Фетальная хирургия что это
Хирургия плода
Александр Черново фетальных вмешательствах, которые спасают жизни и улучшают прогноз
Научно-практический подход «плод как пациент» имеет бесспорный приоритет в мировой и отечественной медицине. Развитие ультразвуковой и инвазивной пренатальной диагностики, а также эндоскопической техники обеспечило возможности для развития нового направления в перинатологии — фетальной хирургии, или хирургии плода.
Существует большая группа аномалий развития плода, плаценты и пуповины, вызывающих значительные или необратимые нарушения, которые затрудняют хирургическую коррекцию после рождения ребенка. В таких случаях оптимальным становится внутриутробное вмешательство.
Трепетные истории
Родоначальником современной фетальной хирургии принято считать американца Альберта Лилея. Именно он в 1963 году впервые, под контролем рентгеновского исследования, успешно осуществил внутриутробное переливание донорской крови плоду, страдающему анемией. Но как отдельное направление медицины хирургия плода была признана мировым научным сообществом лишь после сенсационной операции, проведенной профессором Калифорнийского университета в Сан-Франциско Майклом Харрисоном. 26 апреля 1981 года возглавляемая им бригада хирургов, урологов и гинекологов внутриутробно открытым доступом восстановила проходимость мочеиспускательного канала плоду на 36 неделе беременности. Плод выжил, ребенок родился без почечной недостаточности неоперабельной в постнатальном периоде.
Но, пожалуй, самая резонансная в мировых СМИ фетальная операция на открытой матке случилась в 1999 году. У еще нерожденного 21‑недельного Самуэля, как потом назвали ныне здорового 15‑летнего подростка, была диагностирована spina bifida — редкий дефект позвоночных дужек, приводящий к развитию спинномозговых грыж. Без устранения дефекта плод был обречен на паралич нижних конечностей. Американский хирург Джозеф Брюнер успешно провел внутриутробную операцию по выделению корешков спинного мозга из грыжевого мешка, погружению их в спинномозговой канал и вентрикуло-перитонеальному шунтированию. 2 декабря 1999 года Самуэль родился доношенным и здоровым, а сделанный в операционной снимок, на котором палец хирурга хватают высунувшиеся из раны крохотные пальчики плода, разошелся по всему миру.На данный момент в мире проведено более пяти тысяч подобных операций.
Критерии и показания
Международный союз фетальной медицины и хирургии, к которому в 1993 году присоединилась Российская Федерация, разработал критерии для внутриутробных операций:
Оптимальный срок для проведения фетальных операций — 18–30 недель гестации.
Фетоскопия
При фетоскопии через 1,5–2‑сантиметровые разрезы в брюшную полость и матку беременной женщины вводят эндоскоп и с его помощью осуществляют манипуляции: гемотрансфузию, введение баллонов, расширяющих артериальный или пищеводный просвет у плода, хирургическое обеспечение бронхолегочной проходимости у плода, коагуляцию сосудов и т. д. Диаметр фетоскопа составляет 1,2–2 мм. Место введения троакаров определяют под контролем эхографии. Каждый инструмент имеет размер 3–5 мм. Число вводимых троакаров может достигать 5–6 штук. Для фетоскопических лазерных процедур используют фетоскоп с лазерным проводником. Манипуляции проводят под местной или местно-регионарной анестезией. Процедуру завершают амниодренированием до достижения нормального количества околоплодных вод.
Обычно пациентки выписываются из стационара в течение 1–2 дней после операции, но продолжают находиться под наблюдением с целью своевременного выявления осложнений. Наиболее частое осложнение (6–9 %) в течение месяца после вмешательства — это разрыв плодных оболочек.
