект, проявляющийся в ходе развития клеточных структур головного мозга. Проявляется данная аномалия в виде эпилептических приступов, сопровождающихся полной кратковременной потерей сознания.
Диагностика заболевания проводится врачом неврологом на основании результатов ЭЭГ, МРТ и ПЭТ исследования. Консервативное лечение данной патологии проблематично, ввиду ее высокой устойчивости к противоэпилептической терапии. В тяжелых случаях может быть показано полное удаление пораженного участка мозга.
Фокальная корковая дисплазия – развивается во внутриутробном периоде и проявляется в виде патологий, локализующихся в отдельных участках мозговой оболочки. ФКД является самым распространённым фактором, провоцирующим появление эпилепсии у детей (по некоторым данным ФКД наблюдается у тридцати процентов детей больных эпилепсией).
Особенности, позволяющие отличить ФКД от обычной эпилепсии, является:
Большинство патологий при ФКД локализуется в височной и лобной долях. Патологические поражения очень плохо визуализируются, что значительно усложняет проведение МРТ диагностики.
Причины возникновения заболевания
Возникновение ФКД обуславливается внутриутробными нарушениями в развитии церебральной коры, что обуславливает нарушения миграции клеток мозговой оболочки, образуя участок с аномально развитыми нейронами. Формируется ФКД на конечной стадии беременности, приблизительно за шесть недель до родов.
Из-за того, что у некоторых групп пациентов при обследовании были найдены рецессивные дефекты в структуре гена TSC1, нельзя полностью исключить генетическую причину развития заболевания. Большинство современных научных исследований ведется именно в этом направлении.
Усилия ученых сконцентрированы на разработке методик:
До недавнего времени медицинская наука выделяла всего два базовых вида дисплазии, однако, в начале 2011 года был принят новый классификатор, предполагающий деление ФКД на три базовых типа.
Согласно данному классификатору ФКД бывает:
Симптомы заболевания
Главным симптомом, опираясь на который можно диагностировать наличие у пациента корковой дисплазии является – краткосрочные эпилептические приступы. Манифестирует заболевания рано, часто еще до достижения пациентом 5 лет.
Приступы заболевания сложные (сопровождающиеся расстройством поведенческих реакций), интенсивные (осложняются потерей равновесия и возникновением спонтанных двигательных реакций) и кратковременные (редко длятся дольше одной минуты). В раннем возрасте при отсутствии должного лечения провоцируют развитие аутизма.
Симптоматика ФКД напрямую зависит от ее типа, локализации, выраженности симптомов, наличии осложнений и заболеваний, провоцирующих ее появление. Ранняя манифестация в большинстве случаев отягчается задержкой психического и умственного развития.
Симптомы дисплазии первого типа менее выражены, однако, в некоторых случаях данный тип ФКД может провоцировать ухудшение когнитивных способностей у пациента.
Симптомы дисплазии второго типа намного более выражены, чем первого. ФКД данного типа сопровождается возникновением тяжелейших эпилептических припадков.
Симптомы дисплазии третьего типа напрямую зависят от характера основного заболевания.
Диагностика заболевания
Главным диагностическим методом, позволяющим определить наличие ФКД, является – МРТ диагностика, которая, однако, должна производиться согласно специальному диагностическому протоколу. Толщина среза, согласно которому не должна превышать полутора миллиметров. Только столь тщательное сканирование позволяет выявить даже самые минимальные изменения в коре.
В процессе диагностики значение имеет квалификация и опыт врача рентгенолога, из-за чего интерпретация результатов должна вменяться в обязанность исключительно специалисту.
Проведение МРТ исследования позволяет выявить следующие признаки наличия ФКД:
Каждый вид ФКД имеет спектр характерных именно для него симптомов. Уточнить данные полученные при прохождении МРТ позволяет проведение электроэнцефалографии, позволяющей выявить наличие локальной эпилептической активности, не только в момент эпилептического припадка, но и в период после него. Во время приступа отмечается активация участков мозга, расположенных в зонах локализации дисплазии. Данная закономерность объясняется наличием за пределами основной локализации дисплазии аномальных мозговых клеток.
