Фиброзная мастопатия молочной железы bi rads 2 что это

BI-RADS — исследование молочных желез

Рак молочной железы (РМЖ) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и первое – в структуре онкологической смертности женского населения. Диагностика РМЖ традиционно основана на трех китах – клинический осмотр, маммография (МГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы (МЖ).

Для правильной трактовки результатов маммограмм необходимо наличие следующей информации:

Результат скриннинговой маммографии должен быть оформлен в виде стандартизированного протокола. Для исключения пропусков патологии и неправильной интерпретации при расшифровке ММГ целесообразно применять независимую расшифровку снимков двумя врачами (предпочтительно) или повторную (одним врачом через день) с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего обследования.

Протокол описания маммограмм должен включать:

Для написания заключения используется система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), и переводе на русский язык — это система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы.

Таблица №1 — категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.

Лексикон или терминология BIRADS

Перед тем как ознакомится с классификацией основанной на наличии патологических признаков, надо освоить самое главное: правильную терминологию понятную как радиологам, так и клиницистам. Такая терминология должна быть стандартизированной, не терпящей двоякого толкования. Это и есть основная задача системы BIRADS. Протоколы описания маммографии/УЗИ/МРТ молочных желёз должны быть изложены структурно, по чёткому стандарту и подчинятся определённым критериям описания, по которым и будет выносится заключение и высказываться рекомендации.

Лексикон при описании маммограмм

Тип строения железы

А. Преобладает жировая ткань.
B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани.
C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями.
D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.

Образование (англ. mass)

Форма:

Контур или края:

Плотность образования (плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы):

Кальцификаты

Типично доброкачественные:

Кальцинаты, подозрительные на наличие злокачественного процесса:

Описание распределения кальцинатов при ММГ:

Нарушение архитектоники

Ассиметрии

Интрамаммарный лимфатический узел

Образование кожи

Солитарно расширенный проток

Дополнительные признаки

Локализация

Лексикон при описании УЗИ молочных желез

Тип строения железы

Образование (англ. mass)

Форма:

Ориентация:

Контур или края:

Эхо-паттерн

Кальцификаты

Дополнительные признаки

Нарушение архитектоники

Изменение кожи

Патологические изменения протока

Отек

Васкуляризация

Упругость

Специальные случаи

Лексикон при описании МРТ молочных желез

Количество железисто-фиброзной ткани

Железы практически полностью состоят:

Фоновое контрастное усиление паренхимы
Степень:

Симметричность контрастного усиление

Очаг (англ. focus) — это точечное усиление, которое можно характеризовать

Образование (англ. mass) —

Форма:

Контур или края:

Зона контрастирования (англ. non-mass enhancement) Распределение:

Паттерн контрастного усиления:

Интрамаммарный лимфоузел — это четко отграниченное, равномерно усиливающееся образование с жировыми воротами (обычно ≤ 1 см)

Кожные образования — это доброкачественные усиливающиеся структуры на коже

Неусиливающиеся структуры

Дополнительные признаки

Локализация поражения

Описание кинетической кривой медленное накопление

Начальная фаза:

Отсроченная фаза:

Категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.

Категории оценки BI-RADS

Категория 0 – требуется дополнительная визуализация

Категория 1 – нет изменений

Категория 2 – доброкачественные изменения

Категория 3 – вероятно, доброкачественные изменения

Повторное обследование через короткий интервал времени (6 мес)

Категория 4 – подозрение на рак

Мало подозрительные изменения

Крайне подозрительные изменения

Категория 5 – характерно для рака

Категория 6 – подтвержденный биопсией рак

Хирургическое лечение, если показано

Ниже представлен пример

Маммография

Протокол описания маммограмм должен включать:

Критерии качества маммограмм: правильная маркировка, четкая дифференциация всех структур железы. На краниокаудальной ММГ — выведение соска на контур по центру, максимальный захват всей железы до грудной мышцы. На косой ММГ — выведение соска на контур, визуализация грудной мышцы до перпендикуляра, опущенного из соска, угол между краем пленки, примыкающим к грудной стенке и грудной мышцей примерно 20 градусов. Отсутствие на снимках складок кожи.

Типы строения молочных желёз при ММГ:

Тип 1: Молочные железы с преимущественным жировым компонентом фиброзно-железистой ткани менее 25% объема МЖ.

Тип 2: Есть очаги фиброзно-железистой ткани, занимающие от 25 до 50% объема МЖ.

Тип 3: Фиброзно-железистая ткань занимает от 51 до 75% площади маммограммы, что может затруднить выявление небольших образований.