Открытый доступ
Операции на открытой матке — по сути, аналогичны кесареву сечению, но кожный и маточный разрезы имеют, как правило, в два раза меньшие размеры. Так, разрез на матке составляет обычно 5–7 см, а разрез передней брюшной стенки — 10–12 см. Через разрез, не пересекая пуповины, извлекают в рану плод, придерживаясь правила «как можно больше внутри матки, как можно меньше снаружи», и проводят необходимое вмешательство. Операция осуществляется под общим обезболиванием или под эпидуральной анестезией. Плоду дополнительно могут вводить микродозы анальгетиков и анестетиков. На края раны на матке накладывают клеммы для предупреждения кровотечения. Во время операции проводится всесторонний мониторинг состояния не только матери, но и плода. После вмешательства осуществляется массивный токолиз — торможение сократительной активности матки с помощью введения токолитиков. При отсутствии осложнений пациентки выписываются из стационара через 5–7 суток. Вследствие возрастающей вероятности маточных разрывов, перенесшим подобную операцию женщинам родоразрешение рекомендовано проводить путем кесарева сечения. Нередко открытый доступ позволяет осуществить ряд манипуляций, невозможных при эндоскопическом доступе: удалить разросшуюся опухоль у плода, ушить объемное грыжевое выпячивание, прооперировать угрожающий жизни ребенка порок сердца.
На потоке
Наиболее частое показание к открытым хирургическим вмешательствам — это миеломенингоцеле — спинномозговая грыжа, содержащая в грыжевом мешке, наряду с цереброспинальной жидкостью, участок спинного мозга вместе с нервными корешками.За прошедшие два десятилетия риски гибели плода при фетальных хирургических вмешательствах значительно снизились. Так, если еще в середине 90‑х годов до 50 % новорожденных не выживало, то сейчас частота гибели плода не превышает 25 %.Столь высокий процент смертности объясняется частично тем, что в ряде случаев, при операциях по поводу фето-фетального трансфузионного синдрома, врачам приходится, по согласованию с матерью, принимать решение о «редукции» — умерщвлении нежизнеспособного плода, для того чтобы сохранить жизнь перспективному близнецу. На данный шаг приходится идти, когда изоляция сросшихся плацентами плодов методом лазерной коагуляции и формирование у них автономных кровеносных систем, с целью предоставления им возможности самостоятельного развития в утробе матери — технически неосуществимы.
Одной из самых разработанных и успешных в фетальной хирургии является методика коррекции spina bifida (рис. 2). Наилучшие результаты достигаются при операции на сроках 17–27 недель беременности. Полностью выздоравливают 36 % подвергшихся хирургическому вмешательству пациентов. Еще 42 % детей могут самостоятельно передвигаться без помощи костылей. Для сравнения: доля способных к самостоятельному передвижению детей, у которых коррекция осуществлялась после рождения, — составляет лишь 21 %.
Широко используется фетальная хирургия при диафрагмальных грыжах плода. Весь цикл оперативного лечения включает три этапа: на сроке от 17 до 30 недель отверстие в диафрагме плода закрывают специальным баллоном, который удаляется в первые дни после рождения ребенка, а в возрасте от 1 до 3 месяцев диафрагмальный дефект младенцу ушивают открытым
доступом. Именно первый — фетальный — операционный этап позволил повысить эффективность лечения до 85 %.
Точки роста
В последние годы значительных успехов достигла фетальная онкологическая хирургия. Риск развития злокачественного новообразования у плода в утробе матери составляет 1:10 000, но данные случаи практически всегда имеют для ребенка летальный прогноз. Ряд опухолей, например пояснично-крестцовые тератомы, сегодня успешно удаляются в утробе матери. Стал широко известен случай успешного удаления онкохирургами клиники Джексона во Флориде оральной тератомы у четырехмесячного плода. А специалисты больницы Королевского Колледжа в Лондоне полностью удалили опухоль легкого у плода на сроке 20 недель.
Одной из проблемных патологий остается гидроцефалия плода. Послеоперационная смертность здесь составляет 18 %. Остаточные нарушения психофизического развития отмечаются у 66 % фетально прооперированных детей. Но учитывая, что без операции летальность при данной патологии составляет 100 % — прогресс очевиден.
Одной из главных проблем при проведении эндоскопических операций является плохая видимость вследствие недостаточной прозрачности околоплодных вод. В начале 2000‑х годов немецкие врачи из Медицинского университета Бонна нашли частичное решение данной проблемы: они закачивают в околоплодную жидкость углекислый газ, безвредный для плода. Таким образом, отпадает необходимость в сложной процедуре замены околоплодных вод. На сегодняшний день ряд клиник по всему миру используют данную методику.
