Фиксированная эритема что это
Фиксированная эритема что это
Синонимы: экзантема лекарственная стойкая, токсикодермия фиксированная.
Определение. Рецидивирующее поражение кожи, возникающее в ответ на введение химического вещества и характеризующееся образованием локальной экзантемы с последующим формированием гиперпигментации.
Этиология и патогенез. Поражение кожи возникает через 1—2 недели после начала введения препарата. Данное поражение кожи возникает на одном и том же месте при повторном поступлении в организм медикамента. Наиболее часто эритему вызывают сульфаниламиды (особенно бисептол).
Нередко поражение кожи наблюдается после приема антималярийных средств (хинин), антибиотиков (тетрациклины, фторхинолоны, пенициллины), фенолфталеина, нистатина, противовоспалительных препаратов (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, напроксен, ацетаминофен, фенацетин), психотропных средств (барбитураты, карбамазепин), оральных контрацептивов, антиаритмических препаратов (хинидин), сальварсана и препаратов золота.
Пищевыми продуктами, которые могут вызвать такие кожные высыпания, являются горох, бобы и чечевица. Возможна генетическая предрасположенность, так как могут быть семейные случаи.
Элементы сыпи. Первоначально появляется округлое пятно, бляшка, пузырь или эрозия размерами от 0,5 до 20 см. Границы очагов четко очерчены.
Фиксированная лекарственная эритема
Цвет. Вначале очаг поражения отличается медно-красным цветом, а затем на его месте развивается длительно существующая серовато-голубая гиперпигментация.
Локализация. Чаще на дистальных участках конечностей, гениталиях и на слизистой полости рта.
Гистология. Наблюдается периваскулярный и интерстициальный дермальный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Иногда отмечаются эозинофильные и/или субэпидермальные пузырьки и пузыри с эпидермальным некрозом. В период ремиссии можно увидеть пигментные включения меланина в макрофагах верхних слоев дермы.
Течение и прогноз. При устранении этиологического фактора высыпания регрессируют в течение нескольких недель. После повторного введения препарата заболевание может рецидивировать через несколько часов. Гиперпигментация может существовать длительно.
Лечение. Исключить поступление аллергена в организм. Внутрь антигистаминные препараты и энтеросорбенты, наружно — кортикостероиды.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Сайт дерматовенеролога Бетехтина М.С.
Случай №4. Фиксированная эритема… или не всякая эритема красная.
Эритема (греч. ἐρυθρός — красный)
Эритемы, как следует из их названия, характеризуются различными оттенками красного цвета, но существуют и исключения. Так фиксированная (лекарственная) эритема бывает различных оттенков фиолетовых и серых цветов.
Фиксированная эритема — аллергическая реакция на то или иное лекарство. Сыпь на коже обычно появляется в период от 30 минут до 8 часов после приема лекарства и вначале имеет вид красного пятна (иногда с пузырем), которое затем меняет свою окраску. При очередном попадании лекарства в организм прежние высыпания краснеют и увеличиваются, а также появляются новые пятна. Самыми частыми местами высыпаний являются руки, ноги, область гениталий.
В представленном случае в результате длительной беседы удалось выяснить, что причиной высыпаний было принимаемое внутрь противогрибковое средство клотримазол.
Термин «фиксированная эритема» описывает развитие одного или нескольких кольцевых или овальных эритематозных пятен в результате системного воздействия лекарства; дальнейшая реакция на лекарство обычно предполагает появление гиперпигментации и её постепенное разрешение, сыпь может появляться на том же участке при повторном воздействии препарата. Неоднократное воздействие лекарственного средства может вызвать развитие новых высыпаний в дополнение к рецидиву в старых гиперпигментированных участках.
Нежелательные реакции на лекарства обычны и часто проявляются в виде кожной сыпи. Кожные заболевания, вызванные лекарственными средствами, часто имеют характерную клиническую морфологию, такую как морбиллиформная экзантема, крапивница, синдром гиперчувствительности, псевдолимфома, фоточувствительность, пигментные изменения, острый генерализованный экзантематозный пустулез, лихеноидный дерматит, васкулит, синдром Стивенса-Джонсона или фиксированная лекарственная сыпь.