Также обозначить зоны локализации дисплазии можно при помощи ПЭТ диагностики, дополненной МРТ исследованием. Однако у данного диагностического метода существует один значительный нюанс, ПЭТ исследование позволяет локализовать дисплазию только в период эпилептического припадка (контрастное вещество должно быть введено в организм пациента исключительно после первого пароксизмального заряда). Данный вид диагностики особенно ценен, в случае если МРТ диагностика не дала четких и однозначных результатов. Для получения более точного результата может применяться электрокортикография.
Терапия
Лечение больного курируется врачом неврологом, совместно с врачом эпилептологом. Лечение начинается с выбора и определения эффективной дозировки противосудорожного препарата. С данными целями может использоваться карбамазепин, диазепам, леветирацетам, топирамат и препарат вальпроевой кислоты. В большинстве случаев эпилепсия, отягощенная ФКД, оказывается крайне устойчивой к какому-либо противосудорожному лечению.
В указанном выше случае должен быть поставлен вопрос о хирургической резекции пораженного участка. Оперативное лечение проводится исключительно врачом нейрохирургом, совместно с неврологом. В связи с тем, что дисплазия носит фокальный характер, оперативное лечение является эффективным.
Многие специалисты настаивают на целесообразности как можно более полного и радикального удаления пораженного мозгового участка. Данное утверждение спорно, потому что локализация клеток, расположенных вокруг основного очага поражения достаточно обширна, а их полное удаление без нанесения значительного вреда пациенту невозможно.
В зависимости от тяжести симптомов, их локализации и размера пораженного участка может быть использован один из трех вариантов хирургического лечения:
При ФКД третьего типа целесообразно удаление, как самого участка дисплазии, так и главного очага поражения.
Прогноз развития заболевания
Прогноз развития заболевания напрямую зависит от типа дисплазии, качества проведенной терапии, а также успешности радикального лечения. В большинстве случаев консервативное лечение дисплазии не приносит эффекта.
Возникновение заболевания в детском возрасте может спровоцировать проявление отклонений в развитии, с постепенным развитием олигофрении.
Оперативное лечение является результативным, при одиночном очаге поражения. Практически у половины пациентов возобновления заболевания не наблюдается. Однако через десять лет после оперативного вмешательства стойкая ремиссия наблюдается только у трети пациентов. Скорее всего, рецидив заболевания в данном случае связывается с неполным удалением поврежденного сегмента.
Возникновение рецидива заболевания непосредственно после проведенного оперативного вмешательства наблюдается приблизительно у двух пациентов их ста, а в случае распространенного поражения, рецидив наступает у шести пациентов из ста прооперированных.
Риск рецидива увеличивается, в случае если оперативное вмешательство проводилось вблизи функционально важных участков головного мозга.
Фокальная корковая дисплазия
Фокальная корковая дисплазия — аномалия структуры коры головного мозга, затрагивающая её ограниченный участок. Клинически проявляется фокальными двигательными эпиприступами с потерей сознания, но небольшой продолжительностью. Диагностируется неврологом или эпилептологом по данным ЭЭГ, специально проведённого МР-сканирования, субдуральной электрокортикографии, ПЭТ головного мозга. Как правило, эпилепсия при корковой дисплазии устойчива к проводимой противоэпилептической терапии. Альтернативным методом лечения выступает нейрохирургическая резекция участка дисплазии.
Общие сведения
Фокальная корковая дисплазия (ФКД) — возникшее в период внутриутробного развития локальное нарушение в строении мозговой коры. Является самым частым этиофактором развития эпилепсии у детей. По данным международного исследования ILAE (2005 г.) ФКД была диагностирована у 31% детей с эпилепсией. Отличительными особенностями эпилептических пароксизмов при ФКД являются: устойчивость к проводимой противоэпилептической терапии, агрессивное течение с развитием у детей задержки психического развития и эпилептической энцефалопатии, эффективность нейрохирургических способов лечения.