Фетальная хирургия в России
В СССР первую внутриутробную операцию провели в 1989 году в НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта Санкт-Петербурга. Это была коррекция обструктивной уропатии наложением пиелоамнионального шунта. И по сей день в данном медучреждении подобные фетоскопические операции проводятся для лечения обструкции нижних отделов мочевыводящих путей. Также при кистозных поражениях легких плода, гидротораксе применяют внутриматочную эвакуацию жидкости и методику плевроамнионального шунтирования.
Сегодня фетоскопические операции проводятся в ряде клиник Российской Федерации.К сожалению, несмотря на прогресс последних лет, российские успехи в фетальной хирургии на фоне развитых европейских стран и США пока выглядят скромно. Давно назрела необходимость в координации действий всех подразделений здравоохранения, которые занимаются исследованиями плода.
Из-за отсутствия единых методических подходов к диагностике врожденных и наследственных заболеваний во многих регионах страны регистрация пороков развития ведется неадекватно, что в свою очередь приводит к путанице в показателях. Поэтому для развития фетальной хирургии в РФ ряд организационных проблем должен быть решен на самом высоком уровне системы государственного здравоохранения.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Фетальная хирургия что это
Во многих медицинских центрах в разных странах предпринимались попытки проведения хирургического вмешательства у плода, однако результаты всегда были неутешительными. Они включали следующие мероприятия.
• Хирургическую коррекцию путём гистеротомии (раскрытия матки на 22-24-й неделе гестации). Гистеротомию проводили в нескольких специализированных центрах при выявлении диафрагмальных грыж и незаращения позвонковых дуг. Однако это вмешательство может форсировать преждевременные роды, а эффективность его остаётся в высшей степени сомнительной.
В результате фетального хирургического вмешательства по закрытию незаращения позвонковых дуг возможно уменьшение выраженности гидроцефалии, однако прогноз для повреждения спинного мозга не улучшается.
• Катетерные шунты, вводимые под контролем ультразвука. Они предназначены для дренирования плевральных выпотов у плода (плевроамниотические шунты), чаще хилоторакса (лимфатической жидкости). Один конец петлеобразного катетера расположен в грудной клетке, другой конец в амниотической полости.
• Внутриматочное шунтирование при обструкции мочевыводящих путей, а также при задних клапанах уретры. В настоящее время не даёт хороших результатов.
• Внутриматочное шунтирование при гидроцефалии технически возможно, однако пока не доказано, что оно улучшает исход.
• Дилатацию стенозированных клапанов сердца через трансабдоминальный катетер, вводимый под контролем ультразвука в полость сердца плода.
• Эндотрахеальную баллонную окклюзию при врождённой диафрагмальной грыже, поскольку внутриматочная обструкция трахеи может способствовать росту лёгких.
Тщательный отбор случаев и последующие исследования требуются для подтверждения эффективности этих новых форм лечения в будущем.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Хирургия в зародыше. Зачем (и как) делают операции еще не родившимся людям
От ребенка в утробе матери до окружающего мира — всего несколько сантиметров мягких тканей и мышц. Несколько сантиметров, через которые нужно пройти, чтобы спасти жизнь — если внутри что-то пошло не так. Но барьеров на этом пути немало, причем как физических, так и этических. Рассказываем о том, как фетальные хирурги их преодолевали и кого (и от чего) научились спасать.
В 1999 году американский фотограф Майкл Клэнси запечатлел руку младенца, обхватившую палец хирурга. Снимок получил название «Рука надежды» и быстро разлетелся по газетам. Но примечателен он не тем, что противники абортов потом еще много лет использовали его как аргумент в пользу прав младенца. И даже не тем, что хирург Джозеф Брюнер впоследствии уверял, что кадр неправильно интерпретировали: это он поддерживал руку ребенка, а не ребенок хватался за его палец. А тем, что детская рука торчала из утробы матери. Формально пациент Брюнера еще не родился — до появления на свет ему оставалось около двух месяцев.