Описано несколько вариантов фиксированной лекарственной сыпи в зависимости от их клинических характеристик и распределения поражений. К ним относятся следующие:
Хотя точный механизм неизвестен, недавние исследования предполагают клеточно-опосредованный процесс, который инициирует как активные, так и стабильные высыпания. Процесс может включать антителозависимый, клеточно-опосредованный цитотоксический ответ. CD8+ эффекторные Т-клетки/ Т-клетки памяти играют важную роль в реактивации поражений при повторном воздействии лекарственного средства.
Считается, что вызывающее нарушение лекарство действует как гаптен, который преимущественно связывается с базальными кератиноцитами, что приводит к воспалительной реакции. За счет высвобождения цитокинов, таких как ФНО, кератиноциты могут локально повышать экспрессию молекулы межклеточной адгезии (ICAM1). Было показано, что увеличение числа ICAM1 помогает Т-клеткам (CD4 и CD8) мигрировать к месту поражения.
Изменения маркеров клеточной поверхности позволяют эндотелию сосудов отбирать клетки CD4 для миграции в активные поражения. Эти регуляторные CD4, вероятно, продуцируют ИЛ-10, который помогает подавлять иммунную функцию, что приводит к переходу высыпаний в неактивную форму. Считается, что по мере того, как воспалительная реакция стихает, экспрессия ИЛ-15 кератиноцитами помогает обеспечить выживание клеток CD8, помогая им реализовать фенотип эффекторной памяти. Таким образом при повторное воздействии лекарства более быстрый ответ развивается в месте любых предшествующих высыпаний.
Основные категории лекарств, вызывающие ФЭ, включают в себя антибиотики, противоэпилептические средства, нестероидные противовоспалительные средства, силденафил, фенотиазины и многочисленные другие вещества и определенные продукты (например, кешью и солодка). Попадание лекарства в организм может происходить любым путём (чаще, конечно, это пероральный, ректальный или внутривенный).
Сообщается о перекрестных реакциях между лекарствами внутри одного или разных классов лекарств, например между хинолонами и нестероидными противовоспалительными средствами. У некоторых пациентов реакция может быть скорее на краситель, чем на активный ингредиент. Фиксированная лекарственная сыпь редко может быть связана с продуктами питания, включая остаточные антибиотики в мясных продуктах и хинин, содержащийся в тонизирующей воде.
Хотя фиксированная лекарственная сыпь редко встречается при общей анестезии, пропофол причастен к появлению лекарственной сыпи на половом члене. Среди лекарств чаще всего реакцию провоцирует — триметоприм-сульфаметоксазол.
Распространенность высыпаний, например, в США составляет от 2 до 5% у стационарных пациентов и более 1% у амбулаторных пациентов. [ 42 ] Фиксированная эритема составляет до 21% всех кожных высыпаний, связанных с лекарствами. Фактическая частота может быть выше, чем текущие оценки, из-за доступности различных безрецептурных лекарств и пищевых добавок, которые, как известно, вызывают фиксированные лекарственные высыпания. Распространенность в мире варьируется, но, вероятно, аналогична таковой в США. Большинство исследований сообщают, что фиксированные высыпания являются вторым или третьим наиболее частым проявлением побочных эффектов на коже. Одно крупное исследование с участием 450 пациентов выявило соотношение мужчин и женщин 1:1,1. Высыпания были зарегистрированы у пациентов в возрасте от 1,5 до 87 лет, средний возраст — 30,4 года у мужчин и 31,3 года у женщин.
Прогноз очень хороший. О случаях смерти из-за фиксированной эритемы не сообщалось. Широко распространенные поражения могут изначально имитировать токсический эпидермальный некролиз, но имеют доброкачественное течение. Стойкая локализованная гиперпигментация является частым осложнением, но также могут возникать боль, инфецирование и, в редких случаях, гипопигментация.
Пациенты должны быть проинформированы об избегании приема лекарств и возможных перекрестных реакциях на аналогичные лекарства. Пациенты должны сообщать своим врачам обо всех аллергиях, которые они испытывали.
Фиксированная эритема что это
В настоящее время описано более 100 лекарств и веществ, вызывающих фиксированную эритему.В подавляющем большинстве случаев реакция наступает при приеме их внутрь, при парентеральном введении и местном применении высыпания возникают гораздо реже.Наиболее часто фиксированную эритему вызывают:
Сообщалось о возникновении фиксированной эритемы при употреблении некоторых продуктов и пищевых красителей (газированные напитки, бобовые).В некоторых случаях выявить этиологический агент не удается.
