Фасциола гепатика что это
Печёночная двуустка (Fasciola hepatica)
 |
| Взрослые особи (мариты) Fasciola hepatica* |
Печёночная двуустка, или овечий печёночный сосальщик, или обыкновенная фасциола (лат. Fasciola hepatica, англ. liver fluke или sheep liver fluke) — вид плоских червей, трематод, возбудитель фасциолёза человека, а также паразит парнокопытных. Имеет листовидную форму. Длина — до 30 мм, ширина — до 12 мм. Яйца размером 0,15-0,19 на 0,075-0,09 мм.
Fasciola hepatica в систематике эукариот
Жизненный цикл Fasciola hepatica
Окончательные хозяева Fasciola hepatica — копытные, чаще всего овцы, козы и коровы. Человек также может быть окончательным хозяином. Взрослые, половозрелые печёночные двуустки, мариты, являются гермафродитами, каждая из них обладает семенниками, яичниками, маткой. Оплодотворение, в большинстве своём, перекрёстное. Размер яиц — до 100 на 180 мкм.
Промежуточными хозяевами двуусток Fasciola hepatica являются дышащие воздухом пресноводные улитки из семейства прудовиков (лат. Lymnaeidae). Печёночная двуустка развивается только у одного или двух основных видов на каждом континенте. В Европе, частично в Азии, Африке и Южной Америке промежуточным хозяином двуустки являются малые прудовики (лат. Galba truncatula). В Центральной и частично в Южной Америке — Lymnaea viator, Galba neotropica, Galba cubensis и Pseudosuccinea columella.
Яйца двуусток Fasciola hepatica выделяются во внешнюю среду с фекалиями млекопитающих. При попадании их в воду или во влажную почву через 4-6 недель развиваются личинки — мерацидии. В воде мерацидии покидают яйца и внедряются в промежуточных хозяев — прудовиков, где превращаются в церкариев. Церкарии в воде инцистируются и превращаются в адолескариев. Заражение животных происходит при заглатывании адолескариев с водой или поедании растущих в водоемах со стоячей и медленно текущей водой трав.
Жизненный цикл Fasciola hepatica
Фасциолёз, вызванный Fasciola hepatica
Человек заражается фасциолами при употреблении в пищу водных растений или питье воды загрязнённой личинками (адолескариями) двуустки Fasciola hepatica пищу зараженных растений: огородной зелени, кресс-салата, дикого лука и других, а также сырой воды из непроточных водоемов. Также заражение возможно при мытье салатных трав и овощей прудовыми водами. Фасциолы из кишечника проникают в брюшную полость, затем в печень и желчные протоки, где через 3-4 месяца из них вырастают половозрелые особи (мариты), которые начинают выделять яйца. Взрослые двуустки паразитируют в более крупных желчных протоках и в желчном пузыре, где они вызывают воспаление, фиброз, непроходимость, колики и желтуху. Часто также развиваются фиброз печени и анемия.
 |
| Яйцо Fasciola hepatica |
Инкубационный период длится примерно 2-4 недели.
Фасциолёз наиболее широко распространён в странах Азии, Африки и Южной Америки. На территории бывшего СССР — на Кавказе и в Средней Азии.
У фасциолёза выделяют две стадии: острую и хроническую. Главные патологические изменения в организме больного происходят во время острой стадии, при миграции двуусток через паренхиму печени: боли в животе, лихорадка, потливость, крапивница, кашель, значительная эозинофилия, лейкоцитоз. Повышенная температура тела возникает с самого начала заболевания и может наблюдаться несколько месяцев. Длительность острой стадии обычно от четырёх до шести недель.
Попав в желчные потоки, двуустки там остаются. достигают половозрелой стадии и начинают выделять яйца. У больного во время хронической стадии фасциолёза развивается пролиферативный холангит с аденоматозными изменениями эпителия и перидуктальным фиброзом и фиброзом стенок желчного пузыря. Иногда также развивается обструкция желчных потоков. Клинические проявлеия присутствуют не всегда, обычно они соотвествуют аналогичным при острой стадии, но в более мягкой форме.