Фетальная хирургия принципиально не сильно отличается от обычной: наркоз, зажим, скальпель, контроль ЭКГ. Разве только тем, что температура в операционной выше — на уровне материнского тела, чтобы не переохлаждать плод. А еще тем, что самое сложное и опасное начинается не до операции, а после.
Пройти сквозь стену
На пути фетального хирурга к развивающемуся ребенку лежит несколько слоев материнского тела: кожа, подкожная клетчатка, капсула матки, ее же мышечная стенка и, наконец, амнион — внешняя оболочка зародышевого пузыря. Пройти сквозь них несложно — медики успешно занимались этим еще с конца XIX века. Правда, долгое время им приходилось искать плод на ощупь и протыкать стенку матки вслепую. Поэтому единственное, чем врач мог помочь беременной женщине — это высосать из зародышевого пузыря излишек амниотической жидкости, чтобы та не давила на зародыш. Или забрать ее небольшую порцию на анализ, чтобы определить, вступил ли плод с матерью в резус-конфликт и несет ли в себе генетическую аномалию.
Только в 1970-х годах, с появлением в больницах аппаратов УЗИ, стало возможным проткнуть матку прицельно, чтобы точно не попасть ни в плод, ни в плаценту (или наоборот, попасть, если нужно именно это). А затем детский хирург Майкл Харрисон предположил, что если внутрь матки проходит игла, то можно попробовать и с хирургическими инструментами.
Подтвердив свои предположения на макаках, Харрисон перешел к людям, и в 1981 году он представил миру Майкла Скиннера, которого он прооперировал еще до рождения, на 32-й неделе развития (а Майклом мальчика назвали уже после рождения, в честь самого врача). Мальчик страдал гидронефрозом: из-за непроходимости уретры моча скапливалась у него в почках, раздувая брюшную полость, травмируя сами почки и прижимая легкие. Если бы Харрисон не вмешался, Майкл мог бы не дожить до родов или умереть в первые дни жизни.
Хирург взял 17-сантиметровую иглу с диаметром 1,27 миллиметра и проткнул ей сначала кожу матери, затем стенку матки, а потом и стенку тела маленького Майкла — так, что попал прямо в его мочевой пузырь. Через иглу Харрисон ввел в тело мальчика полиэтиленовый катетер — трубку, которая выводила жидкость из мочевого пузыря наружу, в амниотическую полость.
Схема операции, которую провела группа Харрисона в 1981 году
Mitchell S. Golbus et al. / American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1982
Мальчик появился на свет через две недели. Его пришлось дооперировать уже снаружи от матери, чтобы извлечь катетер и восстановить проходимость уретры (этого Харрисон внутриутробно сделать не смог), но в остальном он был вполне здоров. К полутора годам он уже уверенно стоял на ногах, а через двадцать лет — собирался учиться на медбрата. Спасший его катетер назвали шунтом Харрисона, а технология легла в основу современной фетоскопии: многие инструменты, которые нужны для операций на зародышах, в том числе видеокамеры, вводят в матку именно так, через проколы в стенке тела.
Задача, которая стояла перед Харрисоном, осложнялась еще одним обстоятельством. Майкл был в материнской утробе не один. Рядом с ним сидела будущая Мэри Скиннер — совершенно здоровая. Если бы Харрисон в ходе операции повредил матку, жизнь Мэри тоже оказалась бы под угрозой. Это был уникальный эксперимент: через год после него сам Харрисон вместе с другими врачами решил, что больше так рисковать не стоит. С тех пор при многоплодных беременностях внутриутробные операции обычно не назначают.
Но не всегда близнецы так мирно уживаются друг с другом внутри утробы, как Майкл и Мэри. Сосуды, ведущие в плаценту от разных плодов, могут перепутаться или даже срастись между собой. В таких случаях один из близнецов может оттягивать на себя кровь из общего русла — отчего второму не хватает питательных веществ, и он замедляется в развитии. Этот конфликт сейчас тоже умеют разрешать с помощью фетальной хирургии. Для этого в полость матки вводят фетоскоп, находят дефектные сосуды и прижигают их лазерным лучом, разделяя кровотоки близнецов.