Локальные диспластические изменения коры располагаются преимущественно в височных и лобных долях. Они слабо заметны на макроскопическом уровне, что затрудняет диагностику ФКД даже при помощи таких современных методов нейровизуализации как МРТ. Проблемы диагностики ФКД особо актуальны в практической неврологии и педиатрии, поскольку её выявление как причины эпилептических пароксизмов имеет решающее значение для выбора эффективной лечебной тактики в отношении резистентных форм эпилепсии.
Причины фокальной корковой дисплазии
ФКД обусловлена нарушением окончательных этапов развития церебральной коры (кортикогенеза) во внутриутробном периоде. В результате нарушений миграции и дифференцировки клеток коры образуется участок с аномальными нейронами, патологической утолщенностью, уплощенностью извилин или изменённой архитектоникой (появлением клеток, типичных для одного слоя, в другом слое коры). Формирование фокальной корковой дисплазии происходит незадолго до родов — за 4-6 недель до окончания периода внутриутробного развития. Более тяжёлые формы пороков мозговой коры (например, полимикрогирия, гемимегалэнцефалия) связаны с нарушениями конца 2-го начала 3-его триместра беременности.
Нельзя исключить генетическую природу ведущего к ФКД сбоя в кортикогенезе. Так, у многих пациентов обнаружены изменения в гене TSC1, которые также наблюдаются при туберозном склерозе. В настоящее время проводятся международные исследования по поиску генетического субстрата корковых дисплазий.
Классификация фокальной корковой дисплазии
До недавнего времени выделяли 2 основных типа ФКД. В 2011 г. была разработана новая классификация, в которую включён 3-й тип, ассоциированный с другим основным поражением церебральных структур. Согласно этой классификации выделяют:
ФКД I типа — локальное нарушение архитектоники коры: радиальное (IA), тангенциальное (IB) или смешанное (IC). Выявляется у 1,7% обследованных практически здоровых людей.
ФКД II типа — очаговое нарушение цитоархитектоники с наличием аномальных нейронов (IIA) и так называемых баллонных клеток (IIB). Как правило, дисплазия затрагивает лобные доли.
ФКД III типа — вторичное нарушение корковой архитектоники, обусловленное другой патологией: мезиальным темпоральным склерозом (IIIA), глиальной опухолью (IIIB), мальформацией сосудов головного мозга (IIIC) или другими нарушениями (IIID) — энцефалитом Расмуссена, нейроинфекцией, посттравматическими или постишемическими изменениями и пр.
Симптомы фокальной корковой дисплазии
Ведущим клиническим проявлением ФКД выступает фокальная эпилепсия. Как правило, она манифестирует в детском возрасте. Эпилептические пароксизмы отличаются своей кратковременностью — длятся не более минуты. Среди них преобладают сложные (с расстройством сознания) фокальные моторные приступы, зачастую с автоматизмами в начальном периоде пароксизма. Спутанность сознания в постприступный период выражена незначительно. Характерны двигательные феномены и внезапные падения. Вторичная генерализация эпиприступов происходит заметно быстрее, чем при височной эпилепсии.
Возраст дебюта эпилепсии и сопутствующая клиническая симптоматика зависят от типа, выраженности и расположения очага корковой дисплазии. Ранняя манифестация аномалии обычно сопровождается задержкой психического развития ребёнка и когнитивными нарушениями.
ФКД I типа имеет менее тяжёлое течение и не всегда проявляется эпиприступами. У ряда пациентов она приводит к затруднению в познавательной деятельности и проблемам в обучении. ФКД II типа сопровождается тяжёлыми парциальными и вторично генерализованными эпиприступами. У многих пациентов наблюдается эпилептический статус. Клиника и течение ФКД III типа зависит от характера основной патологии.
Диагностика фокальной корковой дисплазии
Основной метод диагностики ФКД — магнитно-резонансная томография. Она должна выполняться по специальному протоколу с толщиной срезов 1-2 мм. Только такое тщательное сканирование способно выявить минимальные структурные изменения мозговой коры. В МРТ диагностике корковой дисплазии имеет значение опыт и квалификация рентгенолога. Поэтому при необходимости результаты исследования следует показать более опытному в этом вопросе специалисту.
