Ферменкол или лидаза что лучше

Ферменкол или лидаза что лучше

Проблема рубцов находится на стыке нескольких медицинских направлений — дерматологии, косметологии, комбустиологии, хирургии, реабилитационной медицины, психологии и психиатрии. В дерматологии и косметологии основные жалобы пациентов носят не только медицинский, а чаще эстетический характер. Изменение внешнего облика и сопутствующие проблемы, связанные с психологическим дискомфортом. Возникновение грубых рубцов, особенно на открытых участках тела, часто приводит к нарушению качества жизни, вплоть до случаев депрессии.

В нашей практике встречаются в основном три группы пациентов по поводу коррекции рубцовых изменений кожи:

При повреждении кожи ниже сосочкового слоя дермы восстановление целостности кожного покрова происходит всегда через образование грубоволокнистой соединительной ткани. Это и есть рубцы или шрамы. То есть рубцевание абсолютно естественный процесс, необходимый для заживления тканей после травмы. При нарушении целостности кожи организм реагирует защитной воспалительной реакцией, что в зависимости от глубины и объема повреждения заканчивается либо полным восстановлением нормальной структуры кожи (репарация), либо замещением дефекта соединительной тканью.

Какими же бывают рубцы?

Рубцы, возникшие в результате адекватных (нормальных) патофизиологических реакций — нормотрофические.
Рубцы, возникшие в результате неадекватных патофизиологических реакций — атрофические и гипертрофические.
Отдельную группу занимают келоидные рубцы.

Почему происходит аномальное рубцевание?

Однозначного ответа нет. Факторов много. Это и глубина раны, ее обширность, ее инфицированность, наличие в ране большого количества продуктов распада, величина напряжения в краях раны, состояние кровообращения в зоне раневого процесса. Кроме факторов местного значения большую роль в процессе рубцевания играет общее состояние организма. Длительный стресс, в том числе и в результате диет и голоданий с целью снижения веса, не всегда лишнего; хронические заболевания сердечно-сосудистой или легочной систем, эндокринные патологии (сахарный диабет), аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит), болезни крови (анемии). Иногда достаточно одного-двух факторов и процесс рубцевания начинает идти по негативному сценарию. Вид рубца зависит от количества коллагена, вырабатываемого организмом для заживления поврежденного участка.

Атрофические рубцы — новой ткани образовалось меньше, чем разрушилось, имеет место нехватка коллагеновой ткани. Происходит это в основном за счет повышенной активности ферментов, которые с огромной скоростью расщепляют раневой коллаген. Внешне — это плоские или втянутые тонкие шрамы (стрии, лунки или лакуны после ветряной оспы или акне).

Гипертрофические — новой ткани образовалось больше, чем разрушилось. Это темные по цвету (красные или синюшные) рубцы, возвышающиеся над поврежденной зоной за счет чрезмерной выработки коллагена, который не успевает рассасаться за счет сниженной активности тканевых ферментов. Направление коллагеновых волокон не линейное, а кольцевое и вихревое, при этом могут формироваться и узлы, где коллаген уложен еще более плотно. Часто образуются после обширных ожогов, рваных ран, серьезных операций с обширными разрезами.

Келоидные — самопроизвольное образование- разрастание рубцовой ткани по типу опухоли с поражением здоровых участков кожи. Синтез раневого коллагена в 8 раз выше, чем у гипертрофического рубца. Отличается особой хрящевой плотностью, яркостью цвета, четкостью границ, неровной поверхностью, имеют свойство разрастаться. Часто вызывают боль и жжение. Молодым келоидный рубец считается до 5 лет, старым — более 5 лет.

Можно ли спрогнозировать появление аномальных рубцов?

На сегодняшний момент уже можно. Это генетическое исследование, проводимое по 4 генам (COL1A1,MMP1, MMP3, TGFB). Анализируются основные мутации ассоциируемые с развитием стрий и келоидных рубцов. Результаты исследования позволяют выявить генетическую причину предрасположенности к развитию данной патологии. Интерпретирует результаты генетического тестирования врач-генетик. Данные анализы на текущий момент не относятся к простым, а значит и дешевым. Кому они показаны? Во-первых, пациентам, готовящимся к обширным хирургическим (пластическим, эстетическим, реконструктивным) операциям, особенно при наличии у них перечисленных ранее хронических заболеваниях, наличии у них лично или их ближайших родственников аномальных рубцов.

А надо ли лечить все рубцы? Ответ однозначный — да, надо. Даже незначительные на первый взгляд травмы могут завершиться неприятным сюрпризом.
Существует много методов лечения рубцов разной степени эффективности. Мы расскажем о тех методах лечения, которые активно применяются в нашей клинике. С большой степенью ответственности мы подходим к лечению рубцовых патологий. Очень важно понимание того, какой из методов лечения будет наиболее уместен в той или иной стадии формирования рубца. А таких стадий существует 4.

Эти знания имеют принципиальное значение в терапии рубцов.

Начнем с наружных противорубцовых препаратов. Применяются как на ранних сроках (до 3-4 мес.) лечения, так и на стадии старых рубцов после лазерного обновления зрелой ткани рубца. Используются препараты либо самостоятельно (если характер травмы не требует обращения в медицинское учреждение), либо по назначению лечащего врача.