На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Паразитарные и инфекционные заболевания ЖКТ», содержащий статьи, затрагивающие, в том числе, вопросы лечения фасциолёзов.
Триклабендазол
Основным препаратом при лечение фасциолёзов считается триклабендазол (англ. triclabendazole). Его принимают однократно исходя из дозы 10 мг на кг массы пациента или двукратно, два дня подряд, с перерывом 24 часа, каждая доза также рассчитывается исходя из 10 кг мг на кг массы пациента (Бронштейн А.М., Малышев Н.А.).
Аналогичных рекомендаций придерживается ВОЗ, добавляя, что при ведении отдельных случаев необходимо проводить описанное выше лечение во всех подтверждённых случаях фасциолёзов, а в эндемичных районах проводить диагностику во всех предполагаемых случаях. Превентивную терапию триклабендазолом проводят в отдельных местностях, селениях или сообществах, где имеются кластеры случаев заболевания фасциолезом: выполняется лечение всех детей школьного возраста (5-14 лет) или всех жителей каждые 12 месяцев однократно исходя из дозы 10 мг триклабендазола на кг массы пациента.
Триклабендазол не имеет допуска к применению в лечебной практике в России***. В США триклабендазол впервые разрешён FDA к применению 13.2.2019 года под торговой маркой Egaten. При этом он уже много лет допущен к применению во многих странах Европы, Азии и других.
Триклабендазол по фармакологическому указателю относится к группе «антигельминтные средства». По АТХ триклабендазол входит в группу «P02 Антигельминтные препараты», подгруппу «P02B Препараты для лечения трематодоза» и имеет код P02BX04. Кроме того, в группе «Q Ветеринарные препараты» он имеет код QP52AC01.
У триклабендазола имеются противопоказания, побочные действия и особенности применения, необходима консультация со специалистом.
Fasciola hepatica и фасциолёз в Номенклатуре медицинских услуг
 |
| Наиболее частый в Европе промежуточный хозяин Fasciola hepatica — малый прудовик (Galba truncatula) |
Фасциолёз в МКБ-10
Фасциола гепатика что это
Еще задолго до открытия и описания возбудителей микробной, вирусной, грибковой и протозойной природы были хорошо известны многие виды гельминтов и других паразитов. На сегодняшний день паразитарные болезни человека – глобальная проблема. Паразитам принадлежит значительная роль в возникновении разнообразных по характеру проявлений и тяжести течения патологических реакций различных органов и систем макроорганизма. Для здоровья человека наиболее опасными паразитарными зоонозами являются: эхинококкоз, трихинеллез, тениозы-цистицеркозы, ларвальные (мигрирующие) стадии аскаридат, передаваемые от домашних плотоядных и всеядных (преимущественно от свиней и собак), а так же стронгилоидоз, гименолепидоз, трихоцефалез, эймериозы, токсоплазмоз, балантидиоз, фасциолез, саркоцистоз, криптоспоридиозы [12]. Кроме того, все паразитозы сопровождаются развитием иммунодефицитных состояний. Даже в случаях субклинического течения гельминтозов могут быть обнаружены весьма значительные патологические изменения в органах. Все эти факты ставят паразитозы в ряд важнейших проблем здравоохранения. Мероприятия, направленные на борьбу с паразитозами, остаются сложной задачей вследствие сохраняющегося чрезвычайно широкого их распространения, больших адаптационных возможностей возбудителей и развития резистентности у ряда из них к специфическим антипаразитарным препаратам [2, 3, 10, 7]. Заболевания людей и животных вызывают 287 видов гельминтов и около 70 видов патогенных простейших. Число инвазированных больных в Российской Федерации достигает 20 млн человек [13]. Гельминтозы печени человека длительное время считались редкими заболеваниями. Однако в настоящее время, например, фасциолез – один из самых распространенных видов гельминтозов.