К МРТ признакам ФКД относятся: локальная гипоплазия или утолщение коры, «смазывание» перехода между белым и серым веществом, изменённый ход извилин, повышенный МР-сигнал на ограниченном участке коры при исследовании в режимах Т2 и FLAIR. Каждый тип ФКД имеет свои особенности МРТ-картины.
В обязательно порядке пациентам с ФКД проводится электроэнцефалография. В большинстве случаев она выявляет очаговую эпилептическую активность мозга не только в момент приступа, но и в межприступный период. Во время приступа отмечается повышенная возбудимость и активация зон коры, прилежащих в визуализируемому на МРТ очагу дисплазии. Это связано с наличием аномальных клеток и за пределами основного участка корковой дисплазии, который является лишь «верхушкой айсберга».
Выявление зоны начала эпилептического приступа возможно при помощи ПЭТ, совмещённой с МРТ-изображением. При этом радиофармпрепарат должен быть введён пациенту после первого же пароксизмального разряда. Такое исследование особенно ценно при МРТ-негативных случаях ФКД и при несовпадении очага, визуализируемого на МРТ, с данными ЭЭГ. Для более точного определения расположения эпилептогенного очага проводится инвазивная электрокортикография с установкой субдуральных электродов, требующая краниотомии.
Лечение фокальной корковой дисплазии
Терапию начинают с подбора эффективного противосудорожного препарата и его дозы. Пациента совместно курируют эпилептолог и невролог. Возможно применение карбамазепина, препаратов вальпроевой к-ты, диазепама, леветирацетама, топирамата и др. антиконвульсантов. Однако зачастую эпилепсия при ФКД оказывается резистентной к противосудорожной терапии. В таких случаях ставится вопрос о хирургическом лечении и проводится консультация нейрохирурга.
Поскольку диспластические изменения носят фокальный характер, то хирургическое удаление патологического очага является эффективным способом лечения ФКД. В начале нейрохирургического вмешательства проводится электростимуляция и индивидуальная интраоперационная кортикография с составлением карты функционально важных участков коры, что позволяет избежать их травмирования в ходе операции. Многие нейрохирурги настаивают на целесообразности как можно более радикального удаления диспластического очага для достижения наилучших результатов лечения. Сложность заключается в широком распространении зоны точечно расположенных патологически изменённых клеток вокруг основного очага и невозможности их полного удаления. Распространённые и билатеральные эпилептогенные поражения являются противопоказанием к хирургическому лечению.
В зависимости от локализации и распространённости очага применяется один из 3 видов оперативных вмешательств: селективная резекция эпилептогенной зоны, стандартизированная резекция головного мозга (лобэктомия), тэйлорированная резекция — «выкраивание» зоны дисплазии, определённой в ходе кортикографии. При ФКД III типа зачастую требуется удаление и дисплазии, и основного очага поражения (опухоли, участка склероза, сосудистой мальформации и т. п.).
Прогноз при фокальной корковой дисплазии
Прогноз зависит от типа ФКД, своевременности проведённого лечения, радикальности удаления участка корковой дисплазии. Консервативная терапия, как правило, не даёт желаемого результата. Длительное течение эпилепсии в детском возрасте чревато нарушением нервно-психического развития с исходом в олигофрению.
Хирургическое лечение наиболее эффективно при единичном хорошо локализуемом очаге. По некоторым данным полное отсутствие пароксизмов или их значительное урежение наблюдается у 60% прооперированных пациентов. Однако спустя 10 лет приступы отсутствуют только у 32%. По всей видимости, рецидив эпилепсии в таких случаях связан с неполным удалением эпилептогенных элементов.
Стойкие послеоперационные неврологические расстройства отмечаются в 2% случаев, при распространённых поражениях — в 6%. Риск их развития повышен при проведении лобэктомии и вмешательствах вблизи функционально значимых участков коры.
Фокальная кортикальная дисплазия
Фокальная кортикальная дисплазия (ФКД) является одной из основных причин развития резистентных к терапии фокальных эпилептических приступов.