Тип4: Очень плотные молочные железы, процент фиброзно-железистой ткани более 75% объема МЖ, что значительно снижает чувствительность ММГ.

Тип5: Наличие имплантатов молочных желёз.

Ниже представлен пример.

Ниже также представлен пример, на котором наглядны представлены молочные железы, относящиеся к одному типу строения, но с разным содержанием железисто-фиброзной ткани в структуре.

Образование по данным маммографии

Образование — это объемная структура, выявляемая в 2-х проекциях (только в двух проекциях) и характеризующаяся формой, контурами (краями), плотностью образования и размером.

Ниже представлена гамартома, которая также известна фиброаденолипома

При определении патологического очага только на одной проекции, его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин «плотность» (density/abnormal density) с указанием её локализации. В таких случать необходимо либо доказать, что это образование, либо опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное дообследование (таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).

Форма:

Округлая и овальная формы более характерны для доброкачественных новообразований. Неправильная форма чаще встречается при злокачественных процессах. Дольчатая форма образования может при- сутствовать как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические особенности роста опухоли.

Контуры (края):

Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения.

Наличие ободка просветления (полного или частичного) в большинстве случаев свидетельствует о доброкачественности процесса (за исключением быстро растущих узловых РМЖ). Ободок просветления лучше визуализируется на прицельных снимках с дозированной компрессией.

Четкость контура образования указывает в основном на доброкачественность процесса (исключая внутрикистозный РМЖ, саркому, медуллярную карциному и т. д.). Применение дополнительных методов обследования (УЗИ) позволяет дифференцировать различные объемные образования с четким контуром.

Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка.

В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), однако при выявлении «хвоста кометы» необходимы дополнительные исследования – сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте и т. д.

Ниже на представленном снимке визуализируется симптом хвоста кометы.

Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).

Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т. д. не представляет трудностей.

Высокое интенсивное затемнение на снимке вызывает любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т. д.).

Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличении лимфатических узлов.

Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образования не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию. Именно в таких случаях необходимо пользоваться BI-RADS-категорией 0. Необходимость дополнительного исследования.

Большинство непальпируемых РМЖ выявляется как маленькие (менее 10 мм) звездчатые структуры. При выявлении тяжистых звездчатых изменений необходим тщательный анализ полученной информации. В первую очередь нужно убедиться, что данные изменения не являются суммацией теней различных структур ткани молочной железы. Для этого необходимо сделать дополнительные прицельные снимки и снимки с увеличением. При подтверждении изменений на дополнительных снимках следует анализ структуры звездчатого поражения. Возможно выявление двух вариантов: «черная звезда» – отсутствует плотный центр в центральной части, множественные овальные или округлые участки просветления, лучистые структуры имеют множество параллельных мелких линий (подобно метле), никогда не достигают кожи; «белая звезда» – плотная центральная часть, выраженные спикулы во всех направлениях, которые достигают кожи.

Выявление «белой звезды» крайне подозрительно на рак молочной железы и требует морфологической верификации. При обнаружении «черной звезды» необходимо выяснить наличие предварительных хирургических вмешательств и пункций в этой зоне молочной железы для проведения дифференциальной диагностики между посттравматическим жировым некрозом (фиброзом после хирургической операции) и РМЖ.

Плотность образования

Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы):

Нарушение архитектоники

Дифференциальный диагноз при нарушении архитектоники

Нарушение архитектоники — это состояние также порой сопряжено в сочетании с развитием злокачественного объемного процесса (в том числе карциномы).

Асимметрия

Классификация

Общая асимметрия — объем железистой ткани в одной МЖ значительно больше. При отсутствии нарушения архитектоники, злокачественных кальцинатов и пальпируемого образования — вариант нормального строения.

Фокальная или очаговая асимметрия — участок железистой ткани, определяемый в 2-х проекциях, без наличия определённых границ и который нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объёмного образования). Может оказаться нормальным участком ткани МЖ, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), так и признаком злокачественного процесса.

При глобальной асимметрии в патологический процесс вовлечено более, чем четверть молочной железы. Наиболее частые причины данной патологии — это вариант нормы, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), псевдоангиоматозная гиперплазия.

Развивающаяся или нарастающая асимметрия. Данный термин используют при сравнении с предыдущими исследованиями, когда изменения ранее были менее выражены.

Ниже представлены маммограммы левой и правой молочной железы в двух проекциях, на которых визуализируется асимметричность, но по данным УЗИ признаков объемного образования не были выявлены.

Все выше перечисленные характерны для злокачественного образования.