Частично рожденные
Если можно сделать в матке отверстие и просунуть в него хирургические инструменты, то что мешает вытянуть часть плода наружу, чтобы оперировать было удобнее? Вскоре после своей нашумевшей внутриутробной операции Майкл Харрисон решился перейти на следующий уровень — к открытой фетальной хирургии.
Его новой мишенью стала диафрагмальная грыжа — патология, которую одним катетером не исправить. У пациентов с такой грыжей диафрагма вырастает не сплошной, и сквозь отверстие в ней органы из брюшной полости — например, желудок и печень — могут перебраться в грудную, где давят на легкие и мешают им развиваться. Органы можно вернуть на место и после родов — но есть риск, что легкие, которым грыжа не давала расти полноценно, окажутся настолько маленькими и слабыми, что не смогут восстановиться даже на аппарате искусственной вентиляции. Харрисон и его коллеги подсчитали, что дети, которым вправляли грыжу после рождения, умирали в 75 процентах случаев. И попробовали это предотвратить.
В 1990 году они рассказали, как у них это получилось. Пациентом снова был мальчик — хотя в отчете, что характерно, врачи называют пациентом его мать, — возрастом 24 недели, у которого левого легкого на УЗИ почти не было заметно: его место заняли желудок, часть кишечника, печень и селезенка. Чтобы добраться до ребенка, Харрисон сделал небольшой разрез на животе женщины, закрепил края разреза зажимами и откачал из полости матки амниотическую жидкость, в которой плавал плод. Сквозь образовавшуюся щель Харрисон нащупал левую руку мальчика и вытащил ее наружу.
Ребенок прижался левой половиной груди к разрезу изнутри — этого оказалось достаточно, чтобы оперировать его по тому же принципу, что и взрослых. Хирурги сделали разрез под его ребрами, втянули органы обратно в брюшную полость, а освободившееся пространство в между легкими заполнили теплым раствором. На диафрагму поставили заплатку из Gore-Tex (водонепроницаемый мембранный материал, родственник того, которым укрепляют туристическую одежду), и еще одну — на место разреза, чтобы брюшная полость стала пошире и в нее влезли все вправленные органы.
Схема операции, которую группа Харрисона провела в 1989 году
Michael R. Harrison et al. / New England Journal of Medicine, 1990
Амниотическую жидкость вернули на место — теплой, разведенной физраствором и с добавлением антибиотика. Матку зашили послойно, и убедились в том, что сердце ребенка бьется так же часто, как и до операции. Через неделю на УЗИ стало видно, что легкое мальчика расправилось, а через семь недель он родился. Поначалу ему потребовались вентиляция легких и еще одна операция, чтобы окончательно избавиться от последствий грыжи — но после этого его признали совершенно здоровым.
Потом Харрисон взялся проводить новые операции — например, по расчистке легких от аденоматозной кисты, а его коллеги задумались о том, что какие еще возможности открывает внутриутробная хирургия. В конце концов, чем раньше начать лечить болезнь, тем легче с ней справиться. Были даже предложения проводить внутриутробно пластические операции — ткани у плода все равно срастаются легче, чем у новорожденного, и есть шанс, что удастся исправить какие-нибудь пороки развития, вроде заячьей губы, и обойтись без шрамов. Все эти операции, кроме того, выглядели способом снизить число абортов: у родителей, которые раньше могли только лишить больного ребенка жизни или обречь его на боль, операции и вечную зависимость от врачей, мог появиться третий вариант.
Но область развивалась небыстро. Возможно, потому что сами создатели фетальной хирургии, в том числе и Харрисон, помнили, какой ценой им достались слава и успех. Майкл Скиннер был не первым пациентом команды Харрисона. Его предшественник не выжил: хотя сама операция на почках и последующие роды прошли успешно, оказалось, что внутренние органы ребенка были слишком сильно повреждены в ходе операции, чтобы заработать самостоятельно.
Диафрагмальную грыжу Харрисон тоже вправил не с первой попытки. Прежде чем газеты начали писать о его операции на наполовину извлеченном из утробы ребенке, умерли шестеро таким же образом прооперированных детей. В трех случаях у врачей не вышло аккуратно вернуть на место печень, при этом они нарушили отток крови от нее. В четвертый раз на печени не прижилась заплатка, а еще в двух случаях вмешались не зависящие от хирургов обстоятельства.