О резистентности к терапии говорят в тех случаях, когда приступы сохраняются после применения двух базовых, одобренных для данной формы эпилепсии антиэпилептических препаратов (АЭП) в максимально переносимых дозах последовательно (в виде монотерапии) или в комбинации.
Стоит отличать резистентность от «псевдорезистентности», к которой могут привести: неправильно установленный диагноз (например, психогенные приступы), неправильно выбранные АЭП (например, карбамазепин при абсансах или миоклонических приступах), не адекватную возрасту дозировку АЭП, несоблюдение пациентом предписаний врача и др. Термин «фокальная кортикальная дисплазия» был впервые употреблен Дэвидом Тейлором, описавшим 10 больных с резистентной к терапии эпилепсией, у которых были обнаружены нарушения кортикального развития. Сегодня его именем (тейлоровская кортикальная дисплазия) называют дисплазии IІ типа.
В настоящее время ФКД относят к разновидностям обширной группы патологий под названием нарушения кортикального развития (НКР).
Таблица 1 ❘ Современная классификация ФКД по Barkovich
Напомним, что в пределах коры наблюдается чередование слоев, содержащих преимущественно тела нервных клеток, со слоями, образованными в основном их аксонами, и поэтому, например, на свежем срезе кора головного мозга выглядит «полосатой». На основании формы и расположения нервных клеток в коре с типичным строением можно выделить шесть слоев, некоторые из них подразделяются на два или более вторичных слоя.
В соответствии со строением коры выделяют следующие основные зоны: новую кору (неокортекс), старую кору (архикортекс), древнюю кору (палеокортекс) и межуточную кору (периархикортикальную и перипалеокортикальную). Неокортекс является наиболее обширной зоной коры и занимает дорсальную и латеральную поверхность больших полушарий, в то время как палеокортекс находится на базальной и медиальной поверхности полушарий.
В неокортексе различают следующие слои:
I. Молекулярный. В этом слое имеется множество волокон, образующих густое тангенциальное (т. е. с направлением волокон по касательной относительно коры) поверхностное сплетение. Клеток незначительное количество, в основном это звездообразные мелкие клетки, которые осуществляют местную интеграцию деятельности эфферентных нейронов.
II. Наружный зернистый. Содержит мелкие нейроны различной формы, которые имеют синаптические связи с нейронами молекулярного слоя на всем поперечнике коры. В глубине располагаются малые пирамидные клетки.
III. Наружный пирамидный. Этот слой состоит из пирамидных клеток малой и средней величины. Некоторые отделы коры в этом слое содержат крупные пирамидные клетки. Часть отростков этих клеток достигает первого слоя, участвуя в формировании тангенциального подслоя, другие погружаются в белое вещество полушарий мозга.
IV. Внутренний зернистый. Характеризуется рыхлым расположением мелких нейронов различной величины и формы с преобладанием звездчатых, имеющих дугообразные возвратные аксоны. Аксоны клеток проникают в выше- и нижележащие слои.
V. Внутренний пирамидный. Состоит в основном из средних и больших пирамидных клеток (клеток Беца). Эти нейроны обладают длинными апикальными дендритами, достигающими молекулярного слоя, а также базальными дендритами, распространяющимися более или менее тангенциально по отношению к поверхности. Эти слои четко выражены в передней центральной извилине и незначительно — в других участках коры. Из этого слоя в основном формируются двигательные произвольные пути (проекционные эфферентные волокна).
VI. Полиморфный. В этом слое расположены преимущественно веретеновидные нейроны с короткими извитыми верхушечными дендритами, заканчивающимися в V и IV слоях коры. Аксоны многих клеток слоя объединяются в возвратные волокна, проникая в V слой. Наиболее глубокая часть этого слоя переходит в белое вещество.
Гистопатология и этиология
Нарушения коркового развития представляют собой различные изменения в строении коры головного мозга в результате патологии внутриутробного развития (конкретнее — нарушения клеточного формирования коры). Они могут быть локальными или диффузными, а также могут сочетаться с другими аномалиями головного мозга (патологиями мозжечка, гиппокампа, сосудистыми мальформациями, опухолями ЦНС и др.). Их этиология до конца неизвестна.