КОНТРАКТУБЕКС (немецкий препарат) В составе гепарин+аллантоин+лук репчатый. Стимулирует клеточную регенерацию без гиперплазии, тормозит пролиферацию келоидных фибробластов. Обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием.

ДЕРМАТИКС (голландский препарат) В составе полисилоксан+двуокись кремния+витамин «С». Прозрачная гелевая масса на поверхности кожи по мере высыхания трансформируется в силиконовую пленку, под которой образуется безвоздушное пространство. Размягчает уплотненные ткани, уменьшает зуд и жжение в области рубца, устраняет пигментацию.

ФЕРМЕНКОЛ (Россия) Композиция из 9 коллагенолитических протеаз морских беспозвоночных.Расщепление некоторых аминокислот, входящих в состав келоидных и гипертрофических рубцов, делает их более эластичными, плоскими и менее заметными. Устраняет боль и зуд в области рубцов.

СОЛКОСЕРИЛ (Швейцария) Аминокислотный набор, входящий в состав препарата, получают после обработки крови молочных телят. Предназначено для улучшения физиологического заживления (эпителизации).

ИМОФЕРАЗА (Россия) В состав входит гиалуронидаза, которая подавляет рост соединительной ткани в гипертрофических и келоидных рубцах, снижает отечность.

КЕЛОФИБРАЗА (немецкий препарат) В составе: камфора+гепарин+мочевина. Обладает противовоспалительным, обезболивающим эффектом, улучшает местное кровообращение, усиливает скорость восстановления клеток.

СКАРГАРД (Швейцария) В состав лекарственной жидкости входят: силикон+гидрокортизон+витамин «Е». Больше профилактическое средство. Выраженный заживляющий эффект, противовоспалительный и противоотечный.

ДЕКСПАНТЕНОЛ Дерматотропный и провитаминный эффект. Улучшает клеточное питание, улучшает процессы регенерации.
Хирургические методы лечения. К ним относятся:
простое иссечение рубцов (после удаления прежней рубцовой ткани края раны соединяют либо полосками пластыря, либо удаляемыми швами, либо многослойными швами).

Пластика местными тканями — трапецевидными или встречными треугольными лоскутами.

Экспандерная дермотензия — имплантация под близлежащие неповрежденные участки кожи экспандеров, дозированное растяжение кожи и пластика раны, образовавшейся после иссечения прежнего рубца.

Терапия давления (компрессия). Постоянная компрессия 12-24 ч. в сутки на протяжении 3-12 мес. С одной стороны она противостоит росту рубцовой ткани, механически удерживая ее в ограниченном пространстве, а с другой — сдавливая сосуды рубца, блокирует его питание, что приводит к остановке его роста и частичной регрессии (ношение компрессионной одежды, силиконовые пластыри).

Компрессионная одежда признана средством первой линии, вошедшем в мировые стандарты профилактики рубцов. Она шьется из особых дышащих материалов по специальным лекалам. Дозированное давление на рубцы вызывает их побледнение, размягчение вплоть до полного сглаживания.
Гормональная терапия — лечение кортикостероидами, которые вводятся в рубцовую ткань путем инъекции (дипроспан) или методом ультрафонофореза (гидрокортизон). Данная терапия снижает синтез коллагена не только за счет угнетения деления фибробластов, но и за счет повышения концентрации коллагеназы. Кроме этого стероиды обладают выраженным противовоспалительным действием.

Ферментотерапия (лидаза, ронидаза, имофераза, лонгидаза,гиалуронидаза). В виде инъекций или ультрафонофореза.

Лазеротерапия Фракционный лазерный метод,который появился сравнительно недавно, но при этом уже широко используется для коррекции рубцов. В нашей клинике используется метод абляционного (с повреждением верхнего слоя кожи) фракционного фототермолиза. Эффект от этого метода заключается в следующем: во-первых, за счет абляции выравнивается рельеф рубцевого поражения, т. к. абляция это когда вода, содержащаяся в клетках кожи, поглощает лазерную энергию, закипает и испаряется; во-вторых, за счет контролируемого температурного стресса эпидермиса и дермы (поверхностного и среднего слоя кожи) запускается сложный механизм неоколлагенеза (разрушение грубого коллагена рубца и стимуляция выработки нового правильного).Устойчивое ремоделирование коллагена происходит в течение 3-х месяцев после процедуры, т. е. время наступления окончательного эффекта после процедуры.

Ангиофототермолиз. Когда речь идет о молодых рубцах, мы понимаем, что его основу составляет грубый богато-васкуляризованный коллаген. В том числе и за счет этой хорошей (избыточной) васкуляризации происходит дальнейший рост рубцовой ткани. Особенно это касается самых тяжелых келоидных рубцов. Поэтому с целью замедления аномальных процессов в рубцовой ткани мы используем механизм удаления сосудов на аппарате М22.

Мезотерапия. Хорошо зарекомендовали себя в лечении рубцовых патологий введение инъекционно перпаратов плацентарного направления (Курасен, Лаённек, Мэлсмон) для лечения и профилактики всех видов рубцов, для лечения атрофических рубцов белковый препарат отечественного производства — Коллост (биологический продукт, созданный на основе синтезированного коллагена, полученного из кожи млекопитающих).