Вопросы возникли и к успешным исходам операций: действительно ли дети выжили благодаря вмешательству Харрисона, а не вопреки? Майкла Скиннера прооперировали за две недели до родов — не значит ли это, что он продержался бы это время и без катетера? И правда ли диафрагмальная грыжа так опасна? Критики Харрисона обвинили его в том, что он преувеличил риски своих пациентов: по подсчетам других врачей, при правильном лечении дети с такой грыжей выживают в 78-90 процентах случаев. А если так, то стоит ли подвергать еще не родившегося ребенка ненужным рискам?
От некоторых внутриутробных операций врачи уже отказались. Так, например, в 1982 году последователи Харрисона попробовали внутриутробно вылечить гидроцефалию — отек головного мозга. Для этого избыток жидкости откачивали из желудочков мозга иглой или ставили катетер, который отводил ее в амниотическую полость. Но после нескольких десятков подобных операций врачи посмотрели на статистику выживаемости и согласились: она ничем не отличается от выживаемости тех, кого лечат уже после появления на свет. И наложили на внутриутробное лечение гидроцефалии мораторий.
Новорожденный с катетером в голове
William H. Clewell et al. / New England Journal of Medicine, 1982
С тех пор всем, кто решился опробовать новый метод фетальной хирургии, приходилось доказывать, что риск оправдан — и Харрисону в том числе. Поэтому, например, его метод вправления диафрагмальной грыжи не прижился: проведя клиническое испытание, сам Харрисон признал, что выживаемость детей при этом не растет. Он переключился на другой метод: в трахею ребенку вставляют надувной шарик, который пережимает ее, что заставляет легкие расти и расправляться — а во время родов шарик вынимают обратно. Эта техника оказалась куда эффективнее, и ее врачи используют до сих пор.
Кто право имеет
Внутриутробные операции увеличивают риски не только для ребенка, но и для матери. Без ее участия эта операция невозможна, и ей, как и ребенку, предстоит пережить наркоз, возможную кровопотерю и долгую реабилитацию — хотя она-то как раз может быть совершенно здорова. После первых операций Харрисона философы задумались: обязана ли она рисковать собственной жизнью и здоровьем, а также возможностью иметь новых детей (операция оставляет рубцы на матке, а это чревато бесплодием) ради неродившегося ребенка?
В этот момент споры вокруг технологии, которая могла бы хоть частично решить проблему абортов, становятся похожими на споры о самих абортах. Обязана ли мать сделать все от нее зависящее на благо ребенка, который еще не рожден?
К тому времени, когда развернулась эта дискуссия, в США уже появился закон об абортах — и суды признали право женщины на аборт по собственному желанию до определенного срока. А если за женщиной закреплено право на распоряжение собственным телом, то оно должно распространяться и на внутриутробные операции. Поэтому юристы сошлись на том, что едва ли кто-то сможет обязать женщину пойти на такую операцию, если она того не хочет.
Гораздо сложнее оказалось решить проблему с врачами: в случае, если что-то пойдет не так, можно ли обвинить их в смерти ребенка, который еще не родился? Граница, за которой врачей могли привлечь к ответственности, уже несколько раз двигалась. Когда-то все зависело от того, родился ли ребенок живым: если он продержался хотя бы несколько минут, ответственность за его здоровье ложилась на врача. Потом главным критерием стала жизнеспособность — врач начинал нести ответственность, если ребенок мог родиться живым хотя бы теоретически.
После операций Харрисона стало понятно, что границу нужно двигать снова. Теперь не только жизнеспособность, но и сам факт рождения стало сложно точно определить. Поэтому некоторые юристы предлагают ввести новую категорию людей — частично рожденные — чтобы отнести к ней тех, кого оперируют фетальные хирурги и установить для них отдельные законодательные нормы.
Окно возможностей
Пионеры внутриутробных операций оправдывали свои разработки тем, что на кону стояла жизнь ребенка — и то верили им не всегда. Еще сложнее пришлось тем, кто решил побороться не за жизнь, а за ее качество.
