Фиброз поджелудочной железы чем лечить
Панкреатит: симптомы и лечение
Панкреатит – воспалительный процесс в области поджелудочной железы (ПЖ). Может иметь острое и хроническое течение. Острый форма болезни возникает молниеносно и исчезает при своевременном и эффективном лечении. Хронический панкреатит – это длительное воспаление, протекающее с периодическими обострениями.
Заболевание является довольно распространенным.
В России хроническим панкреатитом страдают от 27 до 50 человек на 100 тыс. населения, а острая форма диагностируется примерно у 390 человек из 1 млн.
Воспаление ПЖ диагностируется у людей всех возрастов и полов. Чаще всего обе формы возникают у мужчин. Большая часть пациентов на момент первичной диагностики находятся в возрасте от 30 до 40 лет. Удалось выяснить, что предрасположенность передается по наследству.
Строение и функции поджелудочной железы
Поджелудочная железа представляет собой небольшой орган, весом около 80 г, длиной от 14 до 18 см. Находится в верхней части живота между селезенкой и тонкой кишкой. Располагается не внутри брюшной полости, а далеко сзади, прямо перед позвоночником.
Делится на три основные части: голова, тело и хвост. Большое тело ПЖ проходит через верхнюю часть живота, пересекая позвоночный столб в области второго поясничного позвонка. Хвост поджелудочной железы находится в левой верхней части живота, входя в соседство с селезенкой и левой почкой.
Экзокринная функция ПЖ
Через специальный, продольный проток, вырабатываемые ферменты попадают в тонкий кишечник, где начинают действовать. Поскольку образующиеся ферменты являются достаточно агрессивными веществами, поджелудочная железа обладает эффективными механизмами защиты от самопереваривания: белковые расщепляющие ферменты (пептидазы), такие как трипсин и химотрипсин, образуются в виде неактивных предшественников.
Превращение в «биологически активные ножницы» происходит в тонком кишечнике (с помощью фермента, называемого энтерокиназой). Он отсекает небольшие фрагменты от предшественника трипсина трипсиногена, создавая функциональный трипсин. Это в то же время активатор для других гормонов. Кроме того, поджелудочная железа образует ферменты, расщепляющие крахмал (амилазы), жир (липазы) и нуклеиновую кислоту (нуклеазы).
Все упомянутые ферменты будут оптимально функционировать только в том случае, если в их среде не слишком высокая кислотность (= pH 8). Но поскольку пища поступает из желудка, предварительно переваривающего ее, желудочная кислота должна быть предварительно обезврежена (нейтрализована). Для этого ферменты выпускаются в тонкую кишку с 1-2 л нейтрализующей (богатой бикарбонатом) жидкости. Это и есть экзокринная функция, за которую отвечает наибольшая доля поджелудочной железы.
Под экзокринной функцией понимается выработка ферментов для пищеварительной системы. Вся ткань поджелудочной железы разделена на доли, которые отделены друг от друга с помощью соединительной ткани. Внутри соединительнотканных путей находятся нервные окончания и сосуды, которые снабжают поджелудочную железу кровью.
Эндокринная функция
С другой стороны, гормональная (эндокринная) доля ПЖ невелика. Ее еще называют островной: расположение этих клеток в группах, диффузно разбросанных по всей железе, под микроскопом напоминает островки. Чаще всего около 1 млн островков встречаются в задней части (так называемом хвосте).
Самым важным гормоном является инсулин. Его задача заключается в расщеплении сахара (глюкозы). Функция – снижение уровня сахара в крови. При отсутствии или недостатке этого гормона возникает сахарный диабет.
Клетки, продуцирующие инсулин, называются B-клетками. A-клетки, с другой стороны, производят гормон противоположного действия, глюкагон. Он обеспечивает доставку сахара из запасов печени, если прием пищи был пропущен. Таким образом, в любое время обеспечивается достаточный запас внутренних органов (в частности, мозга). Благодаря этому сложному взаимодействию различных механизмов регуляции все пищеварение и сахарный баланс организма регулируются.
Виды панкреатита
Таблица – Классификация воспалительного процесса в ПЖ
Чрезмерное употребление спиртных напитков
Ярко выраженная клиническая картина.