Плазмотерапия. Данный метод мы также используем. Но к нему немало вопросов. Пациент дожен быть здоров (отсутствие герпеса, гепатита «С», ВИЧ и ряда других серьезных заболеваний), желательно молод (более активные клетки и ответные реакции на процедуру), не принимать в течение 2-х недель ряда лекарств (антибиотики, гормоны, противоаллергические, кроверазжижающие и др.), соблюдать определенную диету, отказаться хотя бы на время от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики).

Для достижения максимального эффекта в лечении любых рубцовых патологий мы используем не монотерапию, а комплексную, т. е. комбинацию 2-х, 3-х и более методов. Лечение рубцов всегда приносит положительные результаты, но его, к сожалению, не назовешь быстрым. Для достижения максимального эффекта всегда необходимо набраться терпения, строго следуя врачебным рекомендациям.

Немного о профилактике рубцовых патологий

Поскольку аномальные рубцы имеют различное происхождение, то и их профилактика различается.
Если говорить об атрофических рубцах по типу стрий, то здесь важное значение будет иметь контроль веса, гормонального статуса, достаточное употребление в день (примерно 1,5 литра) чистой воды, физическая умеренная нагрузка, контрастные души, массаж жесткой «рукавичкой» с последующим использованием наружных кремов — увлажняющих, улучшающих трофику тканей, стимулирующие образование коллагена. Важное значение будут иметь и правильное питание, ношение специального белья, если речь идет о беременности.

Хуже прыщей могут быть только рубцы, оставленные ними. Поэтому в случае атрофических рубцов после перенесенной угревой болезни, особенно средней и тяжелой степеней тяжести, говорим о необходимости своевременно начать проводить адекватную противоугревую терапию. Леченые угри оставляют после себя меньше следов, чем безконтрольно протекающее заболевание. Дополнительно к основному лечению применять противорубцовые препараты наружного действия типа — Куриозин, Медерма, Дерматикс, Следоцит. В профилактике гипертрофических и келоидных рубцов также имеет важное значение своевременное обращение к врачу. Вовремя очистить рану, при необходимости грамотно ушить, назначить лечение, а пациенту строго соблюдать его — все это залог формирования эстетических рубцов.

Особое внимание обращаем на профилактику аномальных рубцов после пластических операций. Здесь важно лечащему врачу знать о всех хронических заболеваниях своего пациента, а пациенту не только не скрывать их, но и постараться перед планируемой операцией перевести их в состояние стабильной ремиссии. Перед операцией для снижения риска неблагоприятного течения послеоперационного периода, необходимо за месяц отказаться от курения. Отмечается прямая зависимость: чем выше доза табака в сутки, тем выше риск осложнений. Курение ухудшает и замедляет заживление любых ран. Табачный дым повышает активность симпатической нервной системы (в норме она отвечает за реакции организма во время стресса), что вызывает замедление регенерации в целом и эпителизации в частности: образование молодой кожи, которую успевает опередить соединительная (рубцовая) ткань. У курильщиков более чем на 20% всегда больше ширина рубцов. У них значительно чаще выпадают волосы в области операционного поля, высокий риск отторжения кожи после отслойки, которая сопровождает практически любую пластическую операцию, а также чаще возникает некроз (отмирание) кожных трансплататов при реконструктивных операциях.

В случае хирургического вмешательства в области лица и шеи крайне важно пройти у косметолога предоперационную подготовку препаратами на основе гиалуроновой кислоты (MesoWarton, MesoXantin. Hyalual, Jalupro и др.), которая очень активно участвует в процессах, связанных с ранозаживлением: в процессе гемостаза, воспаления, реэпитализации и ремоделирования дермы.

В постоперационном периоде четко следуйте рекомендациям лечащего врача. Не экономьте на покупке компрессионного белья, специальных постоперационных масках, послеоперационной реабилитации у косметолога (микротоковая терапия: микротоковый лимфодренаж и микротоковый электрофорез витамина С; физиотерапия — ультрафонофорез; мезодетокс терапия, пептидо-аминокислотная терапия, лазеротерапия).

Возможно кому-то из пациентов крайне необходимо пройти курс плацентарного препарата «Лаённек» (это комплексное, регулирующее воздействие на клетки, ткани и иммунную систему организма).

Все эти мероприятия до- и послеоперационной профилактики составляют 50% успеха пластической операции, которую вы запланировали. Все же предупредить легче, чем лечить. А предупрежден — значит вооружен. В любой ситуации мы, специалисты клиники «Новые Технологии», всегда рядом с вами, наши уважаемые пациенты. Ваше здоровье и красота — в наших надежных руках!

Задайте свой вопрос и получите подробную консультацию нашего специалиста:

Источник

Коррекция рубцов после операции

Под редакцией медицинского консультанта Огородниковой С. В.

После любого хирургического вмешательства, будь то кесарево сечение или удаление аппендицита, неизбежно остаются рубцы и шрамы. Хорошо, если шрам тонкий и незаметный, но как избавиться от послеоперационных рубцов, когда они плотные, грубые и причиняют дискомфорт и боль?

Ферменкол эффективен как в случае свежих, так и застарелых рубцов. Высокоэффективные компоненты средства Ферменкол воздействуют непосредственно на излишний строительный материал, из которого формируются рубцы и шрамы — белок коллаген.

Рубцы после применения Ферменкола становятся менее выраженными и заметными, размягчаются, уходят жжение, зуд, стянутость и боль. Особенно эффективен электрофорез с Ферменколом: эта процедура отлично подходит как для профилактики образования избыточных рубцов, так и для решения проблем со шрамами после кесарева или аппендицита. Исследования подтвердили, что Ферменкол обладает выраженным противорубцовым эффектом.