При повторном приеме препарата или лекарства с перекрестным реагированием новые элементы появляются (а более ранние увеличиваются в размера) в течении от 30 минут до 24 часов (в среднем через 8 часов) в прежних местах высыпаний.
Буллезная форма фиксированной эритемы
 Проявляется формированием в центре бляшки пузыря, реже везикул, что придает ей мишеневидную форму.Буллезный вариант может быть локализованным и генерализованным, при котором может поражатся 1-2 % кожи.Пузыри быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий.Генерализованная буллезная форма часто иммитирует токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона. |
Локализованная беспигментная форма фиксированной эритемы
 Характеризуется высыпанием пятен и бляшек розово-красного цвета, часто симметричных, без последующего изменения окраски и поствоспалительной гиперпигментации.Чаще встречается у детей. |
Инверсионная форма фиксированной эритемы
 Характеризуется появлением пятен и бляшек в крупных складках (субмаммарных, межягодичной, паховых), подмышечной области и в области межпальцевых промежутков кистей и стоп. |
Орально-генитальная форма фиксированной эритемы
 Проявляется появлением изолированных пятен и бляшек с локализацией в области губ, твердого и мягкого неба, десен, языка, головки полового члена, мошонки, малых и больших половых губ.Часто протекает с образованием пузырей и, после их вскрытия, с болезненными эрозиями.Описаны случаи возникновения эритематозного вульвита у женщин и уретрита у мужчин.Наиболее часто встречается после приема напроксена и триметоприм-сульфаметоксазола.Описаны казуистические случаи возникновения фиксированной эритемы у женщин в области вульвы и влагалища после полового контакта с мужчинами, которые принимали аллергенный препарат. |
Атипичные клинические варианты
Диагноз ставится на основании клинической картины и тщательно собранному лекарственному анамнезу.Возможно применение проб:
При гистологическом исследовании обнаруживают некроз отдельных кератиноцитов, вакуолизация базального слоя эпидермиса, отек дермы, периваскулярные и интерстициальные инфильтраты из лимфоцитов с тельцами Сиватта, субэпидермальные везикулы и пузыри, покрышка которых образована некротизированным эпидермисом.
При осложнении эрозированных элементов вторичной инфекцией может потребоваться местная или системная антибиотикотерапия.Пациенты с генерализованной буллезной формой подлежат госпитализации.
Фиксированная эритема что это
Консультативная поликлиника ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, Москва
Дифференциальная диагностика дерматозов, проявляющихся эритемой
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1): 96-103
Акимов В. Г. Дифференциальная диагностика дерматозов, проявляющихся эритемой. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1):96-103.
Akimov V G. Differential diagnosis of dermatosis presenting with erythema. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(1):96-103.
https://doi.org/10.17116/klinderma201615196-103
Консультативная поликлиника ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, Москва
Приведены клинические особенности различных дерматозов, проявляющихся одинаковым первичным морфологическим элементом — эритемой. Дана дифференциальная диагностика этих заболеваний.
Консультативная поликлиника ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, Москва
Клиническая диагностика любого кожного заболевания начинается с выявления первичного морфологического элемента, одним из которых нередко является эритема. Под этим термином понимают пятна диаметром от 2 см и более, застойно-красного цвета, исчезающие при надавливании пальцем или стеклом. Сосудистые невусы, геморрагии и эритродермии выделяются в отдельные группы.
Наличие только одного морфологического элемента, являющегося ключевым признаком десятков дерматозов, неизбежно запускает алгоритм дифференциальной диагностики. При ее проведении следует учитывать различные симптомы, совокупность которых может свидетельствовать в пользу той или иной нозологической формы.
В дифференциальной диагностике нет незначительных моментов, которыми можно было бы пренебречь. Одного только осмотра недостаточно. Ответы больного на вопросы о наличии или отсутствии зуда, об обстоятельствах возникновения и течения болезни, сопутствующих заболеваниях способствуют выявлению этиологических и патогенетических факторов.