В 90-х годах исследовательская группа ВОЗ изучала ситуацию с трематодозными инвазиями пищевого происхождения, к числу которых относится и фасциолез, и пришла к заключению, что из 750 млн человек, подверженных во всем мире риску заражения трематодными инвазиями пищевого происхождения, фактически инвазировано более 40 млн человек. Риску инвазии подвержено 10 % населения земного шара. Также был отмечен значительный экономический ущерб, выражающийся в снижении производительности труда, потере рабочего времени, прямых расходах на медицинское обслуживание жителей и финансовом ущербе, связанном с заболеванием среди животных [11].
Фасциолез – зоонозный биогельминтоз из группы трематодозов с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя [10]. Характеризуются поражением гепатобилиарной системы. В мире насчитывается от 2,4 до 17 млн человек больных фасциолезом. Из трематод, относящихся к семейству Fasciolidae Railliet, наиболее распространены два вида фасциол: Fasciolahepatica Linne (печеночная двуустка) и Fasciolagigantica Cobbold (фасциола гигантская) крупные трематоды, размерами (20–30)×(8–12) мм и (33–76)×(5–12) мм соответственно. Яйца крупные, с крышечками.
Биологию фасциол изучил немецкий ученый Лейкарт. У человека фасциолез в 1760 году описал знаменитый натуралист Петр Симон Паллас. Известны случаи массовых инвазий среди населения [7, 10]. Самая известная из них зафиксирована в Иране, когда заражению подверглись более 10 тысяч человек [18, 21, 22]. Заболевания человека фасциолезом после употребления в пищу водной жерухи в свое время были зарегистрированы: во Франции, Греции, Испании, в Аргентине, Кубе, в Мексике, в Венесуэле, Норвегии, в Чили, Великобритании, в Австралии [17, 19, 20, 22]. Начиная с 1950 года, фасциолез человека был выявлен в 61 стране. Во Вьетнаме до 1997 года зарегистрировано 500 случаев заболевания.
На данный момент заболевание периодически фиксируется в странах Африки, Южной Америки, Средней Азии. В Европе наиболее неблагополучными по фасциолезу человека странами признаны Франция, Португалия, Испания, Великобритания [13].
В СССР информация о данном заболевании у человека впервые опубликована в 1924 году. Тогда описаны два случая фасциолеза, подтвержденные после на вскрытии женщины 50 лет и мужчины 72 лет [13].
В России фасциолез у животных встречается повсеместно, что связано с возрастающей заболеваемостью среди скота и широким распространением моллюсков. Отдельные вспышки заболевания иногда возникают в Средней Азии и Закавказье [6, 9].
Чаще всего болезнь поражает домашний скот (овцы и крупный рогатый скот, лошади и другие) и регистрируется в странах, где развито животноводство. Животные заражаются фасциолезом при поедании травы на выпасе, свежескошенного сена и при заглатывании адолескариев моллюсков с водой [10]. Немаловажное значение в формировании эпизоотического процесса при фасциолезе имеют промежуточные хозяева – моллюски. По данным большинства авторов, все промежуточные хозяева Fasciolahepatica Linne принадлежат к роду Lymnaea (синонимы Galba, Radix), семейства Lymnaeidae, распространенного во всем мире [4, 5, 8].
Заражение животных фасциолезом увеличивается осенью в результате большого скопления на пастбищах и водоемах адолескариев фасциол и, как следствие, случаи заболевания животных регистрируются в конце лета и осенью, а максимальный подъем заболеваемости зимой. В южной части Западной Сибири, Якутии, на Дальнем Востоке, в зонах сильного подтопления и увлажнения, а также в периоды паводков, происходит ухудшение эпизоотической ситуации по фасциолезу [5, 6].
Человек заражается при питье сырой воды из загрязненных водоемов, используемых для водопоя сельскохозяйственных животных, а также при употреблении в пищу сырых овощей и зелени с огородов, поливаемых водой из таких водоемов, либо поедая сырые дикорастущие водные растения. Механизм передачи – фекально-оральный, пути передачи – пищевой и водный, факторы передачи – вода, водные растения (кресс-салат, кок-сагыз и другие). Опасно употребление в пищу человеком сырой печени рогатого скота, инвазированной личиночными стадиями фасциол [16].