В 1997 году американские хирурги Тюлипан и Брюнер впервые прооперировали плод с диагнозом spina bifida (расщепление позвоночника). Это дефект развития спинного мозга, при котором часть нервной трубки, чаще всего на уровне крестца, остается открытой. Поэтому жидкость, которая омывает спинной и головной мозг, свободно вытекает в амниотическую полость. При этом развивающийся мозжечок часто смещается и блокирует отток спинномозговой жидкости из головного мозга, а ее скопление в желудочках приводит к гидроцефалии.
Spina bifida, как правило, не смертельна — младенцы обычно доживают до родов, после чего хирурги быстро заштопывают спинномозговой канал. Но последствия развития в таких условиях остаются на всю жизнь. В зависимости от того, какого размера и на каком уровне было отверстие и насколько сильно был поврежден головной мозг, могут возникнуть задержки в развитии. Некоторым детям приходится ставить шунт — трубку, которая проходит под кожей и выводит лишнюю жидкость из мозга в брюшную полость. А поскольку в районе отверстия может быть поврежден и спинной мозг, не каждый ребенок даже после операции может научиться ходить и контролировать мочеиспускание.
Типичная spina bifida: расщепленный позвоночник (слева) и смещенный мозжечок (справа)
Jennifer Sweet et al. / Seminars in Spine Surgery, 2005
Basket of Puppies / wikimedia commons / CC BY-SA 3.0
Тюлипан и Брюнер предположили, что этих осложнений можно избежать, если закрыть отверстие до родов и дать спинному мозгу срастись. Сначала они пытались оперировать с помощью фетоскопов, не внося в матку больших разрезов. Но это оказалось непросто — сквозь амниотическую жидкость было плохо видно сам дефект. Поэтому они перешли к открытым операциям: так же, как и Харрисон, делали надрез на животе женщины, доставали матку, делали разрез на матке и подтягивали к нему ребенка спиной кверху. После этого разделяли края спинной трубки на оболочки и сшивали их послойно: сначала внутренние, потом внешние. Операция оказалась вполне успешной.
Процесс внутриутробной операции на ребенке со spina bifida
N Scott Adzick et al. / The Lancet, 1998
Шрам на спине новорожденного ребенка, которого оперировали в утробе
N Scott Adzick et al. / The Lancet, 1998
К 1999 году у хирургов за спиной было уже несколько десятков внутриутробных пациентов. Многим из них операция помогла — например, герой фотографии «Рука надежды», Сэмюэл Армас, который хватался (или не хватался) за палец Брюнера, научился ходить без поддержки, хотя в баскетбол играл все-таки на коляске. Тюлипан и Брюнер подсчитали, что их метод снижает для ребенка риск гидроцефалии примерно с 91 до 59 процентов.
Но научное сообщество было настроено не столь оптимистично. В конце концов, потребность в шунтировании — не единственная и, возможно, не главная проблема, которой грозит spina bifida. Не менее важны способности ходить и контролировать мочевой пузырь — но чтобы выяснить, помогают ли с этим операции Тюлипана и Брюнера, нужно было подождать, пока их первые пациенты подрастут. На дальнейшие операции наложили временный мораторий — до результатов клинических испытаний. Из-за него без операции остался, в том числе, младший брат Сэмюэла Захарий, который тоже пострадал от spina bifida. Его оперировали уже после рождения, и, в отличие от старшего брата, самостоятельно ходить так и не начал.
Подозрения врачей были не беспочвенны. Дело в том, что многие внутриутробные пациенты после операции появляются на свет недоношенными. Любое вмешательство, и особенно разрезы, раздражают стенку матки и заставляют ее сокращаться. И хотя беременные женщины получают миорелаксанты в течение всей операции и продолжают принимать их все оставшееся время до родов, рожают они все равно раньше срока: на 36-й, 33-й или даже 30-й неделе из положенных 40. Так что их дети, вдобавок к тем рискам, которые несут с собой spina bifida, диафрагмальная грыжа и другие болезни, получают еще полный комплект рисков, связанных с недоношенностью: необходимость искусственной вентиляции, слабые кишечник и легкие и возможные задержки в развитии.