Жалобы на зуд более характерны для лимфомы кожи, чем для бляшечного парапсориаза, имеющего с ней клиническое сходство. Связь с приемом лекарственных средств и возникновение высыпаний на месте ранее существовавших похожих элементов дают основание думать о фиксированной эритеме. Если высыпания локализуются только на открытых участках кожного покрова, то врачу следует провести дифференциальную диагностику между рядом фоточувствительных дерматозов. Необходимо спросить пациента о принимаемых им лекарствах, так как многие из них повышают чувствительность кожи к солнечным лучам. Такими препаратами являются тетрациклины, гризеофульвин, нестероидные противовоспалительные средства, кордарон, бета-адреноблокаторы, диуретики и многие другие, а также пероральные контрацептивы. Стойко сохраняющаяся на открытых участках кожи эритема без субъективных ощущений характерна для красной волчанки, а застойная эритема с лиловатым оттенком («цвет гелитропа») — для дерматомиозита.
Необходимо расспросить больного, как выглядели начальные проявления дерматоза, за какой срок картина заболевания приобрела представляемую врачу клиническую картину. Сплошная эритема наблюдается при крупнобляшечном парапсориазе, злокачественной лимфоме кожи (грибовидном микозе), фиксированной эритеме; фигурная — при центробежной эритеме Дарье и мигрирующей эритеме Афцелиуса–Липшютца. Для того и другого заболевания характерен быстрый рост, что приводит к разрешению эритемы в центре и образованию значительных по размеру колец.
При осмотре больного выявляются клинические особенности дерматозов, в том числе характер эритемы, позволяющие предположить диагноз заболевания.
Эритемы воспалительные
Эритема хроническая мигрирующая Афцелиуса–Липшютца вызывается укусом зараженного боррелиями иксодового клеща, поэтому в центре эритемы обычно остается красновато-синюшное отечное пятно. За счет быстрого периферического роста эритема в центре разрешается, элемент становится кольцевидным (рис. 1). Могут появиться общие признаки заболевания в виде лихорадки, слабости, головной боли, а у части пациентов впоследствии развиваются изменения периферической или центральной нервной системы. Подтверждением клинического диагноза служит обнаружение специфических антител IgM к Borrelia burgdorferi у 40–60% больных. Антитела появляются в крови через 3–4 нед после возникновения мигрирующей эритемы, через 6–8 нед их уровень становится максимальным, а через 4–6 мес постепенно снижается.
Рис. 1. Эритема хроническая мигрирующая Афцелиуса–Липшютца.
Дифференциальную диагностику проводят с кольцевидной центробежной эритемой Дарье, при которой отсутствует красная точка в месте присасывания клеща, а бордюр имеет признаки воспаления в виде красноты и отека. При микозах гладкой кожи не наблюдают столь быстрого роста, а элементы обычно имеют меньшие размеры.
Эритема фиксированная – клиническая разновидность токсидермии. Проявляется одним или несколькими крупными ярко-красными пятнами, достигающими иногда 10 см в диаметре, которые постепенно становятся синюшно-багровыми, а затем пигментированными (рис. 2). Постепенно бледнея, эритема сохраняется долго, но после приема лекарства, вызвавшего аллергическую реакцию, элементы снова краснеют. Причиной возникновения фиксированной эритемы нередко становятся сульфаниламиды, тетрациклины, метронидазол, барбитураты, анальгетики.
Рис. 2. Эритема фиксированная.
Дифференцируют заболевание от бляшечного парапсориаза (торпидное течение, скрытое шелушение, легкая инфильтрация) и от материнской бляшки при розовом лишае (вытянутая форма элемента с легким шелушением и центром в виде смятой папиросной бумаги).
Волчанка красная дискоидная обычно возникает на открытых солнечным лучам участках кожного покрова. Первыми признаками дерматоза является резко очерченная эритема на лице в виде бабочки с раскрытыми крыльями, закрывающими нос и обе щеки. Поражения кожи груди и спины отмечаются реже (рис. 3). Фолликулярный кератоз и атрофия в очагах поражения возникают позже. ЛЕ-клетки обнаруживаются только у 3–7% больных, снежно-белое свечение в лучах лампы Вуда появляется лишь с развитием гиперкератоза.
Рис. 3. Волчанка красная дискоидная.