Миграция личинок фасциол из кишечника в печень происходит двумя путями – гематогенно и посредством их активного внедрения через перитонеальную полость, фиброзную оболочку печени. Через некоторое время возникает патологическое состояние, сопровождающееся острой дисфагией, ларингиальной обструкцией. Миграция живых личинок фасциол вызывает «ларингиальный фасциолез», который при диагностировании необходимо дифференцировать от возможных случаев паразитирования нимф Linguatulaserrata и других видов пентастом [16].
Паразитизм фасциолы связан с приспособлением к новым условиям жизни. Главное для печеночной фасциолы – надежно закрепиться и удержаться на стенках протоков желчных путей печени хозяина. Основным местом обитания взрослых особей гельминта являются желчные протоки, реже подкожные ткани, головной мозг, легкие, поджелудочная железа [14].
Основной орган плотной фиксации и стабильного положения фасциолы – мощная брюшная присоска (ventralsucker), которая в процессе жизнедеятельности обеспечивает ей устойчивое положение в протоках печени. Содействуют ее укреплению в желчных протоках полуприсоски выделительной и половой систем, а также шипики, которые очень малы, но хорошо видимы в электронном микроскопе, и мелкие одиночные присоски, группами разбросанные по брюшной и боковой поверхности тела фасциолы. Эти органы закрепления оказывают механическое и химическое воздействие на слизистую оболочку желчных протоков печени, ткани протоков печени и ее паренхиму. При этом брюшная присоска разрушает сначала целостность слизистой оболочки стенок желчного протока печени хозяина, а затем и подлежащие ткани. Эти разрушения приводят к тяжелым осложнениям всей системы органов пищеварения. При многочисленности фасциол разрушения приводят к гибели хозяина [15].
Длительность жизни половозрелых фасциол в организме человека от 3–5 лет иногда более. Инкубационный период составляет 1–8 недель. Основные патологические изменения в организме человека связаны с миграцией гельминта через паренхиму печени, которая длится в течение 4–6 недель и более. В миграционной фазе выражены токсико-аллергические реакции вследствие сенсибилизации организма антигенами личинок, а также повреждения тканей по ходу их продвижения. Характерными признаками ранней стадии являются лихорадка и лейкоцитоз с эозинофилией в общем анализе крови. На фоне острого фасциолеза может развиться аллергический миокардит, который вызывает такие характерные симптомы: боли в загрудинной области, тахикардия, повышенное артериальное давление.
Половозрелой стадии гельминт достигает после завершения миграции в желчных протоках, что может привести к развитию пролиферативного холангита с аденоматозными изменениями эпителия, гепатомегалии и спленомегалии, билиарного цирроза, асцита. В воротах печени увеличиваются лимфатические узлы. Возможна обструкция желчных протоков, что создает условия для присоединения вторичной инфекции.
Степень выраженности деструктивных изменений зависит от количества паразитов, внедрившихся в печени. Изредка наблюдается занос фасциол в подкожную клетчатку, легкие, брюшную полость, глазное яблоко и другие ткани с соответствующими клиническими проявлениями [15, 16].
Отсутствие признаков острой стадии характерно для первично-хронического течения болезни. Острые проявления сенсибилизации стихают, но сохраняются признаки поражения печени и желчных путей.
В хронической фазе развиваются холангит, подпеченочная желтуха, возможны абсцессы печени. В поздние сроки возникают серьезные нарушения функции печени, расстройства пищеварения, истощение.
Интенсивность инвазии даже в клинически выраженных случаях обычно невысока. Выраженность клинико-лабораторных изменений соответствует степени деструктивно-некротических и воспалительных изменений печени [16].
Подтверждение диагноза возможно при микроскопическом исследовании кала и/или дуоденального содержимого и обнаружении в них яиц паразита, которые выявляются не ранее чем через 3 месяца после возможного заражения. В острой стадии болезни диагноз основан на анамнестических, эпидемиологических данных, клинических проявлениях, а также на результатах серологических исследований (РИФ, РНГА, ИФА). Дифференциальная диагностика проводится с клонорхозом, трихинеллёзом, описторхозом, эозинофильным лейкозом, вирусными гепатитами (в острой стадии фасциолеза), а также холангитом, холециститом и панкреатитом (в хронической фазе заболевания). Показания к консультации хирурга – подозрение на развитие бактериальных осложнений со стороны гепатобилиарной системы [5].