Неправильный отток желчи на фоне холецистита, холангита и отклонений со стороны сократительной активности желчного пузыря
Имеет длительный период (более 6 месяцев), развивается в результате движения камней, провоцирующих закупорку.
Глистные инвазии, травмирование брюшной полости, интоксикация инфекционного или медицинского генеза
Разрушает и нарушает функции поджелудочной железы.
Нарушение процессов выработки и оттока ферментов поджелудочной железы
Имеет медленно прогрессирующее течение и отличается частыми рецидивами.
Разрастание соединительной ткани, появление кальцинатов и кист между протоками, которые препятствуют оттоку поджелудочного сока
Сопровождается увеличением головки железы. Характеризуется нарушением кишечных функций в 30-40% случаев.
Прием медикаментозных препаратов
Имеет только острую форму заболевания. Не исключен летальный исход.
Другое заболевание желудочно-кишечного тракта (гастрит и пр.)
Проявляется внезапной болью жгучего характера выше пупка, которая имеет опоясывающий характер.
Особенности течения
У 20% пациентов с хроническим панкреатитом и от 10 до 25% случаев с острой формой заболевания очевидной причины развития болезни не обнаружено.
Роль генетики в развитии панкреатита становится все более очевидной. Если есть родственники, которым поставлен данный диагноз, то шансы возрастают – особенно в сочетании с перечисленными ниже факторами риска.
Если признаки присутствуют длительно, или за периодами покоя идут периоды обострения (рецидивы), то речь идет о переходе заболевания в хроническую форму течения. Ремиссия панкреатита – это состояние, для которого характерно отсутствие симптомов болезни на протяжении длительного времени.
Полные ремиссии бывают стойкими (около 6 месяцев или нескольких лет) и нестойкими – обострение и ремиссия сменяют друг друга.
Особенности острой и хронической формы
Воспаления ПЖ характеризуются постоянными или рецидивирующими болями в животе, которые могут сопровождаться функциональной недостаточностью органа.
Таблица – Степени тяжести острой формы воспаления ПЖ
Боль в надчревной области, желтуха, напряжение мышц живота
Наличие в крови ПРФ (+), С-реактивного белка (+).
2-я (ограниченная панкреонекрозная)
Диффузные боли в надчревной области, метеоризм, напряжение мышц живота, кишечная непроходимость, повышение температуры до 38 градусов, тахикардия (от 100 уд/мин)
Нерезко выраженная гипергликемия, азотемия, наличие ПРФ в крови (++), С-реактивного белка (++), снижение концентрации агмакроглобулина.
3-я (диффузная панкреатонекрозная)
Присоединяется шоковое состояние, дыхательная недостаточность, олигурия, желудочно-кишечное кровотечение, тахикардия (140 уд/мин). Ухудшения прогрессируют, несмотря на лечение
Выраженная гипергликемия и гипокальциемия, гипоксия, метаболический ацидоз.
4-я (тотальная панкреатонекрозная)
Жалобы исчезают, нарастает интоксикация организма
Увеличивается ацидоз, уменьшается ферментемия.
Затяжная форма острого панкреатита имеет хронические осложнения. В основу патологического процесса входят остатки воспаления или некроза (секвестр, инфильтрат, флегмона или киста).
Симптомы панкреатита
К счастью, панкреатит – это заболевание, которое генерирует ряд специфических симптомов. Благодаря этому удается установить диагноз после их изучения. Тем не менее, клинические признаки могут варьироваться в зависимости от типа панкреатита и общего состояния здоровья пострадавшего.
Вышеуказанные симптомы способны проявляться как при острой, так и при хронической форме. Хроническая сопровождается непреднамеренной потерей веса. При этом изменяется запах и консистенция каловых масс (они могут оказаться маслянистыми).
Осложнения воспаления ПЖ
При одном типе симптомов боль в верхней части живота продолжается, но варьируется по интенсивности, и возникают такие осложнения, как абсцесс, киста или рак поджелудочной железы. С другой симптоматической картиной, признаки панкреатита приходят и уходят «вспышками» и похожи на те, которые наблюдаются в легких и умеренных случаях острого панкреатита. Например, сильная боль может внезапно развиться, но она длится всего несколько дней.