ФЕРМЕНКОЛ — серия противорубцовых средств на основе ферментов коллагеназы, комплексно воздействует на все структуры рубца, возвращая коже здоровый вид.

Ферменкол — эффективная коррекция рубцов после операции

Как действует Ферменкол?

ФЕРМЕНКОЛ — это мощный комплекс из 9 ферментов коллагеназы, который воздействует на все компоненты рубцовой ткани и разрушает патологический коллаген и гиалуроновую кислоту до молекул аминокислот и олигосахаридов. Аминокислоты и олигосахариды организм в дальнейшем использует как строительный материал для восстановления кожи.

Тройная спираль патологического коллагена (1) разрушается под воздействием Ферменкола (2) до отдельных аминокислот (3).

Схема коррекции рубцов после операции

Операция – не самое приятное, но часто необходимое событие в нашей жизни. По статистике около 100 млн человек ежегодно испытывают дискомфорт, связанный с появлением рубцов после хирургического вмешательства. Если пустить процесс заживления рубца на самотек, то возрастает риск образования грубых гипертрофических или келоидных рубцов.

Ферменкол гель можно применять сразу после заживления шва (через 2-3 недели после операции).

Схема коррекции рубцов после операции 10

Между курсами фонофореза и электрофореза рекомендуется проводить 1 курс 30-40 дней аппликаций геля Ферменкол.

Комплекты
для домашней физиотерапии:

Гель Ферменкол + аппарат Ретон
для фонофореза
Набор Ферменкол + аппарат Элфор
для электрофореза

Электрофорез и фонофорез с Ферменколом — эффективные методы введения коллагенолитических ферментов в рубцовую ткань. 6 Под воздействием электрического тока и ультразвука повышается диффузия коллагенолитических ферментов в глубоко расположенные участки рубцовой ткани и ускоряется редукция патологического коллагена. 7

Источник

Ферментная терапия патологических рубцов кожи

Под редакцией медицинского консультанта Огородниковой С. В.

Часть 1. Сравнительная оценка способности ферментных препаратов разрушать компоненты внеклеточного матрикса

профессор, д.м.н. Парамонов Б.А.
к.м.н. Турковский И.И.
к.х.н. Антонов С.Ф.

Патологические рубцы кожи развиваются после повреждений кожи различного типа (ожоги, ранения, оперативные вмешательства), а также при некоторых заболеваниях кожи. Патогенез формирования рубцов кожи сложен и многостадиен [2,3,4,8]. Свой вклад в развитие рубцов вносят многие клетки (лейкоциты, макрофаги, фибробласты, клетки иммунной системы), ростовые факторы, гормоны и цитокины [6]. Независимо от конкретного варианта течения раневого процесса исходом травмы является наличие фиброзно-измененной кожи. Внеклеточный матрикс (ВМ) — это супрамолекулярный комплекс, содержащий разнообразные полисахариды и белки, которые секретируются самими клетками (главным образом, фибробластами) и организуются в упорядоченную сеть. Необходимо отметить, что межклеточный органический матрикс соединительной ткани имеет сложный химический состав и состоит из следующих основных типов молекул: проте-огликанов и белков, преимущественно структурных (эластин, коллаген), а также гликозаминогли-канов (ГАГ). Встречаются также адгезивные белки (фибронектин, ламинин) [1,4].

Ранее в ряде исследований было установлено, что в келоидных и гипертрофических рубцах снижено влагосодержание по отношению к тканям нормальной кожи [7,12]. Также известно, что одним из основных компонентов внеклеточного матрикса, связывающего воду, является гиалуроновая кислота, обеспечивающая поддержание оптимального водного метаболизма в тканях и в конечном итоге придающая коже тургор, эластичность, молодой и здоровый вид.

По химической структуре гиалуроновая кислота представляет собой полисахарид, состоящий из длинных цепочечных молекул со средней молекулярной массой 200-500 и даже превышающей 1 000 кДа. ВМ имеет довольно сложный состав и в каждом конкретном случае (разновидности) вид рубца иной. Эти различия касаются не только клеточных популяций, но и содержания макромолекул, и обнаруживаются даже при анализе соседних участков ткани [8].

Для лечения патологических рубцов кожи в настоящее время применяют ферментные препараты (коллагеназы и гиалуронидазы), обеспечивающие гидролиз коллагена и ГАГ в рубцово-измененных тканях и последующее восстановление нормального состава и структуры внеклеточного матрикса. В настоящее время недостаточно хорошо выяснены следующие вопросы:

Целью исследования является: изучить влияние ферментных препаратов на компоненты внеклеточного матрикса рубцов кожи.

Материалы и методы экспериментальных исследований

В первой серии опытов изучали коллагеноли-тическую и амилолитическую активность следующих видов коллагеназы: «Коллагеназа-КК» (ТИБОХ ДВО РАН, г.Владивосток); «Коллагеназа» из поджелудочной железы убойного скота; «Коллализин» («Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов», г.Санкт-Петербург); «Ферменкол» (АО НПК «Высокие Технологии», г.Санкт-Петербург). Кроме того, изучали сорбент раневой дренирующий биологически активный «Колладиосорб» («Росми», г.Москва) и мазь «Ируксол» («ПЛИВА», г.Загреб, Хорватия).