В раннюю фазу заболевания использование противопаразитарных препаратов может привести к ухудшению состояния пациента за счет выброса продуктов жизнедеятельности фасциол при их разрушении. Дегельминтизация назначается после угасания симптомов воспаления. Перед дегельминтизацией назначаются средства патогенетической и симптоматической терапии (до угасания симптомов) – ферментные препараты, желчегонные, антигистаминные средства, препараты, влияющие на моторику кишечника, пробиотики и при необходимости дезинтоксикационная терапия. Средством выбора по рекомендации ВОЗ является триклабендазол. Препаратом выбора также является празиквантел. Эффективность противогельминтного лечения оценивается по исчезновению яиц фасциол в дуоденальном содержимом через 3 и 6 месяцев. В случае развития гнойных осложнений требуется назначение антибиотиков [5. 10].
Ранняя диагностика фасциолеза позволяет провести своевременную терапию и добиться выздоровления. При высокоинтенсивной инвазии или вторичной бактериальной инфекции прогноз может быть серьезным, вплоть до летального исхода.
Для профилактики фасциолеза важно: 1) исключить употребление сырой воды из открытых водоисточников; 2) тщательно промывать салатную зелень водой, лучше кипяченой; 3) регулярно проводить мероприятия по профилактической дегельминтизации скота и загрязнения их выделениями водоемов [11].
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
На основании клинических данных заподозрить данную инвазию трудно, так как подобная клиническая картина может быть характерна для разных заболеваний инфекционной (описторхоз, трихинеллез, вирусные гепатиты) и неинфекционной природы (холецистит, холангит). Поэтому исследование кала с использованием стандартной и общедоступной методики (копроовоскопия) на наличие яиц гельминтов позволит своевременно исключить данную инвазию.
Учитывая повсеместное распространение в Российской Федерации, в том числе и в Алтайском крае, глистных инвазий с поражением гепато-билиарной зоны, в частности фасциолеза [1], необходимо улучшить теоретическую подготовку по данной инвазии не только врачей-инфекционистов, но и врачей других специальностей, в первую очередь врачей общей практики, участковых терапевтов, так как именно от них зависит ранняя и качественная диагностика паразитарных инвазий, что в свою очередь влияет на своевременность терапии и исход болезни [2].
Фасциола гепатика что это
Фасциолез – глистная инвазия, вызываемая Fasciola hepatica (двуустка печеночная) – паразитом из класса печеночных сосальщиков. Заболевание характеризуется поражением печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря. Ранняя стадия инвазии характеризуется аллергическими реакциями, воспалением желчевыводящих протоков и застоем желчи. При хроническом течении возможны деструктивные изменения печеночной ткани, существует опасность развития фиброза печени и кровотечений. Концентрация специфических IgG достигает максимума к 2-3 месяцам от начала заражения и держится на таком уровне довольно долго. Исследование проводят в целях выявления в крови антител IgG к антигенам Fasciola hepatica.
Фасциолез, печеночная двуустка.
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Возбудитель фасциолеза, печеночная двуустка Fasciola hepatica, распространена повсеместно и паразитирует в печени и желчных путях крупного рогатого скота. Взрослые мужские и женские особи гельминта имеют листовидную форму и достигают в размерах 2 см. Они могут сохранять жизнеспособность в желчных протоках более десяти лет, откладывая яйца, которые попадают в кал и загрязняют водоемы. Промежуточными хозяевами фасциол являются улитки, в которых из яиц паразита развиваются церкарии. Заражение овец, крупного рогатого скота, а также человека происходит при поедании растений с берегов загрязненных водоемов. Попав в кишечник, метацеркарии выходят через его стенку в брюшную полость, откуда проникают в паренхиму печени через ее капсулу и после созревания, которое длится 1-3 мес., выходят в желчные пути, завершая жизненный цикл. Фасциолез овец и крупного рогатого скота наносит серьезный материальный ущерб сельскому хозяйству в районах, где скот пасется на берегу водоемов. В анамнезе больных фасциолезом часто имеется указание на употребление в пищу водных растений, в частности водяного кресса, или неочищенной воды. Фасциолез чаще встречается в развивающихся странах с влажным климатом и особенно распространен среди сельского населения; в странах Европы и Северной Америки фасциолезом болеют реже.