Независимо от характера клинических признаков, по мере прогрессирования хронического заболевания, клетки, ответственные за выработку пищеварительных ферментов, в конечном счете, разрушаются и боль утихает. Отсутствие пищеварительных ферментов означает, что пища больше не расщепляется должным образом, что называется недостаточностью поджелудочной железы. Это приводит к образованию неприятно пахнущего, жирного, бледного стула, а плохое усвоение пищи приводит к тому, что пациент теряет вес.
В конце концов, клетки ПЖ, ответственные за секрецию инсулина, также разрушаются, и у пациента развивается диабет 1-го типа. Воспаление, наблюдаемое при хроническом панкреатите, также является фактором риска развития рака поджелудочной железы.
Диагностика панкреатита
Как только симптомы, о которых упоминалось ранее, будут приняты во внимание, необходимо проконсультироваться с врачом. Специалист изучит историю болезни пациента, а затем приступить к выполнению некоторых обязательных тестов, которые помогут диагностировать заболевание, вызывающее дискомфорт.
Врач назначит одно исследование или целый комплекс диагностических процедур, что зависит от симптомов и состояния пациента. Чаще всего достаточно проведения анализа крови и стула, а также УЗИ.
Лечение панкреатита
Терапия направлена на уменьшение воспаления этого органа и предотвращение осложнений. Острый панкреатит является самоограниченным заболеванием, т. е. состояние ухудшается внезапно. При этом рекомендуется использовать препараты для облегчения боли в животе, вводить внутривенно сыворотку для контроля гидратации и организовать правильное питание для уменьшения воспаления и предотвращения серьезных осложнений.
Лечение не отличается у мужчин и женщин, и может проводиться с восполнением основных ферментов, уменьшающих диарею и плохое пищеварение. Также врач прописывает обезболивающие средства для устранения дискомфорта. Хронический панкреатит, вызванный аутоиммунным заболеванием или алкоголизмом, как правило, не излечивается.
Лечение острой формы заболевания
Острый панкреатит сопровождается интенсивным воспалением в поджелудочной железе и характеризуется быстрым развитием, поэтому лечение должно быть начато как можно раньше.
Операция подразумевает удаление мертвой ткани или дренирование выделений. Хирургическое вмешательство назначается пациентам с инфицированным некрозом ПЖ и другими осложнениями (абсцессы, кровотечения, перфорация или обструкция внутренних органов). Операция также может быть показана для удаления желчного пузыря в ситуациях, когда есть крупные конкременты.
Терапия при хроническом панкреатите
При хронической форме болезни возникает воспаление поджелудочной железы, которое может привести к образованию рубцов и разрушению ткани поджелудочной железы. Это может привести к частичной или полной дисфункции внутреннего органа.
Обезболивающие необходимы для облегчения боли в животе. Также может потребоваться использование инсулина у пациентов, страдающих диабетом в результате этого заболевания. Кортикостероиды назначаются для уменьшения воспаления у людей с аутоиммунными нарушениями.
Операция обычно проводится, когда необходимо удалить закупорки или сужение протоков ПЖ или удалить поврежденную ткань, ухудшающую воспаление. Хирургическое вмешательство направлено на снятие давления или обструкции протока поджелудочной железы или удаление поврежденной или инфицированной части органа. Если состояние пациента не улучшается, то показано удаление всей поджелудочной железы с последующей аутотрансплантацией островков.
Оказание первой помощи
Обязательно нужно обратиться к врачу. Специалист назначит лечение для устранения признаков интоксикации организма и повышения уровня ферментов до оптимальных показателей. Также будут назначены антибактериальные препараты и проведена восстановительная терапия.
Профилактика панкреатита
Фиброз поджелудочной железы чем лечить
Курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ и отдел хирургии печени Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №7, Москва
Отдел гепатопанкреатобилиарной и регенеративной хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава РФ
Фиброз поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12): 96-102
Гальперин Э. И., Семененко И. А. Фиброз поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12):96-102.