Волчанка красная диссеминированная отличается от дискоидной бóльшим числом эритематозно-сквамозных очагов и некоторыми клиническими особенностями. Так, наряду с четко очерченными элементами присутствуют отечные пятна неправильной формы с расплывчатыми границами красного цвета различных оттенков: от светло-красного до застойно-багрового. Пятна сливаются в более крупные очаги овальных или полициклических очертаний с довольно четкими границами (рис. 4). При диаскопии гиперемия исчезает, но остается видимым тонкое сплетение расширенных капилляров. Кожа, закрытая одеждой, не изменена. Возрастает риск трансформации в системную красную волчанку.
Рис. 4. Волчанка красная диссеминированная.
Подострая красная волчанка по клиническим проявлениям и иммунологическим особенностям является промежуточным вариантом между дискоидной и системной красной волчанкой. Эритематозные очаги многочисленные, различных размеров, с нечеткими и расплывчатыми границами (рис. 5). Локализуются не только на открытых, но и на закрытых одеждой участках кожного покрова. У больных отсутствуют тяжелые поражения внутренних органов, но у 50% больных отмечаются артралгии, а у 10% развивается системный процесс. Ускоренная СОЭ, лейкопения, протеин- и лейкоцитурия могут указывать на подострую форму красной волчанки и требуют дальнейшего иммунологического обследования. Тест волчаночной полосы положителен у 60% пациентов, антитела к анти-Ro/SSA – у 70—80%, а антитела к нативной ДНК обнаруживаются всего у 1—10%.
Рис. 5. Волчанка красная подострая.
Эритема центробежная Биетта – поверхностный вариант красной волчанки. Фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия либо отсутствуют, либо едва выражены. Очаги локализуются в средней зоне лица и могут напоминать бабочку, которая отличается от таковой при дискоидной красной волчанке незначительным отеком (рис. 6). Эта форма встречается примерно у 3% пациентов с дискоидной и 75% больных системной красной волчанкой, чаще у детей и молодых людей.
Рис. 6. Эритема центробежная Биетта.
Системная красная волчанка поражает преимущественно женщин молодого и среднего возраста (рис. 7). Проявляется на коже разнообразнее, чем кожные формы волчанки: эритемой, отечными эритематозными пятнами, сетчатым ливедо, телеангиэктазиями, алопецией, хейлитами, капилляритами на ладонной поверхности пальцев. Со стороны внутренних органов – полисерозитами, полиартритами, люпус-кардитами, люпус-нефритами. Подтверждением диагноза системной красной волчанки служит наличие ЛЕ-клеток (в 40—95%), высокий титр (1:160 и более) антител к нативной ДНК или ее компонентам (98—100%), антитену Sm, ядерному антигену Ro/SSA, гранулярные отложения IgG, IgM, C3 в виде непрерывной полосы вдоль дермоэпидермальной границы, высокая СОЭ, протеинурия, цилиндры в моче. При дискоидной форме красной волчанки антинуклеарный фактор выявляется у 40% больных.
Рис. 7. Волчанка красная системная.
Редкость нахождения ЛЕ-клеток при кожных формах красной волчанки повышает значение патоморфологического исследования в диагностике заболевания. На начальных стадиях процесса в свежих высыпаниях нет гиперкератоза. Наблюдаются резкий отек верхней части дермы и расширение кровеносных и лимфатических сосудов с образованием так называемых лимфатических озер. Позже при дискоидной красной волчанке выявляют гиперкератоз с роговыми пробками в устьях волосяных фолликулов, атрофию росткового слоя эпидермиса, базальную дегенерацию коллагена.
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь между различными формами красной волчанки с целью раннего выявления системных поражений. Для эритематозной пузырчатки (синдром Сенира–Ашера) характерны эритематозные очаги с наслоением рыхлых желтых или бурых корочек, под которыми скрываются эрозии. Симптом Никольского обычно положительный, обнаруживаются клетки Тцанка. Фотодерматит, вызванный приемом лекарств и солнечным облучением, может иметь значительное клиническое сходство с красной волчанкой (псевдо-ЛЕ), поэтому необходимо подробно расспрашивать больных о принимаемых лекарствах.