На УЗИ были выявлены множественные мелкие образования, что соответствует в большей степени аденокарциноме. После ПЭТ/КТ был поставлен диффузная инфильтративная карцинома.

Дифференциальный диагноз: асимметрия или образование.

Все типы асимметрии имеют разные типы контуров или краев в отличии от образований также не имеют признаков объемного образования. Для асимметрии характерно унилатеральное расположение без зеркальной корреляции в противоположной железе и строение аналогичное области фиброзно-железистой ткани.

При асимметрии граница патологических изменений вогнутая, а структура неоднородная (гиперплотные области и включения жира). В то время, как при образованиях внешние границы — выпуклые, что касаемо структуры плотность в центре выше, чем на периферии.

При описании асимметрии термин плотность некорректно использовать так, как данный термин используют при описании объемных образований в сравнении с обычной железистой тканью.

Кальцификация

Доброкачественные кальцификаты:

Злокачественные кальцинаты

Описание распределения кальцинатов:

Ниже представлен пример кальцификации. Попробуйте описать патологическую кальцификацию, а затем продолжите чтение.

Мультифокальная дуктальная карцинома с участками инвазивной карциномы.

Описание локализации патологических признаков

Источник

Маммография: информация для пациенток

ЧТО ТАКОЕ МАММОГРАФИЯ?

Маммография – рентгеновский метод исследования молочных желез, основанный на способности различных типов живых тканей пропускать рентгеновские лучи в разной степени. При этом нормальные и патологически измененные ткани молочной железы дают разное изображение на рентгенограмме (в нашем случае она называется маммограммой), что позволяет врачу обнаружить различные заболевания.

Маммографическое исследование производится при помощи специального аппарата – маммографа. Пациентка помещает молочную железу на специальный столик под рентгеновскую трубку. После этого лаборант дает ток, трубка генерирует рентгеновские лучи, которые проходят через ткани и засвечивают рентгеновскую пленку, либо воздействуют на цифровые детекторы в более современных аппаратах. Затем изображение либо оцифровывается и выводится на экран компьютера, либо распечатывается в «аналоговом» виде на пленке. В дальнейшем эти изображения анализирует врач-рентгенолог и выдает по ним заключение.

На рисунке – схема прохождения рентгеновских лучей через молочную железу (отмечена светло-коричневым цветом). Буквой Т отмечена рентгеновская трубка, П – участки пленки, подвергшиеся воздействию излучения. Таким образом, объемные образования (условно отмеченные кругами красного, синего и зеленого цветов) не пропускают (или пропускают в гораздо меньшей степени, чем жир) излучение, создавая эффект тени на рентгеновском снимке.

ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МАММОГРАФИЯ?

Молочная железа неоднородна по структуре, плотной соединительной ткани, жидкости и жировой ткани, а также включений кальция и металлов. Жировая ткань задерживает рентгеновские лучи в гораздо меньшей степени по сравнению с соединительной тканью, а жидкость (вода) непроницаема для рентгеновского излучения в еще большей степени. Кальцинаты непроницаемы для рентгеновского излучения практически на 100%. Таким образом, на маммограммах можно увидеть кисты, опухоли, кальцинаты в структуре молочной железы – говоря научным языком, оценить ее архитектонику.

Пример маммограммы. Красной стрелкой отмечена тень неправильной формы (в виде «яйца», с ровными краями, четкими контурами, имеющая однородную структуру, плотная. Можно предположить, что данная тень обусловлена каким-либо жидкостным образованием – кистой. Однако нельзя полностью исключать также иное (мягкотканное, солидное) образование.

Для сравнения. На изображениях – КТ молочных желез. Посмотрите, насколько изображения отличаются от таковых на классических маммограммах.

КОГДА НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?

Маммография может быть диагностической и выполняться с целью подтверждения уже установленного диагноза для оценки, например, размеров опухолевого узла, темпов его роста в сравнении с ранее выполненными снимками, а также профилактической – скрининговой. Профилактические исследования проводятся всем женщинам старше 40 лет, благодаря им возможно раннее выявление рака.

Диагностическую маммографию может порекомендовать врач УЗИ, гинеколог, хирург, онколог, маммолог – с целью уточнения природы изменений, выявленных им при мануальном исследовании, либо с помощью ультразвукового исследования. Маммограммы с диагностической целью делаются женщинам и мужчинам (!) независимо от возраста, главное – наличие объективных показаний, например, пальпируемого образования в молочной железе.

Профилактическую маммографию необходимо проходить всем женщинам, начиная с 40 лет, т. к. в этот период начинается изменение гормонального баланса, связанное с инволютивными процессами в яичниках. Кроме того, после 40 лет информативность рентгеновских снимков молочных желез гораздо выше, т. к. фиброзно-железистая ткань у женщин старшего возраста развита в меньшей степени, объемные образования не маскируются соединительной тканью, вследствие чего их лучше видно на рентгеновских изображениях.