Gal’perin É I, Semenenko I A. Fibrosis of pancreas in chronic pancreatitis. Khirurgiya. 2015;(12):96-102.
https://doi.org/10.17116/hirurgia20151296-102
Курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ и отдел хирургии печени Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №7, Москва
Курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ и отдел хирургии печени Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №7, Москва
Отдел гепатопанкреатобилиарной и регенеративной хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава РФ
Хронический панкреатит (ХП) — воспалительное заболевание, сопровождающееся прогрессирующими морфологическими повреждениями ткани и функциональной недостаточностью поджелудочной железы (ПЖ). С каждой атакой острого панкреатита паренхима ПЖ необратимо замещается рубцовой фиброзной тканью [31]. Злоупотребление алкоголем продолжает оставаться основной причиной ХП [20]. В мире первичная ежегодная заболеваемость ХП составляет 8 новых пациентов на 100 000 населения [41], общая заболеваемость ХП — 26,4 на 100 000 популяции [52].
Основной морфологической характеристикой ХП является развитие фиброза и фиброзно-кистозное перерождение ПЖ [13]. При этом фиброзные ткани постепенно замещают паренхиму ПЖ, а выраженность и типы фиброзно-рубцовых изменений определяются длительностью воздействия и видом этиологического фактора [31].
В настоящее время для диагностики ХП используется около 90 различных методов исследования, однако большинство из них не позволяет установить диагноз ХП на ранней стадии заболевания [8], что приводит к прогрессированию процесса и необходимости проведения хирургического вмешательства.
Операции при ХП в основном имеют резекционный характер (резекция головки ПЖ, корытообразное иссечение стенок главного панкреатического протока и др.) [56], так как в настоящее время показано, что основная жалоба больных на боли в области ПЖ связана не только с панкреатической протоковой гипертензией, но и с прорастанием нервных путей фиброзной тканью [37]. Выраженность фиброза при таких операциях имеет принципиальное значение, так как вмешательства на «мягкой» железе сопровождаются кровотечением и послеоперационными осложнениями, среди которых панкреонекроз служит одной из причин высокой летальности [27, 28, 47, 54, 57]. В связи с этим сведения о развитии фиброза, его морфогенезе, возможности рассасывания и диагностики приобретают особую значимость.
Морфофиброгенез ПЖ
В развитии фиброза решающую роль играет продукция коллагена. В настоящее время насчитывают 28 типов коллагена, которые различаются аминокислотной последовательностью, органной и тканевой принадлежностью, а также интенсивностью гидроксилирования или гликозилирования. Различают коллаген I типа (в соединительной ткани, костях и других тканях), коллаген II типа (в хрящах, стекловидном теле и роговице глаза), коллаген III типа (в стенках крупных кровеносных сосудов), коллаген IV типа (в базальных мембранах, капсуле хрусталика), коллаген V типа (в хорионе, амнионе, эндо- и перимизии, коже и других тканях), а также коллагены VI—XVI типов — интерстициальные и нефибриллярные коллагены [5]. Основными продуцентами коллагена являются фибробласты, а также звездчатые клетки (pancreatic stellate cells — PSC, клетки Ито), которые мигрируют в область некроза и трансформируются в миофибробласты. Типы коллагена сменяют друг друга, начиная с III и заканчивая I, обусловливая фазы фиброзного процесса [9], при этом коллаген I типа содержит большое число поперечных сшивок. Он характерен для плотной рубцовой соединительной ткани, плохо расщепляющейся протеазами.
При исследовании морфологического состояния нормальной ПЖ фибробласты соединительнотканных междольковых перегородок характеризуются слабой экспрессией коллагена III типа. В состав базальных мембран ацинусов входит коллаген IV типа. Экспрессия гладкомышечного актина-α отмечается только в гладкомышечных оболочках стенок сосудов и полностью отсутствует в строме ПЖ [9].
Фиброз при ХП является, как правило, результатом некроза клеток ПЖ, а также следствием дисбаланса между синтезом и деградацией белкового экстрацеллюлярного матрикса (ЭМ) [49]. Панкреатический фиброз инициируется, как уже было указано, путем активации различными факторами панкреатических матрикспродуцирующих ретиноидсодержащих звездчатых клеток, которые при этом видоизменяют свое морфологическое строение и приобретают способность продуцирования коллагеновых волокон, приводя к избыточному их скоплению в ткани ПЖ [21, 26, 45]. Панкреатические звездчатые клетки (ПЗК), выделенные культурально впервые в 1998 г. [16, 18], являются постоянно присутствующими в ПЖ клетками, которые располагаются в ее периацинарных, перидуктальных и периваскулярных пространствах и составляют около 4—7% клеток этой железы в норме [45].