Ретикулярный эритематозный муциноз ( REM -синдром) – редкий дерматоз неизвестной этиологии. Болеют преимущественно женщины среднего возраста. Излюбленная локализация – грудь или спина, где располагаются сетчатые эритематозные очаги красноватого цвета, сливающиеся в некоторых местах в некрупные бляшки с нечеткими границами (рис. 8). Пальпация безболезненна, течение хроническое. Диагноз подтверждается нахождением в биоптате слизеподобного вещества между коллагеновыми волокнами, что придает ему сходство с кожным муцинозом.
Рис. 8. Ретикулярный эритематозный муциноз.
Дифференциальная диагностика. Ливедо гроздевидное (livedo racemosa) часто является симптомом других заболеваний – узелкового периартериита, облитерирующего эндоартериита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, дерматомиозита, ДВС-синдрома и др. Локализуется преимущественно на коже нижних конечностей, где постепенно формируется стойкий сетчатый рисунок синюшно-фиолетового цвета с расположенными между ними участками более светлой кожи.
Эритемы отечные
Эритема кольцевидная центробежная Дарье проявляется розовыми отечными пятнами, получившими за быстрый рост (несколько миллиметров в сутки) название «центробежная». Пятна увеличиваются, превращаются в бляшки и достигают в диаметре 4—5 см и более. Центр элементов разрешается и слегка пигментируется, а периферия поднимается в виде плотного валика красного цвета (рис. 9). В старых элементах могут образовываться новые, что приводит к возникновению концентрических фестончатых фигур. В то время как отдельные элементы регрессируют, появляются новые, и процесс может продолжаться многие месяцы, а иногда и годы. Редко встречаются атипичные разновидности кольцевидной центробежной эритемы — шелушащаяся форма с чешуйками в виде тонкой белой полосы на наружном крае и везикулезная форма. Специфические патоморфологические признаки отсутствуют, диагноз ставится на основании клинической картины.
Рис. 9. Эритема кольцевидная центробежная Дарье.
Дифференциальная диагностика. Стойкая фигурная эритема Венде увеличивается медленнее. Важное отличие от эритемы Дарье – шелушение на внутреннем, а не на наружном крае очага. Для хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса–Липшютца характерно наличие одного очага поражения с заметной в его центре красной точкой на месте присасывания клеща. Эритема извилистая ползучая Гаммела проявляется множественными зудящими кольцевидными элементами, внутри которых расположены концентрические кольца меньшего диаметра, что делает их похожими на поперечный срез дерева. При микроспории гладкой кожи в соскобе обнаруживают мицелий.
Дерматомиозит обычно начинается остро, с повышения температуры, озноба, болей в мышцах. Яркая эритема с лиловым оттенком (цвет гелиотропа) располагается на лице, шее, верхней части груди (рис. 10). Там же часто встречается отек в виде пелерины. Характерна отечная эритема вокруг глаз (симптом очков), плоские папулы (Готтрона) над межфаланговыми суставами пальцев кистей и симптом Кейнинга (мелкоточечные петехии в перионихии). Другим важным диагностическим признаком дерматомиозита является поражение мышц. Больным трудно вставать со стула, ходить по лестнице, одеваться, причесываться. Чаще поражаются мышцы плечевого и тазового пояса, могут вовлекаться в патологический процесс также мышцы пищевода, что сопровождается дисфагией. В 15—20% (по некоторым данным – до 30% и более) случаев дерматомиозит сочетается со злокачественными опухолями. Диагноз ставят на основании клинической картины и данных лабораторных исследований. Диагностическую ценность представляет обнаружение аутоантител к цитоплазматическим белкам и рибонуклеиновым кислотам мышечной ткани (к аминоацетилсинтетазам m-РНК, Mi-2, фактору Ia, к SRP-антигену), повышенная активность креатинфосфокиназы (у 65% больных), фруктозодифосфатальдолазы (у 40%), лактатдегидрогеназы, содержание креатинина более 200 мг в суточной моче. Патогистологические изменения в коже неспецифичны. Подтверждением диагноза служит выявление сухого восковидного некроза мышечных волокон.
Рис. 10. Дерматомиозит.