В ходе биохимических исследований определяли следующие виды активности фермента. Для определения коллагенолитической активности, выражающейся в миллиграммах интактного коллагена, гидролизованного миллиграммом фермента в единицу времени, использовали методику Bourn в модификации Стальной И.Д (1977). Амилолитическую активность ферментов оценивали по степени гидролиза крахмала.

Во второй серии опытов проводили сравнительную оценку глубины гидролиза коллагена и гиалуроновой кислоты препаратами коллагеназы и гиалуронидазы методом капиллярной вискозиметрии. В этой серии опытов использовали препараты коллагеназы (а именно, «Ферменкол») и гиалуронидазы («Лидаза»).

Определяли следующие параметры.

В качестве субстрата для оценки действия ферментов использовали концентрированный водный раствор калиевой соли гиалуроновой кислоты (Fluka, BioChemika) и коллагена (Sigma, Collagen from calf skin). Растворы коллагена и гиалуроно-вой кислоты с исходной концентрацией 10мг/мл путем последовательных двукратных разведений доводили до 28-кратного разведения.

Исходные растворы коллагена и гиалуроновой кислоты объемом по 5мл и с концентрацией 10мг/мл инкубировали в термостате при температурах 22 и 37° С с добавлением к одним образцам растворов коллагеназы (препарата «Ферменкол»), другим — раствора гиалуронидазы («Лидазы») различных концентраций. Далее, после инкубации высокомолекулярного раствора с ферментом, оценивали его характеристическую вязкость [г|], на основании чего рассчитали молекулярную массу растворенного ВМС.

Для оценки значения молекулярной массы растворенного вещества необходимо измерить величину характеристической вязкости раствора высокомолекулярного соединения. Характеристическая вязкость пропорциональна молекулярной массе высокомолекулярного вещества в растворе, и она связана с динамической вязкостью раствора ВМС и растворителя выражением:

В свою очередь, характеристическая вязкость связана с молекулярной массой и формой молекул соотношением:

[η] = А-М α (2), где А — коэффициент пропорциональности, М — молекулярная масса, α — показатель степени, зависящий от формы и размеров молекулы.

Для жестких сферических молекул α=0; для гидрофильных молекул, полностью проницаемых для воды, α=1; для полностью непроницаемых для воды молекул ВМС α=0,5 [5,11].

Измеряли на капиллярном вискозиметре ВК-4 динамическую вязкость двукратно разбавленных растворов ВМС и, построив далее ряд характеристических вязкостей [η]1, [п]2, [п]3……[η]8 последовательных разведений, оценили значение предела последовательности: lim (η — η0)/(η → с) при предельном разведении, когда с→→→0. Согласно данным о молекулярной массе, установленной из сертификата производителей, оценили коэффициент «А»: А=[п]/Ма, где М — молекулярная масса в кДа. Калибровочные измерения характеристической вязкости коллагена и гиалуроновой кислоты известной молекулярной массы позволили определить значения «а» для коллагена и гиалуроновой кислоты. Для раствора гиалуроновой кислоты а=0,78, для раствора коллагена а=0,5.

Результаты исследования

В ходе оценки коллагенолитической эффективности препаратов коллагеназы установили, что наиболее высокой протеолитической активностью обладает препарат «Ферменкол». Так, активность данного препарата превышала таковую «Коллагеназы-КК» — в 3,9 раза, «Коллагеназы» — в 5,3 раза, а «Коллализина» — в 7,6 раза.

Препарат «Ферменкол», помимо коллагенолитической, обладал также значительно более выраженной, по сравнению с другими изучаемыми ферментами, амилолитической активностью. Так, активность была значительно выше «Коллагена-зы-КК» — в 2,6 раза, «Коллагеназы» — в 3,0 раза, «Коллализина» — в 6,2 раза.

Результаты оценки средней молекулярной массы растворенных коллагена и гиалуроновой кислоты после их инкубации с препаратами коллагеназы («Ферменкол») и гиалуронидазы («Лидаза») приведены в таблице 1.

Молекулярная масса коллагена и гиалуроновой кислоты после их инкубации и термостатирования с препаратами коллагеназы и гиалуронидазы различной концентрации и длительности экспозиции

Оценка средней молекулярной массы методом капиллярной вискозиметрии продемонстрировала высокую гидролитическую активность коллагеназы в отношении к гликозаминогликанам, даже более высокую, чем в отношении коллагена. Амилолитическая активность коллагеназы оказалась даже более высокая, чем у гиалуронидазы. Коллагенолитическая же (протеолитическая) активность у гиалуронидазы практически отсутствует.

Обсуждение результатов

В течение длительного периода времени для разрушения избыточного внеклеточного матрик-са в нашей стране применяли, главным образом, препараты гиалуронидазы — «Лидазу» и «Ронидазу». Вполне понятно, что эти препараты действуют, главным образом, на полисахаридную составляющую внеклеточного матрикса. По этой причине монотерапия гиалуронидазой имеет существенные ограничения.

Помимо того, что в массиве рубца остаются нетронутые волокна коллагена, такая терапия в ряде случаев может спровоцировать рост рубца. Это происходит по следующей причине. Фибробласты (миофибробласты), «населяющие» рубец, реагируют на изменение состава окружающего их внеклеточного матрикса (его полисахаридной составляющей) дополнительной продукцией гликозаминогликанов и белков. По этой причине существует необходимость сочетать препараты коллагеназы и гиалуронидазы. В этом случае гиалуронидаза не только разрушает один из компонентов избыточного внеклеточного матрикса — гликозаминогликаны. За счет этого достигается своеобразное «разрыхление» матрикса, что значительно облегчает проникновение в массив рубца молекул коллагеназы.