Слева — маммография после 60 лет, справа — у молодой женщины. Сравните изображения молочных желез на рентгеновских снимках. Если слева преобладает жировая ткань, и железа «прозрачна» для рентгеновских лучей, хорошо видны множественные плотные включения – кальцинаты, то слева из-за преобладания фиброзно-железистой ткани не видно практически ничего – высок риск пропустить опухоль.

КАК ЧАСТО НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?

Маммография с профилактической целью выполняется 1 раз в год. Если при этом выявлено какое-либо объемное образование в молочной железе, возникает необходимость оценки изменений размеров и структуры данного образования в динамике за определенный период времени – как правило, через 3, 4 или 6 месяцев. При этом врач-рентгенолог может порекомендовать повторный снимок через обозначенный выше срок – с целью убедиться, что образование не меняет свой размер, структуру и форму. При наличии изменений можно заподозрить злокачественную опухоль.

Для маммографии, выполняемой с диагностической целью, периодичности исследований не существует. Можно делать столько снимков, сколько необходимо для того, чтобы прийти к какому-либо однозначному мнению – консенсусу между рентгенологом и маммологом-клиницистом. На практике это означает, что выполняется 4 снимка в стандартных проекциях, а также при необходимости – снимки в дополнительных проекциях (прицельные).

НА КАКОЙ ДЕНЬ ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ

Важным является вопрос, на какой день после месячных делать маммографию. По рекомендациям Международного общества маммологов это исследование лучше выполнять в начале менструального цикла до овуляции – на 5-15 день цикла. В это время создаются лучшие условия для визуализации изменений (железы не такие плотные, и все объемные образования визуализируются лучше).

КАК ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ?

Маммографическое исследование выполняется в двух проекциях для каждой железы. Вначале выполняются снимки в прямой краниокаудальной проекции. При этом молочная железа помещается на столик аппарата и прижимается сверху специальным устройством. Степень давления может быть высокой – это причина множественных жалоб пациенток на болезненное исследование. Обычно при этом требуется находиться в положении стоя, но для ослабленных женщин предусмотрены специальные сиденья – они нужны для того, чтобы пациентка не получила травму при внезапной потере сознания во время исследования.

Затем лаборант выполняет рентгеновский снимок одной либо обеих желез и приступает к исследованию во второй стандартной – медиолатеральной косой проекции. При этом руку пациентке необходимо согнуть в локте и поднять кверху, обхватив шею. Это необходимо для того, чтобы мягкие ткани конечности не создавали дополнительных теней на изображении.

Иногда врач-рентгенолог назначает снимки в дополнительных проекциях, если видит на полученных изображениях сомнительные изменения. В некоторых случаях необходимо пальпаторное исследование железы и подмышечной области – с целью локализации выявленного на снимке образования, оценки степени увеличения и структуры лимфатических узлов в подмышечной области.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К МАММОГРАФИИ?

Для маммографии не требуется специальная подготовка. Необходимо подойти к назначенному времени к рентгеновскому кабинету, при себе иметь сменную обувь, направление, полотенце либо простыню. После приглашения в кабинет необходимо назвать свои паспортные данные лаборанту – для внесения в базу данных. Затем нужно снять верхнюю одежду, обнажив молочные железы, подойти к маммографу и выполнять все указания лаборанта. Разумеется, нужно соблюдать правила гигиены и приходить на исследование, предварительно помывшись – уважайте персонал рентгеновского кабинета.

ВРЕДНА ЛИ МАММОГРАФИЯ?

Маммография – исследование, связанное с облучением молочных желез. Так как объем тканей, подвергающихся облучению, невелик, общее воздействие на организм минимально. В среднем, доза, полученная при одном маммографическом исследовании, составляет 0,03-0,1 мЗв, что схоже с лучевой нагрузкой при флюорографии. Доза зависит от следующих моментов: тип аппарата (у пленочных аппаратов доза выше, у современных цифровых — ниже), объем облученных тканей (чем больше объем – тем выше доза). В целом, маммография относится к исследованиям, сопровождающимся низкой лучевой нагрузкой – в отличие от КТ и некоторых других рентгеновских методов диагностики. Поэтому ответ на вопрос, сколько раз можно делать маммографию, может быть только один — столько, сколько понадобится для точной постановки диагноза. При этом врач, назначающий исследование, должен по возможности стремиться избегать дополнительной лучевой нагрузки и, в случае аналогичной информативности, предпочесть другие, неионизирующие, методы диагностики (УЗИ, МРТ молочных желез).