Дифференциальную диагностику проводят с фотодерматозами (нет признаков миозита), красной волчанкой (нет симптома очков, папул Готтрона), склередемой взрослых Бушке (плотный отек без поражения мышц), трихинеллезом (лихорадка до 39—40°, боли в мышцах, отек век, иногда лица и шеи, эозинофилия до 90%, тошнота, понос). Для ранней серологической диагностики трихинеллеза используют определение антител класса IgG к антигенам Trichinella spiralis методом иммуноферментного анализа. Чувствительность метода достигает 90—100%, специфичность – 70—80%. Выявление антител возможно на 15–20-е сутки после употребления зараженного трихинеллами мяса домашних животных (свинья) и спустя 4–6 нед — при заражении от диких животных (медведь, кабан, барсук, нутрия).
Склеродермия ограниченная на начальной стадии проявляется эритемой розового цвета округлой или овальной формы, окруженной сиреневым венчиком, что указывает на активность процесса (рис. 11). Стадия уплотнения наступает позже и завершается атрофией. При патогистологическом исследовании обнаруживают изменения коллагеновых пучков и воспалительный инфильтрат преимущественно из лимфоцитов. Эластические волокна могут разрушаться.
Рис. 11. Склеродермия ограниченная.
Дифференциальный диагноз на этом этапе не представляет затруднений. В некоторых случаях имеется сходство с центробежной эритемой Дарье, однако при ней бордюр имеет не сиреневый, а застойно-красный цвет. Очаг поражения при центробежной эритеме расширяется быстро, а при склеродермии его увеличение происходит медленно. Позже склеродермию следует дифференцировать от витилиго, вторичных лейкодерм, недифференцированной лепры.
Склередема взрослых Бушке начинается внезапно. В течение нескольких дней развивается плотный отек, быстро опускаясь с затылка и шеи на кожу спины (рис. 12). Отек может захватывать верхние конечности, но оставляет свободными кисти. Иногда поражается лицо. Мимика исчезает, лицо становится маскообразным. Развившийся процесс в большинстве случаев бесследно разрешается в течение нескольких месяцев. У больных диабетом этот период может значительно удлиниться. Диагноз подтверждается характерными изменениями патоморфологической картины. Дерма значительно утолщена, отечна. Коллагеновые пучки становятся расщепленными, эластические волокна – фрагментированными. Концевые части потовых желез локализуются в нижних и средних отделах дермы, а не на границе с подкожно-жировым слоем, как в норме.
Рис. 12. Склередема взрослых Бушке.
Дифференциальный диагноз — с системной склеродермией (изменения развиваются постепенно, захватывая различные участки кожи, в том числе кисти — акросклероз) и острой диффузной (злокачественной) склеродермией. Она отличается быстрым развитием и одновременным поражением кожи и внутренних органов.
Эритемы с шелушением
Экзема себорейная начинается с появления мелких розовых пятен, покрытых жирными желтоватыми чешуйками. В процессе развития они сливаются в более крупные пятна и бляшки полициклических очертаний диаметром более 2 см с четкими краями более интенсивной красноватой окраски, чем центр элемента. Инфильтрация элементов отсутствует. Высыпания локализуются на себорейных местах – волосистой части головы, в заушных складках, на коже лица, груди и межлопаточной области. На волосистой части головы располагаются шелушащиеся бляшки с несколько размытыми краями, обычного цвета кожи или розовые. Может формироваться себорейная корона, напоминающая таковую при псориазе, но с менее выраженными признаками воспаления (рис. 13).
Рис. 13. Экзема себорейная.
Дифференциальный диагноз проводят с псориазом (феномен стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения; более интенсивный цвет, редко отрубевидное шелушение), бляшечным парапсориазом (нет поражения волосистой части головы и лица, чаще локализуется на боковых поверхностях туловища).
Парапсориаз крупнобляшечный проявляется одной или несколькими немногочисленными бляшками розовато-красного цвета, нередко превышающими в размере 10 см (рис. 14). Кожа внутри бляшки слегка сморщенная, может быть покрыта тонкими чешуйками. Преимущественная локализация элементов – плечи, грудь, живот, ягодицы и бедра. Зуд, как правило, отсутствует.
Рис. 14. Парапсориаз крупнобляшечный.
Для патогистологической картины характерно наличие лимфоцитарного инфильтрата. В эпидермисе — очаговый паракератоз, незначительный акантоз с очаговым межклеточным отеком и экзоцитоз. Обнаружение методами электронной микроскопии и цитофотометрии большого количества недифференцированных лимфоцитов и клеток Сезари дает основание считать крупнобляшечный парапсориаз начальной стадией Т-клеточной лимфомы.