Препараты «Ферменкол» и «Ферменкол-гель», обладающие выраженной амилолитической активностью, могут использоваться в виде монотерапии, но эффективность их применения возрастает в сочетании с гиалуронидазой. В связи с появлением современного препарата «Лонгидаза» возможности терапии еще более расширились. Особенности клинического применения ферментных препаратов будут приведены в следующей части статьи.

Список литературы:

Часть 2. Применение ферментов при лечении рубцов кожи

Необходимость использования ферментных препаратов при лечении рубцов кожи с недавних пор вполне очевидна. Вместе с тем, в ряде руководств [1,3] тактика использования препаратов из указанных групп отражена достаточно невнятно не только в методической части, но и в связи с прочими методами лечения. Все это обусловило необходимость написания данной работы.

Материал и методы исследования

Общая характеристика пациентов

Исследование базируется на данных обследования и лечения пациентов с рубцами кожи на базе кафедры пластической и эстетической хирургии СПбМАПО, в клинике пластической хирургии и косметологии МСЧ №70, в медицинских центрах: ООО «Демос» и ООО «Средний, 5» за период с 2002 по 2012 гг.

Всего наблюдали 690 пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами кожи. Распределение пострадавших по полу, возрасту, локализации рубца, срокам возникновения рубца, этиологическим причинам, вызвавшим образование рубца, приведено в таблицах 1-3. В градацию «травма» включены пациенты (20), у которых в результате повреждения кожного покрова образовались раны, заживление которых происходило долго. Итогом травмы явилось образование рубцов кожи. Сюда же включены пациенты, у которых рубцы возникали после пирсинга (9), проколов ушей (31), самоповреждения (суицид — 12, патомимия и дисморфофобия — 3).

Значительная часть пациентов получала лечение в различных лечебных учреждениях города и обратились к нам за помощью в связи с низкой эффективностью ранее проводимой терапии. У 55 пациентов при первичном осмотре рубцы были определены как «келоидные», в остальных случаях — диагностированы как «гипертрофические» различной степени зрелости.

Послеоперационные рубцы возникли после следующих видов операций: 29 — тиреэктомия; 56 — операции на органах малого таза и кесарево сечение; 154 — плановые и экстренные операции на органах брюшной полости; 52 — операции на органах грудной клетки; 24 — операции по поводу гнойно-воспалительных заболеваний области лица; 25 — операции на конечностях; ранее выполненные пластические операции — 70.

Распределение по возрасту и полу не отражает каких-либо фундаментальных закономерностей и лишь иллюстрирует факт, что женщины более внимательно относятся к дефектам кожи и чаще обращаются за помощью. При анализе сроков обращения следует отметить, что основную массу пациентов, обратившихся в сроки более 24 месяцев после начала заболевания, составили больные с рубцами, развившимися на фоне гнойничковых заболеваний кожи.

Используемые методы лечения

Тактика лечения рубцов имела свои особенности в различные годы. Эволюцию взглядов и подходов к лечению отражают ниже приведенные данные. Разумеется, не было каких-либо шаблонных, устоявшихся схем. В каждом конкретном случае учитывались особенности рубца и подбирался тот или иной режим лечения (методы введения, количество процедур, доза препаратов и т.п.). Указанные данные лишь иллюстрируют общие направления лечения.

Коллагеназу вводили посредством электрофореза в слабых растворах электролитов (0,9% р-р NaCl) в концентрации 0,01-1,0 мг/мл. Для повышения стабильности фермента в растворе добавляли до 3 мМ хлорида кальция. Для повышения электрофоретической подвижности молекул доводили рН р-ра до 5,0-5,2 добавлением в него соляной кислоты. Начиная с 2008 г. для приготовления раствора ферментов использовали Солактин®, входящий в набор для энзимной коррекции. Концентрация раствора ферментов составляла во всех случаях от 0,1 до 1,0 мг/мл, что зависело от особенностей каждого конкретного случая. Методика определения необходимой концентрации препарата изложена в ранее опубликованной работе [2]. Как и прежде, фермент вводили с анода при силе тока от 0,05 до 0,15 мА/см² в течение 10-15 минут. Лечение проводили циклами по 5-7 процедур через 1-2 дня.

В период 2004-2008 гг. помимо «Ферменкола» при большой толщине рубца лечение проводили инъекциями «Колализин» (5% случаев).

В период 2005-2008 гг. «Ферменкол» вводили методами фонофореза и электрофореза. Помимо этого, в связи с появлением новых форм — геля и крема, часть пациентов применяли их самостоятельно в домашних условиях. Применялись следующие сочетания методов лечения:

А) При наличии выраженной «активности роста» рубца (не более 15% случаев):

Понимание того факта, что пролонгированные глюкокортикостероиды помимо позитивных эффектов могут вызвать и ряд осложнений, мы стремились, по возможности, от них отказаться или же свести к минимуму их использование.