Введение в культуру этих клеток витамина, А приводит к их дифференцировке в миофибробластоподобные клетки, экспрессирующие мышечный актин-α, коллагены I и III типов, ламинин и фибронектин (рис. 1 и далее) [21, 24].
Рис. 1. Активная форма PSC — миофибробласты. Положительная иммуногистохимическая реакция на α-SMA (α-гладкомышечный актин — стрелки). Ув. 400 [21].
В 2010 г. M. Erkan и соавт. [25] показали, что панкреатические и печеночные звездчатые клетки (ключевые медиаторы фиброза печени) имеют сходный геномный рисунок транскрипции, при этом ПЗК отличаются продукцией специфического коллагена I типа 11α1 — COLL11α1. В исследовании О.В. Паклиной [9] показано, что при прогрессировании фиброза ПЖ у больных ХП происходит накопление во внеклеточном матриксе коллагенов III и V типов и их последующая необратимая трансформация в коллаген I типа, который характерен для цирротических изменений, старых рубцов и плохо расщепляется протеазами. Дисбаланс между продукцией коллагенов и их естественными ингибиторами приводит в итоге к развитию фиброза ПЖ [23, 44].
В исследовании B. Muehling и соавт. [38] при сравнении выраженности фиброза головки и тела ПЖ у оперированных больных с ХП выявлено, что в случае алкогольного ХП выраженность фиброза в головке ПЖ, определяемая компьютерным методом с помощью Adobe Photo Shop, составляла в среднем 64% при 47% в теле ПЖ, при идиопатическом ХП — 40 и 32% соответственно. При этом в головке ПЖ среди компонентов ЭМ, помимо коллагена I, III типов, в большем по сравнению с телом ПЖ количестве присутствует коллаген IV типа (в протоковом эпителии) и ламинин (в базальных мембранах). Авторы подчеркивают, что этот факт также свидетельствует о роли головки ПЖ как «пейсмекера» хронического панкреатита, а коллаген IV типа и ламинин играют важную роль в фиброгенезе хронического панкреатита [38].
После перенесенного острого некротического панкреатита ПЗК и их последующие формы — активированные миофибробласты, как показывают исследования A. Zimmermann и соавт. [58], могут участвовать не только в процессах фиброза ПЖ, но и ее ремоделировании путем формирования регенераторных центров, тубулярных комплексов, исходящих из оставшихся после панкреонекроза долек ПЖ [58]. Это явление представляет собой компенсаторную реакцию на гипоксию и повреждение паренхимы ПЖ в виде метаплазии ацинарной ткани в более примитивный протоковый эпителий [9, 58].
Зависимость между эпизодом острого панкреатита (ОП) и развитием ХП в течение нескольких последних десятилетий является предметом ряда исследований, в которых предпринимались попытки определения возможных патогенетических механизмов такой взаимосвязи [32]. Потенциальная возможность трансформации ОП в ХП впервые была сформулирована еще в 1946 г. М. Comfort и соавт. [19] в виде «теории соотношения некроза и фиброза», которая в настоящее время занимает лидирующую позицию [53]. Механизм развития ХП реализуется посредством повторных эпизодов О.П. Научное обоснование этой теории базируется прежде всего на морфологических исследованиях, проведенных G. Kloppel и B. Maillet [32]. Авторы показали, что перипанкреатические некрозы не являются причиной развития ХП, в то время как интрапанкреатический некроз приводит вначале к перилобулярному фиброзу, а в дальнейшем к интралобулярным протоковым изменениям. В настоящее время теория развития ХП в результате рецидивов ОП находит подтверждение в большинстве клинических и экспериментальных исследований [12]. Важная роль в пусковом механизме необратимых рубцово-фиброзных изменений по-прежнему отводится активации ПЗК [36].
Среди факторов повреждения ПЖ, являющихся триггерными в механизме прямой и опосредованной активации ПЗК с последующей гиперпродукцией ЭМ и развитием фиброза ПЖ, выделяют этанол и его метаболиты (ацетальдегиды), оксидативный стресс, паренхиматозную и протоковую панкреатическую гипертензию, гипергликемию, циклооксигеназу-2, активируемый G-пептидом рецептор-2 и инфекционный фактор [17, 48].