Дифференцируют от премикотической стадии Т-клеточной лимфомы (зуд, темно-красная или буроватая окраска высыпаний). Необходимо патогистологическое исследование.
Грибовидный микоз (его классическая форма, тип Алибера-Базена) обычно начинается с зудящих эритематозных бляшек разного размера, застойно-красного цвета с мелкопластинчатым шелушением, которые могут исчезать под влиянием топических средств, загара или даже спонтанно. В течение ряда лет болезнь ошибочно квалифицируется как экзема, нейродермит, парапсориаз, псориаз, пока не наступит быстрое обострение процесса в виде яркого покраснения кожи, ее инфильтрации и лихенификации, обильного крупнопластинчатого шелушения (рис. 15). Присоединяются общие явления: повышение температуры, озноб, недомогание. Отмечается увеличение лимфатических узлов, выпадение волос, дистрофические изменения ногтей. Зуд становится мучительным. Стадия премикотической эритемы может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, после чего наступает стадия инфильтрированных бляшек, а затем и опухолей. Диагностировать эту форму грибовидного микоза помогает наличие сильного зуда и увеличенных лимфатических узлов. Патоморфологические признаки на этой стадии заболевания неспецифичны.
Рис. 15. Грибовидный микоз (классическая форма).
Дифференциальная диагностика — с крупнобляшечным парапсориазом (не более шести бляшек диаметром до 10 см в диаметре, шелушение незначительное или отсутствует, цвет розовый с желтоватым оттенком, инфильтрация не выражена, субъективные ощущения отсутствуют); с себорейной экземой (волосистая часть головы, себорейные места на груди, мелкопластинчатое шелушение, инфильтрация отсутствует, цвет розовый).
Эритема стойкая фигурная Венде, начавшись с мелкого красного пятна, постепенно превращается в эритему, достигающую диаметра 8—10 см. Важный клинический признак — наличие гладкого эритематозного венчика с легкой инфильтрацией по наружному краю бляшки и шелушения по внутреннему (рис. 16). Центр элемента бывает покрыт едва заметными чешуйками. Цвет бляшки сначала красный, затем приобретает застойный бурый оттенок и все завершается легкой пигментацией. Эволюция процесса от момента возникновения красного пятна до его превращения в крупную бляшку и последующего полного регресса занимает примерно 3 месяца, причем в это время могут возникать новые бляшки. Зуд легкий, непостоянный. Патогистология неспецифична.
Рис. 16. Эритема стойкая фигурная Венде.
Дифференциальная диагностика. Стойкая кольцевидная эритема (erythema gyratum perstans) возникает в детстве, сопровождается значительным зудом, в периоды обострения возможно появление везикул, встречается в нескольких поколениях одной семьи. Эритема кольцевидная центробежная Дарье отличается более быстрым ростом, до нескольких миллиметров в сутки. К ее атипичным клиническим вариантам относят везикулезную форму (с периодически возникающими везикулами по краям элементов) и шелушащуюся форму. Важное отличие состоит в том, что шелушение при эритеме Дарье локализуется на наружном крае очага, а при фигурной эритеме Венде — на внутреннем. Эритема извилистая ползучая Гаммела проявляется обильными зудящими кольцевидными элементами, внутри которых расположены концентрические кольца меньшего диаметра, что делает их похожими на поперечный срез дерева. Эритема Гаммела является облигатной паранеоплазией. После выявления и удаления опухоли зуд пропадает, а эритема самопроизвольно разрешается. Эритема десквамативная Лейнера-Муссу в виде эритематозных высыпаний с валиком отслаивающегося эпителия по краям встречается только у детей 1-го — 4-го месяца жизни. Эритема хроническая мигрирующая Афцелиуса-Липшютца характеризуется быстро увеличивающимся в размере эритематозным кольцом с геморрагической точкой на месте присасывания клеща.
Как видно из представленных описаний различных нозологических форм, объединенных только общим первичным морфологическим элементом – эритемой, клинические признаки являются решающими в диагностике этих дерматозов. Биохимические, иммунологические или патоморфологические исследования не всегда помогают отличить один дерматоз от другого, поэтому тщательно собранный анамнез и осмотр больного приобретают решающее значение для своевременного распознавания болезни и начала ее лечения.