В случае с расщеплением позвоночника клиническое испытание завершилось успешно. Врачи подсчитали, что если ребенка оперировали внутриутробно, то шунтирование ему требуется реже, а двигательные навыки развиваются лучше, и такие дети чаще начинают самостоятельно ходить. Поэтому сейчас мораторий на внутриутробное лечение spina bifida уже не действует, и операцию постепенно осваивают в разных странах (в том числе и в России). Но список диагнозов, для которых такая операция возможна, пока не расширяется.
Риск преждевременных родов ограничивает интервал, в течение которого хирурги могут вмешаться во внутриутробную жизнь ребенка. Во время операции у матери может начаться кровотечение или сильное сокращение мышечных стенок матки — в этом случае операция превратится в экстренные роды. И если это произошло до 28-й недели беременности, то ребенок всерьез рискует не выжить или остаться больным. В то же время, для лечения многих болезней 28 недель — это уже слишком поздно, как в случае операций Харрисона, когда легкие детей были так сильно пережаты отекшими почками, что не смогли расправиться.
А это значит, что некоторые пороки развития, которые возникают на ранних стадиях и наносят непоправимый ущерб, исправить внутриутробно пока не получится. Заодно риск преждевременных родов в ближайшее время будет останавливать врачей и от того, чтобы пробовать свои силы на более мягких, не угрожающих жизни дефектах. Например, зашить расщепленную губу внутриутробно врачи решились только один раз. Операция прошла успешно, шрама не осталось — но младенец родился недоношенным и вскоре умер. Больше таких операций никто не проводил.
Дальше без скальпеля
Возможно, куда более плодотворная (и безопасная) идея — лечить детей, не разрезая матку. Кое-что врачи уж неплохо умеют. Например, подкармливать плод витаминами или гормонами щитовидной железы — если есть подозрение, что собственных ему не хватает — через кровоток матери или прямым уколом в амниотическую жидкость.
Можно было бы таким же способом снабжать ребенка и более сложно устроенными лекарствами. Так, еще с 1960-х годов врачи начали переливать внутриутробно эритроциты — в случае, если у ребенка резус-конфликт с матерью, и его собственные кровяные тельца погибают. А сейчас пробуют пересаживать и стволовые клетки: это безопаснее, чем у взрослых, потому что иммунитет ребенка работает слабее, и клетки легче приживаются. Стволовые клетки крови уже используют при комбинированном иммунодефиците — когда собственных иммунных клеток плоду не хватает. А мезенхимальные стволовые клетки пытаются приспособить для лечения миодистрофии (пока, правда, тщетно) и несовершенного остеогенеза (это получается лучше, но эффект оказывается временным, и после родов ребенку нужна бустерная доза клеток).
Повлиять одним уколом на развитие плода можно было бы и методами генной терапии. Редактировать зародыш целиком в мире пока запрещено, но чинить гены в отдельных тканях — по крайней мере, у взрослых — иногда вполне удается. Генную терапию внутриутробно врачи пока не применяли — сначала пытаются оценить возможные риски, проверяя ее на мышах или на новорожденных. У последних все пока проходит удачно — например, несколько лет назад трех младенцев удалось избавить от тяжелого комбинированного иммунодефицита.
Безусловно, не все пороки развития имеют генетическую природу. Но возможно, таких больше, чем кажется. Например, расщепленное нёбо оказалось связано с мутацией в конкретном гене, поэтому когда ученые просто вкололи беременным мышам в амниотическую полость вирусный вектор с работающей версией этого гена, их мышата родились здоровыми. А совсем недавно врачи описали новый генетический синдром у новорожденных — недоразвитые почки, позвоночник и умственная отсталость — и сразу же выяснили, что его можно внутриутробно предотвратить одним белком (пока, опять же, у мышей).
Так что, возможно, неизлечимых болезней и врожденных пороков со временем станет меньше. Впрочем, полностью избавиться от них невозможно. Всегда остаются какие-то болезни, вроде опухолей, от которых поможет только скальпель. Поэтому фетальные хирурги едва ли останутся без работы — и им всегда найдется, кому протянуть руку надежды.