К возможным этиологическим факторам можно отнести генетические изменения, химические мутагены, ионизирующую радиацию, вирусные инфекции. Вид порока зависит не от природы повреждающего агента, а от возраста эмбриона.
Пороки головного мозга могут развиться на всех этапах эмбрионального и частично в фетальном периоде. Если «поломка» происходит во время формирования прозэнцефалона (2–3-й месяц внутриутробного развития), то возникают грубые пороки, например, голопрозэнцефалия, формирующаяся в строго фиксированные для ее развития сроки — 22–24-й дни внутриутробного развития. Наибольший интерес для клинициста представляют пороки развития головного мозга, формирующиеся вследствие аномальных процессов развития мозга с 6-й по 20-ю неделю внутриутробного развития:
ФКД гистологически проявляется:
Кортикальная дисламинация в той или иной степени выражена при всех типах ФКД, однако наиболее выражена она при ФКД I типа, причем может нарушаться как радиальная (горизонтальная) архитектоника, так и тангенциальная, а при Iс типе наблюдаются оба варианта. Также при первом типе может возникать цитомегалия.
Эктопированные нейроны в белом веществе могут встречаться при различных НКР и имеют невысокий эпилептогенный потенциал.
Второй тип ФКД характеризуется (в дополнение к нарушениям цитоархитектоники коры) появлением диспластических нейронов при типе IIa, а при типе IIb — диспластических нейронов и баллонных клеток.
Диспластические нейроны имеют следующие отличия от нормальных нейронов:
Такие дисморфичные нейроны формируют скопления, что приводит к локальному утолщению коры, иногда такие скопления «выпячиваются» в белое вещество.Также стоит заметить, что эти нейроны обладают крайне высоким эпилептогенным потенциалом. В сравнении с неизмененными корковыми клетками эти клетки формируют большее количество синаптических связей при заметном снижении количества «тормозных» ГАМКергических интернейронов.
Скопление диспластических клеток представляет собой патологическую нейрональную сеть, в которой постоянно циркулируют процессы возбуждения. В дополнение к этому у больных с дисплазией IIb типа отмечено нарушение деятельности ГАМКергической системы с изменением количества разных подтипов рецепторов. Этот факт важно учитывать при назначении препаратов, имеющих влияние на ГАМК-рецепторы.
Различие в частоте встречаемости разных подтипов ГАМК-рецепторов в клетках нормальной коры, диспластических нейронах и гетеротопических клетках
Баллонные клетки при ФКД встречаются во всех слоях коры (включая первый) и отличаются увеличенными ядрами, часто — несколькими ядрами с «мостиками» между ними, опалесцирующей цитоплазмой и отсутствием субстанции Ниссля. Интересно, что баллонные клетки также можно найти в кортикальных туберах больных туберозным склерозом.
Клиническая картина
ФКД могут быть диагностированы только по данным нейровизуализационного (МРТ) исследования, верифицированы — гистологически. Клиническая картина позволяет заподозрить данное нарушение, однако специфического клинического паттерна у ФКД нет.
Основным проявлением ФКД является эпилепсия. Реже в качестве основного проявления выступают различные двигательные и когнитивные нарушения.
Эпилепсия при ФКД обычно характеризуется резистентностью к терапии и ранним дебютом. Наиболее частый возраст появления клинических проявлений — в интервале от первых месяцев до 4-х лет. ФКД II типа дебютирует достоверно позже, в диапазоне от младенческого до подросткового возраста. Дебют эпилепсии во взрослом возрасте — редкое, но не казуистическое явление. Описаны случаи начала приступов в возрасте после 50 лет. Нет явного превалирования по признаку пола.
ФКД может проявляться практически всеми видами эпилептических приступов, а также эпилептическими энцефалопатиями. Общими чертами приступов являются:
ФКД I типа
Довольно характерным проявлением являются инфантильные спазмы. В этиологии 30 % инфантильных спазмов участвует тот или иной тип нарушения кортикального развития.