Острый фасциолез проявляется повышением температуры тела, длящимся до 3 мес., неприятными ощущениями в правой верхней части живота, увеличением печени. Зрелые особи гельминта, перемещаясь в паренхиме печени, оставляют за собой след в виде коагуляционного некроза с эозинофилами. Фасциолы могут мигрировать, опережая развитие воспалительной реакции, которая могла бы послужить эффективной защитой от паразита. На компьютерных томограммах следы миграции фасциол имеют вид извилистых линейных ходов размером 1-3 см., напоминающих абсцессы.
Атипичные клинические проявления при остром фасциолезе могут быть связаны с гемобилией, возникающей при попадании паразитов в желчные протоки, или с формированием абсцесса. Незрелые фасциолы, не проникнувшие в печень, могут стать причиной образования инфильтратов и абсцессов различной локализации. Наиболее часто они образуются под кожей в виде узелков, представляющих собой эозинофильные инфильтраты вокруг дегенерирующей ткани паразитов. Острый фасциолез может сопровождаться эозинофильным плевритом или перикардитом без инвазии фасциол в плевру или перикард.
Повышение температуры тела и боль в правой верхней части живота при остром фасциолезе и симптомы поражения желчных путей при хроническом фасциолезе в сочетании с данными об употреблении в пищу водяных растений или неочищенной воды позволяют заподозрить фасциолез. Эозинофилия и наличие паразитов в печени подтверждают диагноз. При серологическом исследовании на антитела к паразиту методом ИФА в качестве антигена используют очищенный препарат катепсина L1 (специфическая протеаза фасциол). Антитела класса IgG образуются спустя несколько недель после инфицирования, достигая пика в острый период заболевания. Титр антител в крови после успешного лечения постепенно уменьшается.
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Референсные значения: не обнаружено.
Коэффициент позитивности (КП):
1.1 – положительный результат.
КП – концентрация специфических антител в единице объема. Чем выше КП пробы, тем выше концентрация антител.
Отрицательный результат (не обнаружено):
Положительный результат (обнаружено):
В случае получения сомнительного результата рекомендуется повторить исследование через 14 дней. При повторном результате «Сомнительно» результат следует рассматривать как отрицательный.
41 Скрининг функции печени и поджелудочной железы
28 Анализ кала на яйца и личинки гельминтов, простейшие и их цисты (Parasep)
69 Скрининговое обследование на гельминтозы (Opisthorchis IgG, Toxocara IgG, Trichinella IgG, Echinococcus IgG)
19 Клинический анализ крови с микроскопией лейкоцитарной формулы
Кто назначает исследование?
Инфекционист, гастроэнтеролог, ревматолог, терапевт.
Жизненный цикл и строение печеночного сосальщика — возбудителя фасциолеза человека
Фасциолез является еще одним значимым для человеческой популяции трематодозом, то есть глистной инвазией, обусловленной паразитическими плоскими червями трематодами, а именно Fasciola hepatica (фасциола гепатика) и Fasciola gigantica (фасциола гигантика). Частота встречаемости патологии у людей на территории РФ невелика, в основном, это единичные случаи.
Однако в некоторых регионах РФ (Северный Кавказ) заболевание встречается чаще, в виду национальных особенностей и широкого распространения овцеводства. Статистика ВОЗ свидетельствует примерно о 2,4 млн. человек по всему миру, инфицированных печеночным сосальщиком.
1. Распространенность
Географическая распространенность гельминтоза обусловлена жизненным циклом печеночного сосальщика, особенностями и ареалом обитания промежуточных и окончательных хозяев. Заболевание встречается повсеместно: в странах Европы (Англия, Франция, север Португалии, Испания, Турция), Латинской Америки (Пуэрто-Рико, Карибы, Куба), Южной Америки (Перу, Эквадор), Средней Азии (Fasciola hepatica), странах Африки, Азии, Гавайских островах (Fasciola gigantica).