Большое значение в резорбции фиброза в настоящее время придается стволовым клеткам, в частности мезенхимальным стромальным клеткам костного мозга. В процессе культивирования in vitro можно получить линию стволовых клеток, специфически органонаправленную, которая при трансплантации превращается в функционально активные клетки органа. На этом пути стволовые клетки подавляют главные клеточные источники, экспрессирующие коллаген и матричные белки, а также секретируют ММП, резорбирующие коллагеновые волокна. Имеются экспериментальные и единичные клинические наблюдения, указывающие на возможность резорбции соединительной ткани при циррозе печени и некоторых других органов [7].
Лабораторная диагностика фиброза
Поиск различных лабораторных критериев ранней диагностики фиброза ПЖ привел к изучению семейства металлопротеиназ плазмы крови, а именно MMП-9 (желатиназа В, участвующая в биодеградации коллагена I, III и IV типов во внеклеточном матриксе). A. Venkateshwari и соавт. [55], исследуя 112 больных с ХП, показали достоверную значимость повышения уровня ММП-9, что приводит к активации панкреатических звездчатых клеток, а также к избыточному разрушению коллагена IV типа, участвующего в норме в межклеточных связях.
При исследовании уровня ММП-1 (коллагеназа) и ММП-3 (стромелизин), а также трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) у 71 больного ХП по сравнению с контрольной группой (100 здоровых) выявлено достоверное повышение уровня ММП-1 и TGF-β1 (р 
Рис. 2. Эластограммы нормальной ПЖ. a — B-режим, зеленая стрелка — тело нормальной ПЖ; б — цветная шкала, белая стрелка – «мягкое» тело ПЖ (зеленый цвет); в — серая шкала, черная стрелка — «мягкое» тело ПЖ (белый цвет) [35].
Рис. 3. Эластография при хроническом кальцифицирующем панкреатите. a — B-режим, зеленая стрелка — тело ПЖ диффузно неоднородной эхоструктуры с кальцинатами; б — цветная шкала, черная стрелка — «плотное» тело ПЖ (красный цвет) [35].
Среди инструментальных методов определения плотности ткани с 1995 г. применяется МР-эластография, которая включает визуализацию распространения поперечной составляющей колебаний акустического диапазона частот в тканях, что позволяет рассчитать количественные значения для механических параметров ткани [39].
Среди лучевых методов диагностики фиброза ПЖ применяется определение коэффициента соотношения КТ-плотности в разные фазы болюсного контрастирования. При этом Y. Hashimoto и соавт. [28] определяли соотношение L/E ratio — «поздней» (печеночная паренхиматозная фаза на 60—70-й секунде от момента введения контрастного вещества) и «ранней» (панкреатическая паренхиматозная фаза — на 40—45-й секунде) фаз болюсного контрастирования за вычетом из каждого показателя в единицах Хаунсфилда величины плотности каждого из отделов ПЖ в нативную фазу до контрастирования. Авторы показали достоверную положительную корреляцию коэффициента L/E ratio с гистологической степенью фиброза.
Оценка перфузионных свойств ткани ПЖ при хроническом панкреатите в исследовании российского автора Н.И. Яшиной [10] косвенно показала, что при увеличении степени выраженности фиброза ПЖ коэффициент изменения плотности в артериальную фазу снижается, а в отсроченную фазу исследования повышается, однако в данном исследовании статистически достоверный корреляционный анализ гистологических и КТ-данных не проводился.
Предикторы фиброза ПЖ
Существуют различные предикторы наличия фиброзно-измененной ПЖ, косвенно указывающие на выраженность ее фиброза. Так, одним из маркеров выраженности фиброза ПЖ может служить наличие кальцинатов в ее паренхиме. R. Ammann и соавт. [13] и G. Kloppel и соавт. [31] выявляли их у 88,4% больных при выраженном фиброзе по 12-балльной шкале (Fibrosis Scale — FS) более 7 баллов, у 44,5% больных при умеренно выраженном фиброзе менее 6 баллов. Y. Hashimoto и соавт. [28] установили достоверную корреляционную связь между выраженностью фиброза ПЖ и расширением главного панкреатического протока (р