Начиная с 2009 г. и по настоящее время мы практически полностью отказались от использования глюкокортикоидов при лечении гипертрофических рубцов, за исключением келоидных рубцов. В определенной степени это было связано и с использованием новой технологии лечения, позволяющей без использования «жестких» препаратов снижать пролиферативную и функциональную активность клеток (фибробластов). Указанная методика базируется на применении сочетания разрешенных к применению препаратов, она является предметом «know-how» авторов и в данной работе не обсуждается.

Итак, в период с 2009 г. и по настоящее время основным вариантом лечения является сочетание 2-х препаратов, разрушающих внеклеточный матрикс: гиалуронидазы («Лонгидаза») и коллагеназы («Ферменкол»). «Лонгидаза» представляет собой комплексный ферментный препарат — конъюгат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем сополимер N-оксид 1,4-этиленпиперазина. За счет конъюгации достигается пролонгированное действие фермента в организме до 5 суток и снижается риск аллергических реакций.

В течение этого периода мы очень короткое время применяли препарат «подкожно», «под рубец». Осознав тот факт, что фермент должен непосредственно попадать в рубец и действовать там, мы именно так его и вводили.

Для этого препарат «Лонгидазу» 3 000 МЕ разводили в растворах анестетиков (0,5% новокаине или 2% р-ром лидокаина) и вводили его непосредственно в рубец, стремясь доставить препарат во все части рубца. На начальном этапе инъекции осуществляли через 5-7 суток, но вскоре стали их выполнять 2-3 раза в неделю. Лечение «Ферменколом» начинали немного позже — спустя 3-7 дней.

Методы диагностики и контроля

Для оценки клинической эффективности препарата, изучения состояния рубца в процессе лечения была применена следующая специальная шкала (вариант Ванкуверской шкалы):

Кроме того, у части пациентов в динамике для диагностики состояния рубцовой ткани в поверхностных слоях дермы использовали метод КВЧ-диэлектрометрии. Измерения проводили на частоте 55 ГГц с использованием волновода на диоде Гана при плотности потока энергии зондирующего излучения не выше 1 мкВт/см². Параметры комплексного коэффициента отражения падающего излучения определяли по уравнению Ж.О. Френеля. Объемную долю воды в тканях оценивали по формуле Максвелла-Вагнера.

Корнеометрию и оценки трансэпидермальных влагопотерь проводили с помощью аналитического комплекса Multi Probe Adapter® MPA (пр-во Couragе+Khazaka, ФРГ). Содержание воды в роговом слое проводили с помощью датчика Corneometer® CM 825. Принцип работы корнеометра основан на оценке диэлектрической постоянной поверхностных слоев кожи.

Любые изменения содержания воды и, как следствие, диэлектрической постоянной рогового слоя приводят к изменению емкостных характеристик измерительной системы датчика. Диэлектрические характеристики кожи определяются за счет переменного электрического поля, возникающего при протекании тока (0,9-1,2 МГц) через кондукторную цепь. Глубина измерений датчика составляет — не более 10-20 мкм — фактически толщину рогового слоя.

Трансэпидермальные влагопотери оценивали с помощью датчика Tewameter® TM 300. Принцип измерения — при установке датчика на кожу в полости устанавливается градиент плотности водяных паров, испаряющихся с поверхности. Этот градиент измеряется с помощью двух пар сенсоров, расположенных в полости датчика, (одна пара измеряет температуру, другая — относительную влажность).

В отдельных случаях (больших по площади плоских рубцах) использовали датчик Reviscometer® RVM 600 — устройство для измерения времени распространения акустической волны в коже. Метод позволяет оценить механические свойства кожи и ориентацию соединительнотканных волокон.

Результаты исследования

Необходимо отметить, что анализ результатов лечения проводился на всем протяжении исследования (10 лет), но не ретроспективно. Именно в связи с накоплением опыта и происходило изменение подходов к лечению. Обилие вариантов рубцов, разнообразие их форм, размер, состояния и фазы развития в момент начала лечения делает трудным изложение столь разнообразного материала. В значительном числе случаев терапию проводили с использованием не одного, а нескольких препаратов. Различались способы введения, дозировки препаратов, количество процедур. Нередко у одного и того же пациента было несколько рубцов, лечение которых проводилось различным образом. По этой причине мы приводим лишь некоторые основные результаты.

В ранее опубликованной работе (2009 г.) мы приводили данные о результатах лечения 36 пациентов с гипертрофическими (25) и келоидными рубцами (9). Причиной возникновения рубцов послужили ожоги (2), выполненные хирургические вмешательства (19), травмы (1) и заболевания кожи (12). Как правило, ранее пациенты проходили лечение в различных лечебных учреждениях города и обратились за помощью в связи с отсутствием эффекта от лечения и наличием эстетических недостатков. Состояние рубцов у них до начала лечения было различным. Так, у пациентов с келоидными рубцами сумма баллов составляла от 9 до 11. Рубцы, сформировавшиеся после травм, ожогов и себореи, были грубыми и выступали над поверхностью кожи и оценивались как «гипертрофические». По указанной шкале сумма баллов до начала лечения составляла от 6 до 8. Уже после трех инъекций «Лонгидазы» наблюдаемая клиническая картина довольно значительно изменилась, и сумма баллов уменьшилась на 1-2 у каждого пациента.