При ФКД инфантильным спазмам часто предшествуют другие, чаще фокальные «вегетативные» приступы: миоклонические, тонические, окулотонические. Эти приступы иногда можно заметить с первых дней жизни ребенка. Инфантильные спазмы присоединяются после 4‒6 месяцев. Для ФКД более характерны несимметричные спазмы: неравномерное вовлечение конечностей, поворот головы и глаз в сторону, нистагм (очаг располагается контрлатерально быстрому компоненту нистагма).
Характерно нарушение поведения перед приступом, что является проявлениями «ауры»: «замирание» и «сосредотачивание» ребенка, он как будто прислушивается к своим ощущениям; улыбка, смех, реже — внезапный плач, испуг. При локализации очага в затылочной области (наиболее частая локализация Iа типа) аура проявляется зрительными галлюцинациями и иллюзиями, при этом ребенок может закрывать глаза руками, пытаясь избавиться от неприятных ощущений. Дебют любых приступов до 3 месяцев жизни — фактор будущей резистентности и крайне неблагоприятного прогноза.
Периодические спазмы обычно дебютируют в более позднем возрасте. Их характеризует неизменность (приступы не меняют проявлений, не исчезают и не перетекают в другие формы эпилепсии на протяжении многих лет). Приступы возникают серийно, причем каждой серии предшествуют фокальные приступы и нарушения сознания разной степени. Собственно спазмы проявляются серийными приступами с короткими нарушениями аксиальной мускулатуры: кивок, наклон туловища, сведение и разведение рук. Можно заметить ассиметричность спазмов и фокальные проявления в виде наклона глаз и головы в сторону или одностороннего спазма лицевой мускулатуры. Фокальные приступы могут возникать до, после серии спазмов и в серии между «основными» приступами. Длительность серии обычно составляет от 3 до 30 минут.
Среди других проявлений можно отметить фокальные моторные и диалептические приступы, а также вторично-генерализованные приступы. При обширных дисплазиях нередки псевдогенерализованные приступы: атипичные абсансы, эпилептический миоклонус, генерализованные тонические и атонические приступы.
Для ФКД Ia типа характерны: ранний дебют эпилепсии, тяжелая умственная отсталость (что коррелирует с возрастом начала приступов) и врожденные двигательные нарушения (церебральный паралич). Типичная локализация — задневисочно-теменно-затылочная область.
Характерен также феномен распространения эпилептической активности с патологического очага на всю гемисферу или «переброс» на здоровую гемисферу — феномен вторичной билатеральной синхронизации, что обуславливает вторично-генерализованные приступы. Клиническая картина может напоминать синдромы Ленокса-Гасто и Дозе.
Для ФКД Ib типа характерен более поздний дебют и менее тяжелое течение.
ФКД II типа
Заболевание дебютирует, как правило, в более позднем возрасте. Наиболее часто возникают тонические приступы, симметричные или асимметричные, возможно, с дополнительным моторным компонентом. Характерны также приступы, связанные со сном (в т.ч. эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна).
При вовлечении сенсомоторной коры может развиваться картина Кожевниковской эпилепсии.
Лучевые признаки
Стандартом визуализации ФКД является МРТ. Иногда (чаще в случае предоперационного планирования) используется ПЭТ- и ОФЭКТ-КТ, однако их доступность крайне невысока.
МР-исследование должно проводиться на аппарате с индукцией магнитного поля не менее 1,5 Тесла. Протокол сканирования при подозрении на ФКД должен включать в себя:
Крайне желательно, чтобы протокол поиска ФКД, как и любой вариант “эпилептического протокола”, включал в себя хотя бы одну из названных последовательностей в режиме тонких срезов (1–2мм).
Режим FLAIR не имеет диагностической ценности для детей до 1 года, пока процессы миелинизации волокон головного мозга не завершены. У различных типов фокальной кортикальной дисплазии существует много схожих черт, а отдельные типы при МРТ могут не иметь выявляемых изменений.
Основные черты фокальной кортикальной дисплазии включают:
Трансмантийная дисплазия (трансмантийный признак) — высокая интенсивность сигнала на T2/FLAIR, который простирается от желудочков к коре. Он также связан с другими особенностями фокальной кортикальной дисплазии, такими как утолщение коры, размытие границы между серым и белым веществом и снижение сигнала на Т1-ВИ.