В эпидемиологическом плане наибольшее значение имеют влажные районы, пастбища вблизи водоемов и заливные луга, где происходит выпас скота, особенно мелкого. На рисунке 1 представлена география фасциолеза животных и людей. Зеленым цветом отмечены страны с умеренным распространением фасциолеза, красным — с избыточным.
Рисунок 1 – Географическая распространенность фасциолеза (источник 1)
2. Строение Fasciola hepatica
Фасциолы являются довольно крупными сосальщиками. Размеры Fasciola hepatica в среднем составляют 20-30 мм х 13 мм, а размеры Fasciola gigantica — 25-75 мм х 12 мм (рисунок 2).
Рисунок 2 – Внешний вид взрослой двуустки
Строение двуустки напоминает строение других трематод, она имеет развитую половую и пищеварительную системы, позволяющие вести паразитический образ жизни и активно размножаться (рисунок 3). Фасциолы являются гермафродитами. Они имеют для размножения и женскую, и мужскую половую систему. Оплодотворение может быть перекрестным, но чаще происходит самооплодотворение. Выделительная и нервная системы устроены просто.
Рисунок 3 – Морфофизиология репродуктивной и пищеварительной системы печеночного сосальщика
3. Жизненный цикл
Жизненный цикл печеночной двуустки протекает со сменой промежуточного и окончательного хозяев. Важное значение имеет наличие воды и водных растений, которые являются средой для развития личиночных форм. Основными окончательными хозяевами гельминта являются травоядные животные, крупный и мелкий рогатый скот, ламы, верблюды, лошади, буйволы, ослы и др. Человек становится окончательным хозяином случайно.
Взрослые половозрелые фасциолы, обитающие в печеночных протоках, выделяют большое количество яиц (до 50000 в сутки), которые попадают во внешнюю среду с испражнениями. Яйца сосальщика достаточно крупные (130-150 мкм на 60-90 мкм), имеют овальную форму, желтовато-коричневый цвет и тонкую оболочку.
Из испражнений, смываемых осадками в близлежащие водоемы, яйца паразита попадают в водную среду. Дальнейшее их развитие зависит от температуры воды. Яйца могут выдерживать температуру от 0 ° С до 37 ° С, но оптимальной для развития является от 15ºC до 25ºC (1).
Прикрепляясь к водным растениям, церкарии инцистируются (покрываются толстой оболочкой) и преобразуются в метацеркарии. Такая циста может около года существовать в воде в ожидании окончательного хозяина (рисунок 4) и наступления следующей стадии жизненного цикла (цикла развития).
Таким образом, одно яйцо, а, следовательно, один мирацидий, может стать источником около 4000 цист с метацеркариями. Внутрь тела окончательного хозяина она попадает с растениями и водой, наступает следующая фаза развития.
В двенадцатиперстной кишке оболочка проглоченных цист растворяется, из нее выходят метацеркарии, которые пробуравливают стенку тонкого кишечника, проникают в брюшную полость и начинают движение с поверхности печени внутрь к желчевыводящим протокам.
В результате такого движения происходит повреждение печеночной ткани и запускается воспалительная реакция. Таким образом, основными поражаемыми органами являются печень и желчевыводящие пути.
Рисунок 4 – Жизненный цикл печеночного сосальщика, схема ( источник 8)
4. Основные симптомы фасциолеза
Характер и выраженность симптомов фасциолеза у человека зависит от массивности и длительности инвазии. Инкубационный период от момента инфицирования до появления первых признаков и симптомов у человека составляет около 4 недель. Затем развивается острая фаза заболевания, характеризующаяся интоксикационным синдромом и симптомами поражения печени. Ее длительность примерно 2-4 недели. В этот период у пациента наблюдаются следующие симптомы:
После острой фазы наступает латентная фаза, во время которой метацеркарии достигают своей половозрелости, а взрослые фасциолы начинают отделять яйца. Хроническая фаза, при которой ведущими становятся симптомы не токсикоаллергической реакции, а поражение гепатобилиарной системы, может длиться годами.