ОПИСАНИЕ МАММОГРАФИИ И ШКАЛА Bi-RADS

Сегодня при оценке молочных желез применяется классификация – шкала Bi-RADS. Что означает Bi-RADS? Согласно этой шкале, врач-рентгенолог при описании рентгенограмм выставляет определенную категорию изменений.

Если никаких патологических изменений не выявлено, рентгенолог пишет в заключении: Bi-RADS 1. Это означает норму.

Также могут быть выявлены изменения, не относящиеся к абсолютной норме, но допустимые, например, большие единичные кальцинаты, обызвествления стенок сосудов, распространенный фиброз, локальные участки фиброза, возрастная инволюция желез и преобладание в структуре железы жировой ткани. В таком случае рентгенолог может написать Bi-RADS 2. Это означает, что здесь также не о чем беспокоиться.

Так выглядят молочные железы пожилой женщины в норме. На изображении представлена медиолатеральная косая проекция – одна из стандартных. Желтыми стрелками отмечены тени грудных мышц. Обратите внимание, что преобладающая ткань – жировая, видны также множественные включения соединительной ткани в виде «тяжей». Железистой ткани практически не видно. Это является вариантом нормы для женщин старше 45 лет, находящихся в менопаузе и не принимающих гормональные средства.

Фиброаденома на маммографии, требующая динамического наблюдения. Видно объемное образование в молочной железе, имеющее неоднородную структуру за счет включения кальция (молочно-белого цвета). Обычно так выглядят организованные фиброаденомы, и у врача-рентгенолога велик соблазн сделать уверенное заключение о доброкачественных изменениях. Однако, это неправильно. При выявлении подобных образований необходимо выставлять категорию Bi-RADS 3 и назначать дополнительно УЗИ либо контроль через 6 месяцев. Это поможет отличить фиброаденому от рака.

Если рентгенолог склоняется к мнению, что выявленные им изменения, скорее всего, обусловлены раком, он выставляет категорию Bi-RADS 4. Это означает, что, скорее всего, речь идет о злокачественной опухоли – чтобы точно удостовериться в ее природе, врач должен назначить биопсию и гистологическое исследование.

На маммограммах выявлено злокачественное новообразование в левой молочной железе. Оно имеет большие размеры – не менее 2 см в поперечнике, неправильную форму, «лучистые» края за счет опухолевого лимфангиита. Кроме образования, отмеченного красной стрелкой, имеет место еще один важный признак злокачественности – втяжение соска (синяя стрелка). В данном случае пациентке нужна биопсия для верификации опухоли, КТ грудной клетки с целью выявления метастазов в легкие и прорастания опухоли в грудную стенку, при их отсутствии – оперативное лечение (мастэктомия) с последующей химиотерапией, лучевой терапией.

Категория Bi-RADS 6 означает, что заболевание уже идентифицировано ранее, а пациентка обратилась с целью контроля.

Стандарт Bi-RADS на сегодняшний день является основным в мире. В России также все большее число маммологов переходит на классификацию Bi-RADS.

Если Вам выдали заключение по маммографии без указания категории по Bi-RADS, вы всегда можете получить Второе мнение по снимкам и получить квалифицированное описание по современным стандартам.

КОГДА ЖДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ?

Результат может быть получен через несколько минут после исследования, а может – через несколько суток. Все зависит от загруженности врача. В то же время прослеживается следующая тенденция: в частных клиниках результат готовится быстрее.

При этом нужно понимать, что чем больше времени у врача на подготовку результата, тем более тщательный анализ маммограмм он может провести. Соответственно, и риск сделать ошибку становится меньше.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО МАММОГРАФИИ

Сегодня все чаще применяются консультации по системе Второго мнения (second opinion) — пересмотр результатов маммографии в специализированных центрах. Такая расшифровка маммографии является экспертной, ведь проводящий ее рентгенолог имеет большой опыт в диагностике рака молочной железы. Это бывает полезно при сомнительных или противоречивых результатах исследования. Встречаются случаи, когда сам пациент сомневается в выводах врача и хочет перепроверить заключение.

В России существует Национальная телерадиологическая сеть (НТРС) — служба консультаций рентгенологов, куда стекаются все спорные случаи из клиник разных городов России. Любой человек, прошедший маммографию, может перепроверить ее результаты, отправив снимки с диска для описания через сайт НТРС. Консультация осуществляется обычно в течение суток. По истечении этого времени пациент получает на почту официальное заключение с подписью врача.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Источник