МР-изображение в DIR-последовательности: заметное повышение сигнала и утолщение коркового слоя правой лобной области
В отличие от патологов, использующих классификацию Барковича, радиологи чаще пользуются классификацией фокальной кортикальной дисплазии Blumcke (2011), которая учитывает, в первую очередь, локализацию (так как различить гистологические типы по данным МРТ не представляется возможным):
I тип
Локализация
Структура
размытость границ серого и белого вещества (менее выражена, чем при II типе ФКД), выраженная “сегментарная” или долевая атрофия/гипоплазия с локальной потерей объема белого вещества.
МР сигнал
белое вещество: промежуточно повышенный МР сигнал на T2/FLAIR взвешенных изображениях, сниженный МР сигнал на T1 взвешенных изображениях.
II тип
Локализация
часто встречается в лобных долях, менее часто, по сравнению с ФКД I типа, в височных долях.
Структура
изменение структуры борозд и извилин, выраженная размытость границ серого и белого вещества, утолщение коры.
МР сигнал
кора остается гипоинтенсивной по отношению к повышеному сигналу от белого вещества, на Т2 взвешенных изображениях — более выраженный, чем при I типе
III тип
Фокальная кортикальная дисплазия III типа характеризуется наличием ряда сочетанных нарушений
Учитывая наличие разных классификаций, необходимо указывать, какая именно была использована при формировании заключения (например, “ФКД Iа типа по Blumcke”).
Лечение
Лекарственная терапия
Медикаментозное лечение при ФКД часто неэффективно, причем, если после назначения первого АЭП не произошло улучшения, это говорит о высокой вероятности дальнейшей резистентности к терапии.
При эпилептических спазмах у детей младенческого возраста рекомендуется начинать лечение с вигабатрина или кортикостероидов, при фокальных приступах — с карбамазепина, при псевдогенерализованных — с вальпроатов. При эпилептических спазмах (включая периодические спазмы) у больных ФКД стероиды могут работать хуже, чем вигабатрин. При этом предпочтительнее использовать вигабатрин в высоких дозах в комбинированной терапии (обычно с вальпроатом).
При частых приступах и высоком индексе эпилептиформной активности на ЭЭГ у больных ФКД I типа рекомендуют применение фенитоина и вигабатрина. Поскольку у больных ФКД IIb типа нарушено функционирование ГАМКергических систем с незрелостью ГАМК-рецепторов, следует с осторожностью назначать препараты из группы транквилизаторов и другие вещества, влияющие на ГАМК-рецепторы.
К сожалению, даже при эффективности терапии возможно ухудшение состояния больных. У пациентов с ФКД описаны рецидивы приступов после 2–11 лет лекарственной ремиссии.
Хирургическое лечение
У 50–60 % больных ФКД после хирургического вмешательства эпилептические приступы прекращаются, причем исходы по приступам не зависят от возраста оперированных пациентов.
Исходы оперативного вмешательства существенно хуже у больных ФКД I типа, чем у больных ФКД II типа: 50 % и меньше — достижение ремиссии после операции у 1-й категории пациентов, 70–90 % — во 2-й. Наилучшие результаты хирургического лечения достигаются у больных с ФКД IIb типа. Исходы операции при ФКД I типа во многом зависят от объема резекции. При выполнении фокальных кортикальных или мультилобарных резекций ремиссия приступов наступает лишь у 21 % больных ФКД I типа, а при выполнении гемисферэктомии — у 70 % в течение первых 6 месяцев после операции и у 60 % — в течение 5 лет.
T1 аксиальные и корональные МР-изображения пациента после проведенной анатомической правосторонней гемисферэктомии
При обширных ФКД I типа при отсутствии гемипареза у детей возможно проведение операции в объеме «все, кроме двигательной коры» («everything, but motor»): диссекция всего полушария, за исключением моторной коры и ее связей. Это позволяет максимально «изолировать» диспластическую кору и избежать развития гемипареза. При неудаче данной операции и продолжении приступов выполняется уже полная диссекция пораженного полушария.