Паразитируя в желчных протоках, печеночный сосальщик провоцирует развитие воспалительной реакции (холангиты и холециститы), разрастание соединительной ткани (фиброз и цирроз печени) и усиление пролиферации эпителиоцитов (симптомы закупорки протоков — холестаз и желтуха).
У пациента в хроническую фазу, как правило, наблюдаются следующие симптомы:
Фасциолез условно можно разделить на типичный и атипичный. Первый характеризуется вышеописанными симптомами и имеет закономерную смену острой фазы на латентную или хроническую. Атипичный связан с миграцией метацеркарий в другие ткани и органы, помимо печеночной.
Такие случаи встречаются в эндемичных районах при гиперинвазии. При этом метацеркарии могут не достигать взрослого состояния, а остаются паразитировать в виде личинок. Вариантами атипичного фасциолеза являются:
5. Диагностика
Диагностические мероприятия включают комплекс лабораторных тестов и инструментальных исследований.
Из инструментальных методов золотым стандартом диагностики хронического фасциолеза является ЭРХПГ (5). Для оценки характера патологического процесса в гепатобилиарной системе успешно используются УЗИ с допплерографией, МРТ, КТ. Иногда при ультразвуковом исследовании врачу удается рассмотреть взрослых сосальщиков.
6. Терапия
Лечение фасциолеза так же сложно, как и других трематодозов.
Препаратом выбора по данным ВОЗ и CDC является триклабендазол (8). Схема лечения — 10 мг/кг разовая доза, перорально или двукратная доза, разделенная на два приема (при тяжелой инвазии).
Данный препарат, согласно рекомендациям ВОЗ, применяется ограниченно у беременных, детей дошкольного и школьного возраста. Медикаментозная подготовка к дегельминтизации включает коррекцию общего состояния, назначение желчегонных, спазмолитических средств, гепатопротекторов, прокинетиков, сорбентов, пищеварительных ферментов, антигистаминных препаратов.
Курс триклабендазола проводится при нормальном самочувствии пациента, уровень АСТ, АЛТ не должен превышать 2-3 норм. Нежелательно лечение в острую фазу фасциолеза. Описанные меры предосторожности необходимы для предотвращения выраженной токсикоаллергической реакции, шокового состояния.
К сожалению, данный препарат не зарегистрирован в РФ, поэтому в России лечение проводят битионолом или празиквантелом в дозировках, назначаемых для терапии описторхоза. Эффективность лечения фасциолеза празиквантелом значительно ниже (около 30-40%).
Битионол назначают в дозировке 30-50 мг/кг/сутки через день, курсовое лечение −10-15 доз. Применение битионола успешно в 90-95% случаев (4).
После курса триклабендазола требуется выполнение тюбажей, дуоденального зондирования, назначение спазмолитиков и желчегонных препаратов для удаления продуктов метаболизма и распада из желчевыводящих протоков. Восстановление пациента после лечения заболевания подразумевает назначение тех же препаратов, что и для подготовки к дегельминтизации.
Эффективность терапии оценивается через 3-6-12 мес. на основании трехкратного микроскопического исследования кала (анализ кала на яйца гельминтов) и дуоденального содержимого. В норме яйца гельминтов не должны быть обнаружены ни в одной из трех проб.
Кроме того, в течение 6-12 мес. должно наблюдаться значительное снижение специфических антител (в 4 и более раз).
Контактные лица диспансеризации не подлежат, так как заболевание не передается напрямую от человека к человеку.
Полное выздоровление возможно при ранней диагностике фасциолеза, оптимально в острую фазу. Длительно существующая хроническая форма даже после специфической терапии приводит к хроническому холециститу и холангиту.
7. Профилактические мероприятия
Индивидуальная профилактика включает следующие меры:
Меры борьбы на уровне общества заключаются в санитарно-просветительской работе среди населения, эпидемиологическом контроле за домашними животными и пресноводными моллюсками семейства Lymnaeidae, своевременном выявлении инфицированных животных, людей и их лечении.