В ходе клинических наблюдений отметили, что у 50% пациентов уже после первой инъекции препарата изменялась консистенция рубца. Это отмечали и сами пациенты (как правило, в сроки спустя 10 суток после начала лечения). При выполнении второй инъекции ощутимо более легко игла входила в рубцовую ткань и более легко (при меньшем давлении) достигалась инфильтрация рубца раствором «Лонгидазы». У остальных пациентов ощутимые изменения в консистенции рубца были отмечены после 2-4 инъекций. Введение «Лонгидазы» ни в одном случае не привело к развитию аллергической реакции или раздражения. В 5 случаях в месте инъекции отмечены кровоизлияния.

Итак, были получены данные о высокой терапевтической эффективности «Лонгидазы», вводимой в рубец инъекционным путем.

Необходимо отметить, что Ванкуверская шкала достаточно условна и субъективна. По этой причине, в последующих наших исследованиях мы ориентировались, главным образом, на данные объективных приборных методов исследования.

В еще более ранней нашей работе были опубликованы данные наблюдения и лечения 5 пациентов с гипертрофическими рубцами кожи, которые получали «Ферменкол» в виде монотерапии. У них рубцы до начала лечения имели схожую локализацию (бедро), «возраст» (3-4 месяца) и свойства.

Для исследования отбирали участки гипертрофических рубцов с плоской поверхностью. Контроль за состоянием рубцовой ткани проводили путем визуального наблюдения (по общепринятым клиническим симптомам) и посредством определения параметров гидратации кожи методом КВЧ-диэлектрометрии.

В ходе наблюдения у всех больных отметили наличие клинически выраженного эффекта спустя 3-4 недели с момента начала терапии, что проявлялось уменьшением плотности рубца. Несколько позднее происходило снижение высоты (западение) рубца по сравнению с исходным его состоянием. Изменение параметров гидратации тканей происходило в более ранние сроки и выражалось в увеличении содержания как общей, так и свободной воды в тканях рубца (табл. 4).

Такая динамика влагосодержания, вероятно, может быть объяснена следующим образом. В результате действия коллагеназы происходит гидролиз коллагена внеклеточного матрикса с высвобождением воды. Одновременно с распадом коллагена происходит нормализация микроциркуляции.

В настоящее время мы пришли к твердому убеждению, что для достижения быстрого клинического эффекта необходимо применять оба типа ферментов. При этом гиалуронидаза, вводимая инъекционным путем, «разрыхляет» внеклеточный матрикс и в значительной степени облегчает проникновение коллагеназы, вводимой иными способами (включая чрескожное).

Распределение больных по этиологическим факторам, вызвавшим образование рубца

Распределение больных по возрасту и полу

Распределение больных по срокам возникновения рубца (до начала лечения)

Изменение объемной доли «общей воды» (V_об) и фракции свободной воды (V_св) в рубцовой ткани при лечении «Ферменколом»

Следует отметить, что «Ферменкол» инъекционно вводить нельзя. Препарат обладает мощным протеолитическим действием и вызывает воспаление в месте инъекции. Это и не удивительно — ведь по своей активности он значительно превышает остальные виды коллагеназ. Создание на его основе инъекционной формы еще впереди. В отношении «Колализина» следует отметить следующее: препарат относительно слабо влияет на состояние рубцов и, одновременно, часто встречаются аллергические реакции.

Нельзя не отметить, что появившаяся в последнее время мода на мезотерапию привела к широкому применению данного метода лечения у косметологов. Метод подразумевает введение в самые поверхностные слои кожи препаратов. В книге одного из хорошо известных авторов, к своему удивлению, читатель может обнаружить рекомендации вводить мезотерапевтически глюко-кортикоиды и ферменты. С глюкокортикоидами все понятно — это просто вредно. Ферменты так использовать тоже не следует — малоэффективно. Рубец иной раз имеет большую толщину и самые его плотные участки (с «узловой» укладкой коллагена) располагаются там же. Действительно, если «Лонгидаза» разрешена для инъекционного применения — почему ее не ввести прямо в массив рубцовой ткани? Фермент должен работать там, где есть избыточный внеклеточный матрикс. Мы в нашей практике давно перешли к введению данного препарата прямо в ткань рубца, исключив подкожное введение.

Следует отметить, что в ходе наблюдения за пациентами мы заметили, что по мере разрушения избыточного внеклеточного матрикса, стихания процесса хронического пролиферативного воспаления (иными словами, роста рубца) происходила нормализация водного баланса кожи во всех секторах. Так, изменения (в сторону нормы) содержания общей и структурированной воды в дерме (по данным КВЧ-диэлектрометрии) при проведении такой терапии были отмечены уже в течение 10-14 дней с момента начала лечения. Параметры, характеризующие водный баланс в эпидермисе (содержание воды в роговом слое и трансэпидермальные потери воды), также изменялись в сторону нормы, но несколько позднее. В процессе лечения отмечали улучшение механических свойств кожи. В отдельных случаях с помощью специальной насадки — датчика Revisco-meter® RVM 600 к прибору Multi Probe Adapter® MPA Courage+Khazaka (для определения анизотропии укладки коллагеновых волокон) удалось установить, что ферментная терапия приводит также к изменению структурной организации глубоких слоев кожи.

Заключение

Сочетание двух видов ферментов (гиалуронидазы и коллагеназы) позволяет быстро и эффективно разрушать внеклеточный матрикс рубца. В достаточно большом числе случаев применение указанных препаратов является достаточным для достижения поставленного эффекта.

Источник